Психогенное головокружение и бетасерк

Наиболее известная классификация причин головокружения была предложена G.R. Holt и J.R. Thomas (1980). Согласно этой классификации, к основным этиологическим факторам относят: заболевания среднего и внутреннего уха воспалительного и невоспалительного характера, заболевания центральной нервной системы, поражения органов шеи, в том числе дегене­ра­тив­но–дис­трофические изменения шейного отдела позвоночника, метаболические и гематологические причины, нарушения, вызванные лекарственными веществами, инфекционные поражения, кардиогенные расстройства, прочие причины. Нередко встречается сочетание нескольких причин [12,14].
Различают несколько клинических типов головокружения. Во–первых, системное, или вестибулярное головокружение: ощущение вращения, падения, наклона или раскачивания собственного тела или окружающих предметов. Оно нередко сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением слуха и равновесия и некоторыми другими симптомами. Системное головокружение характерно для поражения вестибулярной системы как периферического, так и центрального ее отделов.
Во–вторых, это предобморочное состояние: чувство дурноты, надвигающейся потери сознания. Обычно при этом обнаруживаются бледность кожных покровов, сердцебиение, чувство страха, потемнение в глазах. Наиболее частыми причинами являются заболевания сердца и ортостатическая гипотензия.
При психогенном головокружении, наблюдающемся, в частности, в рамках тревожных расстройств или депрессии, а также гипервентиляционного синдрома, пациенты предъявляют жалобы на «туман», «тяжесть» в голове, чувство опьянения, дурноту. Однако необходимо помнить, что при головокружении органической природы возможно развитие ограничительного поведения, в частности вторичных фобий или реак­тивной депрес­сии.
Диагностическое значение имеет характер течения головокружения, наличие провоцирующих факторов и сопутствующих симптомов [4,11]. Так, однократный эпизод системного головокружения чаще всего обусловлен стволовым или мозжечковым инсультом. Спон­танные приступы головокружения, не спровоцированные резкими движениями головой, как правило, служат проявлением аритмий, транзиторных ишемических атак в вертебрально–базилярном бассейне, болезни Менье­ра или эпилептических припадков. Рециди­вирую­щие атаки головокружения, при которых выявляются провоцирующие факторы (перемена положения тела, повороты головы), могут быть следствием, в частности, ортостатической гипотонии.
Сочетание системного головокружения с очаговой неврологической симптоматикой характерно для нарушения кровообращения в вертебрально–базилярной системе, а также опухолей мостомозжечкового угла и задней черепной ямки [4,5,12,14]. При вертебраль­но–ба­зилярной недостаточности головокружение, как правило, развивается внезапно и сохраняется в течение нескольких минут, нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Как правило, оно сочетается с другими симптомами ишемии в вертебрально–базилярном бассейне [10].
Остеохондроз шейного отдела позвоночника и вертебро–базилярная дисциркуляция являются одними из самых распространенных причин головокружений, в том числе у лиц трудоспособного возраста. Так, по данным А.В. Борисенко, у 94% пациентов с шейным остеохондрозом выявляются вестибулярные нарушения. Большинство пациентов, страдающих шейным остеохондрозом, еще до возникновения приступообразного головокружения жалуются на почти постоянную неустойчивость при ходьбе (шаткость походки без акцента стороны), ощущение зыбкости почвы под ногами, неясность контуров предметов, что может быть расценено как несистемное головокружение. Характерный признак вертеброгенного вестибулярного синдрома – нарушение равновесия, усиливающееся при поворотах головы. Предпосылкой развития вертебро–базилярной дисциркуляции могут быть деформации (патологическая извитость, перегибы) и аномалии (гипоплазия, аномалии отхождения, расположения и вхождения артерий и др.) позвоночных артерий.
Болезнь Меньера проявляется повторными эпизодами выраженного системного головокружения, сопровождающегося снижением слуха, ощущением распирания и шумом в ухе, тошнотой и рвотой. За несколько минут головокружение достигает максимума и постепенно, в течение нескольких часов, проходит. Нару­ше­ние слуха на ранних стадиях заболевания регрессирует полностью, а затем становится необратимым. В течение нескольких дней после атаки болезни Меньера могут отмечаться нарушения равновесия. Первые приступы заболевания могут проявляться изолированным сис­темным головокружением.
