Постпункционная головная боль дистиллированная вода
ВВЕДЕНИЕ
Регионарная анестезия и анальгезия в последние годы все шире используются в акушерско-гинекологической практике [2]. Только в Великобритании проводится до 150 000 регионарных обезболиваний, связанных с родами [3]. Если к этому добавить хирургические вмешательства на органах брюшной полости и нижних конечностях, проводимые под спинальной и эпидуральной анестезией, диагностические и лечебные люмбальные пункции, выполняемые невропатологами и нейрохирургами, то можно представить, что ятрогенная агрессия на твердую и паутинную мозговые оболочки весьма значительна.
Из-за специфических анатомических особенностей пациентов акушерского профиля из технических осложнений регионарной анестезии встречаются перфорация твердой мозговой оболочки (0,4–0,8% случаев), повреждение вен эпидурального пространства, травма спинного мозга или его корешков, межостистый лигаментоз и др. [1].
Одним из наиболее часто встречающихся (1,0–14%) осложнений спинальной и эпидуральной анестезии считается постпункционная головная боль (ПГБ), возникающая у пациенток на следующий день после ее проведения или позже [4]. Большинство исследователей связывают возникновение ПГБ исключительно с проколом твердой мозговой оболочки, вытеканием через него ликвора и формированием ликворной гипотензии. Постпункционная головная боль в 3 раза чаще встречается у больных, страдающих головными болями до спинномозговой анестезии. Частота цефалгий заметно возрастает у женщин в возрасте от 18 до
30 лет, особенно имеющих низкий индекс массы тела (отношение вес/рост), эндокринные заболевания. В случае направления среза иглы перпендикулярно продольным волокнам твердой мозговой оболочки частота ПГБ достигает 16,1%, тогда как при направлении среза иглы в продольном направлении относительно волокон твердой мозговой оболочки – только в 0,24% [5]. При выполнении пункций иглами калибра 22G и более головная боль возникает в 10–15%. В развитии цефалгий имеет значение и используемый анестетик: лидокаин > бупивакаин > тетракаин [1].
Общепринятое лечение ПГБ основывается на клинико-физиологических представлениях о возникновении этого осложнения и включает в себя несколько направлений: первое – методы, направленные на увеличение продукции ликвора; второе – методы, уменьшающие истечение ликвора через оставшийся дефект в твердой мозговой оболочке; третье – анальгетическая терапия.
К первой группе методов относят инфузионную терапию солевыми растворами и энтеральную гидратацию, ношение бандажа на животе, положение в постели на животе. Ко второй группе – пломбировку эпидурального пространства аутокровью, к третьей – введение наркотических, ненаркотических анальгетиков и кофеина. Используемые методы хотя и эффективны, но характеризуются отсроченностью наступления лечебного эффекта и исчезновения головных болей.
Учитывая достаточно частое развитие этого осложнения, зачастую приводящее к задержке в выписке из стационара этих пациенток и формированию у них ряда негативных эмоций, нами был предложен, запатентован (Декларационный патент на изобретение. Украина. № 62751 А. Бюл. № 12 от 15.12.2003) и внедрен в клиническую практику новый метод лечения ПГБ.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить эффективность предложенного метода лечения постпункционной головной боли в сравнении с традиционными методами ее терапии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для обеспечения акушерско-гинекологических операций и обезболивания родов в клинике с 1994
по
2003 г. проведено 1019 регионарных анестезий. Техника проведения спинальной и эпидуральной анестезии была однотипной. Пациентки во время пункции субарахноидального и эпидурального пространства находились в сидячем положении и лежа на боку. В качестве анестетика использовали лидокаин и бупивакаин. Пункцию эпидурального пространства осуществляли иглой Tuohy № 18–20G, а спинальную пункцию – стандартными иглами Quincke, Whitacre и Sprotte № 22–28. У 56 пациенток (5,5%) отмечалась ПГБ различной степени интенсивности.
