Постуральное фобическое головокружение топический диагноз
… один из вариантов соматоформного расстройства в отоневрологической практике.
Введение. Практическая необходимость своевременной и адекватной диагностики, терапии тревожных синдромов, проявляющихся головокружением, способствовала выделению специфичных вариантов соматоформных расстройств в отоневрологической практике. T. Brandt и соавт. выделили особое расстройство, названное ими «фобическое постуральное головокружение», при котором головокружение вызывают стрессовые факторы и перцептивная стимуляция. По своей распространенности, по мнению авторов, фобическое постуральное головокружение занимает 2-е место в клинике головокружений.
Дефиниция. Фобическое постуральное головокружение – это клинический феномен (развивающийся либо первично на воне тревожно-фобического расстройства, либо вторично вследствие имеющейся соматогенной или неврогенной недостаточности обеспечения локомоторной функции и постуральной компенсации, например, остеоартроз, болезнь Паркинсона, снижение зрения, вестибулярный нейронит и связанного с этим «неудачного опыта» в виде падений или его риска), представленный симптомокомплексом, во-первых, несистемного головокружения, описываемого пациентами, как страх падения «туман в голове», чувство опьянения или ощущение иллюзорного нарушения устойчивости тела, которые, как правило, связано с особыми перцептивными стимулами (мост, лестница, пустое пространство) или ситуациями, которые воспринимаются больным, как провоцирующие факторы (метро, универмаг, собрание и т. д.) и, во-вторых, избегающего поведения в отношении этих ситуаций при отсутствии объективных клинических и параклинических признаков клинически значимого нарушения вестибулярной и постуральной компенсации.
Клиническая феноменология. Синдром фобического постурального головокружения (ФПГ) характеризуется короткими эпизодами постурального головокружения, сопровождающимися субъективным ощущением отупения и нарушения равновесия, выраженным страхом падения, который возникает без наличия эпизодов реальных падений (возможны падения, предшествующие формированию вторичного ФПГ), но с формированием избегающего поведения.
Выраженность симптомов уменьшается при занятости, а также после приема небольших доз алкоголя. ФПГ имеет быстрое развитие с генерализацией вегетативно-соматических симптомов и нарастанием социальной дезадаптации. В преморбидной структуре характера выявлены преимущественно обсессивные черты и перфекционизм, предрасполагающие к формированию стабильных навязчивых расстройств и психогенных депрессий.
Как видно из описания ФПГ, его психопатологическая структура во многом соответствует структуре панического расстройства, включая периодические приступы тревоги, навязчивый страх повторения приступа, сопровождающегося головокружением, а также избегающее поведение. Следует, однако, иметь в виду, что страх повторного головокружения с избегающим поведением может наблюдаться и у пациентов с вестибулярными дисфункциями, что позволяет выделять первичное и вторичное паническое расстройство, развивающееся на основе отологической патологии.
Следует также отметить, что довольно часто ФПГ предшествуют не только значимые психотравмирующие факторы, но и органические вестибулярные нарушения (например, вестибулярный неврит или доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение), при которых в качестве сопутствующих нередко выявляют иные расстройства, предрасполагающие к головокружению, в частности: диабет, синусит, а также черепно-мозговые травмы в анамнезе. Эти данные подтверждают условность дуалистического разделения расстройств, сопровождающихся головокружением, на функциональные и органические, с учетом роли предшествующего или резидуального органического фактора. Именно этот фактор определяет, по-видимому, повышенную уязвимость вестибулярной системы при развитии тревоги и страха.
Диагностические критерии фобического постурального головокружения. Этот диагноз основывается главным образом на следующих 6 характерных проявлениях.
(1) Головокружения и жалобы имеют место в положении стоя и во время ходьбы, несмотря на нормальное выполнение таких тестов на устойчивость, как проба Ромберга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге и рутинная постурография.
(2) Постуральное головокружение описывается больным как флюктуирующая неустойчивость, часто в форме приступов (секунды или минуты), или ощущения иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды.
(3) Приступы головокружений появляются спонтанно, но часто связаны с особыми перцептивными стимулами (преодоление мостика, лестницы, пустого пространства) или социальной ситуацией (универмаг, ресторан, концертный зал, собрание и т.п.), от которых больному трудно отказаться и которые воспринимаются им как провоцирующие факторы.
