Руководство по головокружениям и нарушениям пространственной ориентации
Масштабы и серьёзность проблемы
На головокружения жалуется более 20% населения Земного шара. Оно оказывается третьей по частоте причиной обращений больных к врачу в США [60]. Согласно Кокрановским отчётам в Германии проанализировали на головокружение национально представительную выборку в 4869, ещё 1003 больных с головокружениями прошли валидированные невроотологические опросы для дифференцировки истинного (vertigo) от неясного головокружения (dizziness) в соответствии с разъяснёнными диагностическими критериями. Головокружения всех типов встречали у 22.9% (распространёность, prevalence) опрошенных за последние 12 месяцев и встречаемость (incidence, первый эпизод истинного/неясного головокружения) в 3.1%. Для истинного головокружения распространённость составила 4.9%, а встречаемость 1.4%. Только 1.8% из случайно опрошенных взрослых консультировались у врача за последные 12 месяцев по поводу головокружений (0.9% по истинному головокружению). По сравнению с неясными головокружениями, истинные головокружения более часто сопровождаются обращениями к врачу (70% против 54%; P<0,001), больничными листами (41% против 15%; P<0,001), нарушением ежедневной активности (40% против 12%; P<0,001) и избеганием выхода на улицу (19% против 10%; P=0,001). Более половины участников с “вестибулярными истинными головокружениями” указывали “невестибулярные диагнозы”. По сравнению с соотвествующими по возрасту и полу группами качество жизни у лиц с головокружениями оказалось ниже, чем в контрольной группе без жалоб на головокружения [141].
Заболеваемость
Обычные причины всех типов головокружений включают болезнь Меньера с распространённостью в 5% среди больных с головокружениями, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – до 81% случаев истинного головокружения, ишемия ЦНС у 73% пациентов с вертебро-базиллярной недостаточностью, около 60% больных с пост-травматическим синдромом, головокружение оказывается инициальным симптомом в 5-15% случаев рассеянного склероза, оно сопровождает дегенеративные заболевания, интоксикации, расстройства общего кровообращения, шейные нарушения, психологические и психиатрические заболевания и т.д. [цит. по: 32, 151]. С другой стороны: обструкции вертебральных артерий обнаружены лишь у 0,3% из 6400 умерших, страдавших головокружениями, а статистический анализ показал отсутствие корреляций между нарушением тока крови в вертебральной артерии и дисфункцией на уровне ствола мозга [19]. Помимо “классических” невроотологических нозологий, существует ряд атипичных форм, например синдром Меньера (СМ), под которым подразумевают ряд особых клинических форм, связанных с триадой Меньера. Эпидемиологические данные указывают на значительное увеличение заболеваемости СМ. предварительные данные показывают увеличение встречаемости СМ с 3,5 на 100000 до 513 на 100000 населения. В США использовали медицинские и фармацевтические отчёты с базами данных более 60 миллионов лиц. В период с 2005 по 2007 год встречаемость оказалась 190 на 100000 при соотношении женщин:мужчин 1.89:1. Отмечается нарастание заболеваемости с возрастом, начиная с 9 на 100000 для диапазона возрастов до 18 лет до 440 на 100000 для 65 лет и старше [88].