Следует помнить и о том, что головокружение может быть побочным эффектом ряда лекарственных препаратов (антигипертензивные, противоревматические, противоэпилептические и др.). Это лишь некоторые из причин головокружений. Поэтому наличие данного симп­тома диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики и часто требует консультаций врачей разных специальностей: неврологов, кардиологов, ЛОР, психиатра и др.
По данным обращений к врачу общей практики, при обследовании пациентов, предъявляющих жалобы на сильное головокружение, основными причинами являлись транзиторные ишемические атаки в бассейне вертебро–базилярных артерий, болезнь Меньера, гипертонический криз, инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия. Наиболее частой причиной вестибулярных расстройств, по мнению практикующих вра­чей–те­рапевтов, является дисциркуляторная энцефалопатия, обусловленная гипертонической болезнью и атеросклерозом. Второй по частоте причиной вестибулярных расстройств является недостаточность мозгового кровообращения в бассейне вертебро–базилярных артерий, возникающая вследствие остеохондроза шейного отдела позвоночника. Наиболее вероятной причиной таких головокружений является не резкое снижение мозгового кровотока, вызванное экстравазальной компрессией позвоночных артерий, а рассогласованное поступление информации от шейных проприорецепторов.
Лечение головокружений
Не вызывает сомнения, что лечение головокружения в первую очередь должно быть направлено на устранение вызвавшей его причины. Но зачастую причины головокружения не всегда понятны и легко устранимы. Следовательно, основное значение в терапии больных с головокружением приобретает патогенетическое и симптоматическое лечение. Накопленный клинический опыт убедительно доказывает, что предлагаемые на сегодняшний день лекарственные препараты для лечения больных с головокружением относятся к различным фармакологическим группам и имеют различную эффективность и переносимость. До сих пор нет четкой картины в понимании механизмов вертиголитического действия основных широко используемых препаратов.
Наибольшей эффективностью для лечения головокружения обладают средства, действующие на уровне вестибулярных рецепторов или центральных вестибулярных структур. Передача импульса в центральном отделе вестибулярного анализатора обеспечивается преимущественно гистаминергическими нейронами. В последние годы для купирования головокружения, а также в целях профилактики приступов успешно применяется бетагистина дигидрохлорид (Бетасерк). Бетасерк, имея структурное сходство с гистамином, стимулирует H1–рецепторы и блокирует Н3–рецепторы, что приводит к нормализации передачи нервного импульса в центральном отделе вестибулярного анализатора. Воздействие Бетасерка на Н1–peцепторы приводит к местной вазодилатации и увеличению проницаемости сосудов. В последние годы значительное внимание было уделено взаимодействию бетагистина с Н3–рецепторами в головном мозге. Н3–рецепторы регулируют высвобождение гистамина и некоторых других нейромедиаторов, таких как серотонин, который снижает активность вестибулярных ядер.
Препарат рекомендуется в суточной дозе 48 мг, однако дозу и продолжительность лечения Бетасерком устанавливают индивидуально в соответствии с реакцией на лечение. Стабильный терапевтический эффект достигается обычно в течение 2 недель приема.
Бетасерк оказывает положительное действие: на кохлеарный кровоток, на периферический и центральный отделы вестибулярного анализатора. По данным многочисленных российских и зарубежных исследований, Бетасерк зарекомендовал себя как препарат, уменьшающий интенсивность и продолжительность головокружений, улучшающий координацию движений и равновесие, способствующий уменьшению шума в ушах и улучшению слуха. К его преимуществам относят высокую эффективность и хорошую переносимость при длительной монотерапии, отсутствие лекарственного взаимодействия с другими медикаментами, что особенно важно для пациентов пожилого и старческого возраста. Пре­парат не влияет на уровень артериального давления и не обладает седативным эффектом. В отличие от других вестибулолитических средств, препарат не замедляет психомоторные реакции и может назначаться пациентам, деятельность которых связана с повышенным вниманием, в частности с управлением транспортными средствами.
Бетасерк имеет 30–летний опыт клинического применения и зарегистрирован в более чем 80 странах мира как средство лечения головокружения различной этиологии.