(4) Тревога и вегетативные симптомы сопровождают головокружение, хотя головокружение может быть и без тревоги.
(5) Типичен обсессивно-компульсивный тип личности, аффективная лабильность и слабо выраженная реактивная депрессия (в ответ на головокружения).
(6) Начало заболевания часто следует за периодом пережитого стресса или после заболевания с вестибулярными расстройствами.
Запомните: наличие аффективного сопровождения головокружения в виде ощущений тревоги, страха или даже ужаса не исключает органической природы головокружений, так как любые головокружения: и системные (особенно пароксизмальные) и несистемные сами по себе чрезвычайно стрессогенны, что всегда необходимо учитывать в процессе их лечения.
Принципы лечения. Сочетание нелекарственных (психотерапия, вестибулярная и дыхательная гимнастика) и лекарственных методов лечения. Препаратами первого ряда для лечения тревожных нарушений являются антидепрессанты (селективные ингибитоы обратного захвата серотонина – СИОЗС, например, анксиолитическим действием обладают паксил, феварин; реже используются из-за наличия большого числа побочных действий и худшей переносимости трициклические антидепрессанты — амитриптилин). Также используются бензадиазепины (феназепам, диазепам, алпразолам, клоназепам и др.). В ряде случаев положительный эффект при лечении тревожных расстройств достигается при применении «малых» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина), обычно в малых дозах. Выраженную эффективность в отношении головокружения, развивающегося в рамках генерализованного тревожного расстройства, имеет атаракс (гидроксизин). В качестве дополнительной терапии используют препарат Бетагистин, который уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и эффективен при всех видах головокружения, в том числе психогенном. Обязательным является лечение фоновой соматической и неврологической патологии, которая приводит к ухудшению постуральной и вестибулярной функций (например, лечение сахарного диабета и его осложнений – диабетической полинейропатии).
Спасибо за хорошую. дельную статью. Лечение фобического постурального головокружения надо проводить у врача психотерапевта, так как кроме медикаментов необходима психотерапия
Добавить комментарий
Пожалуйста, залогиньтесь для добавления комментария.
Рейтинги
Рейтинг доступен только для пользователей.
Пожалуйста, залогиньтесь или зарегистрируйтесь для голосования.
Нет данных для оценки.
Источник
Анамнез
Фобическое постуральное головокружение характеризуется следующими признаками (Brandt and Dieterich, 1986; Huppert et al., 1995; Brandt, 1996):
Отсутствие объективных признаков нарушения равновесия при жалобах на головокружение и неустойчивость стоя и при ходьбе.
Ощущение головокружения как чувства дереализации и неустойчивости, выраженного в различной степени, приступообразного страха падения (без падений как таковых) & иногда — кратковременного покачивания.
Возникновение приступов в определенных ситуациях, провоцирующих в том числе и другие фобии (например, в многолюдных местах (магазинах, ресторанах), на мосту, за рулем, в пустой комнате).
Постепенное увеличение числа провоцирующих головокружение ситуаций и нарастающее стремление избегать их. Во время или сразу после приступов больные отмечают тревожность и вегетативные нарушения (о которых сообщают, зачастую, лишь после наводящих вопросов); у большинства бывают также приступы головокружения без тревожности.
Уменьшение головокружения под действием небольших доз алкоголя или во время занятий спортом.
Развитие психогенного головокружения на фоне органического заболевания вестибулярной системы, например вестибулярного нейронита, доброкачественного позиционного головокружения (Huppert et al., 1995), или психической травмы (Kapfhammer et al., 1997).
Возникновение фобического постурального головокружения у лиц, склонных к навязчивым состояниям и предъявляющих к себе повышенные требования. Сочетание головокружения с реактивной депрессией.
Клиническая картина и течение
Характерная особенность заболевания — возникновение у лиц, склонных к навязчивостям, жалоб на головокружение и расстройства равновесия в отсутствие объективных признаков вестибулярных нарушений (при отоневрологическом обследовании, электронистагмографии с калорической пробой и стабилографии) или других состояний, объясняющих жалобы. Ощущение неустойчивости возникает приступами стоя или при ходьбе, провоцируется определенными обстоятельствами или возникает спонтанно и, иногда, сопровождается тревогой. Отсутствие провоцирующего фактора или тревоги заставляет больных и лечащих их врачей сомневаться в психогенной природе заболевания.
