Поведенческой терапии при головной боли
Современная психотерапия включает в себя множество различных методик и техник, которые в отдельности или определённой комбинации друг с другом могут использоваться в лечении не только психологических, но и психосоматических заболеваний, таких как хронические головные боли, в частности.
Головные боли относятся к группе неврологических заболеваний, однако даже в случае их соматической природы для лечения головных болей успешно применяется когнитивная психотерапия, которая во многих случаях даёт гораздо больший эффект, чем медикаментозное лечение (хотя и не отменяет его полностью).
При лечении хронических головных болей, в частности — мигрени, только с помощью медикаментов всегда существует вероятность того, что боль или не исчезнет вовсе, или только временно снизит свою интенсивность, или вернётся снова после того, как лекарство закончит своё воздействие на организм. На сегодняшний день не существует универсального лекарства от хронической головной боли. Причина этого заключается в том, что помимо органических факторов возникновения головной боли, существует ещё ряд так называемых факторов риска, которые обуславливают её хроническое течение. Среди них психическое переутомление, эмоциональное перенапряжение, водный дисбаланс (недостаток воды) в организме, длительное нахождение на солнце, нерегулярное питание… Индивидуальная физиологическая конституция может быть устроена таким образом, что человек должен соблюдать строго определённый режим питания, а он, допустим, по незнанию игнорирует его, на что организм реагирует таким непредсказуемым образом, как головная боль.
В каждом конкретном случае комбинация этих факторов индивидуальна, и триггером для головной боли может послужить любой из них. Опираясь на тот факт, что головная боль — это не только спазм кровеносных сосудов головного мозга, который снимается с помощью определённых медикаментов, когнитивно-поведенческая терапия и заключается в том, что терапевт выявляет и корректирует воздействие этих индивидуальных факторов риска. Например, совместно с пациентом ведётся журнал головных болей, посредством которого проверяются гипотезы относительно истинных причин возникновения головной боли, и формулируются индивидуальные рекомендации.
В лечении хронических головных болей когнитивно-поведенческая психотерапия, среди прочего, направлена на обучение специальным техникам релаксации: в течение месяца можно обучить пациента не только снимать головную боль немедикаментозными средствами, но и предотвращать её повторные приступы. Собственно, в плане профилактики головных болей эффективность когнитивно-поведенческой терапии значительно выше, чем в снятии сиюминутных приступов. Связано это с тем, что пациент приходит к терапевту с определённым набором привычек, сформировавшихся в его жизни на протяжении некоторого количества времени, а в них потенциально и могут быть скрыты причины его хронического расстройства. Работа терапевта заключается в том, чтобы изменить эти привычки, выработать новые паттерны мышления и работы мозга.
Как проводится когнитивно-поведенческая терапия
Очевидно, что чем меньше времени понадобилось пациенту между осознанием болезни и визитом к терапевту, тем короче предполагаемый срок лечения. В среднем курс когнитивно-поведенческой терапии длится один-два месяца, количество сеансов, как правило, строго не регламентируется, но может составлять от 12 до 25 встреч. Эти встречи распределяются таким образом, чтобы в перерывах между ними пациент мог практиковаться в изменении своего образа жизни, психологических установок и бытовых привычек. Однако даже терапевт не может знать, сколько продлится лечение в каждом конкретном случае.
Эффективность лечения зачастую зависит от персонального отношения пациента к своей болезни. Это тонкий психологический момент, который тоже является предметом когнитивно-поведенческой терапии головных болей. Если человек приходит на лечение с неосознанной установкой пожаловаться на жизнь, но при этом не хочет расставаться со своей болезнью, поскольку она гарантирует ему эту жалость, эффект терапии значительно снижается.
Такой пациент приходит на терапию с запросом на некую «волшебную таблетку», которая в одночасье избавит от проблемы, преследующей его на протяжении месяцев, а то и лет. Он может игнорировать мнение специалиста о том, что ключевым фактором в лечении хронической головной боли может быть вовсе не искомая таблетка, а его собственные установки и привычки. Таким образом, можно научить человека снимать и предотвращать повторное возникновение головных болей за месяц, а остальное время терапии уйдёт на то, чтобы изменить его когнитивные установки во избежание рецидива.
Таким образом, в комплекс когнитивной терапии хронических головных болей входят:
1. Наблюдение за распорядком (еда, сон, водный баланс организма и т.д.), общей физической активностью человека в течение дня дня и их коррекция.
