Неспецифические анальгетики при мигрени
Страница 3 из 6
СТУПЕНИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Сегодня в России доступно огромное количество различных обезболивающих препаратов, и большинство из них продаются без рецепта Ниже мы рассмотрим правила купирования пристугюв мигрени, что поможет вам сориентироваться в богатом разнообразии анальгетиков и отказаться от недостаточно эффективных препаратов.
В настоящее время отдается предпо ггение ступенчатому подходу к лечению приступе в мигрени.В этом случае пациент начинает с наиболее дешевых и безопасных препаратов, эффективность которых доказана, и «поднимается по лестнице» к следующему классу препаратов только в случае необходимости.
Такой метод не отрицает индивидуального подхода к каждому пациенту, а, наоборот, делает возможным поиск наиболее подходящего препарата для каждого пациента. Предполагается, что если определенный препарат не дает облегчения боли в течение трех приступов, при следующем приступе нужно сразу начинать с более высокой ступени.
Более того, у многих пациентов бывают приступы разной интенсивности. Например, у большинства пациенток менструальные приступы мигрени (т.е. которые происходят за 1—2 дня до или в первый-второй день менструациии имеют тенденцию протекать более тяжело. Таким пациентам необходимо обезболивание более высоких ступеней в самом начале менструального приступа.
В идеальной ситуации после приема лекарства необходим отдых или сон. Для пациентов, которым необходимо оставаться на работе или выполнять важные дела дома, лучше выбирать препараты, не влияющие на концентрацию внимания.
Первая ступень обезболивания
Неспецифический анальгетик +- противорвотный препарат
Для купирования приступа мигрени обычно необходимы высокие дозы анальгетика, так как всасывание препаратов может замедлиться из-за гастростаза.
1а. Простой анальгетик ± противорвотный препарат
«Золотым стандартом» обезболивания при мигрени является ацетилсалициловая кислота. Для купирования приступа мигрени необходима высокая доза — 1000 мг, т.е. 2 таблетки по 500 мг. Предпочтительна растворимая форма ацетилсалициловой кислоты. Эффективность аспирина была показана в недавнем систематическом обзоре Кохрановского сообщества — организации, задающей стандарты в мире доказательной медицины [2].
Альтернативой ацетилсалициловой кислоте может служить ибупрофен в дозе как минимум 400—600 мг [3]. Клинический опыт показывает, что пациенты обычно принимают более низкие дозы — 200—400 мг, с чем и связано их разочарование в этом препарате. Ацетилсалициловую кислоту и ибупрофен можно принимать до 4 раз в течение 24 ч.
Другими вариантами обезболивания могут стать:
Парацетамол обладает меньшей эффективностью и не должен использоваться в качестве препарата первого выбора для купирования приступов мигрени.
Все обезболивающие препараты необходимо комбинировать с прокинетиком. Такие препараты борются с гастростазом во время приступа мигрени, ускоряют продвижение анальгетика из желудка в кишечник, что позволяет ускорить наступление их обезболивающего эффекта и минимизировать раздражение слизистой оболочки желудка.
С этой целью можно использовать:
Более предпочтительно использование домперидона, так как препарат реже вызывает экстрапирамидные нарушения. В случае более позднего приема такие препараты также уменьшают чувство тошноты.
Анальгетический эффект препаратов можно также усилить путем добавления кофеина. Было показано, что добавление 130 мг кофеина к обычной дозе обезболивающего ( аспирина и парацетамола ) повышает эффективность их анальгетического действия на 40%. Кофеин также улучшает всасывание этих лекарств, ускоряя наступление их эффекта.
Именно поэтому к комбинации неспецифический анальгетик+ прокинетик нужно добавить кофеин-содержащий напиток. Например, свежесв фенный кофе (200 мл) содержит 65—135 мг кофеина эспрес-со (60 мл) — 100 мг кофеина, чай (200 мл) — 40-60 мг, горячий какао (200 мл) — 14 мг, кока-кола (330 мл) — 30-50 мг, Red Bull™ (230 мл) — 80 мг кофеина. Аналь-гетический эффект можно также усилить добавлением глюкозы. Именно поэтому в западных странах рекомендуют растворять аспирин в сладком кофеинсодержащем газированном напитке.
