Неврологические пробы при головокружении
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
читайте также пост: Как распознать инсульт у больного с изолированным острым головокружением? (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Специфика работы (в том числе невролога) в многопрофильном учреждении здравоохранения подразумевает максимально точное определение причин заболевания на уровне приемного отделения. Очень важно при приеме неотложного состояния, где основной жалобой пациента является головокружение, правильно определить причину заболевания и госпитализировать в соответствующее отделение: сосудистый центр для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), либо достаточно будет госпитализации и наблюдения в общеневрологическом отделении.
Всем известен факт, что головокружение является второй после головной боли жалобой, требующей детализации и тщательной диагностики, а значит некоторых навыков специфического отоневрологического осмотра пациентов.
Вестибулярное головокружение — истинное или системное головокружение, связанное с поражением периферического или центрального вестибулярного аппарата. Жалобы больных при этом концентрируются на ощущении вращения собственного тела или окружающих предметов перед глазами в сочетании с неустойчивостью и вегетативными проявлениями (тошнота, рвота, повышенное потоотделение, чувство страха). Для дифференциальной диагностики имеет значение разграничение центрального и периферического вестибулярного головокружения. [1] Центральное головокружение появляется при поражении структур вестибулярного анализатора вне височной кости. К ним относятся: внутристволовая часть VIII пары черепных нервов до вестибулярных ядер, вестибулярные ядра в продолговатом мозге и мозжечке, слуховые и вестибулярные проводящие пути головного мозга, височная зона коры головного мозга. [2] Периферическим называют головокружение, которое возникает при поражении внутреннего уха, состоящего из слухового и вестибулярного аппаратов. [!] Определение уровня поражения вестибулярного аппарата является залогом успешного лечения и дальнейшего восстановительно-реабилитационного периода.
В настоящее время в арсенале врачей имеются возможности диагностики головокружения, включающие специфические тесты и инструментальные исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная ангиография (МР-АГ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ, синоним: КТ), видеонистагмография, допплеровское ультразвуковое исследование магистральных артерий головы, дуплексное сканирование, исследование слуха, акустические стволовые вызванные потенциалы, вестибулярные миогенные вызванные потенциалы.
Однако перечисленные исследования в приемном отделении попросту отсутствуют, и зачастую тщательного сбора анамнеза и неврологического осмотра достаточно для постановки верного диагноза.
Сбор жалоб и анамнез заболевания. При сборе жалоб и анамнеза следует уточнить некоторые обязательные моменты. Во-первых, пациент должен описать головокружение своими словами, то, как он его чувствует, на что оно похоже. Здесь важно не переоценить значение сопутствующей цереброваскулярной патологии и заболеваний шейного отдела позвоночника. Время суток появления головокружение также имеет большое значение (например, утром после пробуждения). Дифференциально-диагностическое значение имеют продолжительность приступа и факторы, провоцирующие головокружение. Вестибулярное головокружение, которое появляется при изменении положения головы и длится несколько минут, характерно для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) и вестибулярной пароксизмии. Помимо ДППГ такие заболевания, как перилимфатическая фистула и острый лабиринтит, также могут сопровождаться головокружением при перемене тела, но головокружение при возвращении головы в исходное положение не прекращается. Несколько часов обычно длится приступ болезни Меньера (до 24 ч), мигрени при перилимфатической фистуле. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) сопровождаются вертиго от нескольких минут до часа.
Физикальное обследование. При физикальном обследовании необходима оценка следующих параметров. Первоначально оценивается нистагм, по которому определяется уровень поражения вестибулярного аппарата. Вестибулярный нистагм имеет 5 характеристик: плоскость, направление, степень, амплитуду, соотношение быстрой и медленной фаз нистагма. Периферическое головокружение сопровождается горизонтальным или горизонтально-ротаторным нистагмом, который уменьшается при фиксации взора, а также при нем нет симптомов поражения ствола головного мозга и мозжечка. Если помимо вестибулярного нерва поражается и слуховой, то наблюдается шум в ушах, нарушение слуха, звон. Центральное головокружение (мозжечковое, окулярное, стволовое) сопровождается альтернирующим, горизонтальным нистагмом, который при фиксации взора не уменьшается, и отсутствуют слуховые симптомы. Характерно нарушение способности к плавному слежению — при попытке следить за объектом, возникают саккады.