На протяжении первых нескольких встреч психотерапевт подробно расспрашивает пациента о его повседневном образе жизни, занятиях и сопутствующих им обстоятельствах, уточняя эти сведения по мере необходимости и на последующих сеансах;
2. Обучение техникам релаксации и предотвращения повторного возникновения головных болей.
Существуето множество типов релаксации. Но для того, чтобы с первой же встречи добиться максимального эффекта в избавлении от головной боли предпочтительно начать с простых физиологических методов — без излишеств вроде визуализаций, НЛП и т.п. Это медленное глубокое дыхание, так называемая гипервентиляция и мышечное расслабление. Физиологическая релаксация длится не более 15 минут, и, как правило, 95% участников сеанса чувствуют снижение боли. А главное, это достаточно простая техника, чтобы в следующий раз провести её самостоятельно.
3. Работа с психологической составляющей возникновения головных болей и отношением пациента к своей болезни. Как показывает практика, психологическая составляющая хронических болей, у которых нет однозначного физиологического происхождения, составляет примерно 40%. Если пациента преследует страх возвращения головной боли, он эмоционально усиливает её воздействие. Когнитивная терапия учит своевременно избавляться от подобных «мыслей-сорняков».
Прогноз излечения
Международная ассоциация по лечению головных болей утверждает, что, согласно проведённым исследованиям, когнитивно-поведенческая терапия в лечении головных болей даёт более эффективный результат, чем медикаментозная. Поэтому сегодня она рекомендуется врачами как первоочередная методика — и только затем следует медикаментозная поддержка, которая применяется главным образом для снятия симптоматики.
Однако когнитивно-поведенческая терапия головных болей и мигрени далеко не всегда идёт в связке с медикаментозной. Многие пациенты по тем или иным причинам не хотят принимать лекарства. Кроме того, в России в использовании медикаментов (для лечения головных болей и мигрени, как правило, назначаются триптаны и биологически активные добавки) зачастую практикуется такой подход, когда пациенту выписывают лекарства на короткий период времени, а затем резко прерывают медикаментозный курс. Такой подход сложным назвать правильным: в некоторых случаях курс лечения медикаментами должен длиться не менее полугода, в зависимости от природы заболевания. Как показывают исследования, наиболее эффективная методика лечения хронических головных болей — это комбинированное применение когнитивных и медикаментозных инструментов.
Виталий Тевелев, психотерапевт центра психиатрии и неврологии Matzpen
matzpen.ru
Источник
Мигрени и хронические головные боли – достаточно распространённые жалобы современных горожан. И одним из эффективных средств лечения этих проблем является когнитивно-поведенческая терапия.
Причём эффективность этого средства отмечается как в случае расстройств, имеющего соматическую (сугубо физиологическую) и психосоматическую природу, так и в случае проблем психологического происхождения.
Медикаментозное лечение головных болей позволяет снижать интенсивность симптомов, однако только в комплексе с когнитивно-поведенческой терапией можно достигнуть значительного и, что очень важно, устойчивого эффекта.
Универсальных лекарственных средств от хронических головных болей и мигреней пока не существует, поэтому неврологи и невропатологи в каждом конкретном случае подбирают медикаменты в соответствии с индивидуальными показаниями. Однако сугубо медикаментозное лечение имеет тот недостаток, что его воздействие (иногда весьма благотворное) непродолжительно и напрямую зависит от приёма препарата. Завершение действия лекарственного средства или прекращение медикаментозной поддержки может привести к возвращению головных болей.
Причины появления хронических головных болей
В каждом конкретном случае эти причины комбинируются индивидуально, поскольку в хроническом течении заболевания обычно представлены комплексом факторов.
Чаще всего встречаются следующие причины головных болей, принимающих хронический характер:
- органические поражения сосудов головного мозга;
- физиологические особенности строения организма;
- повышенное артериальное давление;
- психическое переутомление;
- обезвоживание организма;
- перегрев (например, при продолжительном принятии солнечных ванн);
- нерегулярное питание;
- хронический стресс и т.д.
Внимательный взгляд даже на представленный выше перечень наиболее распространённых причин возникновения головных болей подсказывает, что они условно подразделяются на две группы – сугубо физиологические и психосоциальные. В случае наличия индивидуальных физиологических особенностей, например, может быть предписан определённый режим дня и питания; игнорирование этого условия ведёт к появлению головных болей, которые быстро принимают хроническую форму.