Все пациентки с ПГБ были разделены по методу лечения на две группы. Больным 1-й (контрольной) группы (36 пациенток) для купирования ПГБ применялась стандартная методика: внутривенная инфузия раствора Рингера или изотонического раствора хлорида натрия в объеме 1600–2000 мл в сочетании с введением кофеина-бензоата натрия 10% – 2 мл и анальгина 50% – 4 мл. Пациенткам 2-й группы
(20 человек) применялся предложенный нами новый метод лечения ПГБ, заключающийся во внутривенном введении стерильной дистиллированной воды в дозе 0,2–0,25 мл/кг массы тела и последующей инфузии 0,9% раствора хлорида натрия в объеме 1600–2000 мл.
Интенсивность головных болей определялась по 5-балльной шкале, предложенной нами, где 0 баллов соответствовал полному отсутствию головных болей, 5 баллов – их максимальной интенсивности. Также определялось время начала наступления клинического эффекта, время полного исчезновения головных болей, длительность лечебного эффекта и количество повторных применений лечебных мероприятий.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе полученных данных нами было установлено, что по интенсивности ПГБ у пациенток обеих групп не имелось достоверных отличий (таблица). Это позволяло говорить о репрезентативности обеих групп.
Показатели эффективности лечения ПГБ
Примечание. * – p < 0,05.
Внутривенное введение стерильной дистиллированной воды перед началом проведения инфузионной терапии у пациенток 2-й группы сопровождалось быстрым уменьшением интенсивности головной боли, которое наступало через 1,9 ± 0,78 мин, практически «на конце иглы» и достоверно отличалось в сравнении с больными контрольной группы. Также у этих пациентов наблюдалось достоверно более быстрое достижение полного исчезновения головной боли (16,4 ± 6,1 мин). Длительность клинического эффекта была одинаковой в 1-й и 2-й группах: 12,6 ± 2,2 и 13,4 ± 2,9 ч. соответственно.
Быстрое уменьшение интенсивности головной боли положительно сказывалось на психологическом состоянии пациенток и позволяло им в более полном объеме ухаживать за новорожденными.
ВЫВОДЫ
1. Внутривенное введение дистиллированной воды в дозе 0,2–0,25 мл/кг в комплексном лечении ПГБ позволяет быстро и эффективно купировать головную боль.
2. Предлагаемый метод лечения ПГБ прост и доступен, что позволяет рекомендовать его для широкого использования в клинической практике.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Корячкин В. А., Страшнов В. И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. СПб., 2000. 95 с.
2. Штабницкий А. М. Регионарная анестезия – возвращение в будущее // Сб. материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии. М., 2001. С. 42–48.
3. Khor L. J., Jeskins G., Cooper G. M., Paterson-Brown S. National obstetric anaestetic practice in the UK 1997/1998 // Anaesthesia. 2000. Vol. 55. P. 1168–1172.
4. Kuczkowski K. M., Benumof J. L. Decrease in the incidence of post-dural puncture // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2003. Vol. 47. Issue 1. P. 98–101.
5. Norris M. C., Leighton B. L., DiSiriine C. A. Needle bevel direction and headache after in advertent dural Puncture // Anaesthesiology. 1989. Vol. 70. P. 7729–7734.
Источник
… ренессанс регионарной анестезии, который наблюдался в конце 90-х годов XX столетия, в значительной степени тормозился одним из грозных осложнений — постпункционной головной болью.