После оценки нистагма необходимо выполнить Head-Impulse-тест [тест Хальмаги] (пациента в сознании просим смотреть на переносицу врача и резко поворачиваем голову влево/вправо). В норме взгляд остается фиксированным на исходной точке. При периферических вестибулярных нарушениях появляется серия саккад — признак Хальмаги. Интересным фактом является то, что если у пациента согласно жалобам и анамнезу периферическое поражение, а при проведении Head-Impulse-теста отклонений нет, то это признак центрального поражения, и больному экстренно необходимо провести нейровизуализацию для исключения инфаркта мозжечка или ствола мозга.
Head-Shaking-тест (тест встряхивания головы) является достаточно простым в исполнении и показателем для диагностики центрального поражения, когда после проведения маневра (поворачивание головы в горизонтальной плоскости из стороны в сторону с амплитудой 30° в течение 20 с) появляется длительный вертикальный нистагм или несопряженное движение глаз.
Проба Дикса — Холлпайка является обязательной пробой для всех пациентов с жалобой на головокружение, хотя она является диагностическим тестом для определения ДППГ. ДППГ является самым частым диагнозом больных с вестибулярным головокружением. После проведения пробы на оба уха определяют и анализируют появление нистагма, который при положительной пробе имеет следующие характеристики: ротаторный, геотропный, развивается после краткосрочного латентного периода, длительность менее 1 мин, «утомляется» при повторных пробах. Если при проведении пробы появляется нистагм, который совершенно не удовлетворяет эти характеристики, то вероятнее всего диагноз «ДППГ» исключается и предполагаются патологические состояния, связанные с нарушением мозгового кровообращения в отдельных ветвях позвоночных и основной артерий. В таком случае целесообразно проведение дополнительных методов исследования, например ангиографии.
Проба вытянутых рук — метод оценки тонических вестибулярных реакций, когда при оценке пробы у больного с поражением лабиринта наблюдается отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма (реакция Водак — Фишера). Отклонение рук относится к составным периферического вестибулярного синдрома и встречается при болезни Меньера и лабиринтитах.
В указательная пробе Барани (пальце-пальцевая) оценивается точность попадания указательного пальца больного в указательный палец врача. При поражении вестибулярного аппарата происходит промахивание в сторону медленного компонента нистагма. Если имеется отклонение только одной руки или отклонение рук в разные стороны, то это говорит о поражении мозжечка. В пальце-носовой пробе при заболевании лабиринта наблюдается спонтанное промахивание, направленное в сторону медленного компонента.
Высокую чувствительность имеют «пишущие» тесты (пробы [1] вертикального и [2] горизонтального письма) в случаях изменения лабиринтных тонических рефлексов, они позволяют определить «донистагменные» признаки вестибулярной дисфункции.
При отсутствии времени для опроса и неврологического осмотра в приемном отделении имеет смысл проведения 20-балльной шкалы экспресс-диагностики нарушений координации движения. Данная шкала включает в себя количественную оценку жалоб, пробу Уемуры (стояние на одной ноге с закрытыми глазами), шаговую пробу Фукуды (сто шагов на месте с закрытыми глазами), письменный тест Фукуды (написание в столбик цифры 33), слежение (слежение за небольшим ярким предметом, движущимся в горизонтальном и вертикальном направлениях), указательный тест (попадание в мишень на расстоянии вытянутой руки). По результатам всех проб функцию равновесия оценивают от 0 до 20 баллов. Чувствительность всех тестов достигает 93,64%.
