Схемы лечения при мигрени

К сожалению, менее 50% пациентов, страдающих от головной боли, обращаются к врачу, а среди тех, кто получает лечение, менее 30% удовлетворены его результатом [1]. Таким образом, мигрень очень часто остается невыявленной — пациенты, которые получают лечение, представляют собой только вершину огромного айсберга. Однако и у них не всегда применяют адекватные методы терапии головной боли. В связи с этим эффективное и безопасное лечение мигрени является серьезной медицинской задачей.
Патогенез мигрени
Мигрень реализуется при генетической предрасположенности и, во многих случаях, при определенных условиях окружающей среды, действующих постоянно, либо на протяжении продолжительного периода. Помимо предрасположенности, для развития каждой атаки мигрени необходимо воздействие одного или нескольких запускающих факторов (триггеров). Это могут быть эндогенные (например, менструация) или экзогенные (например, бокал красного вина) влияния. Одновременное сочетание всех этих факторов встречается редко, поэтому человек на протяжении своей жизни испытывает мигрень в течение только относительно небольшой части времени.
В реализации собственно приступа мигрени участвуют нейрогенные и сосудистые факторы. Согласно нейрогенной теории, симптомы ауры возникают в ре­зультате распространяющейся корковой депрессии, которая вызывает сначала увеличение нейрональной активности, затем ее уменьшение. Этот процесс, начинаясь в затылочной коре, распространяется вперед на соматосенсорную, вызывая зрительные, чувствительные и двигательные симптомы мигренозной ауры. Возникновение мигренозной боли связано с активацией тригемино–васкулярной системы, которая стимулирует выделение воспалительных нейропептидов в окончаниях тройничного нерва на сосудах твердой мозговой оболочки. Это приводит к их расширению, увеличению проницаемости сосудистой стенки и проникновению альгогенных веществ плазмы крови в околососудистое пространство — формированию нейрогенного воспаления. Именно с возникновением нейрогенного воспаления вокруг сосудов твердой оболочки и связано чувство боли при мигрени.
Лечение мигрени
Поскольку мигрень – хроническое заболевание, целью терапии является повышение качества жизни пациента. Лечение мигрени комплексное и включает в себя нелекарственные воздействия (рекомендации по изменению образа жизни, применение нелекарственных средств и приспособлений), а также фармакологическое лечение, направленное на предотвращение и купирование приступов мигрени.
Нелекарственные воздействия
для предотвращения приступов мигрени
Первым шагом, определяющим успешность лечения мигрени, является установление партнерских взаимоотношений между врачом и пациентом. Необходимо разъяснять пациенту природу его заболевания и по­следствия, существующие возможности фармакологического и нефармакологического лечения. Инфор­мированность пациента о сути проблемы и возможностях ее решения повышает приверженность пациента лечению и позволяет повысить эффективность проводимой терапии [1].
Уменьшить количество приступов мигрени можно, научив пациента распознавать триггеры мигрени и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень. Слож­ность обнаружения провоцирующих факторов может объясняться тем, что некоторые из них у части больных не вызывают мигренозный приступ никогда, у других же вызывают, но не всегда. Ведение дневника головной боли может помочь уточнить связь тех или иных факторов с мигренью. У предрасположенных лиц мигрень могут провоцировать определенные продукты питания. Чаще всего такими триггерами бывают мясо (свинина, дичь), а также органы животных (печень, почки, зоб, мозги), колбасы и сосиски, селедка, икра и копченая рыба, уксус, соленые и маринованные продукты, некоторые сорта сыра (чеддер, бри), продукты, содержащие дрожжи (особенно свежий хлеб), шоколад, сахар и содержащие его продукты, цитрусовые (при употреблении в большом количестве), сливки, йогурты, сметана, бобовые, усилители вкуса, такие как глутамат натрия, кофеин (черный чай, кофе), алкоголь, особенно красное вино. Развитие приступа мигрени может спровоцировать также и голод (пропуск приема пищи).
