Позиционное головокружение доброкачественного характера

Доброкáчественное пароксизмáльное позициóнное головокружéние (ДППГ) обычно считают патологией внутреннего уха, проявляющейся эпизодическими головокружениями, которые возникают при изменении положения головы.

Этиология[править | править код]

Основная теория возникновения ДППГ связывает заболевание со смещением отолитов (статолитов). Считают, что у больных ДППГ отолиты смещаются в один из полукружных каналов. Изменение положения головы вызывает движение отолитов, изменение нормальной гидромеханики жидкостей внутреннего уха и, как следствие, головокружение[2].

Одним из основоположников теории часто считают английского врача Чарльза Халлпайка[3]. Ранее, в начале XX века, на возможную роль отолитов в возникновении позиционного головокружения указывал русский врач С. И. Белинов[4].

Существуют и другие взгляды на этиологию ДППГ, например, как на нарушение тормозной функции вестибулярного мозжечка[5].

Симптоматика[править | править код]

Болезнь обычно проявляется внезапными кратковременными, сильными приступами головокружений. Иногда появляются тошнота и рвота. Обычно ДППГ протекает доброкачественно. Обострения, когда приступы повторяются ежедневно, сменяются спонтанным улучшением состояния, иногда до нескольких лет. ДППГ может протекать тяжело, с частыми приступами, ощутимо снижая качество жизни больного. Нарушения равновесия, вызванные приступом, могут быть опасными, например, если приступ возникает при нахождении человека на высоте или во время управления автомобилем[6][7].

Диагностика[править | править код]

Используются специальные тесты (например, Дикса-Халлпайка). При этом ощущения головокружения у пациента сопровождаются непроизвольным движением глаз (нистагмом), что позволяет с помощью очков Френзеля, видеонистагмографа или визуально проследить за их характерным движением при провокации приступа, для диагностики ДППГ[8][6].

Существует мнение, что в дифференциальной диагностике и количественной оценке контроля равновесия при головокружениях может быть полезно применение стабилометрического оборудования[9][10][11].

Лечение[править | править код]

Одним из основных методов лечения сегодня является использование так называемых позиционных манёвров, заключающихся в серии направленных изменений положения головы или позы пациента врачом, таким образом, чтобы, ориентируясь на реакции больного, добиться прекращения головокружения. Один из таких манёвров известен как манёвр Эпли. Полагают, что связанная с позиционными манёврами нормализация механики внутреннего уха обусловливает восстановления нормального контроля равновесия пациентом[7][6][12].

Хирургическое вмешательство, например, как преграждение полукружного канала, несёт такие же риски, как и любая нейрохирургическая процедура. Поэтому операция является крайним средством для устойчивых к консервативному лечению случаев заболевания[13].

Распространение[править | править код]

Считается, что ДППГ занимает от 17 % до 35 % от всех случаев головокружений[7].

См. также[править | править код]

• Вестибулярный аппарат
• Манёвр Эпли
• Болезнь Меньера
• Головокружение

Примечания[править | править код]

Литература[править | править код]

• Hallpike CS, Hood JD, Byford GH. The design, construction and performance of a new type of revolving chair; some experimental results and their application to the physical theory of the cupular mechanism // Acta Otolaryngol. 1952 Dec;42(6):511-38. — 1952. — № 42(6). — С. 511-538.
• Байбакова Е. В. Доброкачественное позиционное головокружение: диагностика и лечение // Русский медицинский журнал. 2012. Т. 20. № 27. С. 1370-1373.. — 2012. — № Т.20 №27. — С. 1370-1373. Архивировано 23 марта 2015 года.
• Пальчун В. Т., Гусева А. Л., Чистов С. Д. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: клинические аспекты диагностики и лечения // Consilium Medicum. — 2015. — № 3 Т.17. — С. 46-52. (недоступная ссылка)

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, сокращённо ДППГ — это неврологическое заболевание, которое при определённых положениях головы приводит к коротким эпизодам головокружения[1].

«Разгадка» данной болезни кроется в самом названии:

• доброкачественное — не опасное для жизни;
• пароксизмальное — возникает периодически;
• позиционное — зависит от перемены положения;
• головокружение — основной симптом, с которым люди обращаются к врачу.

ДППГ подвержены как молодые, так и люди старшего поколения. Оно является самой частой причиной вращательного (вестибулярного) головокружения. По данным различных авторов, ДППГ составляет от 17 % до 35 % всех периферических вестибулярных расстройств[3][4][5][6][20][23].

