Посттравматическая головная боль критерии

Посттравматическая головная боль

Посттравматическая головная боль возникает после травмы головы или шеи. В самом деле, головная боль является наиболее распространенным симптомом, который люди испытывают после даже легкой черепно-мозговой травмы.

Боль может начаться сразу или через неделю после травмы. У многих пациентов, особенно тех, у кого была тяжелая травма, головные боли могут быть проблемой в течение нескольких месяцев, лет или на всю жизнь. Если головные боли развиваются в течение 2 недель после травмы, и сохраняются в течение более чем нескольких месяцев, то считается, что это хроническая фаза посттравматической головной боли. Иногда у пациентов головные боли появляются только через несколько месяцев после травмы, но, как правило, головные боли обычно начинаются в течение нескольких часов или дней после травмы.

Прогнозировать возможность развития хронической посттравматической головной боли у пациентов, перенесших травмы, очень сложно. В целом, у пациентов, с уже существующей головной болью или наличием мигрени, риск выше. Пациенты с отягощенным семейным анамнезом мигрени могут подвергаться повышенному риску развития хронических головных болей. Тяжесть травмы может также помочь в прогнозировании, но многие пациенты терпят в течение месяцев или лет сильные головные боли после тривиальной травмы головы. Авто столкновения с ударом сзади, без травмы головы, обычно приводят к развитию сильных головных болей и болям в шее. Такие факторы, как угол удара, где пациент сидел в машине, и куда пришелся вектор силы на голову являются ключевыми элементами в развитии головных болей.

Головные боли, как правило, бывают двух типов:

по типу ГБН, которые могут быть ежедневными или эпизодическими
головные боли мигренозного характера, которые, как правило, более серьезные.

У некоторых пациентов, посттравматические мигренозные боли могут быть серьезной проблемой, с периодическими сильными головными болями продолжительностью от часов до дней. У других пациентов, головная боль напряжения является преобладающей проблемой. У многих пациентов с ПТГБ боли могут иметь смешанный характер.

Окципитальная боль часто ассоциируется с болью в шее, и обычно имеет мышечное происхождение.

Виды травм, которые вызывают посттравматические головные боли

Насилие
Автомобильные аварии
Падение
Спортивные травмы

Симптомы

Посттравматическая головная боль

Головная боль
Боль в шее
Головные боли усиливаются при нагрузке, кашле, наклонах или движениях головы
Головокружение
Двоение в глазах
Нарушения памяти
Потеря аппетита
Нарушения слуха
Тошнота и рвота
Изменения обоняния или вкуса
Проблемы с концентрацией внимания
Звон в ушах
Чувствительность к шуму
Чувствительность к свету
Тревога
Депрессия
Проблемы со сном
Мышечные спазмы в голове, шее, спине и плечах
Усталость

Диагностика

Международное общество головной боли определяет критерии посттравматической головной боли, такие как:

Головная боль, которая не имеет типичных характеристик и удовлетворяет критериям С и D
Наличие травмы головы со всеми из следующих симптомов:
- Без и с потерей сознания, которая длилась не более 30 минут
- Оценка по Шкале комы Глазго(-которая используется для оценки уровня сознания после мозговая травма с повреждением) равна или больше, чем 13
- Симптомы, которые диагностированы как сотрясение мозга
Головная боль развивается в течение семи дней после черепно-мозговой травмы
Один или другой из следующих признаков:
- Головная боль проходит в течение трех месяцев после травмы головы
- Головная боль не исчезла, но травма была менее чем три месяца назад
Для диагностики этого вида головной боли, как правило, используется такие виды исследований как МРТ, КТ, ПЭТ, ЭЭГ, так как необходима четкая визуализация морфологических изменений в тканях головного мозга и исключение состояний угрожающих жизни человека.

Лечение

Медикаменты являются краеугольным камнем лечения. В течение первых трех недель головной боли, как правило, используются абортивные лекарства. Если головные боли продолжаются после трех недель, то назначается дополнительная терапия.

