Простагландины и головная боль

Гуморальные факторы патогенеза

Последовательность клеточно-гуморальных звеньев патогенеза приступа мигрени рассматривают следующим образом: повышается агрегабельность тромбоцитов, при агрегации наступает разрушение тромбоцитов и «реакция высвобождения» вазоактивных веществ, тромбоксана В1 и В2, серотонина, обладающих вазоконстрикторной активностью и способностью повышать сосудистую проницаемость.

Повышение проницаемости сосудистой стенки для этих веществ вызывает обусловленные вазоконстрикцией проявления ауры и продрома.

Свободный плазменный серотонин быстро выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде метаболитов.

При этом его содержание снижается не только в плазме, но и в ЦНС: таламусе, гипоталамусе, лимбической системе.

В результате вазоконстрикторные сосудистые реакции сменяются вазодилататорными, снижается порог боли, нарушается баланс ноци- и антиноцицептивной системы с недостаточностью последней [Sicuteri F, 1971; Carrol J.D. et al., 1982; FanchampsA., 1982].

Подтверждена роль эффективного вазодилататора — оксида азота (NO-эндотелиальный релаксирующий фактор) в генезе приступа [Olesen J. et al., 1995].

Агрегация тромбоцитов усиливается при снижении активности фермента МАО, поэтому приступы провоцируются при употреблении продуктов (сыры, копчености), содержащих тирамин, который связывает МАО, а при иммунопатологических процессах (тромбоцитопеническая пурпура, красная волчанка и др.) мигрень утяжеляется [LordC.D.A. et al., 1977; Friedman А.Р., 1982; Lawel M.J., Rose F.C., 1982; Littlewood J. et al., 1984].

Роль гистамина в патогенезе мигренозного приступа неясна, но повышение уровня гистамина и активности гистаминазы после приступа мигрени косвенно указывает на вовлечение гистамина в гуморальный дисбаланс при приступе. В экспериментах на обезьянах при введении гистамина в общую сонную артерию наблюдали увеличение диаметра внутренней сонной артерии на 50%, а наружной сонной — на 250% (!).

Эти данные подтверждают, что повышение уровня гистамина в циркулирующей крови способствует паретической дилатации преимущественно в бассейне наружной сонной артерии. Это преобладание, по-видимому, обусловлено большей представленностью гистаминовых рецепторов в системе наружной сонной артерии. Не исключено, что именно гистамин повышает проницаемость сосудов на стороне головной боли [Graham J.R., Wolff H.G., 1938; Ostfeld A.M. et al., 1957; Anthony M. et al., 1978; Прусиньски A., 1979].

Во время приступа снижается содержание катехоламинов в терминалях нейронов, что ведет к денервационной гиперчувствительности адренергических и дофаминергических рецепторов сосудов. На участие дофаминовых систем в гуморальном дисбалансе косвенно указывает повышение уровня пролактина. С повышением чувствительности центральных дофаминовых рецепторов связывают появление во время приступа тошноты и рвоты.

Агонисты дофамина (лизурид, метэрголин, бромкриптин) в межприступном лечении мигрени в ряде случаев не уступают по эффективности серотонинергическому средству метисергиду, а эффективность производных спорыньи связывают с их свойствами агонистов дофамина [Horowski 1982].

Во время приступа мигрени в мягких тканях, окружающих височную артерию, находят значительное количество брадикинина, который вызывает характерную пульсирующую боль даже у здоровых людей. Средства с антикининовыми свойствами уменьшают как экспериментальную пульсирующую боль, так и боль при приступах мигрени [Chapman L.F. et al., 1960; Sicuteri F.etal., 1963, 1965].

У больных мигренью в межприступном периоде уровень простагландинов Е1 и Е2 в 1,85 раза, а во время приступа в 6 раз выше, чем в контроле. Особенно возрастает синтез вазодилататорных простагландинов во внечерепных артериях, что, возможно, имеет генетическую природу [Габриелян Э.С., Амроян Э.А., 1983; Sandier М., 1972].

Простагландины потенцируют действие алгогенных веществ на болевые рецепторы. При введении простагландина Et уменьшается кровоток во внутренней и резко увеличивается в наружной сонной артерии [Welch К.М.А. et al., 1974], возникают гиперемия лица, пульсирующая головная боль, тошнота и рвота [Carlson A. et al., 1968].

Роль простагландинов в патогенезе приступа мигрени подтверждается еще и тем, что ингибиторы синтеза простагландинов (например, ацетилсалициловая кислота, флуфенамовая кислота) в ряде случаев оказываются не менее эффективными, чем эрготамина тартрат [Harrikainen Н. et al., 1979].