Так как головокружение может возникать при различных заболеваниях, пациенты с симптомами ДППГ обращаются к совершенно разным специалистам. От того, насколько верно мыслит доктор, будет зависеть правильный объём исследований и лечения. Порой случаются курьёзы: пациент с ДППГ в течение полугода лечится от временного нарушения мозгового кровообращения, симптомы которого должны проходить за один день, однако приступы исправно возникают каждый день. Или второй распространённый вариант: человек проходит лечение мистического остеохондроза, но при этом шея абсолютно не болит и никак не даёт о себе знать.

Самая распространённая причина ДППГ — травмы головы. К другим факторам развития болезни относят гиподинамию (малоподвижный образ жизни), алкоголизм, серьёзные операции в области головы, заболевания центральной нервной системы.

В целом причин возникнвоения ДППГ множество. По частоте выделяют следующие:

• неустановленные причины (идиопатическая ДППГ) — 39 %;
• заболевания уха — 29 %;
• травма — 21 %;
• заболевания центральной нервной системы — 11 %;
• недостаточность кровотока в артериях вертебробазилярной системы — 9 %;
• хронический средний отит — 9 %;
• вестибулярный нейронит — 7 %;
• болезнь Меньера (нарушение работы внутреннего уха) — 7 %;
• отосклероз (поражение подвижных слуховых косточек) — 4 %;
• внезапная нейросенсорная тугоухость — 2 %;
• акустическая невринома — 2 %;
• шейное головокружение — 2 %.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Классический эпизод ДППГ запускается внезапно при изменении положения тела и наклоне головы в сторону поражённого уха. После провоцирующих движений у больного наступает предприступный период, который длится менее пяти секунд. Затем начинается сам приступ — сильное вращательное головокружение. В этот момент пациенту кажется, будто его кидают в сторону поражённого уха. В таком состоянии человек находится от 30 секунд до минуты, после самочувствие нормализуется до следующего провоцирующего движения головой.

Первый приступ вращательного головокружения у многих возникает утром после пробуждения, когда они пытаются встать с кровати и сесть. Это связано с изменением положения головы и её поворотами. Однако если пациент, например, встанет со стула не двигая головой, то приступ не запустится.

У всех ДППГ проявляется по-разному: от минимального движения у некоторых больных может возникнуть чувство тошноты и рвота, при этом у других проявления будут более лёгкими. В обоих случаях нарушение слуха, шум в ушах, головная боль или другие симптомы не наблюдаются. А если больной избегает провоцирующих движений, то симптомы вовсе отсутствуют.

Во время приступов возникают специфические колебательные движения глаз — нистагм. По оценке этих движений определяется сторона поражения внутреннего уха. В период между приступами, когда положение головы зафиксировано, присутствует ощущение мутности и тумана в голове.

Обычно при общении с врачом пациент первым делом говорит о том, что голова кружится постоянно, но при более детальном расспросе выясняется, что есть чёткое деление на два варианта: период активного вращения и период затуманенного состояния без вращения[5][6][9][21][23].

Чтобы лучше понять патогенез ДППГ, необходимо понимать особенности строения вестибулярного аппарата.

В норме вестибулярный аппарат состоит из трёх полукругов, которые выставлены в трёх разных плоскостях под прямым углом друг к другу.

С обеих сторон на конце этих полукругов есть широкая ампула, в которой находится воспринимающий аппарат. Внутри него — жидкость. Каждая ампула на конце имеет субстанцию по типу купулы (желатинообразного вещества), которая покрывает волоски рецепторов. Когда человек поворачивает голову, запускается трёхступенчатая реакция: движение жидкости приводит к движению купулы, а движение купулы — к движению волосиков рецепторов, которые передают в мозг нервный сигнал о повороте головы.

Внутри вестибулярного аппарата находятся дополнительные кристаллы — отолиты. Их частицы — отоконии — являются главными виновниками развития ДППГ. При изменении положения тела и под силой притяжения они тоже начинают двигаться и создают патологические сигналы, раздражая рецепторы. Из-за этого у человека возникает ощущение, как будто движение продолжается, — эпизод острого приступа вращательного головокружения. Это чувство не уходит ровно до тех пор, пока частицы не выпадут в осадок. Для того чтобы они покинули полукружные каналы, необходимы специальные приёмы.