Определения
В литературных источниках определения головокружения не являются чёткими: “любое дискомфортное ощущение в голове можно рассматривать как головокружение” [121]. Отсутствие чёткости в определениях приводит к субъективизму в диагностике, эта ситуация отражена в Кокрановских обзорах. Предполагают, что доказательная база для оценки и лечения головокружений достаточно слаба. Для клиницистов особенно важны мета-анализы и систематические обзоры, поскольку дизайн таких исследований направлен на накопление очевидности и уменьшение двузначностей, столь необходимых для клинической практики. Большинство исследований, посвященных головокружениям, проводят оценку вестибулярных тестов (методов исследования). Лишь немногие руководства предлагают согласованную специалистами поддержку клинической ценности методов обследования вестибулярного анализатора. С другой стороны, руководства не обобщают важнейшие характеристики диагностической ценности методов (таких как чувствительность, специфичность и коэффициенты подобия) – информации, которая является самой необходимой для принятия медицинских решений. Когда при помощи мета-анализа оценили чувствительность и специфичность постурографии, обе эти оперативные характеристики оказались всего лишь около 50% для диагностики вестибулярных нарушений – указывая, тем самым, что результаты диагностики не влияют на вероятность выходных данных. Использование нейровизуализации в оценках головокружений увеличивается, но не найдено мета-анализов, определяющих измерения оперативных характеристик этих методов в оценке головокружений. Не предложено никаких руководств для клиницистов, регламентирующих потребности в невровизуализации. Фактически ни одно из руководств не претендует на роль руководства для клинической практики при головокружениях. Кроме ДППГ и болезни Меньера мета-анализы и систематические обзоры были обнаружены только для альтернативных воздействий. Главной целью руководств по болезни Меньера было установить дизайн и критерии отчётности для научных исследований. Положения по нейроме слухового нерва исходят из проведенной Национальным Институтом Здоровья (название аналога Минздрава США) Конференцией по Разработке Соглашения – целью которой представить полезную согласовательную информацию для профессионалов по здравоохранению, но совершенно не приемлемых для руководства клинической практики. Руководство по ишемическому инсульту лишь вскользь упоминает о головокружении. Дальнейшие исследования должны поставить вопросы: “Пациенты с какими головокружениями могут иметь пользу от невровизуализации, вестибулярных тестов, аудиограммы или анализа крови?” – эти тесты дорогостоящие, неудобные, нередко неприятны больным и, в большинстве своём малополезны. Доказательная база для воздействий – кроме репозиции отоконий при ДППГ – либо недостаточна или вообще отсутствует. Итак, необходимо больше эмпирических исследований, систематических и мета-анализов по вопросам, связанным с головокружениями для установления доказательной базы, полезной для клиницистов, а также исследовательских работ. В дальнейшем могут быть разработаны положения для Руководства с целью превращения доказательств в рекомендации для практической деятельности в здравоохранении. Постановка таких задач в качестве приоритетных приведёт к тому, что будущая работа сделает важный вклад в оптимизацию организации помощи и самой помощи больным, страдающим самым частым из симптомов всей современной медицины [цит. по 113]. Поэтому в рамках Невроотологического и Эквилибриометрического Общества было задумано создание Документа Согласия Экспертов.
Более точное определение предлагает Учебник Мерк (The Merk Manuel): “истинное головокружение (vertigo) – расстройство, при котором возникает субъективное ощущение движения в пространстве (субъективное головокружение) или ощущение, что предметы движутся вокруг больного (объективное головокружение), обычно сопровождаемое потерей равновесия. Истинное головокружение следует отличать от предобморока, лёгкости в голове или других форм неясного головокружения “dizziness”, истинное головокружение является результатом расстройства в аппарате равновесия: вестибулюме, полукружных каналах, 8м нерве, вестибулярных ядрах ствола мозга и их связями с височной извилиной или глазах” [200]. Это определение не предлагает критериев дифференциации головокружений, методов документации или принципов терапии. Одним из показателей точности терминологии является адекватность перевода на иностранные языки. С этой точки зрения несколько двусмысленным кажется термин “лёгкость в голове”. Он адекватно воспринимается в Немецком языке как “liftgef?hl” [46]. Но уже во Французской медицинской литературе чёткий перевод не встречается [207]. Более того, в славянских странах больные скорее жалуются на тяжесть в голове, трудности концентрации и темень в голове [218]. Нечёткими выглядят и понятия “невестибулярные головокружения” [141], начиная от “общемозгового” и заканчивая сердечно-сосудистыми, метаболическими и т.д. головокружениями. С другой стороны, накапливается всё больше данных о том, что многие виды головоокружений, включая зрительные, формируются именно в вестибулярной системе [225]. Дифференциация головокружений на центральные и периферические [30] также предполагает больше вопросов, чем предлагает ответов, первый из них: почему для лечения периферического головокружения используют препараты, воздействующие на ЦНС!? Такая дифференциация имеет историческое значение, когда врачу необходимо было определить локализацию опухоли или сосудистой катастрофы и определить, кто должен провести хирургическое вмешательство: ЛОР или нейрохирургическое отделение. Сегодня прогресс невровизуализации позволяет определить расположение опухоли с большой точностью [178] и головокружение в структуре неясных диагнозов смещены в область размытых функциональных расстройств [92].