Противопоказания: специфические противопоказания к нестероидным противовоспалительным средствам ( например, язва желудка ). Избегите назначения аспирина детям младше 12 лет. Метоклопрамид также не используется у детей.
16. Комбинированный анальгетик +- противорвотный препарат
В России также зарегистрированы комбинированные обезболивающие препараты. Все эти препараты содержат кофеин. Очень популярен препарат цитрамон. Он содержит: парацетамол, 180 мг + кофеин, 30 мг + ацетилсалициловая кислоте, 240 мг. Практически аналогичен по составу цитрам ону препарат аскофен П. Для достижения оптимального анальгетического эффекта целесообразно принимать 2 таблетки цитрамона.
Необходимо отметить, что в Европейских рекомендациях по лечению приступов мигрени все комбинированные препараты отсутствуют [6]. В то же время в США используется препарат Excedrin, практически полностью соответствующий по составу цитрамону [7]. В случае недостаточной эффективности однокомпонентных анальгетиков можно рекомендовать использование цитрамона, но только тем пациентам, у которых нет необходимости принимать этот препарат чаще 2 раз в неделю.
1в. Неспецифический анальгетик в свечах +-противорвотный препарат
Обезболивающие препараты существуют также в виде свечей. Это помогает обеспечить их хорошее всасывание во время тошноты и рвоты. В виде ректальных свечей доступен вольтарен, 100 мг — (диклофенак). Возможно использование до 200 мг в течение 24 ч.
Клинический опыт показывает, что многие пациенты обращаются к врачу в случае, если используемые ими, обычно комбинированные, анальгетики неэффективны. В этом случае обычно происходит увеличение дозы и кратности приема обезболивающих, что в ближайшей перспективе приводит к формированию лекарственно-индуцированной головной боли. Именно поэтому в случае недостаточной эффективности первой ступени обезболивания необходимо перевести пациента на вторую ступень — специфические противомигренозные анальгетики. Сегодня, в эру появления дженериков триптанов, эти препараты становятся все более доступными для разных категорий пациентов.
Вторая ступень обезболивания
Специфические противомигренозные анальгетики
Специфические противомигренозные анальгетики — триптаны — являются селективными агонистами 5-НТ1-рецепторов. Несмотря на то, что все триптаны имеют одну и ту же точку приложения, некоторые пациенты отвечают только на 1 или 2 разных препарата, поэтому окончательный выбор препарата нужно предоставить самому пациенту. На этот выбор может повлиять скорость наступления анальгетического эффекта, а также финансовые причины. В идеале каждый триптан нужно принять в 3 приступах до того, как сделать окончательный вывод о его эффективности.
Триптаны нужно принимать после окончания ауры [8]. При этом их эффективность максимальна в случае раннего приема ( не позже 2 ч после начала головной боли ) [9]. У 20—50% пациентов происходит возврат боли в течение 48 ч. Прием триптана можно сочетать с прокинетиком — метоклопрамидом или домперидоном. Триптаны нужно принимать, только если пациент полностью уверен, что приступ является мигренозным. Если боль нарастает медленно и такой уверенности нет, нужно начать с неспецифического анальгетика.
Первым в данном классе был создан суматриптан [10]. Сегодня это наиболее исследованный препарат, кроме того, появились генерические препараты суматриптана, стоимость которых значительно ниже стоимости оригинальных препаратов.
Все триптаны, зарегистрированные в настоящее время в России, представлены в таблице.
В исследовании, проведенном в России, в случае раннего приема сумамигрена достоверное уменьшение головной боли и сопутствующих симптомов (тошнота, фотофобия, фонофобия) отмечалось уже через 1 ч после приема сумамигрена. Так, интенсивность головной боли уменьшалась от 7,1+1,7 до 4,9+2,1 балла (по 10-балльной шкале), тошноты — от 5,4±2,7 до 3,7±2,1, фотофобии — от 5,7±2,3 до 3,7+1,7, фонофобии — от 5,3±2,3 до 3,4±2,2 балла. Интенсивность головной боли с сопутствующей симптоматикой достоверно снижалась через 2 и 6 ч после приема сумамигрена: через 2 ч интенсивность цефалгии составляла 2,7+1,3, а через 6ч- 1,3+1,4 балла [11] (рис. 1и2).