источник: по материалам статьи «Диагностика вестибулярного головокружения в условиях приемного отделения многопрофильной клиники как залог эффективного лечения и быстрой реабилитации пациентов» К.Л. Поликарпова, Э.З. Якупов (Вестник современной клинической медицины, 2015, Том 8, приложение 1)Читайте также:
статья «Острый приступ головокружения: дифференциальная диагностика и тактика ведения пациента» Н.Л. Кунельская, А.Л. Гусева, Е.В. Байбакова; ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского»; ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (журнал «Consilium Medicum (Неврология и ревматология)» №9, 2017 ) [читать];
статья «Роль лучевой диагностики в выявлении причин вестибулярного головокружения» А.С. Жорина, Т.Н. Трофимова; Клини-ка «Скандинавия», Санкт-Петербург (журнал «Лучевая диагностика и терапия» №3, 2018) [читать]
читайте также статью: Дифференциальная диагностика рецидивирующих эпизодов головокружения (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Источник
Объективное обследование при головокружении. Пробы на головокружение.План обследования пациентов с головокружением приведен ниже. В зависимости от предварительно полученных данных его можно дополнить необходимыми процедурами. Поскольку полное обследование может занять довольно много времени, с практической точки зрения целесообразно при необходимости расширять или сокращать число исследований. Исключение: при подозрении на ДППГ лучше всего сразу провести тест Dix-Hallpike. 1. Общее обследование при головокружении. Артериальное давление и пульс измеряют, когда пациент находится в положении стоя. Следует отметить наличие или отсутствие аритмии. Если артериальное давление в положении стоя низкое (110/70 или ниже), нужно измерить его в положении лежа. Аускультируют сонные и подключичные артерии. У пациентов в возрасте до 70 лет с синкопальными состояниями в анамнезе можно провести массаж области сонных артерий в течение 10 секунд и наблюдать за последующей реакцией. При этом пациент должен находиться в положении сидя, а массаж следует делать сначала с одной, а затем с противоположной стороны. Состояние равновесия оценивают, наблюдая за походкой пациента (походка может быть апраксической, анталгической, атаксической, вычурной, паркинсонической или нормальной) и с помощью усложненного теста Ромберга, проводимого с закрытыми глазами. Усложненный тест Ромберга исключительно информативен. В норме пациент должен быть способен простоять в положении, при котором пятка одной ноги касается большого пальца другой, с закрытыми глазами не менее 6 секунд. Для взрослых молодых людей этот показатель должен составлять 30 секунд, но с возрастом время выполнения теста прогрессивно уменьшается.
Имеет смысл определить, в какой степени выраженность атаксии коррелирует с поражением внутреннего уха. У пациентов с двусторонней вестибулярной дисфункцией наблюдается умеренно выраженная атаксия — им требуется постоянный контроль зрения, а с закрытыми глазами возникает неустойчивость, особенно при отсутствии широкой опоры на стопы. Пациенты с двусторонней вестибулярной дисфункцией не в состоянии находиться в усложненной позе Ромберга в течение 6 секунд. У пациентов с дополнительным расстройством глубокой чувствительности нарушение равновесия возникает и с открытыми глазами (при неширокой опоре). Для пациентов с хронической односторонней вестибулярной дисфункцией характерна незначительно выраженная атаксия, они обычно успешно выполняют усложненный тест Ромберга с закрытыми глазами. Определение степени атаксии невозможно у пациентов с недавно возникшей односторонней вестибулярной дисфункцией, т. к. у них развивается выраженный нистагм. У пациентов с нарушениями функции мозжечка, например, при алкогольной дегенерации мозжечка, наблюдается более выраженная атаксия, не соответствующая степени нистагма или вестибулярного пареза. При симуляции больные часто преувеличивают нарушения равновесия, которые являются основным инвалидизирующим фактором их заболевания. При травме головы или подозрении на другую патологию ЦНС необходимо проверить функцию базальных ганглиев и исключить экстрапирамидные асстройства (пропульсии/ретропульсии и пр.). 