Последнее время в англоязычной литературе появился диагноз “психогенная постуральная неустойчивость”. Он основан на постурографическом обследовании (пробе Ромберга). Авторы используют следующие критерии (два и более достаточны для установления диагноза) [91]:
1. Высокий уровень колебаний нарушения координации.
2. Повышенная медлительность и неуверенность.
3. Избыточные колебания при пробе Ромберга, уменьшающиеся при отвлечении внимания.
4. Неуклюжие позы, приводящие к повышенным потерям мышечной энергии.
5. Повышенная осторожность при ходьбе (хождение по льду).
6. Неожиданное подкашивание колен, обычно без падений.
Даже с первого взгляда видна субъективная природа названных критериев. Во-первых, они основаны на пробе Ромберга, чувствительность которой приближается к 40% [62]. Во-вторых, авторы не указывают, каким образом они измеряют повышенную медлительность и неуверенность, повышение раскачиваний при позе Ромберга, неуклюжесть позы, приводящей к потере мышечной энергии, повышенную осторожность при ходьбе (при выполнении позы Ромберга!) и оценивают неожиданность подкашивания коленей. В-третьих, психологическое состояние больного оценивают по характеру вестибуло-моторных реакций.
В то же время в литературе имеется значительное количество источников, указывающих, что ряд вестибулярных расстройств связан с чётко идентифицированными нарушениями пространственной ориентации (НПО). Неясное головокружение (Dizziness) определяют как нарушение восприятия пространства, движения [47] и времени [111], высотное головокружение или акрофобию – как дискомфорт от пребывания на высоте [50, 247], клаустрофобию – как страх закрытых пространств [46], истинное головокружение (vertigo) как иллюзию несуществующего движения [200]. Эти определения являются чёткими и не вызывающими сомнений. Поэтому, представляется вполне рациональным использовать обозначение всей группы расстройств как НПО с уточнением в виде идентификации конкретного нарушения. Боле того, оказалось, что эти нарушения имеют специфические анатомические и физиологические механизмы, лежащие в основе их формирования. Начнём с определения топики возникновения неясных и истинных головокружений.
Дифференциация неясных и истинных головокружений
Исследовали электрофизиологические характеристики симптомов неясного и истинного головокружений [229]. Тщательно записывали ощущения больных в ходе калорической пробы. Только 60.0% всех больных отмечали головокружения, остальные 40.0% указывали ощущение тепла, влаги, чувства, не относящиеся к вестибулярной системе. Исключительно неясное головокружение называли 8.0% больных, истинное головокружение – 20.0% обследованных. 28.0% пациентов в ходе одних процедур указывали неясное головокружение, в ходе других – истинное. С этой точки зрения привлекает внимание факт, что некоторые авторы рассматривают неясное головокружение как симптом “не вестибулярного происхождения” [141], возникающий в ходе вестибулярной стимуляции. Дополнительные проявления: головные боли, тошнота описаны у 4.0% больных каждое. Частотный анализ нистагмографии показал, что в случаях сочетания с неясным головокружением, частота составляла 0.7±0.2 Гц, истинным – 1.0±0.4 Гц. (различие статистически достоверно по качественному критерию Фишера, р=0.04). Нистагм бывает физиологическим и патологическим. У здоровых добровольцев частота нистагма определена в пределах 0.8-1.4 Гц [133]. Claussen на большой выборке пациентов оценил частоты физиологического нистагма в диапазоне 0.67-1.67 Гц. Патологический нистагм высокочастотный относят к гиперрефлексии и, наоборот, низкочастотный – гипорефлексии [44].