Эндокринные факторы

Целый ряд хорошо известных закономерностей, безусловно, указывает на роль изменений гормонального статуса на течение мигрени. Перечислим только основные факты: 1) мигрень в большинстве случаев начинается в периоде полового созревания; 2) при простой мигрени приступы прекращаются или ослабевают во время беременности, а после прекращения лактации восстанавливаются и достигают прежней силы, хотя динамика приступов может измениться; 3) факт существования менструальной мигрени говорит о роли гормональных сдвигов; 4) появление, усиление тяжести и учащение приступов при приеме гормональных контрацептивных средств; 5) у женщин, страдающих мигренью в климактерическом периоде изменяется динамика приступов.

Приступы либо учащаются и «обрастают» новыми симптомами вегетососудистой дисфункции (приливы, колебания АД и ритма сердца, приступы сильной потливости, дурноты и несистемного головокружения), либо частота и интенсивность приступов уменьшаются и, наконец, приступы проходят совсем.

Нервный механизм патогенеза мигрени обсуждается в двух аспектах: нарушение центральной нейроваскулярной регуляции и нарушение центральной ноцицепции. Действительно, такие симптомы перед приступом мигрени, как жажда, изменение аппетита, чувство голода, нарушение сна, задержка воды, эмоциональная лабильность и дисфория, свидетельствуют о вовлечении гипоталамических и лимбических структур мозга.

Центральная нейроваскулярная дизрегуляция проявляется постуральной недостаточностью и извращением сосудистой реактивности на температурные раздражители [Raskin N.H., Арpenzeller О., 1980]. М. Yamamoto, J.S. Meyer [1980], изучая у больных мигренью реакцию сосудов на вдыхание 5% смеси углекислого газа с воздухом, обнаружили на стороне боли денервационную гиперчувствительность сосудов. По мнению авторов, это является результатом утраты центральных адренергических влияний.

Центральное происхождение нейроваскулярной дизрегуляции подтверждается и безуспешностью попыток купировать мигрень воздействием на местные симпатические образования (шейная симпатэктомия, резекция каротидного тельца, перевязка наружной сонной и средней обол очечной артерий). После кратковременного облегчения от таких операций приступы возобновляются с прежней частотой и силой [Lance J.W., Anthony М., 1977]. Полагают, что среди пусковых механизмов приступа дисфункция гипоталамуса и коры играет не последнюю роль [BlauJ.N., 1984].

Согласно гипотезе F. Sicuteri (1976,1982), у больных мигренью имеется врожденная недостаточность регуляции метаболизма моноаминов мозга и эндогенной опиоидной системы. На этой почве развивается центральная дисноцицепция, изменяются биологические ритмы. Различные эндогенные и экзогенные влияния, усугубляя эту недостаточность, вызывают приступы мигрени. Эта гипотеза привлекает к себе особое внимание с тех пор, как были сделаны первые шаги в изучении фармакологии центральной антиноцицептивной системы.

При снижении синтеза норадреналина и особенно серотонина снижается не только порог боли, но и активность антиноцицептивной системы мозга. Резерпин, который опустошает запасы медиаторов в терминалах катехоламинергических и серотонинергических нейронов, вызывает приступ мигрени.

Наибольшее значение для нормальной функции антиноцицептивной системы имеет, по-видимому, обмен серотонина; приступ от введения резерпина можно предотвратить метисергидом, который обладает свойствами агониста постсинаптических серотониновых рецепторов [Carrol S.D., Hilton В.Р., 1973].

Таким образом, согласно этой гипотезе, в основе мигрени лежит врожденная дисфункция ноцицепции, в основе приступа — пароксизмальный срыв центрального контроля боли. Все проявления болезни — результат центральной моноаминергической дизрегуляции, а патологическая вазодилатация возникает в связи с утратой центральных адренергических влияний и сопровождается денервационной гиперчувствительностью сосудистых рецепторов.

Какими бы привлекательными не казались гипотезы о врожденной дисфункции ноцицепции и антиноцицепции, о пароксизмальном срыве центрального контроля боли, с их помощью нельзя объяснить гемикраническую боль, альтернирующую латерализацию, а в некоторых случаях очевидное ограничение зоны боли лобно-височно-глазничной областью.

В этом отношении привлекает внимание концепция о роли дисфункции тригемино-васкулярной системы во время приступов мигрени. В пользу концепции свидетельствуют данные о возникновении очага патологической активности в стволе мозга, захватывающего звенья системы тройничного нерва.

Этот очаг можно расценить как генератор приступа мигрени (данные были получены при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) во время приступа). Интересно, что суматриптан, который довольно быстро и полно купирует болевой компонент приступа, не может «выключить» этот видимый на ПЭТ генератор [Weiler С. et al., 1995].