Больные с фобическим постуральным головокружением изначально имеют определенный склад личности: они склонны к навязчивым состояниям, самоанализу и стремятся к постоянному самоконтролю. В большинстве случаев это честолюбивые люди, предъявляющие повышенные требования к себе, крайне раздражительные и впечатлительные.
Такие больные редко обращаются сразу к психиатру. Обычно они идут к узкому специалисту, пытаясь найти у себя органическое заболевание. Большинство неврологов и оторино-ларингологов также далеко не сразу задумываются о возможной психогенной природе головокружения у своих больных, в связи с чем заболевание долгое время остается недиагностированным (в среднем 3 года, по данным анализа 154 случаев; Huppert et al, 1995). Диагноз ставят лишь после многократных
обращений к разным специалистам, бесполезных лабораторных и инструментальных исследований и безуспешных попыток лечить то «вертеброгенное головокружение», то «вертебробазилярную недостаточность». Проспективное психиатрическое исследование подтвердило, что фобическое постуральное головокружение представляет собой самостоятельное заболевание, которое можно четко дифференцировать от панического расстройства с агорафобией или без нее (Kapfhanuner etal., 1997).
Фобическим постуральным головокружением болеют взрослые. Пик заболеваемости приходится на 20—50 лет; причем в этой возрастной группе фобическое постуральное головокружение — самая частая причина головокружения (Strupp et al., 2003). Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Без лечения заболевание прогрессирует, и больной, пытаясь избежать провоцирующих головокружение ситуаций, постепенно перестает выходить из дома без сопровождения.
Источник
Прежде чем рассматривать такую патологию, как «персистирующее постурально-перцептивное головокружение», предварительно необходимо кратко изложить суть таких состояний как «психогенное головокружение» и «постуральное фобическое головокружение».
Психогенное головокружение (ПГК) является второй по частоте причине обращения пациентов с жалобами на головокружение (ГК) в амбулаторной практике. ПГК может быть первичным и вторичным.
Первичное ПКГ, развивается на основе (вследствие) психического заболевания, — у таких пациентов не удается выявить признаки поражения вестибулярной системы. Тревога (то есть, тревожное расстройство) в некоторых случаях может проявляться ощущениями, которые напоминают КГ. При более детальном расспросе обычно быстро выясняется, что такое ГК отличается от классического вестибулярного (системного): больные называют ГК-нием чувство «легкости в голове», дереализации, приближающейся потери сознания, субъективной неустойчивости и «вращения внутри головы». Изредка такие пациенты все же описывают свои ощущения как чувство собственного вращения или кружения окружающих предметов. Однако в этом случае сразу обращает внимание отчетливая диссоциация между характером жалоб, которые напоминают вестибулярное, вращательное головокружение и отсутствием неустойчивости, тошноты и рвоты. Такие пациенты чаще всего, помимо жалоб на ГК, отмечают наличие у себя множества других соматических симптомов, таких как повышенная утомляемость, головная боль, раздражительность, вялость, упадок сил, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и внимания, бессонница, сердцебиение, боль в области сердца, спине, шее, суставах, в конечностях, животе, потливость, одышка, сонливость, что зачастую скрывает под собой психическое расстройство (прежде всего депрессивное, дистимическое, тревожно-фобическое, конверсионное и соматоформное), но пациенты видят причины своих страданий в соматической сфере, поэтому предпочитают обращаться к врачам НЕпсихиатрических специальностей (важно, что 75% пациентов с подобными расстройствами обращаются не к психиатрам, а к врачам общей практики, у которых такие пациенты чаще всего и лечатся.
Обратите внимание! В клинической практике психогенно обусловленные и пограничные психические заболевания достаточно часто сопровождаются психогенными нарушениями координации, двигательными расстройствами, а также ГК, для которых свойственны спонтанное (пароксизмальное) начало, фоновые состояния повышенной тревожности или астенодепрессивные нарушения. Такие расстройства могут быть чрезвычайно сложны для дифференциации с органическими неврологическими симптомами. Одной из важнейших особенностей ПГК является сочетание с расстройствами в других системах, так как соматические проявления тревоги всегда полисистемны. Поэтому умение врача увидеть, помимо жалоб на ГК, закономерно сопровождающие расстройства в других системах, позволяет понять и выявить его клиническую суть и определить психосоматический (вегетативный) характер.
