Патогенез головных болей при гипертензии
Головная боль часто является первым, а при дальнейшем прогрессировании болезни — одним из главных субъективных признаков гипертонической болезни.
При этом следует помнить, что характер головных болей у разных больных и на разных стадиях заболевания, а также механизмы их возникновения различны.
«Типичная» головная боль
Для большинства больных гипертонической болезнью характерна головная боль со следующей характеристикой:
•чаще возникает ночью или рано утром, после пробуждения (больной просыпается с головной болью)
•обычно бывает не очень интенсивной и ощущается больными как тяжесть или распирание в затылке, в области лба или по всей голове (“тупая” головная боль)
•иногда головная боль несколько усиливается при сильном кашле, наклоне головы, натуживании, а также в горизонтальном положении больного
•может сопровождаться небольшой пастозностью век, лица
•в течение дня боли обычно проходят самостоятельно
•в ряде случаев (но не всегда!) головная боль такого характера ассоциирована с повышенными цифрами АД
Описанный характер так называемых типичных головных болей обусловлен главным образом снижением тонуса интракраниальных вен и нарушением оттока крови из полости черепа. В результате происходит расширение и переполнение вен кровью, развивается функциональная венозная внутричерепная гипертензия.
Непосредственной причиной боли в этих случаях является раздражение чувствительных рецепторов (ноцицепторов) растянутых внутричерепных вен.
Улучшение венозного оттока (вертикальное положение больного, мышечная активность, массаж и т.п.) обычно сопровождается уменьшением или исчезновением головной боли.
«Ликворная» головная боль
Другой тип головной боли наблюдается, как правило, на более поздних стадиях гипертонической болезни, в том числе у лиц со злокачественной формой артериальной гипертензии или во время гипертонического криза, и связан с повышением внутричерепного давления.
В этих случаях больные предъявляют жалобы на диффузную распирающую головную боль («голова как-будто налита свинцом»). Малейшее напряжение (натуживание, кашель, изменение положения головы и тела) усиливает боль. Иногда боли приобретают пульсирующий характер.
Такая головная боль обычно возникает при быстром и значительном повышении артериального давления, что сопровождается глубокой дисциркуляцией местного (церебрального) кровообращения. Помимо снижения тонуса интракраниальных вен в этих случаях, как правило, наблюдается недостаточный компенсаторный спазм мозговых артерий.
В норме при транзиторных подъемах артериального давления такой спазм мозговых артерий обычно предохраняет мозговое капиллярное русло от избыточного переполнения кровью (Беилис-феномен).
У больных гипертонической болезнью во время быстрого и значительного подъема артериального давления описанный компенсаторный механизм не срабатывает полностью, и артерии находятся в состоянии относительной гипотонии. В результате капиллярное русло церебрального кровообращения переполняется кровью, причем такое переполнение нередко носит пульсирующий характер. Поскольку одновременно наблюдается значительное нарушение венозного оттока внутричерепное давление повышается и происходит раздрaжение чувствительных окончаний оболочек головного мозга, сосудов и нервов внутри черепа, что и является непосредственной причиной пульсирующих головных болей.
В тяжелых случаях наблюдается отек головного мозга и, помимо интенсивной головной боли, появляются общемозговые неврологические симптомы:
•заторможенность
•тошнота
•рвота
•нистагмоподобные движения глазных яблок и т.д.
«Ишемическая» головная боль
Третий тип головной боли возникает у части больных с быстрым и резким повышением артериального давления (например, при гипертоническом кризе) в результате чрезмерно выраженного местного спазма мозговых артерий, возникающего в ответ на значительное повышение артериального давления.
В этих случаях головные боли сопровождаются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, вызванной снижением внутримозгового кровотока и ишемией головного мозга.
Появляется ощущение сдавления, ломящая или тупая головная боль, сопровождающаяся тошнотой, несистемным головокружением, мельканием “мушек” перед глазами.
«Мышечная» головная боль
У пациентов с гипертонической болезнью возможен еще один тип головных болей, которые имеют несосудистое происхождение.
