Офтальмической ауре у больного с мигренью
Мигрень с аурой, то есть наличие боли перед приступом или на высоте ее локальных неврологических симптомов (ранее так называемые «ассоциированные формы мигрени»). Внутри этой группы выделяют различные формы, в зависимости от типа ауры: типичная (ранее — «классическая» офтальмическая мигрень); с длительной аурой; с острым началом ауры; мигренозная аура без головной боли — «обезглавленная мигрень», которая характеризуется наличием предвестников, чаще зрительных нарушений без последующей головной боли. Как правило, эта форма мигрени чередуется с типичными мигренозными атаками с аналогичной аурой. В зависимости от сосудистого бассейна, включенного в патологический процесс, выделяют офтальмическую, ретинальную, базилярную и другие формы мигрени. В классификации представлены также детские периодические синдромы, которые могут быть предшественниками мигрени или сочетаться с ней, например доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей (как эквивалент мигрени).
Далее выделяют осложнения мигрени:
мигренозный статус;
мигренозный инсульт.
Существенным в представленной международной классификации является выделение диагностических критериев мигренозных цефалгий, к которым относятся клинические признаки, перечисленные в табл. 1.
Для мигрени с аурой, кроме перечисленных, обязательны следующие признаки:
ни один симптом ауры не должен наблюдаться более 60 минут;
полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной дисфункции;
длительность светлого промежутка между аурой и началом головной боли должна составлять не более 60 минут.
Клинические особенности мигренозной атаки вытекают уже из определения диагностических критериев. Наиболее часто встречается мигрень без ауры («простая») — 60-72% случаев. Приступы, как правило, начинаются с ощущения боли в привычной для данного пациента области головы (висок, надбровье, глазничная область и др.). В ряде случаев фазе боли могут предшествовать продромальные симптомы: изменение настроения (агрессивность, повышенная раздражительность, апатия или возбуждение, немотивированное беспокойство), изменение аппетита (анорексия, булимия), повышенная чувствительность к запахам. Во второй, болевой фазе, постепенно, в течение 2-5 часов, нарастает интенсивность боли. Боль носит характер ломящий, давящий, распирающий, при этом часто присутствует пульсирующий компонент. По нашим наблюдениям, в 65-70% случаев боль локализуется в одной половине головы, затем возможен переход на другую сторону (25-30%). У 2% пациентов боль может иметь и двустороннюю локализацию. Причем правосторонние боли наблюдаются у 50%, а левосторонние — у 20% больных. Для правосторонних болей характерны большая интенсивность болевых ощущений в приступе, а также наличие вегетативных изменений как в период приступа, так и вне его (тахикардия, перебои в сердце, гипервентиляционные проявления, локальный или диффузный гипергидроз, озноб, иногда полиурия в конце атаки и т. п.). «Левосторонние» приступы мигрени обычно возникают в ночное время суток, они более продолжительны, чаще сопровождаются рвотой и отеками лица.
Характерно поведение больного мигренью во время приступа: стремление лечь, уединиться в затемненной комнате, стянуть голову платком, полотенцем, при этом человек избегает шума, яркого света. Наиболее часто встречаются следующие сопутствующие симптомы: тошнота — в 60-65% случаев, рвота — 35-40%. Фотофобия (непереносимость яркого света) может отсутствовать у 25%, а фонофобия (непереносимость звуков, шума) — у 15% больных, у ряда пациентов наблюдается повышенная чувствительность к запахам и во время приступа.
При объективном осмотре больные астенизированы, эмоционально напряжены, у некоторых определяется набухшая височная артерия на болевой стороне, иногда ее пульсация видна невооруженным глазом. На стороне боли инъецированы сосуды конъюнктивы, наблюдается слезотечение из одного или обоих глаз, околоорбитальные ткани и височная область зачастую отечны. Лицо бледное, кожа около глаз цианотична в результате отека мягких тканей лица и сдавления капиллярной сети. В неврологическом статусе обычно не обнаруживают каких-либо очаговых изменений, хотя иногда отмечают диффузную гиперестезию при прикосновении к коже головы, лица. Необходимо отметить достаточно часто наблюдающуюся выраженную болезненность в мышцах шеи, черепа, напряжение их при пальпации, более выраженное на стороне локализации головной боли.