Комбинация факторов, ведущих к реакции организма в виде головной боли, индивидуальна, и главная задача когнитивно-поведенческой терапии – распознать основные факторы риска и корректировать их воздействие таким образом, чтобы снизить риск возникновения такой реакции как головная боль. В частности, для выявления основных и побочных причин возникновения мигреней может использоваться такой инструмент как журнал головных болей, который ведётся пациентом и позволяет более или менее наглядно представить эти взаимосвязи. На базе этих наблюдений специалист может подобрать оптимальную схему лечения для конкретного пациента.
Особенности проведения когнитивно-поведенческой терапии
В первую очередь, когнитивно-поведенческая терапия направлена на профилактику головных болей. Для этого существуют многочисленные техники, в частности, техники релаксации. Именно с точки зрения профилактики мигреней когнитивно-поведенческая терапия как нельзя более эффективна, тогда как для быстрого устранения приступа зачастую медицинские средства более продуктивны.
Эффективность когнитивно-поведенческой терапии объясняется тем, что она позволяет избавляться от ряда привычек, закрепившихся за годы жизни. А ведь именно эти привычки могут быть причиной появления мигреней. Задачей терапевта, таким образом, является помочь изменить привычные принципы работы мозга, создать более продуктивные паттерны мышления.
Продолжительность курса когнитивно-поведенческой терапии определяется индивидуально, однако редко превышает два месяца. Количество встреч также индивидуально, и составляет десять-двадцать сеансов. Впрочем, время между встречами – это период, предназначенный для индивидуальной работы пациента над выработкой новых психологических установок, привычек и моделей поведения и реагирования. И этот период имеет колоссальное значение, ведь терапевт не в состоянии изменить пациента – это может сделать только сам пациент.
Эффективность когнитивно-поведенческой терапии тем выше, чем выше стремление пациента избавиться от головных болей. Если боли дают пациенту больше выгод, нежели наносят вреда, эффективность терапии обычно крайне низкая. Другими словами, хорошего результата достигают пациенты, которые действительно хотят обрести здоровье, тогда как те, кто привычно ищет жалости и сочувствия, обычно отказываются включаться в работу по избавлению повода для этой самой жалости.
Когнитивно-поведенческая терапия головных болей, таким образом, реализуется комплексно.
Когнитивно-поведенческая терапия: 3 шага
1. Контроль режима дня и питания
Этот фактор очень важен, и включает в себя как контроль количества приёмов пищи, их регулярность, так и рацион питания, интенсивность физической и психологической нагрузки в течение дня.
Для достижения максимального результата обычно составляется своего рода журнал контроля, где помечаются все факторы, могущие иметь значение в данном случае. Подобное решение и последующий сознательный контроль происходящего со стороны самого пациента позволяют повысить уровень осознанности, исключить наиболее опасные факторы риска развития мигрени.
2. Профилактика головных болей путём релаксации
Первый шаг на пути избавления от головных болей и предотвращения их появления – это расслабление. Боли нередко являются следствием мышечного спазма, а потому научиться расслаблять мышцы очень важно. Для того, чтобы облегчить задачу, рекомендуется начать с глубокого дыхания (обеспечить гипервентиляцию лёгких) и на фоне этого осознанно расслаблять мышцы. В идеале эта техника реализуется в полумраке, при приглушённом свете.
Обычно достаточно пятнадцати минут, чтобы снизить интенсивность головных болей. Эта техника очень хороша именно своей простотой и естественностью, возможностью повторить этот приём самостоятельно, без привлечения специалиста.
3. Проработка психологической составляющей головных болей
Как правило, головные боли имеют значительную психологическую составляющую (при отсутствии очевидных физиологических причин это более 40%), поэтому любая терапия должна учитывать этот фактор. Например, страх перед возвращением головных болей сам по себе может усилить уже существующую головную боль или стать катализатором её появления.
Когнитивная терапия предполагает выявление таких страхов, работа с ними, избавление от навязчивых мыслей, связанных с подобными страхами.
Прогноз излечения
При использовании когнитивно-поведенческой терапии в комплексе с терапией медикаментозной, по оценке экспертов Международной ассоциации по лечению головных болей, головную боль можно полностью или почти полностью победить. Причём основой лечебной схемы должна стать именно когнитивно-поведенческая терапия. Отказ от медикаментозного лечения, особенно на первых этапах, не оправдан, ведь химически можно избавить пациента от наиболее назойливых и пугающих симптомов. Однако главное – понять причину головных болей, научиться снижать её интенсивность или полностью избавляться от этого балласта.