Абортивная терапия

Выбор абортивной терапии зависит от типа головной боли. Основные лекарства для лечения посттравматических головных болей по типу головных болей напряжения типа являются анальгетики, НПВС. Миорелаксанты более эффективны при ПТГБ, чем при обычных головных болях напряжения, из-за наличия шейного мышечного спазма. Но эти препараты рекомендуется принимать только в течение 1-2 недель. Если же боли сохраняются, то в таком случае необходимо подключать профилактическое лечение. Если посттравматические головные боли имеют мигренозный характер,то используются те же препараты, что при и мигрени. Противорвотные препараты эффективны для многих пациентов. Первичные абортивные мигрени включают: Excedrin, аспирин, напроксен (Naprosyn или Anaprox), ибупрофен (Motrin), кеторолак (Toradol), Midrin, Norgesic Форте, Butalbital, Эрготамины, Суматриптан, кортикостероиды, наркотики и седативные средства.

Профилактическое лечение

В течение первых 2- 3 недель в период после травмы, как правило, применяются абортивные препараты, такие как противовоспалительные средства. Большинству пациентов не нужно ежедневно принимать профилактические лекарства, и посттравматические головные боли постепенно уменьшаются с течением времени.

Наиболее часто для профилактического лечения используются антидепрессанты, особенно амитриптилин (Elavil) или нортриптилин (Pamelor) и бета-блокаторы. НПВС препараты часто имеют двойное назначение, функционируя как абортивное и профилактическое лечение. Антидепрессанты, которые обладают седативным действием, особенно амитриптилин, часто уменьшают ежедневные головные боли и одновременно нормализуют сон. В тяжелых случаях необходимо использовать как бета-блокаторы,так и антидепрессанты. Немедикаментозные методы лечения могут включать различные физиопроцедуры и иглорефлексотерапию.

Источник

Стойкая посттравматическая головная боль (код по МКБ 10 — G44.3) — это вторичная цефалгия, которая вызвана черепно-мозговой травмой и сохраняется более 3 месяцев. Головные боли частое осложнение черепно-мозговой травмы, они наблюдаются у 30-90% пациентов с травмами головы и /или шеи. У 32-44% пострадавших посттравматические цефалгии являются хроническими и сохраняются не менее 6месяцев, а у 25% из них — 4 и более лет.

Согласно 3-ей редакции Международной классификации головных болей (МКГБ-3) хроническая посттравматическая головная боль описана в части 2 «Вторичные головные боли» в разделе (главе) 5 «Головная боль, связанная с травмой или повреждением головы и /или шеи» под новым названием «Стойкая головная боль, связанная с травматическим повреждением головы».

Термин «стойкая» головная боль употреблен не случайно. В настоящее время под хронической цефалгией понимают такую цефалгию, которая возникает не реже 15 дней в месяц. Диагностическими критериями хронической посттравматической головной боли анализ частоты ее возникновения не предусмотрен. Для вынесения диагноза, как ясно из определения, достаточно наличия причинно-следственной связи этой цефалгии с травмой головы и ее продолжительность более 3 месяцев.

По МКГБ-3 выделяют два типа стойкой головной боли, связанной с травматическим повреждением головы;

стойкая головная боль, связанная с умеренным или тяжелым травматическим повреждением головы;
стойкая головная боль, связанная с легким травматическим повреждением головы.

Посттравматическая головная боль развивается в результате черепно-мозговой травмы, которая представляет собой механическое повреждение черепа и внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов) при внешних воздействиях, таких как: удары по голове какими-либо предметами или удары головой о них, пенетрации головы инородными телами, воздействия ударной волны различного происхождения, общее сотрясение тела, например, при падении с высоты.

Разнообразие внешних воздействий, тем не менее, позволяет выделить группы первичных факторов, которые являются непосредственными причинами механической травмы головы: прямое контактное разрушение структур черепа и внутричерепных образований, гидродинамический толчок, ударная волна и ударный эффект костно-черепной деформации.

Цефалгии, связанные с травмами, которые были получены в результате ускорения/торможения тела и сопровождались движениями в шее большой амплитуды, что приводило к резкому сгибанию/разгибанию головы, классифицируются по МКГБ-3 как «Головные боли, связанные с хлыстовой травмой». А цефалгии, возникающие после трепанации черепа, кодируются как «Головные боли, связанные с краниотомией». Обе формы этих цефалгий описаны в МКБ 10 под шифром G-44.8 «Другой уточненный синдром головной боли».

В основе патогенеза хронической посттравматической головной боли лежат психопатологические и структурно-функциональные неврологические нарушения. Считается, что психопатологические расстройства для стойкой посттравматической головной боли играют гораздо более важную роль. Это косвенно подтверждается тем, что риск развития хронизации цефалгии выше при легких черепно-мозговых травмах по сравнению с тяжелыми повреждениями с обширными структурными церебральными дефектами.

