Синдром вбн на фоне шейного остеохондроза лечение
Вертебро-базилярная недостаточность на фоне шейного остеохондроза проявляется стойким нарушением работы головного мозга. Данная патология возникает достаточно часто по причине недостатка кровоснабжения при пережатых сосудах. А поскольку данное явление достаточно часто провоцирует инсульты, вертебро-базилярную недостаточность обязательно необходимо лечить, параллельно устраняя и первопричину возникновения патологии.
Симптомы
Одними из наиболее опасных симптомов вертебро-базилярной недостаточности является ишемическая атака, часто провоцирующая инсульт.
Синдром ВБН на фоне шейного остеохондроза сопровождается различными симптомами, чаще всего общего характера. Ввиду того, что пережатые кровеносные сосуды не доставляют головному мозгу достаточное количество питательных веществ и кислорода, патология практически всегда сопровождается мигренеподобными головными болями и тошнотой. Помимо этого, основными симптомами вертебро-базилярной недостаточности являются:
- общая слабость и повышенная утомляемость;
- резкие скачки артериального давления;
- рвота;
- предобморочное состояние;
- внезапная потеря равновесия;
- сложности с двигательными функциями организма;
- слабая концентрация внимания;
- ухудшение зрения;
- проблемы с памятью;
- развитие проблем со слухом;
- появление шумов в ушах.
Практически постоянно присутствующим признаком ВБН является головокружение, по своей интенсивности часто приводящее к обморокам. Усиливаться оно может в результате длительного пребывания шеи в неудобном положении.
Одними из наиболее опасных симптомов вертебро-базилярной недостаточности является ишемическая атака, часто провоцирующая инсульт.
Диагностика
Ввиду того, что вертебро-базилярная недостаточность, возникающая на фоне шейного остеохондроза имеет симптомы аналогичные многим другим заболеваниям, диагностика включает в себя несколько методик подтверждения диагноза. Лечащий врач при первичном осмотре обязательно оценивает состояние шейных мышц, двигательные функции и принцип размещения позвонков во время движения и в состоянии полного покоя. Для точной постановки диагноза при подозрении на ВБН проводится аппаратное изучение состояния сосудов.
Помимо внешнего осмотра в процессе диагностики проводятся обследования:
- компьютерная томография;
- рентгеновский снимок позвоночника;
- характера движения крови, определяемого с помощью аппарата Доплера;
- биохимия крови.
В ходе диагностики врач также учитывает возраст пациента. У пожилых людей развитие патологии происходит значительно быстрее ввиду частого присутствия такого явления как атеросклероз.
Принципы лечения
Схема и характер лечения такой патологии как вертебро-базилярная недостаточность должны определяться только компетентным врачом. При этом от оперативности начала лечения во многом зависит не только устранение симптомов патологии, приносящих серьезный дискомфорт, но и предотвращение крайне опасных для жизни состояний.
При ВБН, развившемся на фоне шейного остеохондроза, основное лечение заключается в устранении первопричины. Такая терапия включает в себя:
- системный прием лекарственных препаратов;
- физиотерапевтические мероприятия;
- проведение лечебного массажа шеи;
- регулярное выполнение гимнастики для шеи;
- уменьшение нагрузок на шейный отдел;
- вытяжение позвонков;
- соблюдение диеты и здорового образа жизни;
- мануальную терапию.
В том случае, когда вертебро-базилярная недостаточность сопровождается повышенным артериальным давлением, его контроль в обязательном порядке должен производиться на ежедневной основе. Также нормализация показателей производится с помощью диуретиков. энгибиторов АПФ, а также препаратов, выполняющих блокаду кальциевых каналов. При необходимости снизить уровень холестерина в крови, провоцирующего закупорку сосудов, часто назначаются такие статины, как Ловастатин, Симвастатин или Аторвастатин.
Основными препаратами, обеспечивающими нормализацию кровообращения головного мозга, при лечении ВБН, являются:
- Пентоксифиллин;
- Сермион;
- Кавинтон;
- Трентал.
Когда патология сопровождается стойким ухудшением памяти и сильными головокружениями, врач может назначить Пирацетам, Глицин, Церебролизин, Актовегин либо Семакс. А для общего укрепления организма пациенту назначаются витамины группы В. Чаще всего в данной ситуации используются препараты Мильгамма и Комбилипен.
Нормализация общего состояния пациента при наблюдающейся лабильности настроения производится путем приема антидепрессантов и снотворных препаратов.
Дополнительные методы лечения
Наиболее эффективными процедурами при лечении вертебро-базилярной недостаточности, возникающей на фоне шейного остеохондроза, являются электрофорез, ультразвук, лазерная терапия и магнитотерапия.
Для устранения болей, укрепления шейных мышц и возобновления подвижности шеи, пациенту назначается индивидуальная лечебная гимнастика. Упражнения, частота их использования и количество определяются только лечащим врачом на основании общего состояния пациента.