3. Отологическое обследование. Для проверки слуха следует провести короткий скрининговый тест. Для этого врач потирает большой и указательный пальцы на расстоянии вытянутой руки от уха пациента. Лица с нормальным слухом способны на таком расстоянии отчетливо слышать воспроизводимые звуки. Если эти звуки пациент не слышит, их источник располагают все ближе и ближе к уху до тех пор, пока они не становятся различимыми, и расстояние до источника звуков фиксируется. С помощью этого простого теста можно выявить снижение слуха в диапазоне высоких частот. Большинство пожилых людей способны услышать звуки, создаваемые источником, расположенным на расстоянии примерно 15 см с противоположной стороны. Барабанную перепонку необходимо осмотреть, обращая внимание на наличие ушной серы, перфорации, признаков воспаления, изменения цвета и опухолевых образований. Перед тем, как назначить более сложные диагностические процедуры, необходимо удалить ушную серу. 4. Неврологическое обследование. Вполне достаточно провести сокращенное неврологическое обследование. Обследование черепных нервов включает офтальмоскопию, оценку функций глазодвигательных нервов и мышц (объем, точность, скорость саккадических движений, слежение), а также функций лицевой мускулатуры. Как правило, удобнее всего проверять вестибулоокулярный рефлекс и наличие нистагма при нахождении офтальмоскопа в этом положении. Исследования двигательной сферы включают определение рефлексов, симптомов Бабинского, а также грубую оценку силы мышц. В исследование функции мозжечка входят пальце-носовая проба и проба на диадохокинез. При наличии атаксии проводят исследование мышечно-суставной чувствительности. 5. Нистагм (непроизвольные движения глаз) указывает на патологию со стороны внутреннего уха, мозга или глазодвигательных мышц. Спонтанный нистагм лучше всего исследовать с помощью увеличительных очков Френцеля. Пациент надевает очки, и врач наблюдает за глазами с целью обнаружения нистагма в течение 10 секунд. Типичный нистагм, возникающий при дисфункции внутреннего уха, — первичный позиционный нистагм, характеризующийся медленным отклонением глазных яблок от центральной линии и последующим внезапным толчкообразным возвращением глазного яблока в центральное положение. Большинство разновидностей нистагма (например, синусоидальный нистагм, установочный нистагм и саккадический нистагм) имеют центральное происхождение. Если врач не располагает очками Френцеля, он может получить необходимую информацию при проведении офтальмоскопии. При определении направления нистагма необходимо учитывать, что горизонтальные и вертикальные движения глазного яблока при осмотре глазного дна носят инвертированный характер. Фиксацию взора можно устранить, прикрыв противоположный глаз. Нистагм, причиной которого является повреждение внутреннего уха, усиливается при устранении фиксации. — Вернуться в оглавление раздела «Неврология.» Оглавление темы «Парез лица. Головокружение.»: |
Источник
В разделе сайта диагностика приведено множество методов обследования. При этом все они представляют реальную диагностическую ценность, хотя и не всегда доступны. Задачей данной статьи является раскрытие алгоритма обследования пациентов с наличием такого симптома как головокружение. В статье приведена схема обследования пациентов с имеющимся головокружением, при этом отдельно и емко рассмотрены основные метод исследования и отдельные этапы диагностики.
Содержание:
- Сбор жалоб
- Сбор анамнеза
- Объективный осмотр
- Неврологический осмотр
- Инструментальные методы исследования
Сбор жалоб
Сбор жалоб представляет наиглавнейшую задачу при обследовании пациента с головокружением. Ведь под головокружением многие люди подразумевают совершенно разные ощущения. Важно оценить и отделить истинное (вестибулярное) головокружение, представляющее собой ощущение вращения головы или тела в одной плоскости, от несистемного головокружения (больше представляющее собой дискомфорт внутри головы и некую неустойчивость), от предобморочного и иных состояний.
Оценив характер головокружения (или определившись с тем, что под «головокружением» пациент понимает нечто совершенно иное), важно оценить провоцирующие факторы, которые вызывают или усиливают головокружение. Так, указания на смену положения головы помогают заподозрить наличие доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, резкое принятие вертикального положения – ортостатическую гипотензию, нахождение на людях и эмоциональные провоцирующие факторы – психогенное головокружение.
Важно определяться с наличием сопутствующих симптомов (шум в ушах, тошнота, рвота, головная боль и т.д.). Так, нередкая причина вестибулярного головокружения – болезнь Меньера – рано или поздно обязательно приводит к появлению шума в пораженной стороне, снижению (стойкому) слуха. При вестибулярной мигрени часто бывают такие явления как тошнота и рвота в момент приступа, может быть типичная мигренозная аура и т.д.