Представляют интерес результаты изучения эф­фек­тивности Бетасерка в лечении вертеброгенных головокружений, проведенного в отделе клинической физиологии и патологии опорно–двига­тельного аппарата Института геронтологии АМН Украины. Целью исследования было изучение влияния препарата Бетасерк в дозе 48 мг в сутки на динамику головной боли, головокружений, психологического состояния, тонуса и реактивности сердечно–сосу­дистой и вегетативной нервной систем, показатели церебральной гемодинамики у пациентов старших возрастных групп с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.
Обследовано 15 женщин в возрасте от 46 до 74 лет. Средний возраст обследованных – 60,7±2,1 лет. Всех пациенток беспокоило головокружение. Трех пациенток головокружение беспокоило на протяжении более 20 лет, двух – на протяжении 10 лет. У пяти обследованных эпизоды головокружения имели место в течение 3–5 лет. У пяти длительность жалоб на головокружение составляла меньше года. При поступлении обследованные жаловались также на боль в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника, головную боль, «хруст» при поворотах головы, шум, звон в ушах, боль в сердце, боль в коленных, плечевых суставах, боль в мелких суставах кистей. Одну из больных беспокоило онемение рук по ночам, отечность кистей в утренние часы.
Клиническое исследование включало, помимо нейро–ортопедического обследования, рентгенографию шейного отдела позвоночника в двух проекциях, анкетирование с использованием анкеты самооценки пациентом своего состояния. Ежедневно утром паци­ент­ки оценивали свое общее состояние по пятибалльной системе (5 баллов – состояние отличное, 2 балла – состояние неудовлетворительное), а вечером – выраженность головокружения по пятибалльной системе (0 баллов – отсутствие головокружения в течение суток, 4 балла – головокружение более трех раз в сутки). Для оценки выраженности головной боли использовали Мак–Гилловский опросник боли. Психологическое состояние обследуемых изучали при помощи анкеты Спилбергера в модификации Ханина. Также изучали линейную скорость кровотока методом ультразвуковой допплерографии общей сонной, наружной сонной, внутренней сонной и позвоночной артерий.
Все пациентки получали базисную терапию с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), витаминов. Бетасерк назначали в дозе 48 мг в сутки на протяжении 30 дней. Состояние пациентов изучали до и после курса лечения.
Анализ показателей опросника боли свидетельствует о положительном влиянии применяемого лечебного комплекса на структуру и выраженность головной боли: отмечено достоверное снижение выраженности головной боли. Снижение интенсивности и частоты головокружений способствовало улучшению эмоционального состояния пациентов, о чем свидетельствовали показатели анкеты Спилбергера в модификации Ханина – выявлено достоверное снижение уровня индивидуальной и реактивной тревожности. По данным ультразвуковой доплерографии отмечалось увеличение линейной скорости кровотока в бассейне внутренней сонной и позвоночной артерий.
Как известно, при шейном остеохондрозе в связи с ишемией сосудодвигательного центра нередко отмечается неустойчивость артериального давления при проведении различных нагрузочных проб, в том числе ортостатической.
Проведение активной ортостатической пробы у обследованных выявило нарушение гемодинамического ее обеспечения у 9 обследованных. У них регистрировался гипосимпатикотонический тип реакции на ортостаз. После лечения структура гемодинамического обеспечения ортопробы претерпела некоторые изменения: у семи пациенток с исходным гипосимпатикотоническим типом реакции был выявлен нормотонический тип реакции.
К завершению курса лечения были отмечены следующие результаты: у 9 пациенток головокружения исчезли полностью, у 5 – снизилась частота и интенсивность приступов головокружения, у одной пациентки эффект от лечения не был отмечен. Анализ анкет самочувствия пациенток иллюстрирует улучшение самочувствия на фоне снижения частоты приступов головокружения.
На основании проведенных исследований авторы делают вывод о том, что Бетасерк является эффективным средством для лечения вертеброгенных головокружений у пациентов старших возрастных групп. Прием данного препарата оказывает существенное влияние на показатели эмоционального состояния пациентов. Применение Бетасерка в комплексном лечении вертеброгенных головокружений способствует улучшению мозгового кровообращения в бассейне внутренней сонной и позвоночной артерий.
