Односторонняя боль при мигрени

Головная боль является частым симптомом острых и хронических недугов человека. Боль в одной половине головы — мигрень, считается самостоятельным заболеванием и занимает значимый сегмент среди причин, заставляющих больного обращаться за медицинской помощью. Мигрень оказывает негативное воздействие на многие показатели жизнедеятельности, вызывает у больного тревогу и страх за свою жизнь, делает его беззащитным и уязвимым в момент приступа. При тяжёлом, затянувшемся приступе мигрени человек длительно нетрудоспособен, качество его жизни значительно снижено. Ущерб от экономических потерь вследствие пропуска работы из-за временной нетрудоспособности, а также снижение успеваемости учащихся, довольно значительны и ощутимы для экономики всех стран.

Несмотря на значительный прогресс в медицине, следует заметить, что мигрень по-прежнему неизлечима, невозможно полностью избавить больного от периодически возникающей головной боли. В силах медиков значительно уменьшить частоту и тяжесть проявления мигрени, научить больного и его окружение помощи при приступе болей в одной половине головы (приступ мигрени).

Мигрень причины возникновения

Исследователями чётко прослеживается наследственный характер мигрени, что доказывается, в том числе, случаями семейной мигренозной головной боли (приступа мигрени). Под воздействием определённых провоцирующих моментов (факторов), в сосудах головного мозга происходят обратимые изменения, приводящие к их расширению, следствие которого – типичный приступ мигрени.

Мигрень характерна для более молодого возраста, нередко данное заболевание встречается в 25-35 лет, начинаясь ещё в юношестве. Мужчины страдают мигренью в 2-3 раза реже, чем представительницы слабого пола. Иногда мигрень диагностируется и у детей.

Мигрень – заболевание с односторонней головной болью, исследовав которую врач не нашел органической причины, которая бы могла её объяснить.

Мигрень – заболевание, характеризующееся индивидуальным ритмом и частотой болевых приступов. В большинстве случаев, мигренозная боль наблюдается 2-4 раза в месяц, реже больше одного раза в неделю.

Одним из осложнений данного заболевания является хроническая мигрень, когда боли беспокоят очень часто (около 10 приступов в месяц и чаще), снижается действие ранее эффективных лекарственных средств и анальгетиков. При таком развитие событий, пациенту должна быть срочно оказана квалифицированная неврологическая помощь, так как возможно, что эта головная боль не является мигренью, а под её маской скрываются другие опасные заболевания.

Мигрень, о чём говорит односторонняя головная боль?

Симтомы и признаки мигрени

Часто перед приступом головной боли при мигрени больной ощущает слабость, желание отдохнуть, поспать. Настроение заболевшего может быть диаметрально противоположным (ипохондрия, подавленное настроение или беспокойство с возбуждением, сменяющимся апатией). Больному трудно сконцентрировать своё внимание, снижается работоспособность, усидчивость. Громкие шумы и яркий свет воспринимаются раздражающе. Такие симптомы перед началом приступа мигрени называются продромом.

Как правило, особенно при длительном стаже заболевания, больной всегда может назвать причины мигрени, способствующие возникновению у него приступа головной боли. Такими факторами могут служить изменения в гормональном фоне у женщин, переедание или острое чувство голода, употребление определённых продуктов, спиртного, изменение атмосферного давления и температуры воздуха, физические перенапряжения, внезапный стресс, отрицательные эмоции, недостаток или наоборот, длительный сон.

Мигрень в подавляющем большинстве случаев бывает без ауры. В типичном случае мигрень представляет собой боль, локализующуюся в одной половине головы, как правило в одной и той же. Начало головной боли чётко определяется самим больным, так как мигрень возникает внезапно, остро, интенсивно нарастая. Сильная головная боль как бы пульсирует с одной стороны. Выраженность боли динамично нарастает, усиливаясь при повышении активности и физнагрузке, порой даже незначительной. Симптомы мигрени становятся более выраженными при ярком свете, громких шумах. На высоте приступа головная боль и тошнота являются типичными симптомами мигрени, нередко наблюдается центральная рвота (не связанная с проблемами в желудочно-кишечном тракте).

Мигрень (приступ мигрени) длится с среднем от 4- 8 часов до суток, иногда затягиваясь до трёх дней. В постприступном периоде самочувствие восстанавливается в течение суток, постепенно уменьшается общая и мышечная слабость.