Третья фаза мигренозной атаки характеризуется постепенным уменьшением, «затуханием» боли, вялостью, сонливостью, разбитостью (от нескольких часов до одних суток).
Средняя продолжительность приступов мигрени без ауры составляет обычно 8-12 часов. Частота приступов мигрени без ауры различна, их периодичность индивидуальна и в значительной степени зависит от влияния провоцирующих факторов, эмоционального состояния пациента.
Клинические особенности приступов мигрени с аурой имеют сложный генез и обусловлены изменением активации корковых нейронов (распространяющаяся депрессия a-ритма), сочетающимся с нарушением регионального церебрального кровотока (олигемия) с преимущественным вовлечением в патологический процесс определенной зоны того или иного сосудистого бассейна. При этом аура, как правило, характеризуется значительным постоянством клинической картины у одного и того же больного.
При мигрени с аурой также может существовать фаза продромы (изменение настроения, астения), но чаще приступ начинается с ауры (первая фаза), переходит в болевую — вторую фазу и завершается третьей, постприступной фазой.
К основным и наиболее часто встречающимся видам мигрени с аурой относятся: офтальмическая аура, проявляющаяся в виде зигзагов, искр, молниеподобных вспышек; при ретинальной ауре возникает слепота на один глаз или выпадение участков полей зрения в одном глазу; офтальмоплегическая аура характеризуется глазодвигательными расстройствами (односторонний птоз, диплопия, мидриаз на стороне боли и т. п.); при гемипарестетической или гемиплегической ауре возникает парез руки или гемипарез в сочетании с гемигипестезией или парестезиями.
Выделяют также афатическую, мозжечковую, вестибулярную формы мигрени, в ауре которых присутствуют соответствующие симптомы.
В неврологическом статусе (в межприступном периоде) не удается обнаружить какой-либо отчетливой симптоматики. В 10-14% случаев наблюдались нейроэндокринные проявления гипоталамического генеза — церебральное ожирение, нарушение менструального цикла, склонность к отекам различной локализации. У большинства больных отмечается артериальная гипотензия, значительно реже наблюдается склонность к артериальной гипертензии. Выявляется синдром вегетативно-сосудистой дисфункции различной степени выраженности, проявляющийся колебаниями артериального давления, ярко-красным стойким дермографизмом, наличием сосудистого «ожерелья», склонностью к тахикардии, локальному или диффузному гипергидрозу, гипервентиляционными проявлениями.
В соматическом статусе выявляется патология желудочно-кишечного тракта (от 11% до 18-20%): гастриты, язвенная болезнь, холециститы.
Пациенты с мигренью отличаются рядом психологических особенностей: склонностью к демонстративным реакциям, стремлением с детства ориентироваться на признание окружающих, амбициозностью, агрессивностью, педантичностью. По-видимому, не существует особого типа больного мигренью. Тем не менее для этих пациентов характерна особая чувствительность к дистрессу: низкая стресс-устойчивость, склонность к тревожно-депрессивным реакциям, поведенческой, эмоциональной лабильности, психастеническим проявлениям.
Диагностические методы исследования при мигрени имеют прикладное значение. Основное место в постановке диагноза отводится тщательному сбору анамнеза. Тем не менее необходимы многочисленные исследования по изучению мозгового кровотока при различных формах мигрени (с аурой и без). Так, по данным Olesen J., Lansen B., при допплерографии во время мигренозного приступа на пораженной стороне в 33% случаев наблюдений выявлено нарастание скорости кровотока в общей сонной, внутренней и наружной сонных артериях и снижение этого показателя в глазной артерии, тогда как у 6% больных регистрировались противоположные изменения. Ряд авторов отмечают усиление в период боли скорости мозгового кровотока в бассейне ветвей наружной сонной артерии.