Тем не менее, некоторые пациенты отказываются принимать медицинские препараты, либо же прекращают их приём при наступлении малейших улучшений (тогда как курс лечения определёнными средствами может составлять до полугода). Любое изменение схемы лечения, в том числе – исключение медикаментозной терапии – должно согласовываться с лечащим врачом. В свою очередь, последний должен объяснить пациенту, что наибольшей эффективности лечение достигает именно в комплексе – когнитивно-поведенческая терапия плюс приём лекарственных средств.
Источник
Головная боль напряжения (ГБН) является одним из наиболее распространенных заболеваний среди всех групп населения и занимает второе место по распространенности после кариеса. Более 1,5 млрд человек периодически испытывают ГБН. Столь высокая распространенность ГБН определяет тяжелое социально-экономическое бремя на здравоохранение и общество в целом. «Дефиниция» и «классификация» ГБН здесь
«Золотым стандартом» лечения ГБН является индивидуально-ориентированный комплексный подход, включающий три основных направления:
■ нелекарственные методы терапии;
■ симптоматическая фармакотерапия [купирование болевых] эпизодов ГБ (при нечастой эпизодической ГБН) посредством НПВС и анальгетиков (может применяться у пациентов с ЭГБН при частоте приступов не более 2 раз в неделю (не более 8 болевых дней в месяц); при большей частоте болевых эпизодов возникает риск лекарственного абузуса и развития лекарственно-индуцированной ГБ [ЛИГБ]);
■ профилактическое лечение частой эпизодической ГБН и хронической ГБН.
Нелекарственные методы терапии ГБН. Несмотря на умеренную доказательную базу, нелекарственные методы целесообразно комбинировать с основной медикаментозной терапией. Лечение ([!!!] в т.ч. фармакотерапия) должно начинаться с поведенческой терапии, которая включает:
Разъяснение пациенту доброкачественной природы ГБН и механизмов ее возникновения, разубеждение в наличии органической причины ГБ. Основное положение: «ГБН относится к доброкачественным формам головной боли, т. е. не связана с заболеванием головного мозга, мозговых сосудов или другими органическими нарушениями структур головы и шеи».
Обоснование нецелесообразности дополнительных исследований (за исключением случаев подозрения на симптоматический характер ГБН).
Обсуждение роли факторов риска развития ГБН и провокаторов болевых эпизодов: роль мышечного напряжения при длительном пребывании в однообразной позе, эмоциональных нарушений (тревоги и депрессии), хронического эмоционального стресса в поддержании болевого синдрома и мышечного напряжения, необходимость обучения психологической и мышечной релаксации. Основное положение: «Избегание триггеров болевых эпизодов, навыки расслабления и модификация образа жизни могут существенно облегчить течение ГБН».
Обсуждение факторов риска хронизации ГБН: разъяснение роли лекарственного абузуса, мышечного напряжения, психических и других коморбидных нарушений в учащении эпизодов ГБН; пациентам с ХГБН, злоупотребляющим обезболивающими препаратами, следует разъяснить необходимость отказа от приема обезболивающих.
Разъяснение целей лечения, а также механизмов действия профилактических препаратов и пользы немедикаментозных методов.
Наибольшей эффективностью (уровень А) обладает метод биологической обратной связи (БОС). При ГБН наивысший уровень эффективности достигается при использовании БОС по электромиограмме (ЭМГ-БОС). Также рекомендуется использовать (уровень С) блокады триггерных точек с использованием местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин), акупунктура, общеукрепляющие и водные процедуры, фитнес, массаж воротниковой зоны.
Симптоматическая фармакотерапия [купирование болевых] эпизодов ГБ. При купировании приступов ГБН наибольшей эффективностью (уровень А) обладают простые анальгетики и НПВС: ибупрофен (разовая доза, 200 — 800 мг), кетопрофен (25 мг) ацетилсалициловая кислота ([АСК] 500 — 1000 мг), напроксен (375 — 500 мг), диклофенак (12,5 -100 мг), парацетамол (1000 мг).
Контролируемые исследования показывают, что НПВС более эффективны, чем АСК, которая, в свою очередь, более эффективна, чем парацетамол. Выбор анальгетиков должен быть сделан с учетом их эффективности и побочных эффектов. Использование простых анальгетиков не должно превышать 14 дней в месяц ([!!!] оптимально — до 15 доз в течение месяца) по двум причинам: во-первых, с увеличением частоты использования их эффект снижается, во-вторых, возникает риск развития ЛИГБ. Использование любых препаратов для купирования боли должно контролироваться ведением дневника ГБ. Следует соблюдать осторожность у пациентов с хронической формой ГБН и сопутствующей депрессией и тревогой. В этих случаях простые анальгетики обычно неэффективны, а избыточное использование НПВС может привести к развитию ЛИГБ. При использовании НПВС необходимо учитывать побочные эффекты, в первую очередь воздействие на желудочно-кишечный тракт и риск кровотечений. Препаратом первого выбора может считаться ибупрофен в дозе 400 мг, который обладает наименьшим потенциалом вызывать желудочно-кишечные осложнения. Частое использование парацетамола в больших дозах может привести к поражению печени.