Другие триггеры мигрени — резкие запахи (причем даже приятные, такие как парфюмерия, сигарный дым), вестибулярные нагрузки, яркий свет, шум, курение. У жен­щин, кроме того, развитие головной боли может быть спровоцировано определенными днями менструального цикла или началом приема оральных контрацептивов. Триггером мигрени может быть и избыточная физическая активность.
Ряда триггеров мигрени, таких как изменения погоды, определенные дни менструального цикла, невозможно избежать. В этих случаях важно просто знать о возможной угрозе развития мигрени и быть готовым к наступлению приступа. Влияние большинства других триггеров можно контролировать, и о них следует рассказать пациенту. Так, для многих пациентов может быть неожиданным открытием то, что провоцировать приступ мигрени могут не только недостаточный сон и переутомление, но и избыточный сон, ситуация выхода из периода стресса, перегрузки.
Уменьшить или избежать влияния провоцирующих факторов мигрени могут помочь специальные светозащитные очки, лампы дневного света вместо «желтых», беруши, маски на глаза, специальные подушки.
Одним из факторов, предрасполагающих к учащению приступов мигрени, является стресс. Пациентам, отмечающим учащение приступов мигрени, целесообразно обучиться техникам релаксации. Техники мышечной релаксации помогают справиться со стрессом и предотвратить развитие головной боли в тех случаях, когда не удалось избежать стрессовой ситуации.
Купирование приступов мигрени
Важным фактором, способствующим успеху лечения, является достижение чувства контроля над головной болью: боль могут усиливать тревога, охватывающая пациента в ожидании нового приступа, и чувство беспомощности, возникающее, если пациент не знает, как справиться с приступом. В связи с этим важно заранее подобрать препарат для купирования приступа с учетом предшествующего опыта применения лекарственных средств (эффективность, наличие побочных реакций), предпочтений и ожиданий пациента, тяжести предполагаемого приступа. Тактика «выжидания» на сегодняшний день признана неправильной. Приступы мигрени могут длиться до 72 ч, и чем больше времени проходит с начала появления первых симптомов мигрени, тем хуже ответ на лечение. Если принять лекарство как можно раньше после появления первых признаков мигрени, то часто удается полностью предотвратить или существенно уменьшить интенсивность и длительность головной боли и быстрее вернуться к социальной или трудовой активности.
С помощью ряда поведенческих мероприятий можно усилить эффективность лекарственных препаратов. Если начинается приступ мигрени, желательно прекратить воздействие раздражающих стимулов (яркий свет, громкая речь, работа за монитором компьютера, деятельность, требующая физического или умственного напряжения). Здесь очень важно понимание окружающих. Пациенту имеет смысл заранее предупредить своих домашних или сослуживцев и начальство о том, что у него бывают приступы мигрени, которые могут лишить его трудоспособности на 24 ч и более. Следует рассказать им, что если пациенту будет предоставлена возможность прекратить работу, принять лекарство и посидеть в тишине, то это резко повысит вероятность того, что через 2 ч он сможет вернуться к обычной деятельности, успешно справившись с приступом.
Лекарственная терапия (купирование)
острых приступов мигрени
Наиболее эффективным способом купирования острых приступов мигрени на сегодня является медикаментозная терапия. Для многих пациентов наиболее эффективным и рентабельным является поэтапный подход терапии мигрени. На первом этапе (неспецифическая терапия) назначается ацетилсалициловая кислота (АСК), некоторые нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол или комбинированные анальгетики. На втором этапе (при неэф­фективности первого этапа терапии) — лекарственные средства, специально разработанные для лечения мигрени (специфическая терапия): триптаны [2].
Другим критерием выбора терапии является тяжесть мигрени. Если ожидается мигрень выраженной или умеренной интенсивности, то лучшим средством в этой ситуации, скорее всего, будет препарат из группы триптанов (специфическое лечение). При легких и умеренных приступах (особенно если пациент никогда раньше не принимал никаких лекарственных препаратов для лечения мигрени) могут использоваться препараты для неспецифического лечения мигрени [1].
Первый этап: неспецифическое лечение
острых приступов мигрени
Купирование острых приступов мигрени следует начинать с приема АСК или препаратов из группы НПВП. Если имеются противопоказания к вышеперечисленным препаратам, применяется парацетамол.
