Психические нарушения при хронической головной боли

ОБЩИЙ КОММЕНТАРИЙ

Первый вопрос, который необходимо разрешить: «Является ли цефалгия первичной, вторичной или имеет смешанный характер?» В том случае, если новая головная боль впервые появляется в тесной связи с психическими заболеваниями, такую головную боль следует кодировать как вторичную головную боль, связанную с этим заболеванием. Это также верно для головной боли, имеющей клинические характеристики мигрени, головной боли напряжения (ГБН) или пучковой головной боли. Если течение первичной головной боли, существовавшей до психического заболевания, утяжеляется после его появления, возможны две интерпретации: (1) установление только диагноза первичной головной боли, (2) или использование двух кодировок – как первичной, так и вторичной головной боли, связанной с психическим заболеванием. Установление двух диагнозов — более правильно, если имеется тесная временная связь между утяжелением течения первичной головной боли и возникновением заболевания, доказано, что психическое заболевание явилось провокатором приступов первичной головной боли и если после успешного лечения заболевания течение первичной головной боли облегчается.

Второй вопрос – о степени вероятности диагноза: определенная или возможная связь существует между головной болью и психическим заболеванием? Является ли боль хронической? Во многих случаях диагноз «головной боли, связанной с психическим заболеванием» становится очевидным только после того, как болевой синдром прекращается или существенно уменьшается после успешного лечения или спонтанной ремиссии психического заболевания. В случае если эффективное лечение или спонтанная ремиссия заболевания невозможны или если прошло недостаточно времени для появления положительных сдвигов, может быть использована кодировка «головная боль, возможно связанная с психическим заболеванием». Хронические формы цефалгий, вызванные психическим заболеванием и персистирующие после окончания заболевания, пока не описаны.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время данных, подтверждающих роль психических заболеваний в происхождении головной боли, недостаточно. В связи сэтим в классификацию включены только е редкие случаи, когда головная боль возникает на фоне психического аболевания. которое может проявляться цефалгическим синдромом. Примерами могут быть пациент с бредовымиидеями о металлической тарелке, якобы тайно внедренной внутрь его головы, и предъявляющий жалобы на постоянные головные боли, а также пациент, у котрого головная боль является проявлением соматизированного расстройства. В большинстве случаев головная боль, возникающая на фоне психического заболевания, не имеет причинной связи с этим заболеванием, а является коморбидным ему нарушением (то есть, возможно, имеет с этим заболеванеим единую биологическую основу). Из литературы известно, что головная боль является коморбидным нарушением при целом ряде психических расстройств, таких как депрессия, дистимия, панические, соматоформные и генерализованные тревожные расстройства, а также нарушения адаптации. В этих случаях гнеобходимо устанавливать как диагноз первичной головной боли, так и коморбидного психического расстройства.

В то же время, клинические наблюдения показали, что в ряде случаев цефалгия, фозникающафя исключительно во время некоторых широко распространенных психических нарушений, таких как депрессия, паническое или генерализованное тревожное расстройство или недифференцированное соматоформное расстройство, скорее всего, вызвана непосредственно этими нарушениями. Предложенные в Приложении диагностические критерии такой головной боли должны послужить дальнейшим исследованиям в этой области.

В связи с этим, головная боль должна наводить на мысль о возможно наличии у пациента депрессии, панического или тревожного расстройства, и наоборот. Более того, получены факты, что коморбидные психические нарушения, в первую очередь депрессия. утяжеляют течение мигрени и ГБН (в виде учащения и увеличения интенсивности приступов, а также снижения эффективности традиционной терапии). следовательно, во многих случаях своевременное выявление и лечение коморбидных психических расстройств является важным условием успешной терапии головной боли. У детей и подростков первичные формы головной боли (мигрень, эпизодическая и собственно хроническая ГБН) особенно часто являются коморбидными психическими расстройствами. Наиболее частыми нарушениями, которые диагностируются в детстве и юности, являются нарушения сна, тревожные расстройства, боязнь школы, трудности адаптации (в частности, синдром дефицита внимания и гиперактивности (ADHD), расстройства поведения, труности обучения, энурез, энкопрез, тики). Своевременная диагностика и лечение этих нарушений позволяет предотвратить их негативное влияние на социальную адаптацию детей и подростков и существенно облегчить течение детских цефалгий.