Приступы мигрени с аурой

Реже встречается мигрень с аурой, точно распознать и отличить от других заболеваний которую, может только врач. Аура может наблюдаться одновременно с типичной головной болью (приступом мигрени), либо предшествовать ей.

Аура при мигрени продолжается не более 20 минут – одного часа и её проявления быстро подвергаются обратному развитию. Симптомами ауры при мигрени могут быть различные глазные проявления (вспышки, искры, мерцания, блики), нарушения чувствительности (парестезии), онемение в конечностях, языке.

Крайне важно при этих симптомах срочно вызвать скорую помощь, так как неспециалисту практически невозможно отличить указанные симптомы ауры от других серьезных заболеваний головного мозга (инсульта, инфаркта, опухоли мозга, повышения давления, менингита, синусита). Поэтому при подобных симптомах обязательна незамедлительная консультация врача. Если причиной указанных проявлений является мигрень, они регрессируют и полностью исчезают достаточно быстро.

Кроме типичной формы, мигрень может протекать в виде ретинального, базального и офтальмоплегического варианта. Эти формы, наряду с хронической мигренью, очень опасны возможными ишемическими изменениями со стороны головного мозга и являются факторами риска возможных сосудистых поражений (инсульты).

Лечение мигрени

Лечением мигрени должен заниматься только врач – невропатолог. Лечение мигрени делится на немедикаментозное, и с помощью специально индивидуально-подобранных лекарственных средств. Кроме того, лечить больного нужно не только непосредственно в приступ, но и назначив ему постоянную плановую терапию.

Значительную помощь в облегчении состоянии больного играет выяснение факторов, провоцирующих приступ мигрени. Исключив или минимизировав их влияние, можно значительно облегчить состояние больного. Обязательно изменение образа жизни человека, если стиль жизни и работы способствует появлению мигрени (работа с повышенной интенсивностью, сложностью, требующей напряжения, длительная работа без отдыха). В лечении мигрени нужно учесть следующие факторы. Важно научиться избегать стрессовых ситуаций, или не реагировать на них столь эмоционально. Полезен аутотренинг, релаксация, рациональное чередование труда, времени сна и отдыха. При мигрени не следует допускать хроническое недосыпание. Для снижения напряженности полезно санаторно-курортное лечение, в ряде случаев, консультация психолога.

Очень важным разделом в профилактике мигрени и ее лечении является диета. Диетические советы строго индивидуальны и основываются на опросе больного и выявлении продуктов, влияющих на частоту приступов мигрени. Частыми продуктами, способствующими учащению и появлению приступов мигрени являются красное вино, шампанское, сыр, орехи, шоколад, рыба, специи, пиво, сельдерей, помидоры и другие.

Очень важно при появлении первых признаков мигрени незамедлительно принять обезболивающий препарат (анальгетик), или другой препарат по назначению врача, подобранный индивидуально для больного. Чем раньше начато купирование приступа мигрени, тем лучше его результат. Специфические препараты при мигрени назначает только врач, так как они имеют некоторые ограничения в применении и показаны не всем. Существуют таблетированные формы лекарства и препараты в виде назального спрея (когда при тошноте и рвоте невозможно принять таблетку). Всем больным при приступе мигрени рекомендуется покой, пребывание в затемнённой комнате, исключение яркого света и шума.

Профилактика мигрени

При мигрени врач – невропатолог, беседуя с больным объясняет необходимость ведения специального дневника, куда больной должен ежедневно вносить данные об употребляемых продуктах, времени возникновения приступа мигрени, его длительность. Кроме того, записываются лекарственные средства, принятые для купирования мигрени, их эффективность.

На основании этой информации врач даёт совет и определяет дальнейшую тактику лечения и профилактики мигрени. Выполнение всех рекомендаций позволяет контролировать такое заболевание как мигрень, уменьшить частоту и тяжесть приступов односторонней головной боли, позволяет избежать опасных осложнений.

Важно! При мигрени больному должна быть дана исчерпывающая информация о заболевании и мерах его профилактики.

Источник

Январь, 2019

Мигрень входит в группу нервных болезней.

Синонимы: мигрень, мигрень с аурой, гемикрания, мигренозный приступ.
Код МКБ-10: G43

Мигренозные боли — интенсивные, периодические и пульсирующие. Чаще возникают в одной половине головы.