Ввиду такой высокой эффективности, сравнимой с эффектом оригинального препарата (прямых сравнительных исследований не проводилось), немаловажным преимуществом сумамигрена является его значительно меньшая стоимость — примерно 150—180 руб за упаковку из 2 таблеток по 50 мг.
Наратриптан обладает более медленным действием по сравнению с остальными препаратами и может использоваться, если другие препараты дают побочные эффекты.
Противопоказания: Триптаны противопоказаны в случае неконтролируемой артериальной гипертензии, значительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний ( инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе, пожилой возраст, антифосфолипидный синдром ). В отсутствие этих противопоказаний риск, связанный с приемом триптанов, очень низкий [14].
В случае неэффективности второй ступени обезболивания, необходимо подтвердить диагноз, обратить внимание на время приема препаратов, а также предложить профилактическое лечение.
Третья ступень обезболивания
омбинация простого анальгетика и триптана
Существуют данные о том, что комбинация суматриптана, 50 мг, и напроксе-на, 500 мг может быть более эффективной, чем прием только суматриптана [15]. Такую схему можно предложить, например, пациентам, которые во время приступа испытывают боль или дискомфорт в области шеи, а также во время менструальных приступов мигрени, если пациентка также испытывает периодические боли в животе.
В случае мигрени с аурой аспирин нужно принимать после начала ауры, а триптаны — после начала головной боли.
Источник
Мигрень можно охарактеризовать как приступ интенсивной головной боли, которая обычно локализуется в лобно-височной области с одной стороны головы. Чаще всего она носит пульсирующий характер и может периодически повторяться (с частотой от нескольких раз в год до ежедневных приступов). Во многих случаев головная боль сопровождается общей слабостью, сонливостью, свето- и звукобоязнью, тошнотой и даже рвотой. Длительность приступа может варьировать от 3–4 часов до 4 суток.
Статистика заболеваемости
Согласно статистике, мигрень поражает представительниц прекрасного пола в 3–4 раза чаще, чем мужчин. В большинстве случаев данное неврологическое расстройство выявляется у людей в возрасте 30–35 лет. У лиц преклонного возраста, равно как и у детей, мигрень как самостоятельное заболевание встречается достаточно редко. Значимую роль в возникновении мигрени играет такой фактор, как генетическая предрасположенность, причем механизм наследования до сих пор до конца неясен. Существует версия, что наследуется не сама болезнь, а предрасположенность к определенному типу реагирования сосудистой системы на раздражители.
Виды мигрени
Выделяются два вида мигрени: с «аурой» и без нее. Около 70 % случаев приходятся на вторую форму – так называемую «простую» мигрень.
При ассоциированной форме (с «аурой») болевому приступу предшествует комплекс неврологических симптомов: двигательных, зрительных, чувствительных. К ним относятся дрожание рук (тремор), ощущение покалывания и онемения, головокружение, появление «мушек» и пятен в поле зрения как с одной, так и с обеих сторон и т. д. При мигрени с «аурой» ни один из ее симптомов не длится более 60 минут. Приступы головной боли начинаются одновременно с аурой или в течение часа после её окончания.
Что касается второй формы, головная боль возникает сразу, ей могут сопутствовать изменения настроения, депрессивного состояния, раздражительности, плаксивости. При обеих формах мигрени болевые ощущения усиливаются от яркого света, громких звуков, резких запахов, могут сопровождаться тошнотой и рвотой. После стихания боли возникает ощущение вялости, разбитости, сонливости.
Лечение мигрени включает два направления: купирование болевого приступа и проведение профилактической терапии.
Снятие боли
Для лечения приступов используются:
обезболивающие при мигрени наркотического и ненаркотического (парацетамол, аскорбиновая кислота и др.) действия;
препараты для воздействия на расширенные сосуды мозга и мозговой оболочки (триптаны и эрготамин);
противорвотные средства.