Мышечная головная боль:
•обусловлена напряжением мышц мягких покровов головы
•возникает, как правило, на фоне выраженного психоэмоционального или физического напряжения
•стихает после отдыха и разрешения конфликтных ситуаций
•характеризуется медленным началом и медленным регрессом
•характерным является ощущение сдавления или стягивания головы повязкой или обручем
Головная боль мышечного происхождения может сопровождаться тошнотой, несистемным головокружением. При этом больным бывает неприятно расчесывать волосы, носить головной убор.
Длительно непрекращающиеся мышечные головные боли приводят к появлению раздражительности, вспыльчивости, повышенной чувствительности к внешним раздражителям. Больные, например, часто не переносят громкую музыку, шум.
Подведем итог
Головные боли у больных ГБ могут иметь различное происхождение.
•«Типичные» головные боли возникают в результате нарушения венозного оттока и венозной внутримозговой гипертензии. Они появляются по утрам в виде неинтенсивной тяжести, распирания в голове, усиливаются при кашле, натуживании и проходят через несколько часов самостоятельно. Типичная головная боль не всегда ассоциируется с повышением АД.
•«Ликворные» боли связаны с повышением внутричерепного давления и обусловлены сочетанием нарушения венозного оттока и недостаточным компенсаторным сопротивлением мозговых артерий притоку крови при повышении АД (относительная гипотония мозговых артерий). Характерна интенсивная пульсирующая головная боль, сопровождающаяся общемозговыми симптомами (тошнота, рвота, расстройства зрения).
•«Ишемическая» боль возникает в результате чрезмерного повышения тонуса мозговых артерий в ответ на повышение АД, недостаточное кровоснабжение головного мозга, ишемию мозга, периваскулярный отек. Характерно сочетание тупой ломящей боли, общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.
•«Мышечная» боль обусловлена напряжением мышц мягких покровов головы. Возникает при психоэмоциональном или физическом напряжении и характеризуется ощущением сдавления головы (“повязкой”, “обручем”). Может сопровождаться тошнотой, рвотой, несистемным головокружением.
Источник
Артериальная
гипертония выявляется у 15-20% населения.
У большинства (90-95% больных) она носит
эссенциальный характер (гипертоническая
болезнь), а у остальных вызвана почечным,
эндокринным или другим заболеванием
(симптоматическая артериальная
гипертония). Артериальная гипертония
— независимый фактор риска ишемического
инсульта, кровоизлияния в головной
мозг и сосудистой деменции.
Многие пациенты
связывают головную боль с повышением
артериального давления. Значительная
часть врачей также считает, что головная
боль -первый и наиболее частый симптом
артериальной гипертонии. Это мнение
основывается на том, что при головной
боли действительно часто артериальное
давление поднимается, а когда боль
проходит, давление нормализуется.
Однако нередко артериальная гипертония
(эссенциальная и симптоматическая)
не сопровождается головной болью даже
при длительном течении заболевания.
Исследования по сопоставлению головной
боли и артериального давления не
показали связи между изменением давления
и появлением или усилением головной
боли у больных с мягкой и умеренной
артериальной гипертонией (OlesenJ.
etal.t
1990). Также
не установлена связь между головной
болью и острым подъемом артериального
давления менее чем на 25% от исходного
уровня.
Головная боль у
пациентов с мягкой и умеренной артериальной
гипертонией обычно вызвана не
повышением артериального давления, а
сочетанным заболеванием, чаще всего
головной болью напряжения. Различные
причины (эмоциональное напряжение,
тяжелая физическая работа, изменение
метеорологических факторов, употребление
алкоголя) могут привести и к подъему
артериального давления, и к головной
боли напряжения. Кроме того, головная
боль, как и любая другая, способствует
повышению артериального давления и,
наоборот, подъем артериального давления
может привести к появлению или
усилению головной боли напряжения.
Совпадение головной боли с подъемом
артериального давления создает ошибочное
представление, что причина головной
боли — артериальная гипертония.