На протяжении многих лет ППГБ являлась достаточно распространенным осложнением пункции твердой мозговой оболочки и одним из основных аргументов противников спинальной анестезии (СА). В настоящее время частота ее существенно снизилась и в среднем составляет около 3%, однако значительно варьируется в зависимости от ряда причин. Вероятность возникновения ППГБ увеличивается у детей старше 10 лет, достигает пика в возрасте 15 лет и значительно снижается у пациентов старше 50. Ряд авторов убедительно доказывают, что среди причин возникновения ППГБ ведущую позицию занимает уровень прогестерона, поэтому вероятность возникновения ППГБ выше у молодых женщин и особенно возрастает при беременности. Значимым фактором риска ППГБ является диаметр спинальной иглы и ее тип. Причем тип иглы (предпочтительны иглы с кончиком в виде заточенного карандаша, типа «pencil-point») имеет большее значение, чем диаметр. Проходя через твердую мозговую оболочку такие иглы, в большей степени раздвигают ее волокна, чем пересекают, что способствует быстрому закрытию дефекта. Спинальные иглы типа «pencil-point» и диаметра 25 — 27G являются оптимальными для СА.
[читать] статью «Постпункционная головная боль: рандомизированное сравнение пяти спинальных игл в акушерской практике» Manuel C. Vallejo, MD, Gordon L. Mandell, MD, Daniel P. Sabo, MD, and Sivam Ramanathan, MD; 2000
Обычно ППГБ развивается в течение 12 — 48 часов после пункции и в 50% случаев разрешается спонтанно в течение 5 дней. К 10 суткам остаточные головные боли сохраняются не более чем у 10% пациентов, ощущавших их в первые сутки после операции.
ППГБ является достаточно интенсивной, имеет симметричный характер (чаще лоб и затылок). Часто ППГБ сопровождается тошнотой и рвотой. Иногда отмечается снижение слуха, диплопия, болезненные ощущения в мышцах шеи. Боль усиливается при нахождении пациента в вертикальном положении и ослабевает в горизонтальном.
читайте также пост: Синдром внутричерепной гипотензии (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Механизмы возникновения ППГБ. Представления о механизмах ППГБ достаточно противоречивы. Чаще всего ее возникновение объясняют снижением субарахноидального давления (синдром внутричерепной гипотензии) за счет подтекания СМЖ через пункционный дефект твердой мозговой оболочки.
Если истечение ликвора происходит со скоростью, превышающей его продукцию (0,3 мл/мин), возникает вероятность смещения («провисания») интракраниальных структур с натяжением мозговых оболочек и богатых ноцицепторами кровеносных сосудов, особенно значимого при переходе пациента в вертикальное положение. Возникающие при этом болевые импульсы проводятся по тройничному нерву в область лба, по языкоглоточному нерву, ветвям блуждающего нерва и шейным нервам – в область затылка и шеи. В некоторых исследованиях подтверждена корреляция между снижением субарахноидального давления и возникновением головной боли (Benzon H., 1996).
В ряде случаев пациенты с ППГБ отмечают некоторое снижение слуха. Данный эффект считают следствием изменений внутричерепного эндолимфатического давления и натяжения VIII-й пары черепно-мозговых нервов за счет смещения интракраниальных структур. Интенсивность снижения слуха коррелирует с объемом потерь СМЖ. Обычно слух полностью восстанавливается после купирования ППГБ.
Известно, что введение в эпидуральное пространство аутокрови в большинстве случаев приводит к купированию головной боли. Принято считать, что лечебный эффект при этом обусловлен повышением как эпидурального, так и субарахноидального давления, что нормализует градиент давления между СМЖ, кровеносными сосудами и другими внутричерепными структурами. Однако на самом деле давление повышается только на короткий период (несколько минут после эпидуральной инъекции), следовательно, нормализация давления СМЖ не является доминантным механизмом лечения головной боли (низкое давление СМЖ способствует возникновению ППГБ, но не является основной ее причиной).
В настоящее время установлено, что общий объем потери СМЖ не коррелирует с интенсивностью ППГБ. Показано, что у различных пациентов с одинаковой интенсивностью ППГБ количество теряемой жидкости может варьировать от 10 до 110 мл (Iqbal,1995). Есть предположение, что острое изменение объема СМЖ является лишь первичным, инициирующим механизмом ППГБ (Raskin,1990). Потеря СМЖ и изменения градиента давления на протяжении интракраниальных венозных сосудов приводят к их дилятации. Этот факт подтверждается тем, что компрессия яремной вены усиливает интенсивность боли (компрессия яремной вены вызывает венозную дилятацию).