При недостаточной эффективности простых анальгетиков и НПВП рекомендуется переходить к применению комбинированных анальгетиков, содержащих парацетамол, кофеин и другие компоненты.
Недавно на российском рынке появился комбинированный анальгетик отечественного производства под торговым названием «Мигрениум» (производитель ОАО «Биохимик»), в состав которого входит парацетамол в дозе 500 мг и кофеин в дозе 65 мг. Парацетамол, содержащийся в препарате, оказывает анальгетический эф­фект за счет угнетения синтеза простагландинов. Кофеин оказывает психостимулирующее (стимулирует психомоторные центры головного мозга), аналептическое действие, устраняет сонливость и чувство усталости, повышает физическую и умственную работоспособность, а также потенцирует эффект парацетамола. Приступ мигрени нередко сопровождается нарушениями со стороны пищеварительного тракта и уменьшением абсорбции лекарственных препаратов в тонком кишечнике, что снижает их терапевтическую эффективность. Кофеин, входящий в состав препарата «Мигре­ниум» повышает всасывание парацетамола в тонком кишечнике, увеличивая при этом его биодоступность и лечебный эффект. Быстрое всасывание и короткое время накопления максимальной концентрации компонентов препарата в крови обеспечивает клинический эффект «Мигрениума». Таким образом, применение препарата «Ми­гре­ниум» позволяет не только уменьшить выраженность головной боли, но и быстрее вернуть пациента к профессиональной или социальной активности (восстановить работоспособность).
В отличие от триптанов, предназначенных исключительно для купирования острых приступов мигрени, препарат «Мигрениум» можно применять как для купирования приступов мигрени, так и других видов головной боли, что особенно важно в тех случаях, когда трудно отличить мигрень от других видов головной боли (например, головной боли напряжения). Препарат «Мигрениум» относится к группе препаратов для безрецептурного отпуска. Пациентам необходимо иметь в виду, что чрезмерное употребление кофеинсодержащих продуктов (кофе, чай) при применении «Мигрениума» может вызвать симптомы передозировки.
Неспецифическое лечение является эффективным в большинстве случаев мигрени легкой и умеренной выраженности.
Второй этап: специфическая терапия
острых приступов мигрени
Если ожидается мигрень умеренной или выраженной интенсивности, то лучшим средством в этой ситуации, скорее всего, будут препараты для специфического лечения мигрени – триптаны (суматриптан, золмитриптан, наратриптан, элетриптан). Следует иметь в ви­ду, что триптаны следует назначать только для купирования мигренозной головной боли. Являясь высокоэффективными лекарственными средствами для лечения мигрени, триптаны совершенно неэффективны при других видах головной боли. Поэтому для успешного лечения мигрени важно отличать мигрень от других видов головной боли.
Разработаны следующие рекомендации по применению препаратов из группы триптанов для купирования приступа мигрени. После того как пациент почувствовал, что у него развивается приступ мигрени выраженной или умеренной интенсивности, следует принять 1 таблетку препарата (минимальная доза). Если через 2 ч боль проходит, пациент может возвращаться к обычной деятельности. Если же через 2 ч боль уменьшилась, но не прошла совсем, рекомендуется прием еще одной дозы (таблетки) препарата. В следующий раз сразу можно принять двойную дозу препарата (2 таблетки). Если через 2 ч после приема не было никакого эффекта, препарат признается неэффективным. В таком случае следует поставить вопрос о его замене. Имеется выраженная индивидуальная вариабельность чувствительности к различным препаратам триптанового ряда (имеется индивидуальная вариабельность даже к препаратам с одним и тем же действующим веществом разных производителей.) Поэтому, если какой–либо препарат из группы триптанов пациенту «не помогает», следует попробовать другой препарат. Выбор лекарственных средств триптанового ряда в нашей стране расширится благодаря появлению в четвертом квартале 2011 г. препарата отечественного производства под торговым названием «Суматриптан» (произ­водитель ОАО «Биохимик»).
