О мигрени для врачей

Головная боль в течение жизни бывает почти у каждого человека. Реже встречается мигрень — заболевание головного мозга, которое часто передается по наследству. Когда достаточно таблетки, а когда необходимо лечиться у врача? Как предотвратить приступы боли? Может ли мигрень пройти сама? На наши вопросы ответил врач-невролог, кандидат медицинских наук, руководитель «Университетской клиники головной боли» Кирилл Скоробогатых — один из экспертов программы «Медицинский квест».

Кирилл Владимирович, какие виды головной боли бывают у человека?

Головных болей порядка 300 видов. Они все посчитаны, с 1988 года есть международная классификация, которая раз в три года обновляется. Выделяют две группы: первичные и вторичные головные боли. Вторичные связаны с другими заболеваниями. Голова может болеть при гайморите, при гриппе, при кровоизлиянии — здесь очень много видов, ведь многие болезни сопровождаются головной болью. Но вторичные головные боли составляют всего лишь 10%, а остальные 90% — это первичные головные боли, абсолютно самостоятельные заболевания, при которых происходит нарушение работы головного мозга. Здесь выделяют около 15 видов, но 90% случаев приходятся всего на два диагноза: мигрень и головная боль напряжения. Все остальные головные боли встречаются крайне редко. Так что статистически любой пациент, который приходит в клинику, — это пациент, скорее всего, с мигренью или головной болью напряжения.

Сколько людей в России страдают от головной боли? Проводилось ли исследование?

В 2012 году было опубликовано очень хорошее качественное исследование, которое показало, что 20% населения нашей страны страдают мигренью. Для головной боли напряжения этот показатель еще выше: 30%. Мигрень, в отличие от головной боли напряжения, гораздо более дезадаптирующая, то есть она очень сильно влияет на качество жизни пациента. Как хроническое заболевание, она требует от человека постоянных ресурсов, консультаций и лечения. Есть такой показатель — количество дней нетрудоспособности в течение жизни, публикуется ВОЗ. В рейтинге 2017 года мигрень находится на шестом месте (после боли в спине, депрессии, анемии, боли в шее и нарушений слуха). 30–40 лет — пик заболеваемости мигренью, то есть это активно работающие люди и мигрень напрямую влияет на их работоспособность. Также есть статистика по самым частым заболеваниям: на первом месте кариес, на втором — головная боль напряжения, на третьем — мигрень. Мигрень — самый частый повод для обращения к неврологу во всем мире.

Подсчитано, что от головной боли работающего населения Россия потеряла $22,8 млрд (2013 год), Европа — $137 млрд (2009) из-за пропущенных рабочих дней и снижения трудоспособности

По каким признакам вы ставите диагноз «мигрень»? Какие у нее особенности?

Как мы ведем диагностику? Первое, что пытаемся сделать на приеме, — исключить вторичные головные боли. Нет необходимости всем пациентам с головной болью делать МРТ. У нас есть «красные флаги» — признаки того, что головная боль является вторичной. Например: если головная боль возникла после 50 лет; если она провоцируется кашлем, чиханием или переменой положения тела; если боли громоподобные, то есть пик нарастает за несколько секунд и высока интенсивность; если головная боль резко поменяла характер за последнее время. Это все тревожные знаки для нас. В таких случаях мы пациента обследуем, делаем МРТ, дуплексное обследование сосудов шеи и так далее. Но необходимость в таких обследованиях достаточно редка. Потому что чаще всего это головные боли первичные, а с ними никакие дополнительные обследования не помогают нам поставить диагноз — он ставится лишь на основании опроса пациента.

Мигрень — головные боли, которые длятся от 4 до 72 часов и отвечают следующим характеристикам: боль средней или высокой интенсивности, ограничивает физическую активность (человеку тяжело наклоняться, ходить, хочется прилечь), пульсирующая, односторонняя. Из этих характеристик должно присутствовать хотя бы две. При этом у человека должно быть ощущение тошноты и (или) дискомфорт от света и звука. Это критерии для постановки диагноза «мигрень».