В настоящее время
доказано, что артериальная гипертония
является непосредственной причиной
возникновения головной боли только в
следующих случаях.
1. Если
диастолическое артериальное давление
резко повысилось более, нем на 25% от
исходного значения. В
таких случаях головная боль обычно
проходит сразу после нормализации
артериального давления, реже
сохраняется еще в течение суток. При
повторяющихся приступах головной
боли на фоне значительного подъема
артериального давления необходимо
исключить феохромоцитому, для которой
характерны кратковременные (10-15 мин)
приступы двусторонней головной боли
в сочетании с потливостью, тошнотой,
тремором и высоким артериальным
давлением. Если
уровень
диастолического артериального давления
составляет 120 ммрт. ст. и
более. В
подобных случаях головная боль часто
появляется или усиливается утром После
сна, сопровождается тошнотой и
отечностью лица, носит давящий или
распирающий характер, локализуется
в затылочной или височно-затылочной
области.
2. Если
головная боль возникает на фоне острой
гипертонической энцефалопатии —
редком осложнении артериальной
гипертонии. Острая гипертоническая
энцефалопатия характеризуется
значительным подъемом артериального
давления (диастолическое давление
достигает 130-150 мм рт. ст. и более),
отеком дисков зрительных нервов,
интенсивной головной болью и (или)
нарушением сознания. Под видом острой
гипертонической энцефалопатии могут
протекать кровоизлияние в мозг и
другие заболевания, для исключения
которых необходимо провести рентгеновскую
компьютерную или магнитно-резонансную
томографию головы. Лечение острой
гипертонической энцефалопатии включает
контролируемое введение гипотензивных
препаратов и осмотических диуретиков
для нормализации артериального
давления и уменьшения отека головного
мозга.
3. Если
подъем артериального давления Произошел
на фоне эклампсии. При
этом артериальное давление может быть
повышено умеренно (на 15-20 мм рт. ст. от
обычных значений); характерны отеки и
проте-инурия. Головная боль проходит
сразу или через несколько дней после
нормализации артериального давления
или разрешения беременности.
Патогенез головной
боли при артериальной гипертонии не
совсем ясен. Среди возможных причин
обсуждаются затруднение венозного
оттока крови из головы и повышение
внутричерепного давления, усиление
пульсации мозговых артерий (преимущественно
ветвей наружной сонной артерии). При
острой гипертонической энцефалопатии
возникает срыв ауторегуляции мозгового
кровообращения и отек головного мозга
(StrandgaardS.
etal.,
1986).
В клинической
практике часто переоценивают роль
артериальной гипертонии как причины
головной боли, что приводит порой к
диагностическим ошибкам и неправильной
врачебной тактике. Появление головной
боли у больного с артериальной
гипертонией может быть следствием
другого заболевания, развитие которого
влечет дополнительное повышение
артериального давления. Под
видом гипертонических кризов часто
протекают заболевания (панические
атаки, приступы мигрени, головная боль
напряжения, субарахноидальное
кровоизлияние и др.), при которых появление
головной боли и других симптомов не
вызвано, а лишь сочетается или, наоборот,
приводит к подъему артериального
давления (Парфенов
В.А. и совет,, 1998). Остро
развившаяся интенсивная головная боль
не характерна для артериальной гипертонии.
В этих случаях необходимо исключить
другие заболевания, сопровождающиеся
вторичным повышением артериального
давления, например субарахноидальное
кровоизлияние. При постепенно усиливающейся
головной боли необходимо исключить
опухоль или другой объемный процесс,
сочетающийся с артериальной гипертонией.
Часто хорошее
самочувствие больного с артериальной
гипертонией служит основанием для
отказа от регулярного измерения
артериального давления и приема
гипотензивных средств. В тех случаях,
когда артериальная гипертония
сочетается с головной болью напряжения,
больные более склонны к приему
гипотензивных средств, однако часто
они ориентируются в большей степени на
свое самочувствие, чем на уровень
артериального давления. Кроме того,
больные нередко предпочитают гипотензивные
препараты с центральным механизмом
действия (клофелин,
адельфан), улучшающие
самочувствие и уменьшающие головную
боль, но в настоящее время их не рекомендуют
для длительного лечения.