Характерно, что мигрень не связана с перенесенными черепно-мозговыми травмами, новообразованиями мозга или инсультом. Головные боли при мигрени практически всегда сопровождаются каким-либо из видов расстройств или их сочетаний:

вегетативными (тошнота, рвота);
сенсорными (повышенная чувствительность к свету, звукам);
моторными (нарушение движения, речи);
психическими расстройствами (тревожность).

Эпидемиология

Согласно данным ВОЗ в мире мигренью страдают 10-14% людей, причем в ряде стран показатель достигает 30%. Мигрень входит в список из 19 болезней, которые нарушают социальную адаптацию индивидуума. В двух третях случаев патология дебютируют у лиц моложе 30 лет, пик впервые заболевших приходится на возрастной отрезок 18-20 лет. Также мигрень может проявить себя впервые в возрасте 30-35 лет. С возрастом патология сходит на нет и редко отмечается у лиц старше 50.

Заболевание в 2 раза чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин. Зафиксированы случаи мигрени у детей 5-8 лет и даже у грудных младенцев. В 70% мигренью страдают люди, родители которых имели данное заболевание. Американские исследователи утверждают, что 10% школьников испытывают мигренозные атаки.

Причины

В настоящее время механизм развития мигрени изучен недостаточно. Исследователи выделили несколько фаз в патогенезе мигренозного приступа:

Спазм артерий головного мозга. Вызывает кратковременную гипоксию мозгового вещества, с чем связано развитие ауры.
Последующее расширение мозговых сосудов. Дилатация вен и артерий мозга происходит неравномерно после предшествующего их сужения, что и определяет возникновение пульсирующей боли.
Отек сосудистых стенок. Отечные стенки вен/артерий препятствуют обратному сокращению сосудов, чем объясняется продолжительность головной боли.
Фаза восстановления. В эту стадию отек сосудов спадает, их диаметр возвращается к исходному, а пациента развивается постмигренозный синдром, характеризующийся слабостью, усталостью, заторможенностью.

Точных причин возникновения мигренозных болей не установлено, но выделен ряд провоцирующих факторов:

Пищевые факторы. Потребление некоторых продуктов и напитков (слабый алкоголь, шоколад и прочее), нарушение режима питания (пропуск приемов пищи), нерациональное питание или строгие диеты.
Гормональные факторы. Смена фаз менструального цикла происходит под действием определенных гормонов, в частности прогестерона, поэтому приступы часто развиваются у женщин накануне менструации, в овуляторную фазу, при употреблении оральных контрацептивных препаратов и гормонов для лечения гинекологических болезней, в послеродовом и лактационном периодах, в пременопаузу.
Факторы окружающей среды. Радикальная смена климата, большая разница в часовых поясах.
Внешние факторы. Посторонние шумы, громкие звуки, мерцающие огни/вспышки, яркое искусственное освещение, неприятные, настойчивые или интенсивные запахи, курение, в том числе и пассивное.
Факторы, связанные с расстройством сна. Бессонница, недосыпание или пересып (мигрень выходного дня), позднее засыпание и пробуждение, беспокойный, прерывистый сон.
Психофизиологические факторы. Значительная эмоциональная нагрузка, по окончанию стрессовой ситуации (сдача экзамена, заключение контракта), тревожность, длительное напряжение, стрессы, чрезмерная физическая нагрузка у малоподвижных людей, нервные срывы. Отмечено, что перечисленные триггеры нередко провоцируют приступы у людей с амбициями и перфекционистов.
Лекарственные препараты. Помимо приема гормонов, приступ может вызвать прием нитроглицерина, ранитидина, резерпина и ряд других лекарств.

Виды

Международная классификация болезней выделяет следующие виды мигрени:

простую или обычную, протекает без ауры, страдают 3/4 больных;
классическую, приступу предшествует аура;
мигренозный статус – приступы следуют один за другим, промежутки между ними меньше 4 часов;
осложненную, протекает с утратой сознания, тошнотой/рвотой, эпилептическими припадками;
хроническую мигрень, приступы отличаются регулярностью, с каждым новым интенсивность болей возрастает;
неутонченную.