Среди препаратов триптанового ряда суматриптан является самым испытанным средством. Эффек­тив­ность и безопасность суматриптана изучались в 300 тыс. случаев атак (более 60 тыс. пациентов) в клинических испытаниях и в 200 млн атак в клинической практике за более чем 15–летнюю историю его применения [3]. Его клиническую эффективность связывают со способностью сужать расширенные краниальные сосуды и/или блокировать высвобождение пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP) и субстанции Р (SP) из тригеминоваскулярных афферентов. Удовлет­ворен­ность пациентов данным препаратом составляет 63% и значительно превышает удовлетворенность препаратами других классов, которые используются для купирования мигрени [4]. В целом применение суматриптана в остром приступе головной боли при мигрени позволяет купировать эффективно две из трех мигренозных атак.
При высокой интенсивности головной боли рекомендуется сразу назначать препарат из группы триптанов.
Сильные приступы головной боли часто сопровождаются выраженной тошнотой и рвотой. В этом случае целесообразно применение противорвотных средств: метоклопрамид, домперидон [1].
Профилактическое лечение мигрени
Любому пациенту, у которого мигрень ухудшает качество жизни, будь то взрослый или ребенок, может потребоваться профилактическое лечение в дополнение к приему препаратов для купирования острых приступов мигрени (неотложной помощи). Однако профилактическое лечение мигрени требует длительного применения лекарственных препаратов, что чревато развитием осложнений. В связи с этим вопрос о назначении профилактического лечения должен быть тщательно взвешен.
Профилактическая терапия добавляется в тех случаях, когда:
• у пациента развивается 2 или более приступов мигрени в месяц;
• оптимизированная неотложная терапия (лечение острых приступов мигрени) оказывается неэффективной;
• пациент готов принимать лекарства для профилактики ежедневно на протяжении длительного времени (при наличии показаний для профилактического лечения).
Дополнительные показания для профилактического лечения:
• риск слишком частого применения неотложной терапии (более 2 раз/нед.), даже если она эффективна.
В настоящее время для профилактики мигрени используются следующие группы препаратов: β–блокаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты, блокаторы кальциевых каналов.
Для подбора оптимального препарата для профилактики мигрени важно проводить анализ коморбидности. При наличии у пациента кардиальной патологии (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца), когда противопоказано назначение триптанов и препаратов эрготамина, β–блокаторы (атенолол, метопролол) имеют преимущество перед другими антимигренозными профилактическими средствами. Нали­чие у пациента с мигренью таких коморбидных заболеваний, как синдром Рейно, депрессии или панические атаки, определяет предпочтительный выбор антидепрессантов. При сочетании мигрени со снижением порога судорожной готовности или эпилепсией оправдано назначение антиконвульсантов (топирамат, натрия вальпроат).
Среди нарушений, сочетающихся с мигренью, наиболее частыми являются различные проявления синдрома вегетативной дистонии, частые приступы мигрени нередко приводят к раздражительности, повышению тревожности пациентов, что существенно затрудняет терапию. В этой ситуации применение представленных выше лекарственных средств для профилактического лечения нередко является проблематичным из–за низкой комплайентности пациентов. В таких случаях целесообразным будет включение в схему комплексного профилактического лечения мигрени препаратов позволяющих скорректировать вегетативные и аффективные нарушения, например «Амилоносар» (МНН – никотиноил γ–аминомасляная кислота).
«Амилоносар» (производитель ОАО «Биохимик») относится к группе ноотропных препаратов и обладает широким спектром фармакологических свойств, в том числе, способствует снижению или исчезновению чувства тревоги, напряжения, страха (при этом не вызывая вялости, сонливости), повышает физическую и умственную работоспособность, уменьшает головную боль, нормализует сон [5]. В инструкции по применению «Амилоносара» имеется показание «профилактика приступов мигрени», «синдром вегетативной дистонии», что делает применение препарата обоснованным. Для профилактического лечения мигрени рекомендуется принимать по 50 мг препарата 3 раза/сут. [5].
Длительность курсов препаратов, применяемых для профилактической терапии мигрени, должна быть не менее 3 мес., нередко она составляет 4–6 мес.
Заключение
Несмотря на т