В эксперименте на обезьянах было выявлено, что постепенное удаление СМЖ приводит к снижению давления СМЖ и увеличению мозгового кровотока (Hattingh J., 1978). Развивающаяся при этом компенсаторная дилятация интракраниальных вен, очевидно, является основным механизмом ППГБ. Церебральные вазоконстрикторы, такие как кофеин и суматриптан (применяется для лечения мигрени), в большинстве случаев являются эффективными средствами лечения ППГБ.
Твердая мозговая оболочка насыщена адрен-ергическими, холин-ергическими и пептид-ергическими волокнами, а влияние ксантинов на эти системы хорошо известно. Блокада аденозиновых рецепторов головного мозга кофеином и теофиллином приводит к вазоконстрикции. Резкое повышение эпидурального и субарахноидального давления при пломбировании физраствором или аутокровью способно деактивировать аденозиновые рецепторы, что тоже приводит к купированию боли.
Таким образом, в основе ППГБ лежат несколько механизмов, их комбинация с преобладанием тех или иных факторов может быть вариабельна и присуща индивидуально тому или иному пациенту. Отсюда и различная эффективность стандартных методов лечения ППГБ.
Лечение ППГБ. Обычно консервативное лечение ППГБ включает постельный режим (2 — 3 суток), пероральное или внутривенное введение анальгина (500 — 1000 мг), кофеина (300 — 500 мг каждые 4 часа), суматриптана. Эффективность терапии кофеином оценивается в 75 — 90%. При неэффективности осуществляют пломбирование эпидурального пространства физраствором или аутокровью. Рекомендуется вводить 8 — 10 мл аутокрови на один сегмент ниже уровня предыдущей пункции. Эффективность пломбирования аутокровью в лечении ППГБ оценивается в 75 — 85%. Побочным эффектом данной методики является возникновение болей в спине по типу корешковых приблизительно у 50% пациентов (обычно разрешается в течение нескольких дней после пломбирования). В связи с этим, для достижения того же эффекта безопаснее использовать аналогичное введение 10 — 20 мл физраствора.
Дополнительная информация:
1. презентация «Постпункционная головная боль: проблема «Старая Новая» Е.М. Шифман [читать];
2. статья «Головная боль пункции мозговых оболочек (постпункционная), непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки и эпидуральное пломбирование аутокровью (национальный обзор нынешнего состояния практики в Соединенных Штатах Америки)» Б. Харрингтон, Э. Шмитт (журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли» Том IV. №1. 2010, С. 55–67) [читать];
3. статья «Постпункционная головная боль: лечение» Фесенко В.С.; Львовский национальный медицинский университет имени Даниила Галицкого (Международный неврологический журнал, №1, 2016) [читать];
4. статья «Поспункционная головная боль: этиология, патогенез, проявления» Фесенко В.С., Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого (журнал «Медицина неотложных состояний» №6, 2015) [читать];
5. статья «Поспункционная головная боль: лечение» Фесенко В.С., Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого (журнал «Медицина неотложных состояний» №7, 2015) [читать];
6. статья «Поспункционная головная боль: профилактика» Фесенко В.С., Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого (журнал «Медицина неотложных состояний» №8, 2015) [читать];
7. статья «Постпункционная головная боль» Ананд Йайараман; перевод: к.м.н. Уваров Д.Н. (журнал «Update in Anaesthesia» №14, 2009) [читать];
8. статья «Проблема постпункционной головной боли и пути ее решения» Р.А. Ткаченко, д.мед.н., профессор, заведующий курсом акушерской реанимации кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО им. П.Л. Шупика (журнал «Медичні аспекти здоров’я жінки» №6, 2018) [читать];
9. статья «Выбор оптимальной спинальной иглы как одно из условий безопасности спинальной анестезии (Обзор литературы)» А.М. Овечкин, ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли» №1, 2014) [читать].