Как протекает мигрень

В симптоматике классической мигрени различают несколько фаз, сменяющих друг друга:

Фаза продромы или предвестников

Иногда может отсутствовать. Признаки начинают появляться за пару часов или даже за сутки до приступа. Возможна внезапная раздражительность, бессонница ночью и сонливость днем, изменение аппетита. Также нарушается способность к концентрации внимания, отмечается немотивированная усталость, обостряется чувствительность к внешним раздражителям (яркий свет, запах, шум).

Аура

Представляет собой комплекс неврологических симптомов, которые появляются за 10-60 минут до приступа. Сопровождается

зрительными нарушениями в виде мелькания мушек, размытости предметов, появления пятен перед глазами или выпадения участков зрения,
тактильными (мурашки, онемение, покалывание в ногах/руках),
обонятельными,
звуковыми расстройствами (извращение запахов, тихий звук воспринимается как громкий).
Онемение конечностей и туловища захватывает половину, противоположную локализации головной боли.
Возможны речевые расстройства (дисфазия) в виде невнятности речи, ее затянутости и проблемы с координацией (шаткая походка, неустойчивость).

Болевая фаза или непосредственно приступ

Продолжается от нескольких часов (обычно 2-3ч) до нескольких суток. Интенсивность боли может нарастать на протяжении 10 минут или в течение нескольких часов. По характеру мигренозная боль пульсирующая либо давящая, распространяется на половину головы, захватывая глаз, часть лба и затылок. Локализация боли при одностороннем ее проявлении меняется с новым приступом (сначала болела правая сторона головы, потом левая или затылок).

Во время приступа может появляться светобоязнь, неприятие звуков (любых), тошнота, с возникающим на пике приступом рвоты, который не приносит облегчения, нарушается зрение и обоняние. Многие больные испытывают непреодолимое желание сжать голову руками. В болевую фазу возможны скачки кровяного давления. При его повышении боль носит распирающий характер, при снижении пульсирующий или сдавливающий.

Разрешающая фаза или окончание приступа

Боль постепенно сходит на нет, больной погружается в глубокий сон. Часто имеет место отек лица и конечностей вследствие задержки мочеиспускания.

Фаза восстановления

Характеризуется полиурией (увеличением объема мочи), учащенным мочеиспусканием, разбитостью и апатией. Продолжается от нескольких часов до нескольких суток.&amp;amp;amp;nbsp;

Простая мигрень протекает по такой же схеме за исключением фазы ауры.

Диагностика

В диагностике патологии имеют значение тщательно собранный анамнез и жалобы пациента, частота и длительность приступов, их симптоматика, показатели неврологического осмотра. Критерии, указывающие на мигрень:

Наличие 5 и больше приступов головных болей, которые продолжались от 3 часов до 3 суток без приема обезболивающих. Головная боль описывается пациентом как односторонняя, пульсирующая, интенсивная, нарушающая привычный образ жизни, зависит от физической нагрузки.
Наличие ауры. Подходит только для классической мигрени. Признаки ауры обратимы, проявляются последовательно и длятся не больше 60 минут, после ауры или ее на ее фоне формируется головная боль.
Сопровождение приступа вегетативными, сенсорными, двигательными, зрительными нарушениями и расстройством чувствительности.
Отсутствие симптоматики других болезней, которые протекают с головной болью (опухоли мозга, психические расстройства, патология позвоночника, сердечно-сосудистые заболевания и прочее).

Проведение неврологического осмотра не обнаруживает локальные изменения нервной системы (рефлексы, потеря/извращение чувствительности, нарушение координации и другое). В сомнительных ситуациях специалист назначает:

электроэнцефалографию, реоэнцефалографию – оценка биоэлектрической активности и ритмов мозга (при ряде патологий, в том числе и при мигрени, наблюдается ускоренная частота колебаний, их высокая амплитуда);
МРТ – позволяет оценить сосуды головного мозга, шеи, выявить множественные очаги ишемического происхождения;
КТ – дает возможность исключить/выявить опухоли мозга, его кисты и аневризмы.

При необходимости назначается рентгенография позвоночника, черепа.