Обязательным элементом терапии является применение хондропротекторов. Препараты данной группы могут быть как в виде таблеток или уколов, так и в форме гелей, мазей и растворов. Наиболее эффективными из них являются лекарственные средства:
- Хондроксид;
- Дона;
- Терафлекс;
- Артра;
- Хондролон;
- Формула –С.
Курс лечения хондропротекторами обычно длится около 1,5-2 месяцев, а при необходимости повторяется. Такой большой срок лечения обусловлен медленным воздействием препаратов которые производят накопление строительных микроэлементов внутри организма.
В том случае, когда консервативные методы лечения не дают стойких положительных результатов, и пациент постоянно страдает от интенсивных головокружений, назначается хирургическое разрешение проблемы. В ходе оперативного вмешательства проводится ангиопластика, шунтирование, а также установка протезов.
Смена образа жизни
Точные условия, которых необходимо придерживаться больному при лечении вертебро-базилярной недостаточности, указывает лечащий врач. Однако для скорейшего выздоровления, а также улучшения общего самочувствия, больному необходимо дополнительно придерживаться правил здорового образа жизни. Для этого необходимо:
- контролировать массу своего тела и привести его в норму при наличии лишнего веса;
- отказаться от курения и приема алкоголя;
- пользоваться стульями и креслами с подголовником;
- больше времени проводить на воздухе, активно двигаясь при этом;
- снизить физические нагрузки;
- отказаться от жареного, копченого, большого количества соли и прочих специй;
- спать на боку либо спине;
- следить за своей осанкой.
При подтверждении диагноза ВБН на фоне шейного остеохондроза, не лишним будет периодически использовать для разгрузки шеи воротника Шанса.
Как в ходе лечения ВБН, так и профилактики патологии, весьма важно избегать длительных пребываний тела в сидячем положении. А при острой необходимости в длительных переездах или перелетах использовать специальные приспособления для разгрузки шеи. Но одним из главных факторов, способствующих быстрому выздоровлению, является своевременное обращение за медицинской помощью. Только врач, на основании результатов диагностики, составит эффективный и безопасный план лечения.
Источник
Из этой статьи вы узнаете: причины и механизм развития вертебро-базилярной недостаточности на фоне шейного остеохондроза (сокращенно ВБН). Симптомы, особенности и возможные осложнения патологии. Методы лечения.
Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).
Дата публикации статьи: 12.07.2019
Дата обновления статьи: 16.01.2020
Содержание статьи:
- Механизм развития патологии
- Причины ВБН при остеохондрозе
- Симптомы и их особенности
- Диагностика
- Методы лечения
- Профилактика
- Резюме и прогноз
- Первоисточники информации, научные материалы по теме
Вертебробазилярная недостаточность (ВБН) – это комплекс симптомов, возникающих при нарушении кровоснабжения некоторых участков головного мозга.
Причиной появления ВБН является сужение просвета позвоночной артерии, которое возникает при прогрессирующем шейном остеохондрозе. Вертебробазилярная недостаточность – распространенное осложнение именно шейного остеохондроза. При грудном или поясничном остеохондрозе она не возникает, так как именно в области шеи проходят и сдавливаются сосуды, снабжающие кровью головной мозг.
Вертебробазилярная недостаточность на фоне грыжи диска С6 и С7. Нажмите на фото для увеличения
В определенные участки головного мозга попадает недостаточно кислорода и питательных веществ из-за сдавления просвета сосуда:
- грыжевым выпячиванием межпозвонкового диска (грыжей);
- костными выростами, которые со временем формируются по краям тел позвонков при остеохондрозе;
- воспаленными, отечными или спазмированными тканями.
Сдавление левой позвоночной артерии грыжей межпозвонкового диска. Нажмите на фото для увеличения
Костные выросты по краям тел позвонков (остеофиты): 1 – норма; 2,3,4 – остеофиты различного размера
В результате функции мозга нарушаются. У человека возникают различные симптомы вертебробазилярной недостаточности: головные боли, нарушения чувствительности, координации, развивается вестибулопатия.
Вестибулопатия – одно из проявлений хронической ВБН. Это сочетание симптомов, вызванных нарушениями работы вестибулярного аппарата (органа, отвечающего за равновесие, ориентацию в пространстве). Для данного синдрома характерны внезапно возникающие головокружения, которые сопровождаются тошнотой, рвотой и усиливаются при любых движениях головой.
Симптомы ВБН появляются у 60–70 % больных шейным остеохондрозом, чаще после 40 лет.
В группе риска:
- женщины (мужчины страдают в 3 раза реже);
- люди, которые много времени проводят в неудобной позе за рабочим столом, компьютером (офисные работники).