Оценка латерализации и температурной зависимости истинного и неясного головокружений показала следующие результаты. Истинное головокружение более выражено при ирригации наружных слуховых проходов холодной водой. Ощущение иллюзии движения более типично для стимуляции левого лабиринта. Последний факт может отражать специфику межполушарных взаимодействий. Принимая во внимание наличие нескольких вестибулярных корковых представительств (минимум двух), возможно предположить преимущественное доминирование формирования описанных ощущений в различных нервных центрах и в разных полушариях: в правом истинного, а в левом – неясного головокружения [229].
Регистрация вестибулярных вызванных потенциалов (ВВП) показала значительное увеличение латентных периодов (ЛП) всех пиков, что указывает дисфункцию периферических и центральных отделов анализатора – характерно для истинного головокружения. В то же время зрительные (ЗВП), соматосенсорные (ССВП), слуховые (СВП) были в диапазонах нормы. Другой случай – умеренное увеличение ЛП P1 и N1 ВВП указывает развитие максимально выраженной дисфункции в областях периферии, ствола и среднего мозга, подкорковой зоны. P2, характеризующий процессы возбуждения коры может быть интактным или незначительно увеличенным; в норме вызванные потенциалы (ВП) остальных модальностей – типично для неясного головокружения (например, ликвидаторы аварии на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), обследовано 884 пострадавших [218]). У больных с диабетом с жалобами на головокружения молимодальные ВП выявили дисфункцию периферических нервов, особенно выраженную в вестибулярном и зрительном периферических органах [23]. ВП (включая ВВП) использовали для дифференциальной диагностики неврозов, энцефалитов и эпилепсии, у больных с доминирующими жалобами на головокружения, что выявило наличие вестибулярной патологии [221].
Типы нарушений пространственной ориентации (НПО).
Источник
B. Сравнительная характеристика методов диагностики головокружений
Сравнительная характеристика методов диагностики головокружений проводится на основе концепции вестибулярной системы, краеугольными камнями которой является гипотеза, что формирование всех типов головокружений происходит при участии вестибулярной системы, которая анатомо-физиологически организована в четыре проекции: вестибуло-корковую (сенсорную), вестибуло-моторную, вестибуло-вегетативную и вестибуло-лимбическую. В соответствии с этими воззрениями вестибуло-корковую проекцию исследуют при помощи анамнеза, вопросников и вестибулярных вызванных потенциалов (ВВП) (мы не рассматриваем вопрос о так называемых вестибулярных миогенных поетнциалах, ВВМП, поскольку они не характеризуют вестибуло-корковую проекцию).
Методы исследования вестибуло-корковой проекции
Хотя в научной литературе головокружение описывают тремя-четырьмя терминами: истинное головокружение, нарушение координации, предобморочное состояние и легкость в голове [200], реально оно намного разнообразнее [45]. Часто ранний этап болезни пропускают как больные, так и врачи. Всё начинается с лёгких приступов неясного головокружения. На протяжение нескольких месяцев их длительность увеличивается, а интенсивность нарастает. Присоединяются головные боли, которые вскоре становятся непереносимыми, тошнота приступы рвоты, вплоть до потери сознания. На этом этапе больной обращается к врачу, но в общей структуре симптомов заболевания, головокружение зачастую игнорируют как больные, так и врачи, поскольку на первый план выходят “более важные симптомы”. И только акцентирование внимания пациента на головокружении помогает ему вспомнить, что болезнь начиналась именно с него. Описание головокружения даётся больному нелегко, имеются большие трудности с подбором соответствующих терминов, характеризующих состояние больного. Оно зачастую воспринимается как нарушение восприятия пространства и движения. Больные отмечают, что земля уплывает из-под ног, предметы расплываются или дребезжат или что-то неправильное в глазах (стеклянные глаза, макропсия, микропсия) или в голове. При просьбе точно указать направление уплывания земли или предметов, больные чаще этого сделать не могут. Иногда они указывали, что голова заключена в стеклянную сферу или шлем. Симптомы могут быть спровоцированными движениями головы или поездкой в автомобиле, метро или лифте. Обычно их сопровождает отрицательное эмоциональное восприятие ситуации: появляется страх смерти, жалобы на ощущение нездоровья, боязнь закрытых (клаустрофобия) или открытых (агорафобия) пространств. Многие больные жалуются на непереносимость определённых видов транспорта (кинетозу). Другие пациенты рассказывают о дискомфорте на высоте (акрофобия), неуверенность в сумерках и темноте (никтофобия). Они не могут следить за движущимися предметами (оптокинеза), жалуются на нарушения равновесия, трудности при спускании по лестнице (десцендофобия), кратковременные потемнения в глазах и кидания в сторону [218]. Только 4-5% из них могут чётко охарактеризовать истинное головокружение, указать его направление, скорость и другие параметры [142].