Также представляют интерес данные А.В. Амелина и соавт. о сравнительной эффективности Бетасерка и циннаризина в лечении пациентов с мигренью. Головная боль и головокружение являются наиболее распространенными жалобами и часто возникают совместно. Из 140 обследованных авторами больных мигренью жалобы на головокружение различного типа выявлены у 40% пациентов. Чаще головокружение наблюдалось у пациентов, страдающих мигренью с аурой (57%), и возникало в фазу ауры и/или головной боли. Головокружение, ассоциированное с мигренью, диагностировано в 25% случаев. Методом случайной выборки пациенты были разделены на группу 1 (28 человек) и группу 2 (28 человек). На протяжении всего исследования пациенты 1–й группы получали Бетасерк 48 мг в сутки до еды, а пациенты 2–й группы – циннаризин по 25 мг 3 раза в сутки. Про­должительность курса лечения составила 12 нед. Положительными результатами лечения считались клинические случаи уменьшения частоты приступов головокружения и головной боли на 50% и более по сравнению с исходным периодом. Снижение риска развития отрицательных исходов терапии и количество положительных результатов лечения головокружения были достоверно бо?льшими у больных, принимавших Бетасерк. Так, уменьшение числа ежемесячных рецидивов головокружения на 50% и более по сравнению с исходным периодом наблюдалось у 79% больных из группы Бетасерка и у 52% из группы циннаризина. Уменьшение частоты ежемесячных приступов мигрени на 50% и более по сравнению с исходным периодом наблюдалось у 64% больных, принимавших циннаризин, и у 43% принимавших Бетасерк. Однако эти различия не были статистически достоверными (р=0,170). Таким образом, результаты данного пилотного исследования свидетельствуют о воз­можности ис­пользования Бета­сер­ка не только в качестве вертиголитического средства, но и для профилактики приступов мигрени. Не вызывает сомнений необходимость проведения дальнейших экспериментально–клинических исследований, направленных на выяснение механизмов действия, эффективности и безопасности Бетасерка при мигрени. В нашей практике имеется достаточно большой опыт клинического применения препарата Бетасерк для лечения головокружений у пациентов преимущественно пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне гипертонической болезни. Более чем 200 пациентов получали лечение данным препаратом сроком от 4 до 12 недель. Хотелось бы отметить тот факт, что существенное уменьшение выраженности головокружения пациенты отмечали достаточно рано – уже на 2–5–й день лечения. Максимальный же эффект у подавляющего большинства больных достигался на 10–14–й день лечения. Мы также отмечали высокую эффективность и безопасность Бетасерка в лечении данной категории пациентов.
Кроме того, у нас имеется опыт применения Бетасерка для лечения головокружений у пациентов с ортостатической гипотонией – под наблюдением находится 26 пациентов. Всем им Бетасерк был назначен в дозе 48 мг в сутки. У 24 из них зарегистрировано полное исчезновение головокружений на фоне лечения Бетасерком. Обращает на себя внимание тот факт, что видимый клинический эффект у этих больных развивался позднее – к концу первой недели лечения, максимальный – через 2–3 недели. У 2 пациентов выявлено уменьшение выраженности головокружения.
Таким образом, высокая эффективность и безопасность позволяют рекомендовать препарат Бетасерк для лечения головокружений на фоне базисной терапии у широкого круга больных.

Литература
1. Вейс Г. Головокружение // Неврология. Под ред. М. Самуэльса. – М.: Практика, 1997. – С. 94–120.
2. Лавров А. Ю., Штульман Д.Р., Яхно Н.Н. Головокружение у пожилых // Неврологич. журн. 2000. Т 5, N 5. – С. 39–47.
3 Лавров А.Ю. Применение бетасерка в неврологической практике // Ibid 2001 T6.N2C3538.
4. Верещагин Н.В. Недостаточность кровообращения в вертебрально–базилярной системе // Consilium Medicum. – 2003. – № 5(2).
5. Головокружение: Пер. с англ. / Под ред. М.Р.Дикса, Дж. Д. Худа. – М.: Медицина, 1989. – 480 с.