Головная боль напряжения другая. Она не интенсивная, не односторонняя, не пульсирующая, не усиливается при физической нагрузке, без тошноты, без дискомфорта от света и звука. Обычно это слабая головная боль. Например, человек сидел на работе, за компьютером писал отчет, не вставал пять часов. Почувствовал головную боль, пошел до метро прогулялся, размял шею, подышал свежим воздухом — и у него все прошло. Это не мигрень, та не пройдет сама, если пойти прогуляться.

Интенсивность мы определяем по десятибалльной шкале: просим пациентов самих оценить, сравнивая с главной болью своей жизни (например, зубной или болью в родах). Если мигрень по этой шкале 7–9 баллов, то головная боль напряжения — до пяти баллов.

Еще есть тип первичной головной боли, которая редко встречается: кластерная. Тяжелое состояние с интересными свойствами: приступы головной боли возникают в определенное время года, могут продолжаться несколько недель. Чаще бывает у мужчин. В течение дня у человека обычно несколько приступов, которые длятся до полутора часов. Это очень интенсивная боль до 10 баллов — одна из самых сильных болей, которые в природе существуют. Ее особенность еще в том, что она возникает с одной стороны, в области лба или за глазом, сопровождается вегетативными нарушениями: например, краснеет глаз, выделяется слеза, «течет» нос с одной стороны. Если мы будем делать МРТ или УЗИ сосудов, то не найдем никаких изменений. Их нет.

Отчего все же возникает мигрень и почему одни страдают всю жизнь, а другие ничего о ней не знают?

У нас есть тройничный нерв, который обеспечивает ощущения боли в ответ на раздражители и «работает» по всей голове. У него, как корни у дерева, есть окончания — от них по нервам, как по проводам, передаются болевые импульсы к ядру тройничного нерва, а оттуда по другим проводам передаются в кору головного мозга, где мы, наконец, осознаем боль. Механизм вторичной головной боли понятен: если менингит — раздражаются оболочки мозга, все проходит по тройничному нерву и в кору. При мигрени механизм другой: активируется само по себе ядро, то есть зона, отвечающая за боль, в мозгу становится активной. Конечно, это очень упрощенная схема и развитие приступа мигрени включает в себя много других процессов. Почему возникает активация системы тройничного нерва? Изначально мозг людей с мигренью другой. Поэтому мигрень невозможно излечить полностью, но можно научиться ее контролировать.

Это часто наследственная болезнь. Обычно мигрень прослеживается у бабушки, у мамы, у дочки — она передается по женской линии с большой долей вероятности. Но конкретного гена мигрени до сих пор не найдено, поиск продолжается.

При этом у приступов есть определенные провоцирующие факторы. В 80% случаев боль возникает из-за какого-то толчка, триггера. Это голод, обезвоживание, стресс, начало менструального цикла, связанное с резким падением гормонов, недостаток или излишки сна (например, в выходные, когда человек отсыпается). Если устранить эти причины, возможна профилактика мигрени.

Приступ мигрени состоит из нескольких фаз. Фаза боли — это лишь одна из них. До этого у некоторых пациентов возникает аура мигрени, а еще раньше — продромальная фаза, когда что-то не так: у одних она проявляется сонливостью, у других — рассеянным вниманием, у кого-то — частым зеванием. И в эти моменты уже возникают определенные изменения в мозге, и их уже можно при очень сложных научных исследованиях увидеть: активируется гипоталамус — потому он считается, по одной из версий, генератором мигрени.

Аура мигрени — это преходящие неврологические нарушения перед началом фазы головной боли, которые длятся от 5 до 60 минут. Чаще это зрительная аура (зигзаги, радужные вспышки, пятно перед глазами), осязательная (онемение кисти, плеча, лица), обонятельная — например, как запах розового масла, который преследовал Понтия Пилата

Как правильно и как неправильно лечить головную боль?

Обычно пациент во время головной боли ходит по врачам, ему назначают разные обследования, рентген шейного отдела, УЗИ сосудов, пытаются найти причину. Но в подавляющем большинстве случаев это просто не нужно. Вторая проблема этих избыточных обследований в том, что возникают ложно-положительные диагнозы, которые также потом пытаются лечить. Вообще, у нас много мифов о головной боли.