При сочетании
артериальной гипертензии и мигрени,
либо головной боли напряжения, важно
объяснить пациенту, что головная боль
не отражает уровень артериального
давления, и поэтому необходим его
регулярный контроль даже при хорошем
самочувствии, особенно при употреблении
гипотензивных средств. Следует убедительно
разъяснить пациенту, что артериальная
гипертензия в отличие от мигрени,
головной боли напряжения связана с
высоким риском инсульта и инфаркта
миокарда. Для длительного лечения
артериальной гипертензии следует
использовать препараты «первого ряда»,
которые не вызывают существенных
метаболических нарушений и не угнетают
активность центральной нервной системы.
К ним относят бета — адреноблокаторы
(атенолол, метопролол, пропранолол,
сота-лол, надолол, окспренолол, пиндолол
и др.), блокаторы кальциевых каналов
(амлодипин, верапамил, дилтиазем,
нифедипин, никардипин, фелодипин и др.),
ингибиторы ангиотензин -превращающего
фермента (каптоприл, периндоприл,
рамиприл, трандолаприл, фозиноприл,
эналаприл и др.), блокаторы рецепторов
ангиотензина II
(валсартан, лосартан, эпро-сартан и др.)
и диуретики. Важное значение имеет
регулярность приема гипотензивных
средств, поэтому имеют преимущества
пролонгированные формы препаратов
(амлодипин, атенолол, лосартан, надолол,
периндоприл, рамиприл, трандолаприл,
фелодипин, эналаприл и др.), которые
больные могут принимать всего 1-2 раза
в сутки. Регулярный прием гипотензивных
средств позволяет не только нормализовать
артериальное давление, но и устранить
головную боль,
вызванную артериальной гипертензией.
При сочетании артериальной гипертензии
и мигрени целесообразно использовать
бета-адреноблокаторы (атенолол,
метопролол,
нимодипин, флунаризин),
которые как снижают
артериальное давление,
так и уменьшают частоту мигренозных
приступов.
Соседние файлы в предмете Неврология
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
[Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. – М.: БИНОМ-Пресс, 2003, 862 с.]
Головная боль часто является первым, а при дальнейшем прогрессировании болезни — одним из главных субъективных признаков ГБ. При этом следует помнить, что характер головных болей у разных больных и на разных стадиях заболевания, а также механизмы их возникновения различны.
1. “Типичная” головная боль.
Для большинства больных ГБ характерна головная боль, которая чаще возникает ночью или рано утром, после пробуждения (больной просыпается с головной болью). Боль обычно бывает не очень интенсивной и ощущается больными как тяжесть или распирание в затылке, в области лба или по всей голове (“тупая” головная боль). Иногда головная боль несколько усиливается при сильном кашле, наклоне головы, натуживании, а также в горизонтальном положении больного. Боль может сопровождаться небольшой пастозностью век, лица. В течение дня боли обычно проходят самостоятельно. В ряде случаев (но не всегда!) головная боль такого характера ассоциирована с повышенными цифрами АД.
Описанный характер так называемых типичных головных болей обусловлен главным образом снижением тонуса интракраниальных вен и нарушением оттока крови из полости черепа. В результате происходит расширение и переполнение вен кровью, развивается функциональная венозная внутричерепная гипертензия. Непосредственной причиной боли в этих случаях является раздражение чувствительных рецепторов (ноцицепторов) растянутых внутричерепных вен. Улучшение венозного оттока (вертикальное положение больного, мышечная активность, массаж и т.п.) обычно сопровождается уменьшением или исчезновением головной боли.
2. “Ликворная” головная боль.
Другой тип головной боли наблюдается, как правило, на более поздних стадиях ГБ, в том числе у лиц со злокачественной формой АГ или во время гипертонического криза, и связан с повышением внутричерепного давления. В этих случаях больные жалуются на диффузную распирающую головную боль (“голова как-будто налита свинцом”). Малейшее напряжение (натуживание, кашель, изменение положения головы и тела) усиливает боль. Иногда боли приобретают пульсирующий характер.