Наиболее широко в составе лекарственных препаратов используются следующие действующие (активные) вещества.
Ацетилсалициловая кислота (АСК). Обладает широким спектром действия: обезболивающим, жаропонижающим, противовоспалительным, антиагрегантным. Это вещество является хорошо изученным и используется для купирования многих болевых синдромов, в т.ч. головной боли различного происхождения. Обезболивающее и противовоспалительное действие обусловлено подавлением активности ферментов циклооксигеназ в очаге поражения.
Ибупрофен. Как и АСК, относится к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС) и подавляет боль и воспаление в поврежденных тканях. Некоторые формы ибупрофена способны быстро всасываться, что обуславливает достаточно быстрое наступление обезболивающего действия.
Диклофенак. Еще один представитель НПВС, отличительной особенностью которогоявляется выраженное противовоспалительное действие и способность накапливаться в очаге воспаления, что делает его особо действенным в отношении воспалительных процессов в суставах, мышцах, а также при растяжениях, вывихах и прочих травмах.
Напроксен. Особенностью данного НПВС является длительный период полувыведения – 10-12 ч, благодаря чему напроксен способен оказывать длительное обезболивающее и противовоспалительное действие.
Парацетамол. В отличие от НПВС, является ненаркотическим анальгетиком центрального действия. Его обезболивающее и жаропонижающее действие обусловлены воздействием на центры боли и терморегуляции в центральной нервной системе, а благодаря быстрому всасыванию начинает действовать в течение 15-30 минут после приема. Еще одним отличием парацетамола является благоприятный профиль безопасности, в связи с отсутствием воздействия на циклооксигеназы в слизистой желудка, почках и стенке сосудов.
Триптаны. Вещества этой группы действуют на серотониновые рецепторы сосудистой стенки, вызывая сужение сосудов головного мозга и таким образом влияя на основной этап развития мигренозной головной боли. Кроме того, они угнетают выделение специфических белков из волокон тройничного нерва, что позволяет уменьшить нейрогенное воспаление. Поэтому препараты на основе триптанов способны оказывать выраженное обезболивающее действие при мигрени и уменьшать сопутствующую симптоматику — тошноту, рвоту, фото- и фонофобию. Однако в связи с риском побочных эффектов и абузусной головной боли при частом употреблении их рекомендуется использовать в качестве второй линии терапии при недостаточной эффективности простых анальгетиков, а также при интенсивных и/или продолжительных приступах мигрени.
Эрготамин и дигидроэрготамин. Препараты спорыньи оказывают вазоконстрикторное действие на гладкую мускулатуру стенок артерий. Это объясняет обезболивающее действие эрготамина при мигрени. Однако выраженное сосудосуживающее действие может быть опасно при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях, поэтому применение этой группы препаратов ограничено.
Схемы лечения мигрени
Ступенчатая схема. Терапия в этом случае состоит в первоначальном назначении безрецептурных обезболивающих – ненаркотических анальгетиков (парацетамола, ацетилсалициловой кислоты и других НПВС). В случае неэффективности этих средств пациент поднимается на следующую ступень лечения (спецализированные противомигренозные препараты) до тех пор, пока не будут найдены эффективные способы преодоления боли. Другим вариантом ступенчатого подхода является подъем на новую ступень во время выраженного приступа, в то время как при наличии предваряющих мигрень симптомов разрешено использование простых анальгетиков.
Стратифицированная схема. В основе данного подхода лежит необходимость учета выраженности боли, степени трудоспособности, наличия сопутствующей симптоматики. Например, в тех случаях, когда мигрень носит характер средней выраженности, целесообразен прием обычных анальгезирующих средств. При появлении выраженного иили продолжительного болевого синдрома, сопровождающегося тошнотой и рвотой, пациенту показан прием специализированных противомигренозных средств и симптоматической терапии, назначенной врачом.
Лечение мигрени так или иначе предполагает индивидуальный подход, поэтому должно проводиться по назначению и под контролем врача. Эффективность терапии обеспечивается изучением анамнеза, учетом прошлого опыта приема тех или иных средств, сопоставлением эффекта и побочных действий каждого из веществ.