Не рекомендованы для купирования эпизодов ГБН: любые препараты на основе метамизола натрия в связи с высоким риском развития агранулоцитоза, триптаны (специфические средства для купирования приступа мигрени), опиоидные анальгетики, миорелаксанты, а также комбинированные обезболивающие препараты, содержащие помимо простого анальгетика кофеин, кодеин, барбитураты (в связи с высоким риском лекарственного абузуса и формирования ЛИГБ).
С целью оценки эффективности анальгетиков при ГБН применяются следующие модифицированные критерии: [1] тсутствие ГБ через 2 (максимум 4) ч после приема препарата; [2] пролонгированный эффект, отсутствие рецидива ГБ; [3] полное восстановление повседневной активности пациента в день приема анальгетика; [4] хорошая переносимость лечения, отсутствие нежелательных лекарственных реакций. Лечение признается неэффективным, если 2 и более из данных критериев не выполняются.
Профилактическое лечение частой эпизодической ГБН и хронической ГБН. Для профилактики ГБН чаще всего применяют антидепрессанты, эффект которых обусловлен их собственным противоболевым действием вследствие усиления активности нисходящих антиноцицептивных (противоболевых) систем. Анальгетическое действие антидепрессантов наступает раньше, чем собственно антидепрессивное и при применении меньших доз. Препаратом первого выбора является амитриптилин: лечение начинают с небольших доз (5 — 10 мг/сут), затем каждую неделю дозу титруют на 5 — 10 мг/сут до наступления клинической эффективности или появления нежелательных явлений; средняя эффективная доза составляет 30 — 75 мг/сутменьшей эффективностью обладают миртазапин и венлафаксин (их применяют при отсутствии эффекта на фоне терапии амитриптилином через 4 недели от момента достижения максимальной дозы или при плохой переносимости амитриптилина). К препаратам третьего выбора относятся другие три- и тетрациклические антидепрессанты, кломипрамин, мапротилин и миансерин. Оценка эффекта антидепрессанта должна производиться через 1 — 3 месяца после начала приема препарата в рекомендованной дозе. При отсутствии эффекта необходима отмена выбранного профилактического средства, использование другого препарата или комбинации средств. При наличии положительного эффекта лечения антидепрессантом каждые 6 — 12 мес. рекомендуется делать попытку прекращения лечения.
Значительно меньше доказательная база у антиконвульсантов (топирамат, габапентин), мышечных релаксантов (тизанидин) и ботулинического токсина типа А. Топирамат (100 мг/сут в 2 приема), габапентин (1600 — 2400 мг/сут), тизанидин (4 — 12 мг/сут) могут быть рекомендованы как препараты резерва для превентивного лечения ГБН в случае неэффективности или непереносимости антидепрессантов. В то же время использование препаратов ботулинического токсина типа А в настоящее время не одобрено для профилактической терапии ГБН.
Читайте также:
статья «Нейромодуляция в лечении первичных форм головной боли: механизмы эффективности, обзор методов и показания к их применению» Э.Д. Исагулян, Е.В. Екушева, А.В. Артеменко, А.В. Сергеев, В.В. Осипова; ФГАУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко МЗ РФ, Москва; ФГОУ ДПО Институт повышения квалификации ФМБА, Москва; НИО неврологии Научнотехнологического парка биомедицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва; ГБУЗ Научный психоневрологический центр им. З.П. Соловьева Департамента здравоохранения г. Москвы (журнал «Российский журнал боли» №3, 2018) [читать];
статья «Хроническая головная боль напряжения: стратегия диагностики, поиск терапии» Ю.Э. Азимова, А.В. Амелин, К.В. Скоробогатых, Е.А. Климов, К.А. Ищенко; ООО «Университетская клиника головной боли»; ФГБНУ НИИОПП; Центр диагностики и лечения головной боли; ФГБОУ ВО «МГУ им. М.В. Ломоносова» МЗ РФ; АО «Валента Фармацевтика» (портал Consilium Medicum, журнал «Неврология и ревматология» №02, 2018) [читать]
Источник