Весь огромный опыт изучения патогенеза мигрени показал, что не следует искать единственный фактор, ответственный за все проявления болезни и, в частности, ее приступ. Современные представления о патогенезе мигрени предполагают участие нервного, гуморального, эндокринного и сосудистого факторов, но триггерный фактор остается неизвестным.

Шток В.Н.

Опубликовал Константин Моканов

Болит голова. Один из первых симптомов множества заболеваний. Но есть болезнь, для которой длительная, изматывающая, порой почти непереносимая головная боль — главное проявление. Это мигрень.

МИГРЕНЬ — СПУТНИЦА ЦИВИЛИЗАЦИИ

Врачам эта болезнь известна уже более трех тысяч лет, но ее причины до сих пор полностью не выяснены. Из всех живых существ мигренью страдает только человек. Мигрень чаще встречается у людей, склонных к тревожно-депрессивным состояниям, эмоционально возбудимых, не обладающих психологической устойчивостью к стрессам. Название «мигрень», пришедшее в русский язык из французского, — это искаженное греческое слово «гемикрания», что в переводе означает «болезнь половины головы» (от hemi — половина, cranios — череп). Именно так назвал это заболевание древнеримский врач Гален (II век н. э.) Действительно, при мигрени боль возникает преимущественно в одной половине головы, хотя потом может распространиться и на другую.

В наши дни головными болями различных видов страдают более 80% людей, но не все считают это болезнью и не обращаются к врачам. Конечно, не всякая головная боль связана с мигренью. Врачи выделяют два типа головных болей: боли напряжения — двусторонние, сдавливающие, и мигренозные боли — пульсирующие, локализованные с одной стороны.

ВИНОВАТЫ ГЕНЫ

Мигрень, а точнее, предрасположенность к ней, наследуется генетически. Большинство исследова телей считают, что у этого заболевания доминантный тип наследования, причем оно передается по материнской линии. Среди мужчин, болеющих мигренью, в четырех случаях из пяти от этого заболевания страдали матери.

Обычно первые признаки болезни появляются в период полового созревания. У женщин она встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин, причем приступы мигрени нередко связаны с менструальным циклом. В большинстве случаев мигрень возникает у молодых — до 30 лет. Мигрень встречается и у детей (известны случаи заболевания в пятилетнем возрасте). К старости болезнь затухает.

Интенсивность и частота приступов головной боли во многом зависят от обстоятельств жизни человека. Если все благополучно, то приступы возникают редко. Стрессы, физические и эмоциональ ные перегрузки провоцируют мигрень. Мигрень, как правило, не вызывает осложнений, не представляет угрозы для жизни и не ведет к полной потере трудоспособности. Она просто мешает жить.

КАК ЭТО ПРОИСХОДИТ

Простая мигрень протекает в три стадии. Обычно за несколько часов или даже дней до начала болевой фазы ухудшается работоспособность и настроение, появляются симптомы-предвестники: бледность, безразличие, сонливость, зевота, тошнота. При так называемой «зрительной» мигрени непосредственно перед приступом перед глазами появляются вспышки, мелькания, зигзагообразные полосы. Затем возникает острая головная боль, которая продолжается от нескольких до 15-20 часов. Обычно во время приступа человек не переносит яркого света, громких звуков, теряет аппетит, у него усиливается тошнота, иногда до рвоты, краснеет лицо, появляется боль в груди, озноб. И наконец, после приступа наступает третья стадия — длительный сон.

Врачи отмечают и другие клинические проявления мигрени, например нарушения двигательной активности конечностей. Причем, если болит правая половина головы, то нарушения возникают в левой ноге или руке, и наоборот.

Считается, что в первой стадии мигрени кровеносные сосуды головы сужаются и из-за этого происходит снижение кровотока. Затем, в болевой фазе, расширяется сонная артерия.

С мигренью ассоциируются такие психофизиологические черты натуры, как повышенная возбудимость и эмоциональная лабильность, обидчивость, амбициозность, нетерпимость к ошибкам других, любовь к совершенству, инициативность, честолюбие. От этой болезни страдают люди сильные, волевые, активные. Мигрень часто сосуществует с истерией, эпилепсией и аллергией. Больные мигренью обычно упрямы, эгоцентричны, легко раздражаются, внутренне напряжены. Вместе с тем они добросовестны, даже склонны к дотошности и излишней детализации. Нередко они испытывают беспричинное беспокойство, неудовлетворенность, разочарование.

ЧЕГО ИЗБЕГАТЬ И ОПАСАТЬСЯ

Спровоцировать приступ мигрени могут весьма разнообразные обстоятельства — стресс, разрядка после эмоциональных переживаний, отрицательные эмоции, изменение погоды, наступление менструации, недосыпание или, напротив, избыточный сон со сновидениями, физические нагрузки. В этот ряд входят и пищевые продукты: какао, шоколад, молоко, сыр, орехи, яйца, соевый соус, сардины, помидоры, сельдерей, цитрусовые, красное вино, жирная пища. Нерегулярное питание (например, большие перерывы между приемом пищи), запоры, алкоголь — также факторы риска. Иногда причиной приступа становятся лекарства — пероральные противозачаточные средства или препараты, расширяющие сосуды. Яркий свет, мелькание изображения на экране телевизора или компьютера, сильный шум тоже могут стать «спусковым крючком» мигрени.