Профилактика мигрени
Важной частью профилактики мигрени является умение распознавать триггерные факторы (способные провоцировать приступ мигрени) и избегать ситуации, провоцирующие мигрень. Такими факторами могут являться употребление алкоголя, кофе, сладкой пищи, мясных продуктов, цитрусовых и т.д., резкие запахи, яркий свет, шум, интенсивная физическая нагрузка, перенесенный стресс (мигрень может возникать как на высоте стресса, так и после его завершения, в т.ч. «мигрень выходного дня»). У женщин возникновение головной боли может быть спровоцировано определенными днями менструального цикла или началом приема оральных контрацептивов.
Для выявления триггерных факторов используются специальные анкеты, дневник головной боли, т.к. некоторые факторы сложно выявить самостоятельно (например, избыточный сон, ситуация выхода из периода стресса, употребление продуктов, кажущихся «безобидными»).
Кроме того, еще одним направлением профилактики мигрени является профилактическая медикаментозная терапия. Она проводится при наличии регулярных приступов мигрени (более 2 раз в неделю или, по некоторым рекомендациям, более 3 раз в течение месяца) и в случае особых форм мигрени, снижающих работоспособность и качество жизни, по назначению и под наблюдением специалиста. Лекарственные препараты подбираются индивидуально, с учетом особенностей течения заболевания, провоцирующих факторов, характера эмоционально-личностных и сопутствующих соматических нарушений. Основные группы препаратов представлены антидепрессантами, противосудорожными средствами, бета-блокаторами. У лиц старшего возраста также используются сосудорасширяющие, ноотропные препараты и антиоксиданты.
Немедикаментозные методы также используются как для лечения, так и для профилактики приступов мигрени: психотерапия, психологическая релаксация, биологическая обратная связь,
постизометрическая мышечная релаксация, акупунктура. Как правило, наибольшей эффективностью эти методы обладают у больных мигренью с эмоционально-личностными нарушениями.
Также помочь уменьшить выраженность болевого синдрома при мигрени могут следующие правила:
при возникновении «ауры» или других признаков наступающей мигрени по возможности следует обеспечить доступ свежего воздуха – выйти из душного помещения, открыть окно;
рекомендуется выпить крепкий чай с сахаром. Поступление глюкозы поможет уменьшить гипоксию тканей мозга;
по возможности постараться не напрягать зрение и слух, прилечь, отложить на время дела. Также облегчить состояние могут массаж шеи и головы.
Если приступа мигрени не удалось избежать, необходимо максимально устранить раздражители: избегать шума и яркого света (задернуть шторы, включить мягкий свет), громких звуков.
Комбинированные препараты в лечении мигрени
К сожалению, даже при соблюдении вышеописанных правил устранить мигрень без лекарственных препаратов удается редко. Как правило, наиболее часто применяемыми средствами при легких и умеренно выраженных мигренозных приступах являются безрецептурные простые анальгетики (парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты, при этом многие исследователи рекомендуют использовать препараты, в основе которых лежат комбинации нескольких действующих веществ. Комбинированные обезболивающие средства обладают рядом преимуществ:
в том случае, когда содержащиеся компоненты дополняют или усиливают действие друг друга, это обеспечивает более выраженный результат в борьбе с мигренью;
сочетание нескольких активных веществ позволяет уменьшить дозировку каждого из них. Это снижает риск возникновения побочных эффектов, зависящих от дозы препаратов и их концентрации в крови.
Сочетание ацетилсалициловой кислоты, парацетамола и кофеина при мигрени рекомендуется специалистами Американской академии неврологии, Европейской Федерации Неврологических Сообществ и Немецкого общества головной боли1,2,3,4. Это обуславливается разнонаправленным действием компонентов. Ацетилсалициловая кислота обладает не только обезболивающим, но и противовоспалительным действием и тормозит агрегацию тромбоцитов. Парацетамол, являясь центральным анальгетиком, оказывает обезболивающее и жаропонижающее действие за счет воздействия на центры боли и терморегуляции в центральной нервной системе, а благодаря быстрому всасыванию начинает действовать в течение 15-30 минут после приема. Кофеин стимулирует сосудодвигательный и дыхательный центры мозга, способствует снятию усталости, повышает умственную и физическую работоспособность. По результатам проведенных исследований, кофеин способен усиливать обезболивающее действие ацетилсалициловой кислоты и парацетамола.