Такая головная боль обычно возникает при быстром и значительном повышении АД, что сопровождается глубокой дисциркуляцией местного (церебрального) кровообращения. Помимо снижения тонуса интракраниальных вен в этих случаях, как правило, наблюдается недостаточный компенсаторный спазм мозговых артерий. Напомним, что в норме при транзиторных подъемах АД такой спазм мозговых артерий обычно предохраняет мозговое капиллярное русло от избыточного переполнения кровью (Беилис-феномен [Остроумова-Бейлиса]). У больных ГБ во время быстрого и значительного подъема АД описанный компенсаторный механизм не срабатывает полностью, и артерии находятся в состоянии относительной гипотонии. В результате капиллярное русло церебрального кровообращения переполняется кровью, причем такое переполнение нередко носит пульсирующий характер. Поскольку одновременно наблюдается значительное нарушение венозного оттока внутричерепное давление повышается и происходит раздрaжение чувствительных окончаний оболочек головного мозга, сосудов и нервов внутри черепа, что и является непосредственной причиной пульсирующих головных болей.
3. “Ишемическая” головная боль.
Третий тип головной боли возникает у части больных с быстрым и резким повышением АД (например, при гипертоническом кризе) в результате чрезмерно выраженного местного спазма мозговых артерий, возникающего в ответ на значительное повышение АД. В этих случаях головные боли сопровождаются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, вызванной снижением внутримозгового кровотока и ишемией головного мозга. Появляется ощущение сдавления, ломящая или тупая головная боль, сопровождающаяся тошнотой, несистемным головокружением, мельканием “мушек” перед глазами.
4. “Мышечная” головная боль.
Следует иметь в виду возможность еще одного типа головных болей у пациентов с ГБ, которые имеют несосудистое происхождение. Мышечная головная боль обусловлена напряжением мышц мягких покровов головы. Боль возникает, как правило, на фоне выраженного психоэмоционального или физического напряжения и стихает после отдыха и разрешения конфликтных ситуаций. Боль мышечного происхождения характеризуется медленным началом и медленным регрессом. Характерным является ощущение сдавления или стягивания головы повязкой или обручем. Головная боль мышечного происхождения может сопровождаться тошнотой, несистемным головокружением. При этом больным бывает неприятно расчесывать волосы, носить головной убор. Длительно непрекращающиеся мышечные головные боли приводят к появлению раздражительности, вспыльчивости, повышенной чувствительности к внешним раздражителям. Больные, например, часто не переносят громкую музыку, шум.
ЗАПОМНИТЕ.
Головные боли у больных ГБ могут иметь различное происхождение.
1. “Типичные” головные боли возникают в результате нарушения венозного оттока и венозной внутримозговой гипертензии. Они появляются по утрам в виде неинтенсивной тяжести, распирания в голове, усиливаются при кашле, натуживании и проходят через несколько часов самостоятельно. Типичная головная боль не всегда ассоциируется с повышением АД.
2. “Ликворные” боли связаны с повышением внутричерепного давления и обусловлены сочетанием нарушения венозного оттока и недостаточным компенсаторным сопротивлением мозговых артерий притоку крови при повышении АД (относительная гипотония мозговых артерий). Характерна интенсивная пульсирующая головная боль, сопровождающаяся общемозговыми симптомами (тошнота, рвота, расстройства зрения).
3. “Ишемическая” боль возникает в результате чрезмерного повышения тонуса мозговых артерий в ответ на повышение АД, недостаточное кровоснабжение головного мозга, ишемию мозга, периваскулярный отек. Характерно сочетание тупой ломящей боли, общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.
4. “Мышечная” боль обусловлена напряжением мышц мягких покровов головы. Возникает при психоэмоциональном или физическом напряжении и характеризуется ощущением сдавления головы (“повязкой”, “обручем”). Может сопровождаться тошнотой, рвотой, несистемным головокружением.
*
Источник