ПРИЧИНЫ МИГРЕНИ

Биохимические механизмы возникновения приступов мигрени изучены мало, однако известно, что при этом нарушается обмен некоторых веществ, прежде всего серотонина, а также катехоламинов и гистамина. Участие в развитии мигрени принимают пептид брадикинин (он обладает сильным сосудорасширяющим действием), простагландины и гепарин.

Не исключено, что мигрень обусловлена врожденными нарушениями работы гипоталамуса — отдела мозга, который регулирует обмен веществ, температуру тела, осуществляет взаимодействие нервной и эндокринной систем, — а также таламуса, контролирующего сенсорные функции организма. При этих нарушениях уровень серотонина в мозге снижается, что приводит к таким симптомам, как тошнота и рвота, озноб, сон после приступа боли, депрессия. Постоянная нехватка серотонина «мобилизует» тромбоциты, которые содержат большое количество этого вещества. Происходит резкий выброс серотонина из тромбоцитов, что приводит к моментальному сужению сосудов головного мозга. Излишки крови, которые из-за сосудистого спазма вынуждены проходить через наружную сонную артерию, давят на сосудистую стенку, расширяют артерию и вызывают болевой приступ. В правом полушарии мозга тромбоцитов содержится больше, поэтому правая сторона головы у страдающих мигренью болит чаще. Неудивительно, что для снятия головной боли во время приступа мигрени наиболее эффективны препараты, регулирующие обмен серотонина, — дигидроэрготамин, триптаны. Кстати, провоцирующее действие некоторых продуктов питания, особенно шоколада, связано именно с тем, что в них присутствуют вещества, способствующие образованию серотонина, — тирамин и фенилэтиламин.

ИЩЕМ ВЫХОД

Можно ли узнать о приближении приступа не по субъективным ощущениям, а с помощью медицинских приборов? По данным московского невролога члена-корреспондента РАМН А. Вейна, у больного мигренью постепенно нарастает биоэлектрическая активность мозга. Когда она достигает максимума, начинается приступ, а активность мозга сразу возвращается к норме. Затем все начинается снова. Нарастание активности мозга помогает снизить аспирин. У некоторых больных длительное системное применение аспирина в малых дозах в течение 6-7 месяцев вне зависимости от того, есть головная боль или нет, эффективно предупреждает возникновение приступов.

И все же мигрень плохо поддается лечению. Чаще всего во время приступов принимают обычные болеутоляющие и сосудорасширяющие средства. При лечении мигрени иногда используют блокаторы бета-адренорецепторов, ингибиторы моноаминоксидазы (фермента, разрушающего серотонин и другие биогенные амины), клонидин, противоэпилептические средства, транквилизаторы, гепарин, 5-гидрокситриптофан. Лечение осложняется тем, что при мигрени нарушается всасываемость препаратов и лекарства плохо усваиваются.

МИГРЕНЬ И ГЕНИАЛЬНОСТЬ

Некоторые исследователи, например В. П. Эфроимсон, автор книги «Гениальность и генетика» (М., 1998), считают, что подагра, синдром Марфана и другие болезни выступают как спутники творческой одаренности. Известно, что при таких заболеваниях организм вырабатывает избыточные количества веществ, обладающих психостимулирующим действием (при подагре — мочевая кислота). И не исключено, что благодаря этим веществам творческие задатки реализуются более успешно.

Может быть, и мигрень связана с гениальностью? Действительно, список выдающихся личностей, страдавших мигренью, впечатляет: Юлий Цезарь, Александр Македонский, Понтий Пилат, Э. По, Петр I, Ч. Дарвин, Л. Бетховен, П. Чайковский, Ф. Шопен, Р. Вагнер, К. Маркс, З. Фрейд, А. Чехов, К. Линней, Г. Гейне, Г. Мопассан, Ф. Ницше, Наполеон, Ф. Достоевский, Н. Гоголь, Кальвин, Б. Паскаль, А. Нобель… Из женщин — Шарлотта Бронте, Елизавета I Тюдор, Вирджиния Вульф.

Однако, по мнению А. Вейна, среди гениев процент заболевания мигренью такой же, как и среди всей популяции. Но среди больных мигренью много людей честолюбивых и целеустремленных. Так что иногда приступ мигрени — это плата за жизненную активность.

См. в номере на ту же тему

Кое-что еще о мигрени.