Первостепенной задачей является уточнение характера психического расстройства, на фоне которого возникла головная боль. Для этого идеальном случае следует провести полное психиатрическое обследование пациента; как минимум – подробно расспросить пациента о наличии у него симптомов наиболее распространенных нарушений, таких как депрессия, тревога и панические атаки.

диагностические критерии

ГОЛОВНОЙ БОЛИ, СВЯЗАННОЙ С СОМАТИЗИРОВАННЫМ РАССТРОЙСТВОМ
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критерию С.
B. Наличие соматизированного расстройства, отвечающего критериям DSM-IV:
1. указание в анамнезе на многочисленные соматические жалобы в возрасте до 30 лет, которые сохранялись на протяжении нескольких лет, заставляя пациента неоднократно обращаться за лечение, и в результате привели к существенному нарушению в социальной, профессиональной и других сферах жизни пациента;
2. по меньшей мере, 4 болевых симптома, 2 неболевых желудочно-кишечных симптома, 1 симптом, связанный с сексуальной или репродуктивной сферой и 1 псевдоневрологический симптом;
3. даже после полного обследования ни один из этих симптомов не может быть полностью объяснен существующим заболеванием/нарушением или непосрественным воздействием принимаемых веществ или лекарственных препаратов; или имеющиеся проявлния и жалобы значительно превосходят клинические, объективные и лабораторные проявления, которые можно ожидать при существующем заболевании/нарушении.
С. Головная боль не связана с другими причинами.

комментарии

Соматизированное расстройство, согласно классификации DSM-IV, — полисимптомное нарушение, характеризующееся множественными повторяющимися болями, желудочно-кишечными, сексуальными и псевдоневрологическими симптомами, которые возникают впервые до 30-ти летнего возраста и сохраняются на протяжении нескольких лет. По определению эти симптомы расцениваются как соматоформные, то есть представляют собой соматические жалобы, предположительно связанные с медицинской патологией или эффектами веществ или лекарственных препаратов, которые, однако, нельзя полностью объяснить этой патологией или эффектами веществ. В США такие расстройства чаще обнаруживаются у женщин. Риск развития такого расстройства в течение жизни – 2%, соотношение женщин к мужчинам, примерно 10:1, в других странах это соотношение не столь велико. Необходимо подчеркнуть, что требования к симптомам, предусмотренным в DSM-IV и необходимым для устоновления диагноза, довольно жесткие. Так на протяжении жизни пациент должен иметь минимум 8 соматоформных симптомов, причем интенсивность каждого из них должна быть достаточной для того, чтобы заставить пациента обратиться за медицинской помощью или принимать лекарственные препараты (рецептурные или безрецептурные) и вызвать заметное нарушение адаптации и качества жизни пациента (пропуск рабочих дней и др.). Такие жесткие требования к критериям дитагностики установлены DSM-IV с целью уменьшит вероятность гипердиагностики соматоформных расстройств, учитывая то обстоятельство, что «необъяснимые» симптомы могут быть частью клинической картины некоторых трудно диагностируемых заболеваний, таких как, например, рассеянный склероз и системный волчаночный эритематоз. Соматоформные расстройства с числом симптомов меньше 8 классифицируются в DSM-IV как «недифференцированные соматоформные расстройства». В связи с тем, что установление этого диагноза представляет трудности, в Приложение включены А12.6 «Головные боли, связанные с недифференцированными соматоформными расстройствами». Для того чтобы удостовериться, что головная боль является проявлением соматоформного расстройства, при расспросе больного важно выявит наличие в анамнезе множественных жалоб, поскольку в момент расспроса больной может ставит на первое место только одну жалобу.

диагностические критерии

ГОЛОВНОЙ БОЛИ, СВЯЗАННОЙ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ
А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критериям С-Е.
В. Бредовая идея о наличии/или происхождении головной боли*, которая возникает в контексте бредового расстройства, шизофрении, большого депрессивного эпизода с психотическими чертами, маниакального эпизода с психотическими чертами или другого психотического расстройства, отвечающего критериям DSM-IV.
С. Головная боль возникает только период обострения бреда.
D. Головная боль прекращается в период ремиссии бредового расстройства.
Е. Головная боль не связана с другими причинами.

*например, ложная убежденность пациента в том, что он страдает опухолью головного мозга, может привести к возникновению головной боли, которая в соответствии с критериями DSM-IV должна кодироваться как «Бредовое расстройство, соматический тип».