Другим, чуть менее распространённым механизмом возникновения ДППГ является прикрепление отолитов или их частей к купуле полукружного канала. Из-за этого происходит постоянное раздражение рецепторов при изменении положения тела — купулолитиаз.

Почему отоконии покидают отолитовую мембрану и отправляются в свободное плавание? По мнению большинства исследователей, в 50-70 % случаев причину развития такого состояния установить не удаётся[15].

По патофизиологическому механизму ДППГ можно разделить на два типа:

• Каналитиазный — когда отоконии находятся внутри полукружного канала. При перемещении вызывают головокружение.
• Купулолитиазный — когда кристаллы отолитов крепятся на купулы, создавая дополнительное давление на рецепторы. При поворотах вызывают приступ.

В зависимости от локализации поражения и нахождению отоконий в вестибулярном аппарате различают следующие варианты болезни[17]:

• Каналолитиаз заднего канала — самый частый вариант поражения. В основном затрагивает правую часть лабиринта вестибулярного аппарата. Сопровождается повторными приступами головокружения в течение минуты, которые возникают в лежачем положении или при повороте тела на спине.
• Каналолитиаз горизонтального канала — возникает при попадании отоконий в горизонтальные каналы. Проверяется поворотами головы по типу «барбекю», то есть по кругу. Возникает при резких поворотах головы или при движении тела из стороны в сторону.
• Купулолитиаз горизонтального полукружного канала — вызван попаданием кристаллов отоконий на купулу канала. Отмечается псевдоспонтанный нистагм, который не связан с изменением положения головы.
• Вероятное ДППГ, спонтанно разрешённое — когда головокружение разрешилось до прихода к врачу, но по рассказу пациента возможно диагностировать ДППГ. Во время диагностики нистагм и позиционное головокружение не возникает.

Редкие варианты ДППГ (их можно спутать с центральным позиционным головокружением):

• Каналолитиаз переднего канала — встречается гораздо реже других вариантов головокружения. Можно диагностировать только после исключения заболеваний центральной нервной системы.
• Купулолитиаз заднего полукружного канала — определяется достаточно редко. Головокружение может возникнуть, когда человек наклоняет голову вперёд, чтобы завязать шнурки или помыть волосы. Сам приступ длится меньше минуты, но если человек не изменил провокационное положение головы, то время приступа увеличивается. Этот же симптом наблюдается и при купулолитиазе горизантального канала.
• Литиаз в нескольких каналах — очень сложный вариант заболевания, затрагивает до 20 % пациентов с ДППГ. Может являться осложнением лечебных манёвров. Иногда требует стационарного лечения.
• Возможное ДППГ — скорее является сопутствующим состоянием. Отмечается тогда, когда другие причины позиционного головокружения были исключены, а описанные приступы не подходят под критерии ДППГ.

От варианта ДППГ зависит способ его лечения.

Само по себе ДППГ протекает благоприятно, но если приступ системного головокружения возникает при нахождении человека на большой высоте, глубине или при управлении транспортом, то он может быть опасен. Например, такое головокружение может стать причиной падения и травмы.

Основные осложнения и дискомфортнные ощущения при ДППГ связанны с вестибулярным аппаратом. Часто наблюдаются такие вегетативные нарушения, как потливость и тахикардия. Пациенты испытывают длительную незначительную неустойчивость как после приступа, так и после успешного лечения.

Многоканальное ДППГ является одним из самых тяжёлых осложнений. Оно может развиться после как после травмы головы, так и после приёмов репозиции — удаления отолитов и их частиц из каналов. Кристаллы попадают не только в поражённый канал, но и в соседние. Это приводит к сильному раздражению вестибулярного аппарата.

Не стоит забывать, что ДППГ само по себе является осложнением других заболеваний, чаще всего черепно-мозговой травмы. Оно может маскироваться под клиническими проявлениями других болезней и травм — вестибулярного нейронита, инфаркта или водянки лабиринта. Чтобы отличить ДППГ от этих нарушений необходимо грамотно подойти к диагностике.

Диагностика ДППГ — клиническая. Она основывается на жалобах и осмотре пациента.

Классическая диагностическая картина ДППГ:

• Повторные приступы позиционного головокружения, которые возникают в положении лёжа, при повороте головы лёжа на спине или других её движениях.
• Длительность приступа — менее одной минуты.
• Позиционный нистагм появляется не сразу, а через одну или несколько секунд после проб Дикса — Холлпайка или диагностического манёвра Семонта.
• Исключена другая причина данного состояния.