Первый миф: сосуды забились, кровь не поступает к голове, и голова из-за этого болит. Делают исследование сосудов шеи и что-то находят… На самом деле нарушение кровоснабжения мозга не вызывает боли, потому что мозг лишен болевых рецепторов. Мозг физически болеть не может, он как ногти —даже операции проводятся с пробуждением при трепанации черепа, чтобы проверить состояние больного.

Второй миф — это остеохондроз. Болит шея, протрузии, грыжи, спондилез… Мы эти изменения видим на МРТ, и это вариант нормы, позвоночник стареет. Он стареет у всех. Но связь с головной болью тут мифическая. Еще есть мифы про отложение солей и внутричерепное давление, которые также не являются причинами головной боли. 

Как лечит мигрень современная медицина?

Есть три основных подхода к лечению. Первый подход — нелекарственный. Это образ жизни. Мы выясняем у пациента его триггеры, то есть что конкретно у этого человека провоцирует мигрень: голод, обезвоживание, недостаток сна, шоколад, красное вино или сыр. После этого пациент старается избегать этих конкретных ситуаций. Даем общие рекомендации, которые позволяют сделать приступы мигрени редкими: это физическая активность, регулярный сон, регулярное питание. Здоровый образ жизни реально влияет на ход мигрени. Второй подход — это лекарственное лечение. Если приступы редкие, три-четыре дня в месяц, можем ограничиться купированием приступов с помощью лекарственных препаратов. Можно использовать простые обезболивающие, можно применять специальные средства для лечения мигрени — триптаны. Но надо понимать, что избыточное применение триптанов и простых обезболивающих может вызвать новые, лекарственно-индуцированные головные боли. Если же мы видим, что приступы частые, более трех-четырех дней в месяц, мы переходим к профилактической терапии.

Часто пациенты не могут рассказать на приеме, как болело, когда болело, назвать характеристики боли. Мы используем либо дневник головной боли, либо бот в Telegram — @migrebot, он следит за приступами. Если пациент чувствует, что у него больше четырех дней приступов в месяц, это повод обратиться к неврологу.

Для профилактики или предотвращения приступов используются препараты из группы бета-блокаторов, антидепрессантов, ботокс, противоэпилептические средства. Очень важно понимать, что механизм действия не связан с названиями этих препаратов: мы не лечим повышенное давление, депрессию, эпилепсию, морщины. Эти препараты, как доказывают исследования, действуют на головной мозг, делая приступы более редкими. Причем никто до конца точно не понимает, как они работают. Задача профилактики: чтобы число приступов мигрени у пациента сократилось минимум в два раза или больше. Не достигая этого, мы обычно переходим на другой препарат.

Сейчас происходит определенная революция. Мы уже лет 30 понимаем, что во время приступа возникает повышение концентрации кальцитонин-ген-родственного пептида (CGRP), и сейчас появились препараты, которые влияют на этот белок или его рецептор, блокируя развитие боли при мигрени. Они появились в США совсем недавно, у них режим дозирования раз в месяц или раз в три месяца, это подкожная инъекция, и это, конечно, новое многообещающее веяние.

Еще одна хорошая новость. Мигрень может пройти сама. После менопаузы зачастую она становится мягче. Кстати, и дебютирует мигрень часто у девочек во время начала месячных: в 12–14 лет.

Почему женщины страдают от мигрени чаще мужчин?

Этого до конца никто не понимает. Мигрень у женщин встречается в три раза чаще, чем у мужчин. И если посмотреть графики в течение жизни, то можно увидеть, что у женщин есть резкий всплеск заболеваемости мигренью в подростковом возрасте, а затем резкий спад после менопаузы. Очевидно, что это связано с женскими половыми гормонами. Но четкого ответа на вопрос пока нет. Вообще, изучение мигрени — как коробка с пазлом, где полмиллиона фрагментов, а образец для сборки утерян. Так же с нашим пониманием мигрени: мы уже сложили определенные кусочки пазла, но конца всей картины не знаем.