комментарии

Бред по определению DSM-IV представляет собой стойкую ложную убежденность (идею), основывающуюся на неверном заключении о реальности этой идеи, которая сохраняется в сознании пациента, несмотря на существование очевидных доказательств противного. В случае с «головной болью, связанной с соматизированными расстройствами» бредовая идея состоит в убежденности существования головной боли. В некоторых случаях бред может состоять в ложной убежденности о наличии серьезного заболевания, например, опухоли головного мозга, которое является причиной головной боли, несмотря на повторные объективные доказательства отсутствия такого заболевания. Иногда содержание бреда может быть более причудливым, например, что головная боль вызвана устройством, хирургически имплантированным в головной мозг. Головные боли, вызванные бредом, встречаются довольно редко и поэтому описаны недостаточно.

Психалгия – вид цефалгии, при котором болевой синдром развивается при отсутствии объективных причин ввиду неимения истинных физиологических и неврологических дефектов. Фактически психалгия является фантомной головной болью (ГБ), при которой не задействованы периферические механизмы реализации болевых ощущений. Именно поэтому данный вид цефалгии также именуют мнимая или галлюцинаторная ГБ. Зарождение болевых атак при психалгии происходит в структурах головного мозга, которые отвечают за психоэмоциональное переживание дискомфорта и боли. По своей сути психогенная цефалгия отражает искаженное индивидуальное восприятие человеком несуществующего источника боли. Психогенная головная боль не имеет четкой локализации и проявляется с разной интенсивностью.

В международном классификаторе болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) психогенная ГБ рассматривается в рубрике F45.4 (в рамках устойчивого соматоформного болевого расстройства). Основной симптом психалгии: возникновение устойчивого, продолжительного по времени болевого синдрома с разной степенью интенсивности. Болевая атака при психалгии чаще всего зарождается под воздействием на психику человека внутренних конфликтов, неразрешенных социальных проблем, хронических или экстремальных стрессовых факторов. Неприятные субъективные ощущения свидетельствуют об угрозе в биологических и социальных аспектах: констатируют крушение личных надежд, непреодолимость трудностей, наличие трудных жизненных обстоятельств.

Причины и предрасполагающие факторы

Чаще всего психогенная головная боль выступает симптомом расстройств невротического уровня. Распространенные причины развития психалгии: неврастения, маскированная депрессия, конверсионные и тревожно-фобические расстройства. Довольно часто головная боль психогенной природы сопровождается развитием иррациональных страхов и беспричинной тревоги.

Стоит отметить, что психогенная ГБ развивается у людей с определенными особенностями личностной конституции. Практически все пациенты с диагнозом «психогенная головная боль» отличается высокой тревожностью, мнительностью, устойчивостью переживаний. Психогенная головная боль очень часто возникает у конфликтных и агрессивных людей, которые склонны к причинению себе повреждений и демонстрируют признаки суицидального поведения.

Они с избыточным вниманием относятся к собственному здоровью и склонны постоянно контролировать состояние своего организма. Любой незначительный органический недуг, будь то головная боль, сопутствующая вирусным заболеваниям, или цефалгия, возникшая после чрезмерных умственных перегрузок, воспринимается субъектом как серьезная угроза жизни.

Симптомы

Как показывают многочисленные клинические исследования, пациенты с диагнозом «психогенная головная боль» не могут дать четкого объяснения характеру боли. Одни пациенты описывают свои ощущения, как тупая, сжимающая, сдавливающая изнуряющая монотонная боль. Другие пациенты описывают болевой синдром, как пульсирующий механизм, возникающий в разных отделах головы. Третьи особы выдвигают жалобы, что их черепную коробку как бы пронзают насквозь. При этом они не могут точно указать, где конкретно развивается болевая атака. Стоит отметить, что у одного и того же больного в течение короткого промежутка времени может меняться характер болевых ощущений. Субъект очень красочно описывает свое состояния: «в голову вбивают гвоздь», «колют иголками череп», «прикасаются раскаленным железом», «надели тесный железный обруч».

Проводимый врачебный осмотр не устанавливает совпадение локализации болевых ощущений с зонами иннервации нервов. Также не определяются клинические признаки нарушения чувствительности на участках цефалгии. Выполнение нейровизуализационного обследования не устанавливает серьезных дефектов и образований в структурах головного мозга, которые могли бы стать причиной боли.