Особой специфичностью при мигрени отличаются изменения, полученные при исследовании зрительных и стволовых вызванных потенциалов, а также вызванных потенциалов системы тройничного нерва, учитывая роль тригемино-васкулярной системы в регуляции сосудистого тонуса. Полученные данные указывают на гипервозбудимость мозговых структур на стороне боли. Существенное значение придается изучению медленных потенциалов головного мозга — контингентному негативному отклонению (КНО), которое характеризует состояние интегративных механизмов мозга: направленное внимание, мотивацию, вероятностное прогнозирование. При проведении длительного исследования в разные периоды мигренозного цикла (перед приступом, во время приступа, в межприступный период, после приступа) выявлена цикличность изменений различных параметров КНО, свидетельствующая о своеобразном «созревании» приступа в структурах головного мозга.
Тактика лечения мигрени заключается в лечении самого приступа, а также в проведении профилактики в межприступный период.
Основной целью профилактического, т. е. межприступного лечения, является снижение частоты и тяжести приступов, при этом проявления побочных эффектов применяемых препаратов должны быть сведены к минимуму. Профилактическое лечение показано в основном пациентам с частыми, трудно купируемыми приступами. К препаратам, использующимся с целью профилактики мигрени, относятся в-блокаторы, антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты рецепторов 5-HT (пизотифен, метисергид), б-адреноблокаторы (дигидроэрготамин), нестероидные противовоспалительные средства.
Для купирования приступа мигрени по-прежнему достаточно эффективным средством можно считать парацетамол в дозе 500-1000 мг. Но, конечно, наиболее эффективной и отвечающей современным представлениям о медикаментозном купировании приступа мигрени является группа препаратов серотонинового ряда, триптанов, отличающаяся, помимо высокой терапевтической эффективности, ограниченным спектром побочных эффектов (в отличие от препаратов спорыньи). К этим препаратам относятся прежде всего суматриптан (имигран, GlaxoSmithKline) и золмитриптан, отлично зарекомендовавшие себя на российском фармацевтическом рынке. Стоит отметить, что имигран отличается высокой скоростью наступления эффекта: так, максимальная концентрация препарата в крови достигается уже через 25 минут при подкожном введении и через 45 минут при приеме препарата внутрь. Кроме того, помимо инъекционной и таблетированной форм (50 и 100 мг) имигран выпускается в виде назального спрея. Такая форма существенно облегчает применение препарата во время приступа. Показаны также ацетилсалициловая кислота (1000 мг) в сочетании с метоклопрамидом (10 мг). В настоящее время доступным средством для лечения приступов мигрени стал дигидроэрготамин в виде назального спрея.
Кроме медикаментозной терапии используются различные релаксационные методики (прежде всего биологическая обратная связь), иглотерапия, чрескожная электронейростимуляция.
Учитывая частое «включение в процесс» мышц перикранильного и шейного корсета, показаны массаж, изометрическая релаксация, местное физиотерапевтическое воздействие. Добавочно применяются препараты с миорелаксирующим эффектом, например сирдалуд.
Для профилактики мигрени важна диета с исключением продуктов, содержащих тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, помидоры, сельдерей, сыры), а также ряда напитков (сухие, особенно красные вина, шампанское, пиво). Соблюдение пациентом некоторых профилактических мер поможет активно воздействовать на недуг — снизить частоту мигренозных атак.
Source: studwood.ru
Источник
Понятие мигрени — приступообразной головной боли — знакомо многим. Но не все знают, что существует и другая форма этой болезни — мерцательная скотома, или глазная мигрень. При этом состоянии у человека временно пропадает изображение на разных участках зрительного поля и возникает эффект мерцания.
Глазная мигрень как неврологическое заболевание
Мерцательная скотома — распространенное неврологическое заболевание, от которого чаще всего страдают женщины старше 30 лет. Она возникает как острый дефект зрительной функции, при котором в поле зрения возникают «слепые пятна», окруженные вспышками света.
Мерцательная скотома может существовать как отдельное заболевание, а также являться предвестником обычной мигрени.
Хотя при глазной мигрени наблюдаются выраженные дефекты в зрительной системе, эта патология носит не офтальмологический, а неврологический характер. Ее симптомы возникают в результате изменений, которые происходят в электрической и биохимической активности нервных клеток затылочной коры головного мозга. Проще говоря, они обусловлены нарушениями работы зрительного анализатора, расположенного в головном мозге.