Одним из наиболее популярных вопросников в области вестибулологии является НОАСК (невроотологическая анамнестическая система Клауссена). Его использование особенно полезно при статистических исследованиях больших контингентов. Возможно два варианта интерпретации результатов. Первый, наиболее простой, когда подсчитывают количество больных имеющих данную жалобу [20]. Другой, определение Іe, индекса выраженности, который характеризует количество признаков данной группы, приходящихся на одного больного (например, типов головной боли или параметров головокружения). Индекс выраженности определяют как отношение суммы симптомов данной группы к количеству обследованных пациентов [218].
Вестибулярные вызванные потенциалы (ВВП). ВВП означают ответы, полученные из ЭЭГ с помощью синхронной суммации. При предъявлении больному вестибулярного стимула и записи ЭЭГ в зарегистрированном ответе ожидаемый сигнал вестибулярной системе затеряется в шумах спонтанной ЭЭГ. Но если запомнить определённое количество таких записей в памяти компьютера и просуммировать их, спонтанные ритмы уменьшатся в амплитуде, а ответ сенсорной системы будет суммирован, станет большим чем шумы. Промышленное производство приборов для регистрации ВВП (Анализатор вестибулярной чувствительности – АВЧ) в 90е годы разработала фирма “Галактика” при Киевском Политехническом Институте (Украина). Использовали поворот кресла на угол около 3° за 400-500 мс и регистрировали ЭЭГ. Рассчитанное среднее ускорение было в диапазоне 1-25°/с2. Этот диапазон ускорений позволяет голове отрабатывать профиль движения кресла с большой точностью [65]. Для длиннолатентных ВВП сигнал регистрировали в полосе частот 1-33 Гц при усилении 106., что оказалось оптимальным условием получения полезного сигнала. 16-20 реализаций с 10-15 с интервалом оказалось достаточно для получения ожидаемого ВВП. Литературные данные указывают, что при названных интервалах удаётся избежать явлений габитуации и сенсибилизации при накоплении длиннолатентных вызванных потенциалов, такие условия считают оптимальными для записи корковых ответов [148]. Диагностически значимыми считают латентные времена основных экстремумов [175] в диапазоне времени от первых 250 мс до 1 с от момента начала стимула. Метод был независимо разработан в трёх странах (Украине, США, Германии) [209, 109, 56], прошёл процедуру верификации [223, 225] и цитирован независимыми экспертами НАСА [NASA Contractor Report 3922, №№ 13 & 23. USSR Space Life Sciences Digest, 1987 & 1988]. Результаты, полученные в трёх лабораториях совпали с коэффициентом совпадения в рамках 95%, что делает полученные данные значимы с позиций доказательной медицины. Чувствительность метода определяли в сравнении с количеством больных, жалующихся на головокружения (n=912 обследований, 672 больных), она составила 90.57%, специфичность – 98.57% [228]. ВВП идентичны как для линейных, так и для угловых стимулов [213]. Такую же чувствительность и специфичность имеют слуховые ВП (СВП) для слуховой патологии [18]. ЭЭГ и СВП в случае вестибулярных нарушений имели чувствительность соответственно 33% и 18% [152], показывая, таким образом, высокую чувствительность и специфичность именно ВВП для расстройств данной модальности. Нормативные параметры для ВВП (латентные времена пиков): P1 – 20-40 мс, N1 – 60-80 мс, P2 – 120-150 мс, порог чувствительности находится в пределах 4-15 см/с2 и оптимальный диапазон стимула – 15-20 см/с2 [219].
Методы обследования состояния вестибуло-моторной проекции
Эти методы обследования делят на две группы: вестибуло-спинальные и вестибуло-окуло-моторные (вестибуло-окулярные).