• Довольно часто психогенную ГБ сопровождают симптомы вегетативной дисфункции: изменение сердечного ритма (тахикардия или аритмия), обильное потоотделение, внутренняя дрожь, трудности дыхания.
• При психогенной головной боли наблюдается синхронность развития неприятных телесных ощущений с перепадами настроения: болевой синдром нередко возникает или усиливается при угнетенном психическом состоянии и исчезает при психоэмоциональном настроении. У многих больных режим цефалгии напрямую связан с суточным циклом колебания настроения: болевая атака развивается преимущественно в утренние или вечерние часы.
• К особенностям течения психогенной боли врачи относят появление несознательной поддержки индивидуумом дискомфортного состояния. Субъект не только акцентирует внимание на ощущениях, но и избыточно привлекает медицинский персонал для дополнительных диагностических мероприятий и коррекции лечения. При обстоятельном обследовании больного довольно часто определяются ипохондрические включения, свидетельствующие о неврозе.
• В портрете больного нередко преобладают истерические черты с доминирующим признаком – требование от окружающих признания. Обращает внимания и неадекватная реакция пациента на боль, которая превышает пределы нормальных переживаний человека.

Истерик старается продемонстрировать окружающим, как сильно он страдает. Он беспрерывно причитает и жалуется на свое состояние, начинает громко стонать и плакать. Больной истерического типа может неустанно жестикулировать, метаться по квартире, кататься по полу, биться головой о стену. Истерическая личность нередко принимает без разбору все имеющиеся в аптечки медикаменты или прибегает к странным методам лечения: прикладывает к голове пузырь со льдом, ставит горчичники. Если истерик не встречает требуемой поддержки, он предпринимает кардинальные меры: вызывает бригаду «скорой помощи», требует от врачей немедленной госпитализации.

Методы лечения

Лечение психогенной головной боли ориентировано на устранение триггеров болевого синдрома. Для купирования болевых атак с проявлением тревоги большинству пациентов достаточно применение краткими курсами транквилизаторов бензодиазепиновой группы, например: реланиума (Relanium).

Для стабилизации психоэмоционального состояния рекомендован прием легких седативных средств, например: персена (Рersen). Для достижения психологического благополучия целесообразно применение избирательных анксиолитиков, например: афобазола (Afobazol). Хороший терапевтический эффект в лечении психогенной головной боли показывает анксиолитическое средство адаптол (Adaptol). Если психалгия вызвана аффективными расстройствами следует провести продолжительное лечение трициклическими антидепрессантами, например: амитриптилином (Amitriptylinum).

Основной акцент в лечении психогенной головной боли сделан на проведении разнообразных психотерапевтических мероприятий и гипноза, поскольку фармакологическая терапия не способна устранить истинные причины психалгии, а выступает лишь средством для облегчения состояния больного.

Чаще всего лечение головной боли психогенного типа проводят с помощью когнитивно-поведенческого подхода. Основополагающей задачей данного метода психотерапии выступает определение психотравмирующего фактора, который дал толчок расстройствам. Следующий этап программы – коррекция психоэмоционального дискомфорта, обучение техникам релаксации и конструктивным методам противодействия стрессорам.

К сожалению, у многих больных с помощью психотерапевтических методик не удается установить истинную причину развития психогенной головной боли, поскольку зачастую провоцирующий фактор скрыт в области подсознания и не может быть извлечен из глубин психики. В таких ситуациях для определения триггеров психалгии необходимо введение больного в состояние гипнотического транса. Пребывание в дремотном состоянии снимает защитные блоки, установленные сознаниям, что дает воскресить из памяти факты, которые дали толчок замене конструктивного мышления на нефункциональный разрушающий жизненный сценарий.

Еще одним достоинством техник гипноза является возможность проведения позитивного внушения – установки, которая в дальнейшем будет выступать барьером для развития болевого синдрома и не позволит развиться приступу психогенной ГБ. Устранение из бессознательной сферы среды внутренних конфликтов и проблем – верный способ для полного решения проблемы, в отличие от иных методов, временно заглушающих трудности.

Во время сеансов гипноза также удается провести коррекцию особенностей характерологического портрета личности, минимизировать проявления негативных свойств характера, препятствующих адекватной самооценке и полному раскрытию существующего потенциала. Сегодня гипноз признан официальной медициной наиболее действенной техникой для преодоления болевого синдрома психогенного происхождения.