Симптомы мигрени с аурой и мерцательной скотомы
Следует отметить, что эксперты различают мерцательную скотому как самостоятельное заболевание и нарушения зрения, которые сопровождают классическую мигрень. Во втором случае зрительные симптомы формируют так называемую ауру мигрени, после с завершения которой наступает непосредственно мигренозный приступ с сильной головной болью. Если сама по себе мерцательная скотома зачастую ограничивается только зрительными нарушениями, то аура классической мигрени может сопровождаться и другими симптомами — общей слабостью, головокружением, онемением конечностей, нарушениями слуха и обоняния.
Начало приступа мерцательной скотомы характеризуется появлением крупного точечного пятна в центральной части зрительного поля. Постепенно оно «разрастается» и может перемещаться. В слепых зонах могут появляться светящиеся точки.
Некоторые пациенты отмечают появление призрачных объектов на периферии зрительного поля, у других сверкающие образы с определенной периодичностью сменяются выпадением зрительных участков. В некоторых случаях человек может временно ослепнуть на один или оба глаза.
Общая симптоматика, характерная для глазной мигрени, такова:
- появление мерцающих пятен, вспышек и бликов;
- размытые контуры предметов;
- затуманенное зрение.
Также в ряде случаев могут возникать и другие симптомы:
- головная боль пульсирующего характера, сосредоточенная в одной половине головы (такой симптом характеризует мигрень с аурой);
- зрительные галлюцинации;
- нарушение функций зрачка;
- тошнота и рвота;
- появление косоглазия;
- опущение верхнего века.
Симптомы глазной мигрени проходят самостоятельно к моменту завершения приступа. Если это мигрень со зрительной аурой, то сразу после нее у человека начинается длительный приступ головной боли в одной половине головы.
Причины мерцательной скотомы и группы риска по развитию заболевания
Мерцательная скотома, как мы уже отметили, имеет неврологическое происхождение и возникает при неправильном функционировании определенного участка коры головного мозга.
Спровоцировать подобные нарушения могут различные факторы:
- резкая перемена погоды (для метеочувствительных людей);
- гипоксические состояния (нехватка кислорода);
- переутомление и нарушенный режим сна;
- гормональные проблемы;
- болезни, которые приводят к сосудистым изменениям в головном мозге;
- вредные привычки (курение, употребление спиртных напитков);
- продолжительные стрессы;
- интеллектуальное перенапряжение;
- употребление в пищу некоторых продуктов в большом объеме: копчености, сыры, шоколад, крепкий кофе и чай;
- прием некоторых медикаментов;
- воздействие мерцающих источников света;
- сильные запахи;
- пребывание в состоянии депрессии.
Также глазная мигрень может быть обусловлена нарушенным кровоснабжением тех участков головного мозга, которые отвечают за зрение, или сдавлением позвоночных артерий при нестабильности шейных позвонков или остеохондрозе.
Предполагают, что мигрень — глазная и классическая — может передаваться по наследству, но пока эта теория не имеет практических доказательств.
В группы риска по заболеваемости глазной мигренью входят следующие категории людей:
- Люди старше 30 лет, преимущественно женщины;
- Жители городов, особенно мегаполисов. Многие живут в состоянии постоянного стресса, неправильно питаются и регулярно испытывают умственные перегрузки;
- Эмоциональные и чувствительные люди, которые плохо контролируют свои эмоции;
- Страдающие сахарным диабетом;
- Женщины в период беременности или менопаузы (когда происходит мощная гормональная перестройка в организме).
Чаще мерцательная скотома встречается у взрослых людей, но иногда от нее страдают и подростки. В юном возрасте глазная мигрень может быть обусловлена стремительным ростом, развитием кровеносной системы, а также высокими нагрузками на нервную систему.
Диагностика заболевания: обращаемся к неврологу и офтальмологу
Глазная мигрень как неврологическое нарушение диагностируется врачом-неврологом. Но поскольку симптомы затрагивают зрительную функцию, то обязательно следует пройти обследование и у офтальмолога.