Психопатологические расстройства обусловлены физическим и эмоциональным стрессом, наблюдаемым при любой черепно-мозговой травме. Они проявляются посттравматическими диссомниями, нарушениями эмоциональной мотивации и колебаниями настроения, например, в связи с озабоченностью пациента по поводу возможности выздоровления и восстановления профессиональных навыков. Иногда значение имеют социальные и правовые аспекты черепно-мозговой травмы: судебные разбирательства, желание получить материальную страховую компенсацию.

Психопатологические нарушения напрямую зависят от генетической предрасположенности и личностных особенностей пациента, его преморбидных характеристик, социального статуса. Стойкая посттравматическая головная боль чаще развивается у женщин, у лиц с низким интеллектуальным, образовательным и социально-экономическим уровнем, злоупотребляющих алкоголем, имеющим сопутствующие психические расстройства или цефалгии до травмы. Пожилой возраст не является неблагоприятным прогностическим фактором для развития хронической посттравматической цефалгии.

Органические дефекты, полученные в результате черепно-мозговой травмы, играют определенную роль в патогенезе хронической посттравматической головной боли в основном на ранних стадиях ее развития. Частота возникновения хронической посттравматической головной боли у пациентов, получивших черепно-мозговую травму в момент ненормального положения головы (при ее наклонах, вращениях), значительно возрастает. Это связано, в том числе и с вероятным органическим поражением церебральных стволовых структур у этих больных.

К значимым для патогенеза структурным дефектам нервной системы, обнаруживаемым и после легкой черепно-мозговой травмы, относятся: диффузные повреждения аксонов центральных нейронов, что ведет к дисрегуляции функционирования стволовых ноцицептивных путей; нарушения церебральной гемодинамики.

Обнаружена общность отдельных звеньев патогенеза хронической посттравматической головной боли и первичных цефалгий (мигрень, головная боль напряжения): нарушения метаболизма возбуждающих аминокислот, нейропептидов, серотонина, катехоламина, эндогенных опиатов, магния в мозговой ткани; снижение порога возбуждения (сенситизация) клеток ядер тройничного нерва и корковых нейронов.

Большое значение для патогенеза хронической посттравматической головной боли может иметь нерациональное применение анальгетиков. Несоблюдение режима их дозирования способствует длительному сохранению цефалгии после травмы через развитие головной боли, связанной с избыточным приемом лекарственных препаратов.

После черепно-мозговой травмы хроническая посттравматическая головная боль может являться единственным симптомом или наблюдаться в совокупности с другими клиническими проявлениями: головокружение, астения, бессонница, беспокойство, изменения личности, раздражительность, снижение памяти, концентрации внимания, психомоторной активности.

Специфические клинические характеристики у хронической посттравматической головной боли отсутствуют. Примерно у 80% пациентов хроническая посттравматическая цефалгия напоминает головную боль напряжения. Около 20% больных, особенно с соответствующим семейным анамнезом (родственники с мигренью), сообщают о развитие головной боли, похожей на мигрень без ауры. В редких случаях хроническая посттравматическая цефалгия может иметь признаки кластерной головной боли, невралгии надбровных или затылочных нервов, головной боли при физической напряжении или при сексуальной активности.

Используемые в МКГБ-3 диагностические критерии учитывают не клинические характеристики хронической посттравматической головной боли, а ее временную связь с черепно-мозговой травмой и продолжительность.

Диагностические критерии стойкой головной боли, связанной с травматическим повреждением головы:

А. Любая головная боль, соответствующая критериям С и D.

Б. Верифицированный диагноз черепно-мозговой травмы.

С. Жалобы пациента на появление головной боли в течение 7 дней после одного из следующих событий:

черепно-мозговой травмы;
восстановления сознания после черепно-мозговой травмы;
прекращения приема лекарств, которые снижают способность ощущать головную боль или сообщать о ней после черепно-мозговой травмы;

Д. Головная боль сохраняется в течение более 3 месяцев после черепно-мозговой травмы.

Е. Нет лучшего соответствия другому диагнозу по МКГБ-3.

Диагностические критерии стойкой головной боли, связанной с умеренной или тяжелой травмой головы:

А. Головная боль, соответствующая критериям стойкой головной боли, связанной с травматическим повреждением головы.