Методы, основанные на регистрации вестибуло-спинальных реакций базируются на пробах Ромберга [171], Унтербергера-Фукуды и Уемуры. Среди первых наиболее популярной стала постурография, которая подразумевает регистрацию смещений центра гравитации (массы). Она основана на оценке веса при помощи тензодатчиков, подобно тому как это делают с помощью напольных весов. При исполнении постурографического обследования пациенту предлагают стоять на специальной платформе, тогда как три тензодатчика показывают динамику перераспределения веса больного между ними [101].
Проводят шесть процедур длительностью по 20 с каждая: 1) стояние с открытыми глазами на стабильной платформе; 2) стояние с закрытыми глазами на стабильной платформе; 3) стояние с открытыми глазами на стабильной платформе, помеха зрению создаётся за счёт движущейся перед глазами картинки. Далее платформу опускают, она оказывается подвешенной на жёстких пружинах и повторяют перечисленные выше процедуры. Результат представляют в виде площади, покрываемой движениями центра массы, процент увеличения площади при исполнении конкретной процедуры соответствует снижению функции конкретной сенсорной системы [139].
Понятно, что увеличение площади при закрывании глаз соответствует снижению вестибулярной функции, при открытых глазах – зрительной, на подвешенной платформе – соматосенсорной, при демонстрации движущейся картинки – зависимости от зрения. Чем больше отличие от нормативных значений, тем более выражено нарушение конкретной функции [21]. Следующий шаг, фонация, предложен на основании идеи сенсорной тетрады (четырёх органов чувств, участвующих в формировании пространственной ориентации: вестибулярной, слуховой, зрительной и проприоцептивной функций) [55]. На голову больного надевали наушники, в которые подавали мелодию, где звук переходил из одного уха в другое и наоборот. Описанную выше процедуру повторяли. Оказалось, что фонация может как улучшить исполнение проб больным, так и ухудшить его [228].
Имея множество привлекательных особенностей метод постурографии не учитывает стратегии движений отдельных частей тела и конечностей при попытках сохранить равновесие, например наклоны головы, шеи, сгибание колен, наклон в поясничном отделе, компенсаторные движения рук и шаги. Оценка функции равновесия производится по единственной точке – смещению центра массы. Поэтому объём информации ограничен, что снижает его диагностическое значение. Согласно литературным данным чувствительность метода находится между 35% и 54% и специфичность доходит до 90% [62]. Наши предварительные данные совпадают с мнением предыдущих авторов: чувствительность метода по отношению к числу больных с жалобами на головокружения составила 37.04% (n=54). Чувствительность обследований, основанных на применении проб Уемуры и Фукуды у той же группы больных, оказалась 98.15% [228]. Стоимость оборудования для постурографии является достаточно дорогим – цены отдельных производилетей превосходят 200 тысяч $ [60]. Современный научно-технический прогресс предоставляет возможность получения даже большего количества информации при использовании более простых и дешёвых технических средств. Для изложения идеи сперва проанализируем метод кранио-корпо-графии. Последний означает, что на голову и плечи больного фиксируют маркеры (светодиоды или ультразвуковые маркеры) после чего ему предлагают исполнить пробы Ромберга и Унтербергера. На рынке присутствуют такие приборы, производства компании Зебрис. Процедура измерения основана на провокационных пробах при проведении стоячей пробы Ромберга и шаговой пробы Унтербергера/Фукуды. Оценивают пространственное положение четырёх ультразвуковых передатчиков (маркеров), два из них определяют положение головы, а другие два – плечей. Регистрируют результирующие паттерны движения тела и головы, что позволяет анализировать полученные данные прямо в ходе или после проведения исследования. Дополнительным устройством системы Зебрис для оценки функции равновесия является измерительная платформа FDM-S. Благодаря большому числу дополнительных устройств эта система может быть использована как цельная измерительная лаборатория для исследования статической и динамической атаксии. Шаговая проба Унтербергера имеет в виду марширование на месте с закрытыми глазами (100 шагов или 1 мин) [237]. Интерпретация основана на измерении амплитуд раскачивания головы и плеч (по отдельности), линейного, углового смещений и поворота [48]. Чувствительность этого теста составляет 82.89%, а специфичность – 99.78% (n=912) [228].