Комплексная диагностика заболевания включает в себя разные виды обследований:
- Офтальмологический осмотр: оценка состояния глазного яблока, его активности и двигательного объема, проверка реакции зрачка;
- Определение границ зрительного поля;
- Офтальмоскопия, при которой врач осматривает глазное дно, исследует сетчатую оболочку, диск зрительного нерва, ретинальные сосуды;
- Томографическое обследование (МРТ или КТ);
- Ангиография сосудов головы и шеи;
- Обследование невропатолога, а в случае необходимости — нейрохирурга.
Глазная мигрень — как ее лечить?
Если у пациента диагностирована глазная мигрень, лечение должен назначать врач-невролог. Как правило, терапия данного заболевания проводится по двум направлениям:
- купирование острого приступа;
- облегчение и профилактика будущих приступов мерцательной скотомы.
У Вас появились характерные симптомы, и Вы чувствуете, что начинается глазная мигрень, — как лечить острый приступ?
Первая помощь при глазной мигрени заключается в том, чтобы по возможности устранить провоцирующий фактор (например, источник мерцающего света) и лечь постель. Следует находиться в хорошо проветриваемом затемненном помещении. Шторы необходимо задернуть, искусственный свет — выключить, чтобы он не раздражал глаза. Можно сделать массаж висков, выпить крепкий чай или кофе.
После консультации с врачом можно принять болеутоляющие, спазмолитические или противовоспалительные таблетки.
Для лечения глазной мигрени часто назначают успокоительные средства и препараты, которые расширяют сосуды головного мозга. В последнее время в медицинской практике для лечения мерцательной скотомы широко применяются триптаны — препараты, которые обладают выраженным сосудосуживающим, противовоспалительным действием, уменьшают чувствительность тройничного нерва. Они относятся к рецептурным медикаментам, поэтому приобрести их можно только по назначению врача.
Какие меры эффективны для профилактики глазной мигрени?
Чтобы мерцательная скотома не повторялась или проходила в более легкой форме, нужно позаботиться о профилактике:
- Обязательно придерживайтесь привычного режима дня: ложитесь спать и вставайте в одно и то же время, избегайте недосыпания и не позволяйте себе лишних часов сна.
- Избегайте переутомления и чаще отдыхайте.
- Откажитесь от вредных привычек — курения, употребления алкогольных и энергетических напитков.
- Старайтесь избегать стрессовых ситуаций и учитесь более спокойно реагировать на стресс-факторы.
- Нормализуйте питание, отказавшись от вредных продуктов и сократив употребление продуктов-триггеров, которые могут вызывать глазную мигрень. Ешьте небольшими порциями, избегайте больших перерывов между приемами пищи.
- Ведите активный образ жизни, но соизмеряйте физические нагрузки со своим возрастом и состоянием здоровья. Изнуряющие тренировки могут дать обратный результат, поэтому отдавайте предпочтение длительным прогулкам, плаванию, скандинавской ходьбе.
- Лечите хронические заболевания, если именно они являются причиной мерцательной скотомы.
- Если приступы глазной мигрени повторяются часто, врач может назначить специальные средства для профилактики заболевания. Их прием уменьшает частоту приступов и защищает от перехода мерцательной скотомы в хроническую форму.
Медикаментозную профилактику глазной мигрени назначают, если:
- Приступы повторяются с периодичностью более двух раз в месяц;
- Препараты для купирования мигрени не дают нужного эффекта или по какой-то причине пациент не может их принимать;
- В результате приступа начинаются начинаются стойкие неврологические дефекты или эпилептические припадки.
Препараты для профилактики мигрени могут относиться к группе антидепрессантов, блокаторов кальциевых каналов, бета-адреноблокаторов, противоэпилептических средств. Они подбираются индивидуально врачом, в зависимости от клинической картины конкретного пациента.
Помните, что симптомы глазной мигрени являются временными, после приступа Ваше зрение восстановится. А своевременная диагностика и лечение под контролем невролога поможет предотвратить или облегчить последующие приступы мерцательной скотомы.
Источник