Симптомы, которые должны насторожить

Указанные ниже симптомы требуют обращения к неврологу для уточнения диагноза и исключения различных серьезных патологий:

головная боль возникла впервые в возрасте старше 50 лет или у ребенка до 10 лет
боль возникла впервые у пациента с онкологией или ВИЧ-инфекцией
головные боли усиливаются от приступа к приступу или приступы учащаются
внезапное начало головных болей (по типу &amp;quot;раската грома&amp;quot;) — такое состояние требует безотлагательного обращения к неврологу
головные боли стали сопровождаться непривычными для больного неврологическими или физическими нарушениями — например, при мигрени без ауры внезапное ее появление, продолжительность ауры более часа (в норме она в течение часа должна пройти), появление слабости при движениях
головные боли явно усиливаются при наклонах, движении — т.е. в ситуациях повышения внутричерепного давления
головная боль сопровождается беспричинным повышением температуры

С чем можно спутать боли при мигрени

Дифференцировать мигренозные боли необходимо со следующими:

Зубная боль. Появляется пульсирующая боль в правой или левой половине лица, затем она распространяется в височную и затылочную области. Аура и предвестники отсутствуют.
Шейный остеохондроз. Помимо головной боли и головокружений сопровождается хрустом и болью при движении головы, болевыми ощущениями в шее, грудной клетке, плечах.
Кластерная головная боль. Сопровождается заложенностью уха, острой болью за глазом, его покраснением, слезотечением, закупоркой носа, потоотделением и гиперемией лица. Отмечается сезонность заболевания.
Височный артериит. Сопровождается головной болью одной половины головы, болезненностью волосистой части пораженной области при пальпации, покраснением и отечностью кожи виска, повышением температуры, болью в шее и верхних конечностях.
Головные боли, причиной которых являются новообразования в головном мозге.

Лечение

Терапией мигрени занимается врач-невролог.

Лечебные мероприятия направлены на

купирование мигренозного приступа,
прием препаратов в межприступном периоде, что позволяет снизить частоту возникновения головной боли и ее интенсивность,
профилактические мероприятия.

Купирование приступа головной боли при мигрени обеспечивают следующие лекарственные средства:

НПВС

Ибупрофен,
парацетамол,
диклофенак.

НПВС способны снимать головную боль при мигренозном приступе слабой и средней интенсивности.

Ввиду высокого риска возникновения побочных явлений прием анальгина не рекомендуется.

Применение парацетамола при беременности (выдержка из инстукции по применению)

Парацетамол проникает через плацентарный барьер. До настоящего времени не отмечено отрицательного воздействия парацетамола на плод у человека.

Парацетамол выделяется с грудным молоком: содержание в молоке составляет 0.04-0.23% дозы, принятой матерью.

При необходимости применения парацетамола при беременности и в период лактации (грудного вскармливания) следует тщательно взвесить ожидаемую пользу терапии для матери и потенциальный риск для плода или ребенка.

В экспериментальных исследованиях не установлено эмбриотоксическое, тератогенное и мутагенное действие парацетамола.

Триптаны

Золотой стандарт купирования мигренозных болей. Устраняют головную боль даже при тяжелом течении мигрени. Принимать следует либо при начинающемся приступе, либо в финале ауры. Наиболее эффективными являются препараты второго поколения – наратриптан и золмитриптан.

Триптаны должны подбираться c учетом индивидуальной чувствительности. Это значит, что препарат подбирается путем перебора. Лекарство считается неэффективным при отсутствии эффекта через 2 часа после начала головной боли.

Важно! Препараты триптанового ряда купируют только мигренозные боли и неэффективны при других видах головных болей.

Вспомогательная терапия

Для предупреждения и подавления рвоты назначается метоклопрамид и домперидон, у последнего менее выражены побочные эффекты, его можно использовать детям.
Некоторые специалисты рекомендуют прием мочегонных средств — они усиливают мочеиспускание, предупреждают появление отеков и ускоряют их исчезновение после приступа (фуросемид). Однако эффективность мочегонных при мигрени весьма индивидуальна.

Межприступная терапия

Показана пациентам с частыми и длительными приступами, осложненным течением и при хронической мигрени. Для лечения применяют:

бета-блокаторы (пропанолол);
антидепрессанты – не только удлиняют действие триптанов и анальгетиков, но снижают тревожность и депрессивное состояние (велафекс, симбалта);
противосудорожные средства (топирамат, апилепсин).