Б. Черепно-мозговая травма, имеющая, по меньшей мере, одну из следующих характеристик:

потеря сознания в течение более 30 минут;
показатель по шкале комы Глазго (GCS) — менее 13 баллов;
посттравматическая амнезия в течение более 24 часов;
изменение уровня сознания более 24 часов;
нейровизуализационные признаки травматического повреждения головы (внутричерепное кровоизлияние и /или ушиб головного мозга).

Диагностические критерии стойкой головной боли, связанной с легкой травмой головы:

Б. Черепно-мозговая травма, соответствующая обоим из следующих признаков:

не имеет ни одной из следующих характеристик:

потеря сознания в течение более 30 минут;
показатель по шкале комы Глазго (GCS) — менее 13 баллов;
посттравматическая амнезия в течение более 24 часов;
изменение уровня сознания более 24 часов;
нейровизуализационные признаки травматического повреждения головы (внутричерепное кровоизлияние и /или ушиб головного мозга).

имеет развивающиеся непосредственно после травмы головы один или более из следующих симптомов и /или признаков:

преходящая спутанность сознания, дезориентация или нарушение сознания;
потеря памяти на события, непосредственно предшествующие или следующие за травмой головы;
два или более других симптомов, подтверждающих легкую травму головного мозга: тошнота, рвота, нарушение зрения, системное и /или несистемное головокружение, нарушение памяти и /или концентрации внимания.

Стойкая посттравматическая головная боль существенно снижает качество жизни пациентов. У этой категории больных наблюдается раннее прогрессирование когнитивных нарушений, появление тревоги, депрессии. В конечном итоге эта форма цефалгии оказывает негативное влияние не только на образ жизни больного (режим труда и отдыха), но и на окружающих (семья, коллеги по работе, друзья). Социальная дезадаптация в некоторых случаях становится столь значимой, что требует мер специальной психологической поддержки.

Основным методом диагностики хронической посттравматической головной боли является опрос больного. Лабораторные и инструментальные исследования не позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз. В случае если у пациента верифицирована черепно-мозговая травма, и головная боль соответствует приведенным диагностическим критериям, затруднений с постановкой диагноза не возникает.

Определенные сложности в дифференциальной диагностике появляются в тех ситуациях, когда черепно-мозговую травму получает пациент с имеющейся головной болью. Тогда применяется следующий алгоритм: если уже существующая цефалгия с характеристиками первичного расстройства становится хронической или значительно утяжеляется, что означает увеличение частоты и /или тяжести головной боли в два или более раз, головная боль признается посттравматической, а при ее продолжительности более трех месяцев — хронической.

Хроническая посттравматическая головная боль неоднородна по своим клиническим проявлениям. В целом стратегия лечения определяется схожестью симптомов этой цефалгии с определенными формами первичных головных болей. Для купирования приступов цефалгий, напоминающих головную боль напряжения, используются нестероидные противовоспалительные препараты. Пациентам с мигренеподобными атаками при отсутствии противопоказаний назначают эрготы или триптаны.

В обязательном порядке применяется профилактическое лечение. При цефалгиях, напоминающих головную боль напряжения, назначают амитриптилин. Этот же препарат отдельно или в комбинации с пропранололом применяется для профилактики посттравматической мигрени, наряду с вальпроатом натрия и верапамилом.

Используются немедикаментозные методы воздействия: транскраниальная магнитная стимуляция, чрескожная электрическая стимуляция головного мозга, иглорефлексотерапия, массаж. Применяются методы психотерапии, в основе которых лежит объяснение природы хронической посттравматической головной боли, оказывается другая образовательная поддержка.

В некоторых случаях, когда в генезе хронической посттравматической головной боли ведущим фактором поражения признается периферическое расстройство (выявление триггерных зон на скальпе, лице, шее), используется ботулинический токсин типа А.

За пациентами с хронической посттравматической головной болью должно осуществляться диспансерное динамическое наблюдение. Его задачами являются: своевременное выявление избыточного приема обезболивающих препаратов; коррекция сопутствующих симптомов (диссомний, тревоги, депрессии); психологическая поддержка больного.

Корректная терапия стойкой посттравматической головной боли позволяет в большинстве случаев купировать ее течение четырех лет после травмы. В то же время примерно у 25% пациентов в силу ряда объективных и субъективных причин лечение этих цефалгий неэффективно, и составляет большую медико-социальную проблему.

Д.А. Искра, С.В. Лобзин, А.С. Лобзина

2016 г.