Источник
Коллеги, вот прочитал недавно на сайте критических состояний. У кого какие мысли на сей счет?
[color=»#AFEEEE»]Новый метод лечения цефалгии после регионарных методов обезболивания
ТКАЧЕНКО Р. А.
Национальный медицинский университет им. О. О. Богомольца, г. Киев, Украина
———————————————————————————
ВВЕДЕНИЕ
Регионарная анестезия и анальгезия в последние годы все шире используются в акушерско-гинекологической практике [2]. Только в Великобритании проводится до 150 000 регионарных обезболиваний, связанных с родами [3]. Если к этому добавить хирургические вмешательства на органах брюшной полости и нижних конечностях, проводимые под спинальной и эпидуральной анестезией, диагностические и лечебные люмбальные пункции, выполняемые невропатологами и нейрохирургами, то можно представить, что ятрогенная агрессия на твердую и паутинную мозговые оболочки весьма значительна.
Из-за специфических анатомических особенностей пациентов акушерского профиля из технических осложнений регионарной анестезии встречаются перфорация твердой мозговой оболочки (0,4–0,8% случаев), повреждение вен эпидурального пространства, травма спинного мозга или его корешков, межостистый лигаментоз и др. [1].
Одним из наиболее часто встречающихся (1,0–14%) осложнений спинальной и эпидуральной анестезии считается постпункционная головная боль (ПГБ), возникающая у пациенток на следующий день после ее проведения или позже [4]. Большинство исследователей связывают возникновение ПГБ исключительно с проколом твердой мозговой оболочки, вытеканием через него ликвора и формированием ликворной гипотензии. Постпункционная головная боль в 3 раза чаще встречается у больных, страдающих головными болями до спинномозговой анестезии. Частота цефалгий заметно возрастает у женщин в возрасте от 18 до
30 лет, особенно имеющих низкий индекс массы тела (отношение вес/рост), эндокринные заболевания. В случае направления среза иглы перпендикулярно продольным волокнам твердой мозговой оболочки частота ПГБ достигает 16,1%, тогда как при направлении среза иглы в продольном направлении относительно волокон твердой мозговой оболочки – только в 0,24% [5]. При выполнении пункций иглами калибра 22G и более головная боль возникает в 10–15%. В развитии цефалгий имеет значение и используемый анестетик: лидокаин > бупивакаин > тетракаин [1].
Общепринятое лечение ПГБ основывается на клинико-физиологических представлениях о возникновении этого осложнения и включает в себя несколько направлений: первое – методы, направленные на увеличение продукции ликвора; второе – методы, уменьшающие истечение ликвора через оставшийся дефект в твердой мозговой оболочке; третье – анальгетическая терапия.
К первой группе методов относят инфузионную терапию солевыми растворами и энтеральную гидратацию, ношение бандажа на животе, положение в постели на животе. Ко второй группе – пломбировку эпидурального пространства аутокровью, к третьей – введение наркотических, ненаркотических анальгетиков и кофеина. Используемые методы хотя и эффективны, но характеризуются отсроченностью наступления лечебного эффекта и исчезновения головных болей.