Питание при мигрени

Соблюдение диеты позволит снизить частоту приступов мигренозных болей и облегчить их течение. Принципы питания включают:

Дробность. Прием еды проводится небольшими порциями до 4-5 раз в день. Исключить переедание и пропуски приема пищи.
Жидкость. Объем потребляемой жидкости не должен ограничиваться.
Вредные привычки. Отказаться от употребления алкоголя и курения.
Ограничение животных жиров и простых углеводов.

В список запрещенных продуктов входят: кофе, какао, кондитерские изделия, сыр, шоколад, копчености, соленья/маринады, цитрусовые, ливер, жирные сорта мяса/рыбы, колбасные изделия, молоко, яйца, бобовые.

К разрешенным продуктам относят: нежирные сорта мяса (кролик, телятина) и морской рыбы, курица (без кожи), растительные масла, нежирные кисло-молочные продукты, хлеб с отрубями, сухофрукты, грецкие орехи, кунжут, льняные/тыквенные семечки, травяные напитки, соки, гречка, овсянка.

Купирование приступа в домашних условиях

Если аура или приступ застали больного дома, предупредить появление головной боли или облегчить его течение помогут следующие приемы:

Прием некрепкого сладкого чая. Эффективно при ауре, бесполезно при возникновении головной боли.
Создание комфортных условий. Затемнить помещение (выключить свет, задернуть шторы), удалить раздражающие обоняние факторы, устранить источники шума (выключить телевизор/телефон, закрыть окно и дверь в комнату), отказаться от контактов с близкими. По возможности лечь в постель.
Массаж. Самостоятельно выполнять упражнения точечного массажа (2-4 пальцами надавливать точки на затылке и виске со стороны боли, повторять до 10 раз на выдохе) или массаж месторасположения сонной артерии на шее (придавливать в течение 2-3 секунд артерию со стороны боли, повторять до 5-6 раз).
Компресс. На лобную и височную области приложить полотенце с кусочками льда.

Осложнения

Патология может осложниться следующими состояниями:

Хроническая мигрень. Часто встречающееся осложнение. Количество приступов ежемесячно больше 15. Головная боль возникает сразу после пробуждения, не исчезает во сне. Пациент страдает от бессонницы и разбитости, усиливается депрессия, тревожность.
Мигренозный статус. Относится к тяжелым осложнениям, зачастую развивается у больных с гипертонической болезнью. Характеризуется чередой болевых атак, продолжающихся несколько суток либо приступом, растянувшимся на 3 дня. Сопровождается тяжелыми неврологическими симптомами, интенсивной и распирающей болью в голове, многократной рвотой и обезвоживанием. Чреват развитием других тяжелых осложнений.
Мигренозный инсульт. Относится к редким, но тяжелым осложнениям. Сопровождается постоянными, распирающими головными болями, нарушением зрения, чувством онемения/покалывания в голове. Подтверждается на МРТ, КТ.
Персистирующая аура. Протекает как классическая мигрень, но собранием признаков ауры больше 7 дней. Встречается в 1-2% случаев.
Судорожный припадок. Четверть больных эпилепсией страдают мигренью. Мигренозный приступ повышает вероятность развития эпилептического припадка в 4 раза.

Профилактика и прогноз

Соблюдение профилактических мер поможет снизить частоту приступов и их интенсивность:

запрет алкоголя, курения;
отказ от приема кофе, кока-колы, энергетических напитков;
нормализация сна (не меньше 8 часов, отход ко сну до полуночи);
исключение пищевых факторов, провоцирующих приступ;
умеренная физическая нагрузка, частое пребывание на свежем воздухе;
регуляция умственных нагрузок, предупреждение стрессов, нервных стрессов, отказ от авральной умственной работы;
соблюдение принципов здорового питания;

При наличии редких и непродолжительных приступов, назначении и соблюдении адекватного лечения и мер профилактики прогноз при данном заболевании благоприятный.

Терапия мигрени при тяжелом течении длится от 3 месяцев до года с постепенным снижением дозировки лекарств и их отменой. Корректировку лечения специалист проводит каждые 2-3 месяца.

Самолечение чревато возникновением осложнений и переходом патологии в хроническую.

Источники:

Диагностика и лечение мигрени: рекомендации российских экспертов. — Журнал неврологии и психиатрии, 1, 2017; вып. 2.
Данилов А.Б. Мигрень: рекомендации по диагностике и лечению. — Российский медицинский журнал, 2014.