При обследовании пациента с ДППГ ничего примечательного на находят. Даже результаты неврологического и отологического исследования обычно в норме, за исключением пробы Дикса — Холлпайка. При её проведении появляется вращательное головокружение и определённый нистагм. Вне обострения проба будет отрицательной, однако это не исключает наличие ДППГ.

Пробу проводят следующим образом: пациента из сидячего положения переводят в лежачее, при этом голову поворачивают на 45 градусов, после чего ждут 30 секунд и затем присаживают пациента обратно.

Лабораторные тесты при постановке ДППГ не требуются. Они нужны только для того, чтобы исключить сопутствующие состояния, которые могли вызвать головокружение как осложнение.

КТ или МРТ необходимо проводить, если есть признаки центрального поражения, например, ствола головного мозга. Во всех остальных случаях классического проявления ДППГ эти исследования ничего не покажут. Центральное головокружение можно заподозрить при непроходящем головокружении, нистагме и изменении его направления, активной рвоте, не приносящей облегчение, очаговых неврологических симптомах при осмотре и выраженной неустойчивости в положении стоя.

Также не стоит забывать, что при позиционном варианте головокружение не возникает, когда человек встаёт с кресла, не меняя при этом положения головы. Этот вариант больше характерен для ортостатического головокружения.

Лечение с помощью лекарств

Вестибулярные супресанты обычно не помогают справиться с ДППГ. В некоторых случаях они могут лишь снизить проявления болезни, то есть замаскировать проблему, но не решить её. Иногда вестибулосупресанты могут осложнить состояние и привести к сонливости.

Репозиционное лечение

Добиться успеха в лечении ДППГ помогает такая неинвазивная методика, как вестибулярная реабилитация. Разработано два приёма реабилитации — приём Эпли и Семонта. Оба метода перемещают свободно плавающие частицы в вестибулярном аппарате. Кроме того, недавно было изобретено устройство, которое вращает человека на 360 градусов, что также позволяет репозиционировать (перемещать) частицы из полукружных каналов[4]. К сожалению, все эти способы провоцируют повторное головокружение, которое которое проходит в течение минуты.

Репозиционирование — это простой метод, призванный вылечить ДППГ за 1-3 сессии[5][6][7][8][9][10]. Эта терапия успешно завершается более чем у 97 % пациентов[2][11].

Процедура проводится следующим образом:

1. Пациент садится и поворачивает голову на 45 градусов в сторону поражения. С этим положением головы он ложится на спину.
2. Затем пациент запрокидывает голову назад на 15 градусов, но при этом она всё также повернута на 45 градусов. В этом положении пациент находится от 30 до 40 секунд.
3. После этого он поворачивает голову в другую сторону, также под углом в 45 градусов и также запрокидывает её на 15 градусов. В таком положении находится в течение 40 секунд.
4. Пациент поворачивается, ложится на плечо, его голова повёрнута на 45 градусов вниз. Поражённое ухо оказывается сверху.
5. Затем пациент присаживается с отвёрнутой от поражённой стороны головой.
6. В финале голова поворачивается в срединное положение.

Сразу после процедуры проводится тест Дикса — Холлпайка: если нистагм повторяется, то репозицию проводят повторно.

После репозиционирования пациент не должен лежать на плоской поверхности в течение 24-48 часов: рекомендуется спать с поднятой головой на нескольких подушках. Также необходима неделя покоя: избегать резких движений или гимнастических сальто. Спустя неделю проводится повторный осмотр.

Если головокружение после репозиции ухудшается, то предполагаются следующие состояния:

• затор канала — это происходит, когда отолиты застревают в узкой части канала;
• смещение отолитов в другой полукружный канал, развитие многоканального ДППГ;
• купулолитиаз — когда отолиты застревают в купуле и вызывают парадоксальное головокружение.

Другие осложнения репозиции встречаются реже:

• Неудача после многократного повторения приёмов. С этим сталкивается около 3-5 % пациентов.
• Отсутствие эффекта после первой процедуры. В этом случае рекомендуется повторить репозицию, но часто после неудачной попытки человеку сложно поверить в эффективность этого метода.
• Остаточное позиционное головокружение. Обычно оно указывает на то, что канал очищен не полностью. Поэтому процедуру требуется повторит