Проф. Уемура предложил пробу стояния на одной ноге с закрытыми глазами для экспресс-оценки вестибулярной функции [236]. Её чувствительность оказалась 98.90% (n=912) [228]. Недостатком её является снижение информативности при заболеваниях нижних конечностей. Для преодоления этого препятствия была предложена 20-бальная шкала экспресс-оценки координации движений [233].
20-бальная шкала экспресс-оценки координации движений [по 218].
Количественная оценка жалоб. Приступы головокружения считают значимыми, если их длительность превышает одну минуту, а частота один раз в месяц. Принимают во внимание также дополнительные симптомы: головные боли, потемнения в глазах, ночные кошмары, ушные шумы, проблемы памяти, депрессии и потери сознания, а также слабость, хроническую усталость, потерю инициативы, изменения восприятия времени и т.д., сочетанные с приступами головокружения. Среди вегетативных симптомов наиболее часто встречают тошноту, позывы на рвоту, эпизоды рвоты, диаррею, потливость и приступы сердцебиения [46, 236]. Стандартизированное описание результатов выглядит следующим образом: 0 балов – жалобы отсутствуют; 1 бал – жалобы на головокружение длительностью более одной минуты; 1 – жалобы на головокружение чаще, чем один раз в месяц; 1 бал – жалобы на наличие сочетанных симптомов. Возможная комбинация признаков может быть выражена числами от 0 до 3.
Пробу Уемуры исполняют в четыре этапа: 1) стояние на двух ногах с открытыми глазами; 2) стояние на двух ногах с закрытыми глазами; 3) стояние на одной ноге с открытыми глазами; 4) стояние на одной ноге с закрытыми глазами. Рекомендуется исполнение пробы на каждой ноге отдельно, учитывают лучшее исполнение. Если больной устойчиво стоит на одной ноге с закрытыми глазами более 10 с его считают здоровым. Данные пробы Уемуры оценивают по 5 бальной системе: 0 балов – больной устойчив 10 с при закрытых глазах на одной ноге; 1 – умеренно раскачивается, сохраняя равновесие; 2 – использует руки для поддержания равновесия (рука поднимается на уровень плеча); 3 – не может устоять на месте, стоит 3-10 с; 4 – не может устоять на одной ноге даже 3 с; 5 – неустойчив даже на двух ногах при закрывании глаз. Иногда важным признаком является латерализация смещений и направления падения.
Шаговая проба Фукуды. На полу рисуют три концентрические окружности с диаметрами 0.5 м, 1 м и 1.5 м. В этих окружностях чертят четыре перпендикуляные линии. Больному предлагают стать в центре и подравняться по одной из линий. Далее ему предлагают сделать 100 шагов на месте с закрытыми глазами [69]. При выполнении пробы учитывают три важнейших параметра: 1) расстояние смещения; 2) угол смещения; 3) вращение (угол поворота). Нормальным является линейное смещение вперёд на расстояние в пределах 0.2-1.0 м, на угол до 300 и поворот до 300. Отсутствие смещения или смещение назад, особенно сочетанное с широким раскачиванием, рассматривают как грубое нарушение. Направление смещения может указывать латерализацию периферического поражения. Оценку результатов пробы проводят по трёхбальной шкале: 0 – балов смещение вперёд на расстояние в 0.2-1,0 м, смещение и поворот на угол до 300; 1 – смещение менее 0.2 м или более 1,0 м; 1 – смещение на угол более 300; 1 – поворот на угол более 300. Примечание: иногда стоит корректировать нормативные данные с учётом роста и длины шага пациента.
Письменная проба Фукуды. Больному предлагают писать “33” в столбик с закрытыми глазами [236]. Это легко выполняют здоровые лица. Стандартизация результатов выглядит следующим образом: 0 – столбик ровный; 1 – столбик волнистый; 2 – столбик отклоняется в сторону на угол более 300; 3 бала – дисметрия.
Источник