Учитывая достаточно частое развитие этого осложнения, зачастую приводящее к задержке в выписке из стационара этих пациенток и формированию у них ряда негативных эмоций, нами был предложен, запатентован (Декларационный патент на изобретение. Украина. № 62751 А. Бюл. № 12 от 15.12.2003) и внедрен в клиническую практику новый метод лечения ПГБ.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить эффективность предложенного метода лечения постпункционной головной боли в сравнении с традиционными методами ее терапии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для обеспечения акушерско-гинекологических операций и обезболивания родов в клинике с 1994 по
2003 г. проведено 1019 регионарных анестезий. Техника проведения спинальной и эпидуральной анестезии была однотипной. Пациентки во время пункции субарахноидального и эпидурального пространства находились в сидячем положении и лежа на боку. В качестве анестетика использовали лидокаин и бупивакаин. Пункцию эпидурального пространства осуществляли иглой Tuohy № 18–20G, а спинальную пункцию – стандартными иглами Quincke, Whitacre и Sprotte № 22–28. У 56 пациенток (5,5%) отмечалась ПГБ различной степени интенсивности.
Все пациентки с ПГБ были разделены по методу лечения на две группы. Больным 1-й (контрольной) группы (36 пациенток) для купирования ПГБ применялась стандартная методика: внутривенная инфузия раствора Рингера или изотонического раствора хлорида натрия в объеме 1600–2000 мл в сочетании с введением кофеина-бензоата натрия 10% – 2 мл и анальгина 50% – 4 мл. Пациенткам 2-й группы
(20 человек) применялся предложенный нами новый метод лечения ПГБ, заключающийся во внутривенном введении стерильной дистиллированной воды в дозе 0,2–0,25 мл/кг массы тела и последующей инфузии 0,9% раствора хлорида натрия в объеме 1600–2000 мл.
Интенсивность головных болей определялась по 5-балльной шкале, предложенной нами, где 0 баллов соответствовал полному отсутствию головных болей, 5 баллов – их максимальной интенсивности. Также определялось время начала наступления клинического эффекта, время полного исчезновения головных болей, длительность лечебного эффекта и количество повторных применений лечебных мероприятий.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе полученных данных нами было установлено, что по интенсивности ПГБ у пациенток обеих групп не имелось достоверных отличий (таблица). Это позволяло говорить о репрезентативности обеих групп.
Показатели эффективности лечения ПГБ
Примечание. * – p < 0,05.
Внутривенное введение стерильной дистиллированной воды перед началом проведения инфузионной терапии у пациенток 2-й группы сопровождалось быстрым уменьшением интенсивности головной боли, которое наступало через 1,9 ± 0,78 мин, практически «на конце иглы» и достоверно отличалось в сравнении с больными контрольной группы. Также у этих пациентов наблюдалось достоверно более быстрое достижение полного исчезновения головной боли (16,4 ± 6,1 мин). Длительность клинического эффекта была одинаковой в 1-й и 2-й группах: 12,6 ± 2,2 и 13,4 ± 2,9 ч. соответственно.
Быстрое уменьшение интенсивности головной боли положительно сказывалось на психологическом состоянии пациенток и позволяло им в более полном объеме ухаживать за новорожденными.
ВЫВОДЫ
1. Внутривенное введение дистиллированной воды в дозе 0,2–0,25 мл/кг в комплексном лечении ПГБ позволяет быстро и эффективно купировать головную боль.
2. Предлагаемый метод лечения ПГБ прост и доступен, что позволяет рекомендовать его для широкого использования в клинической практике.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Корячкин В. А., Страшнов В. И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. СПб., 2000. 95 с.
2. Штабницкий А. М. Регионарная анестезия – возвращение в будущее // Сб. материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии. М., 2001. С. 42–48.
3. Khor L. J., Jeskins G., Cooper G. M., Paterson-Brown S. National obstetric anaestetic practice in the UK 1997/1998 // Anaesthesia. 2000. Vol. 55. P. 1168–1172.
4. Kuczkowski K. M., Benumof J. L. Decrease in the incidence of post-dural puncture // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2003. Vol. 47. Issue 1. P. 98–101.
5. Norris M. C., Leighton B. L., DiSiriine C. A. Needle bevel direction and headache after in advertent dural Puncture // Anaesthesiology. 1989. Vol. 70. P. 7729–7734.
[/color]
Сообщение отредактировал sva: 21 января 2010 — 15:29
Источник