Аскофен-П® в лечении мигрени
Хорошо известным многокомпонентным (комбинированным) обезболивающим средством является препарат Аскофен-П®. Он содержит 200 мг ацетилсалициловой кислоты и 200 мг парацетамола, действие которых дополняется кофеином, включенным в состав препарата в дозе 40 мг. Кофеин способен не только оказывать тонизирующее действие и регулировать тонус кровеносных сосудов. Поведенные исследования свидетельствуют о том, что кофеин также способен усиливать действие анальгетиков, поэтому он широко применяется в составе комбинированных обезболивающих препаратов. Благодаря способности регулировать тонус кровеносных сосудов кофеин может влиять на один из основных этапов формирования мигренозной головной боли5.
Благодаря такой комбинации активных веществ Аскофен-П® оказывает выраженное обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие и помогает справиться с проявлениями мигрени, купируя головную боль.
Для устранения болевых ощущений следует придерживаться следующей схемы приема Аскофен-П®. Обезболивающее при мигрени принимают внутрь после употребления пищи в количестве 1–2 таблеток 2–3 раза в день с перерывом не менее 4 часов. Максимальная суточная доза составляет 6 таблеток. Для уменьшения раздражающего действия на желудочно-кишечный тракт таблетки рекомендуется запивать водой, молоком или щелочной минеральной водой. Прием препарата разрешен не только взрослым, но и детям старше 15 лет (для снижения повышенной температуры тела, при «простудных» и других инфекционно-воспалительных заболеваниях). При необходимости длительного приема, а также в случае возникновения регулярных приступов мигрени следует обратиться к врачу для получения консультации.
Внимание! Перед приемом препарата необходимо ознакомиться с инструкцией по применению.
Рекомендации по лечению мигрени Американской Академии Неврологии (Practice parameter: evidence-based guidelines for Migraine headache (an evidence-based review). Report of the quality standards subcommittee of the American academy of neurology, 2000)
«У пациентов с мигренью легкой и умеренной степени рекомендовано применение НПВС и комбинированных ЛС, таких как ацетилсалициловая кислота+парацетамол+кофеин»Рекомендации по лечению мигрени Европейской Федерации Неврологических Сообществ (EFNS guideline on the drug treatment of migraine – revised report of an EFNS task force (EFNS — The European Federation of Neurological Societies)), 2009)
«Применение фиксированной комбинации ацетилсалициловой кислоты 250 мг, парацетамола 200-250 мг и кофеина 50-65 мг при приступах мигрени легкой и умеренной степени более эффективно, чем монотерапия анальгетиками»Рекомендации по лечению и профилактике мигрени Немецкого общества мигрени и головной боли и Немецкого общества неврологов, (Akuttherapie und Prophylaxe der Migrane, Leitlinie der Deutschen Migrane- und Kopfschmerzgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft fur Neurologie, 2008)
«Для купирования легких и умеренных по тяжести приступов рекомендовано применение НПВС (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, напроксен, диклофенак) или парацетамола или комбинации аспирин+парацетамол+кофеин»Рекомендации по лечению мигрени МГМУ им. Сеченова. «Первичные головные боли. Практическое руководство» / В.В.Осипова, Г.Р.Табеева. – М., 2007. – 60 с.
«При наличии приступов слабой или умеренной интенсивности (не более 7 баллов по ВАШ), продолжительностью не более 1 дня рекомендуется использование простых или комбинированных анальгетиков»- Baratloo A. et al. The Role of Caffeine in Pain Management: A Brief Literature Review. Anesth Pain Med. 2016 Mar 26;6(3):e33193. (Баратлоо А. с соавт. Роль кофеина в лечении боли: краткий обзор литературы. Анестезиология и медицина боли. 2016, март, 26;6(3):e33193)
Источник