При вторичном ПГК причиной [психогенного] ГК становится перенесенный эпизод истинного (системного) вестибулярного ГК (например, вследствие вестибулярного нейронита, доброкачественного пароксизмального позиционного ГК [ДППГ], болезни Меньера и т.п.) с нарушением ориентации в пространстве (например, вертиго), с выраженной вегетативной реакцией и подкрепленный чувством тревоги и страха (естественная реакция на драматическое развитие стато-динамического неблагополучия). Вслед за первым(и) приступом (приступами) вестибулярного ГК, к основному заболеванию (перечислены выше) может присоединиться [психогенное] тревожно-фобическое [постуральное] ГК, из-за остаточного ощущения неустойчивости (до завершения периода вестибулярной компенсации) и страха (зачастую небезосновательно) перед возможным повторным приступом системного (вестибулярного) ГК и падения, что способствует развитию и персистенции тревоги и/или депрессии, и развитию ПГК.
В 1986 г. немецкими неврологами T. Brandt и M. Dieterich введено такое понятие (нозологическая единица), как «постуральное фобическое головокружение (неустойчивость)» [ПФГ/ПФН]. Его проявления включают постуральное ГК (невращательное), флюктуирующую неустойчивость, провоцируемую воздействиями окружающей обстановки или социальными факторами, которые не могут быть объяснены какими-либо неврологическими заболеваниями или заболеваниями внутреннего и среднего уха. Триггерами являются предшествующие вестибулярные расстройства, соматические заболевания и психологические стрессоры. Поведенческие особенности пациентов с ПФГ включают обсессивно-компульсивные нарушения, мягкую депрессию и тревогу (диагностические критерии ПФГ [здесь]).
Таким образом ПФГ объединяет в себе ПГК, которое может иметь как [1] первичные (психическое заболевание, психологические стрессоры), так и [2] вторичные (предшествующие или актуальные ремиттирующе-рецидивирующие вестибулярные расстройства, соматические заболевания) «корни».
У пациентов с ПФГ/ПФН иногда с детства отмечаются плохая переносимость транспорта, качелей, каруселей, что рядом авторов расценивается как минимальная дисфункция вестибулярной системы, которая может вызывать ощущение неустойчивости. При ПГК иллюзия движения может быть следствием постоянного тревожного самонаблюдения и контроля устойчивости, при этот нормальный активный процесс поддержания равновесия трактуется как патологическое состояние — покачивание, неустойчивость.
Запомните! По клиническим проявлениям и результатам вестибулярного обследования ПГК не соответствует ни одному из известных заболеваний вестибулярной системы (центрального и периферического уровня), характеризуется преимущественно хроническим течением. Так, например, J. Staab и соавт. (2005, 2010) предложили термин «хроническое субъективное головокружение», симптомы которого включают: [1] персистирующее более 3 (трех) месяцев ощущение невращательного (несистемного, невестибулярного) головокружения, описываемого одним или несколькими из следующих дескрипторов: [1] ощущение легкости в голове; [2] ощущение тяжести в голове; [3] ощущение шаткости (покачивания), которое незаметно для окружающих; [4] ощущение вращения чего-то в голове при отсутствии ощущения движения окружающих предметов; [5] ощущение движения пола под ногами; [6] ощущение диссоциации с окружающим пространством; [2] хроническая гиперсенситивность к движению собственного тела или окружающих объектов; [3] нарастание симптоматики в условии множественных визуальных стимулов (например, в больших торговых центрах) или при выполнении работы, требующей точности зрения (например, работа за монитором компьютера).
читайте также пост: Клиническая феноменология психогенного головокружения (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
В дальнейшем ПФГ было переименовано в «персистирующее постурально-перцептивное головокружение» (ПППГ). Всемирная организация здравоохранения включила ПППГ в разрабатываемую МКБ-11. Симптомами ПППГ являются: [1] постоянное ощущение покачивания или шаткости и/или невращательного ГК, длящееся не менее 3 месяцев (как минимум 15 дней в месяц), иногда ежедневные; [2] усиление симптомов в вертикальном положении и при воздействии провоцирующих факторов внешней среды (например, движущиеся предметы, толпа, открытое пространство). ПППГ обычно начинается вскоре после перенесенного острого заболевания, проявлявшегося вращательным (системным) ГК, шаткостью, ГК иного вида или нарушением равновесия (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, инсульт, вестибулярная мигрень, панические атаки, легкая черепно-мозговая травма — сотрясение головного мозга или хлыстовая травма [шеи]).