Важно оценивать продолжительность и характер приступов и определяться со множеством вероятных сопутствующих симптомов, которые люди могут предъявлять и совсем не обязательно они касаются головокружения.
Сбор анамнеза
Во время сбора анамнеза важно выявлять и исключать прием лекарственных препаратов, которые также могут приводить к головокружению. Важно уточнять как давно и как часто протекают приступы головокружения, чем они провоцируются и чем, по мнению пациента, они были вызваны впервые.
Необходимо выявлять факторы наследственного риска в отношении тех или иных заболеваний, уточнять какое лечение проводилось, какова была его эффективность, также постараться выявить схожие с текущими симптомами анамнестические сведения – ведь зачастую человек может забыть о том, что за последние десять-пятнадцать лет у него было несколько приступов головокружения, которые самостоятельно и быстро проходили, тогда как серийность приступов может быть указанием на тот или иной процесс.
Объективный осмотр
Во время объективного осмотра необходимо, прежде всего, исключать ортостатическию гипотензию (проведение ортопроб), наличие аритмий (аускультация сердца). Также важно определиться с наличием явных признаков поражения печени (выступание ее за границы, наличие «сосудистых» звездочек и т.п.), сосудов нижних конечностей (ощущение их прохладности на ощупь, отсутствие пульса на тыльной артерии стопы, наличие явного варикозного расширение вен и т.п.) и т.д.
Неврологический осмотр
В неврологическом статусе важно оценить выполнение координаторных проб (пальценосовая, пяточноколенная пробы), оценить тест маршевой ходьбы, провести пробу Ромберга, однако наибольшее значение необходимо придать нистагму. Именно по исследованию нистагма можно с высокой вероятностью определиться с уровнем поражения. Тщательное исследование нистагма, оценка быстрого и медленного компонента, в измерении продолжительности и направления нистагмоидных движений в некоторых случаях (особенно при технической невозможности) позволяет отказаться от проведения видеонистагмографии, хотя в экспертных случаях ее проведение невозможно заменить.
Также важно оценить общий неврологический статус, выявить очаговые симптомы, которые могут указать на центральную причину головокружения (ОНМК, рассеянный склероз, черепно-мозговая травма и т.д.).
Инструментальные методы исследования
Подходя к инструментальным методам исследования следует отметить проблемы гипер и гиподиагностики различных заболеваний. К сожалению, многие врачи уделяют меньше внимания физикальным методам обследования и ориентируются на дополнительные инструментальные методики. Однако в случае головокружения эта совершенно неправильно. В этом разделе статьи я хочу отметить два аспекта – гипердиагностику сосудистого головокружения и гиподиагностику вестибулярных периферических причин.
Думаю, ни для кого не секрет, что старше определенного возрастного порога, начинают формироваться определенные нормальные возрастные изменения. И эти изменения будут иметь четкое отражение при проведении исследования, будь то МРТ головного мозга или ультразвуковое исследование сосудов. При этом вовсе не факт, что данные причины приводят к имеющимся проявлениям. Также стоит сказать, что ряд заболеваний (в частности, упомянутое выше ДППГ), может имитировать ОНМК. Но проведение МРТ в этом случае ничего не даст.
Именно поэтому хочется сказать, что все инструментальные методики важны, однако их проведение должно быть взвешенным. При наличии неврологического дефицита – следует провести МРТ головного мозга, при повторяющихся приступообразных головокружениях, сопровождающихся изменением слуха – показать такого пациента ЛОР врачу, а также провести аудиометрию, калорическую пробу, в случае наличия нистагма, быстрый компонент которого глазом сложно, а также есть данные за поражение периферического отдела вестибулярной системы – показано проведение видеонистагмографии.
В заключение хочу сказать такой факт, несмотря на некоторые огрехи и общую «громоздкость» медицины в России не стоит игнорировать врачебное мнение. Доверяя «компетентным» источникам, в частности сети Интернет, а также интерпретируя имеющиеся данные, зная, что у вас есть «остеохондроз и эти самые, бляшки в шее» не всегда мнение пациента будет правильней, и при всех случаях головокружения лучше обратиться за помощью к врачу-неврологу для наиболее оптимальной диагностики.
Источник