Как указывали J. Staab и M. Ruckenstein (2010), клиническая картина ПППГ может формироваться тремя путями: [1] психогенным (тревога — единственная причина ГК); [2] отогенным (отоневрологические заболевания являются триггером, активирующим тревожное расстройство); [3] смешанным (отоневрологическое заболевание вызывает головокружение, усиливающее уже имеющуюся тревогу).
Современные исследования показывают, что персистенция ПППГ имеет прямую связь с тяжестью первичного (инициального) эпизода ГК и тяжести тревоги при этом эпизоде. Тревога влияет на постуральный контроль, двигательную координацию и регуляцию взора, что усугубляет симптоматику по механизму «порочного круга». Среди пациентов клиник, специализирующихся на лечении ГК, частота тревожных расстройств варьирует от 3 до 41%. У больных с заболеваниями внутреннего уха частота тревожных расстройств составляет 25 — 50%.
Тревога является естественной реакцией человека на заболевание, ассоциированное с неустойчивостью и трудностями регуляции равновесия. Одним из ключевых патофизиологических аспектов ПППГ является центральная сенситизация, приводящая к неадекватной оценке физиологических проприоцептивных, визуальных и лабиринтных стимулов с последующей гиперреактивностью на подпороговые стимулы. Установлено, что тревога является ключевым фактором, способствующим появлению поведенческих вестибулярных расстройств. Тревога, стрессоры, обсессивные и депрессивные расстройства могут играть роль триггера эпизодических или хронических вестибулярных нарушений, а могут и являться вторичными по отношению к вестибулярным расстройствам.
ПППГ является ведущей причиной длительной инвалидизации вследствие вестибулярных нарушений. Современные методы лечения, включающие фармакотерапию, психотерапию и специализированную реабилитацию, способствуют улучшению состояния пациентов. Для лечения больных с ПППГ эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) при продолжительном (8 — 12 месяцев) приеме. Вестибулярная реабилитация является неотъемлемым компонентом лечения больных с ПППГ. Ежедневные упражнения способствуют улучшению регуляции равновесия и баланса тела, а также снижают уровень тревоги и депрессии. Бензодиазепины не являются средством выбора лечения ПППГ ввиду того, что могут вызывать сонливость, нарушение координации движений и увеличивать риск падения, особенно у пожилых пациентов. Таким образом, поиск препаратов, снижающих тревожность у пациентов с ПППГ, но не влияющих на регуляцию равновесия, является актуальной клинической задачей.
Подробнее о ПППГ в следующих источниках:
статья «Персистирующее постурально-перцептивное головокружение» Р.Г. Есин, И.Х. Хайруллин, Э.Р. Мухаметова, О.Р. Есин; «Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Казань; ФГАОУ ВПО «Казанский федеральный университет», Казань (Журнал неврологии и психиатрии, №4, 2017) [читать];
сообщение (врачу-практику) «Описан новый неврологический синдром» Гузий А.В., Редакция «Украинского медицинского журнала» 30 марта 2018 [читать]
Подробнее о ПГК и ПФГ в следующих источниках:
статья «Функциональное (психогенное) головокружение» Г.М. Дюкова, М.В. Замерград, В.Л. Голубев, С.М. Адилова, С.А. Макаров; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №6, 2017) [читать];
статья «Психогенное головокружение: клинические особенности и принципы диагностики» А.И. Ситдикова, Д.Р. Закирова, Е.Н. Иксанова, Г.Р. Хузина; ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республики Татарстан», Казань; ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Казань (журнал «Вестник современной клинической медицины» №6, 2015) [читать];
статья «Психогенное головокружение» Антоненко Л.М., Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №8(2), 2016) [читать];
статья «Головокружение и тревожные расстройства у лиц пожилого возраста» О.В. Котова, М.В. Замерград; ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва (журнал «Терапевтический архив» №9, 2016) [читать];
статья «Психопатологические аспекты головокружения» Д.Ю. Вельтищев, Московский НИИ психиатрии (Журнал неврологии и психиатрии, №7, 2010) [читать];
статья «Психогенное головокружение в общемедицинской практике» О.В. Зайцева, О.Е. Венгер, А.Ф. Хирнеткина, К.В. Оверченко; ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва; ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, МЗ РФ, Москва (журнал «Лечащий врач» №2, 2017) [читать]
Источник