Шейный остеохондроз невозможно вылечить. Но от его осложнений, если изменения не стали необратимыми, можно избавиться. Однако чаще всего вертебрально-базилярная недостаточность становится хронической и регулярно обостряется (симптомы ослабевают, а затем усиливаются).
Патология опасна – она может стать причиной инсульта (острого кислородного голодания клеток головного мозга с серьезными нарушениями его функций).
При появлении любых признаков ВБН следует обратиться к врачу-невропатологу, неврологу.
Механизм развития патологии
Позвоночные (или вертебральные) артерии – крупные парные сосуды, которые поднимаются вверх по шее к голове. Они начинаются у основания шеи и проходят сквозь отверстия в поперечных отростках позвонков по обеим сторонам от позвоночника.
Вертебро-базилярный бассейн: четыре части (сегмента) парной позвоночной артерии и базилярная артерия. Нажмите на фото для увеличения
У основания черепа эти сосуды сливаются в крупную базилярную артерию, которая кровоснабжает участки головного мозга, ответственные за такие функции, как:
- Слух, зрение.
- Чувствительность отдельных участков тела.
- Ориентация в пространстве.
- Внимание, память, координация движений.
Из-за их сдавливания русло сосуда сужается и количество крови, а вместе с ней питательных веществ (глюкозы) и кислорода, уменьшается.
Это приводит к нарушению обмена и функций нервной ткани головного мозга. Чем обширнее участок, который «голодает», тем больше симптомов базилярной недостаточности возникает у человека.
Что может уменьшить просвет сосуда при шейном остеохондрозе? Изменения структуры межпозвонкового диска постепенно приводят к тому, что его наружная часть (фиброзная оболочка) растрескивается, утрачивает плотность.
А внутренняя часть под давлением тел позвонков постепенно «продавливается» сквозь оболочку наружу (протрузия), а затем прорывает ее совсем (грыжа).
Стадии развития грыжи диска: протрузия, сформировавшаяся грыжа
В области выпячивания напрягаются мышцы, во время обострения формируется очаг асептического воспаления, появляется отек.
Со временем края тел позвонков, прилегающих к поврежденному межпозвонковому диску, обрастают костными наростами (так организм пытается уменьшить давление на межпозвонковый диск).
Все эти образования и формирования (отеки, мышечный спазм, костные шипы, грыжевое выпячивание, ткань, которая выдавливается из межпозвонкового диска при протрузии) могут сдавить артерию и уменьшить просвет сосуда.
Также к сдавливанию артерии может привести смещение позвонков или слабость связок, удерживающих позвонки на месте. Это приводит к тому, что отверстия, сквозь которые проходят сосуды, деформируются, меняют форму, создавая препятствие для нормального кровотока.
Сдавление позвоночной артерии смещенным позвонком
Причины ВБН при остеохондрозе
Главная причина развития вертебробазилярной недостаточности – нарушение кровотока, вызванное тем, что сдавливается позвоночная (вертебральная) артерия:
- напряженными мышцами;
- воспаленной, отечной тканью во время обострения шейного остеохондроза;
- грыжами и протрузиями межпозвонковых дисков в области шеи;
- костными шипами (остеофитами), которыми обрастают тела позвонков;
- сместившимися позвонками (при нестабильности шейного отдела позвоночника).
Симптомы и их особенности
Симптомы ВБН очень разнообразны и многочисленны. Иногда они не очень выраженные и через какое-то время проходят самостоятельно. Но при этом могут повториться при очередном обострении остеохондроза.
При хроническом течении заболевания приступы (усиление симптомов) сменяются периодами ремиссии, во время которых у больного обычно сохраняются какие-то остаточные явления болезни (например, нарушения слуха или памяти).
Острые проявления вертебро-базилярной недостаточности возникают, если просвет сосуда внезапно перекрывается больше, чем обычно (такое при шейном остеохондрозе случается из-за подвижности шеи).
В этом случаев симптомы стремительно нарастают. У человека появляется и быстро усиливается головная боль, возникают головокружения, нарушается ориентация в пространстве и т. п. Такие приступы называют транзиторными ишемическими атаками (проходящим с острым кислородным голоданием тканей и нарушением их функций, сокращенно – ТИА). В 30 % случаев они приводят к развитию ишемического инсульта.
Базилярная недостаточность сильно ухудшает качество жизни пациента.
Во время приступов:
- охватывает паника;
- сложно передвигаться (походка становится неуверенной, больного может качать из стороны в сторону, он не ориентируется в пространстве, может потерять сознание и упасть);
- трудно поворачивать голову (из-за боли);
- может мутить, тошнить, рвать;
- возникают нарушения зрения (вместо предметов человек видит размытые или яркие пятна, точки, мушки) и слуха (до временной глухоты, как будто на ухо положили подушку).
1 – головокружение; 2 – головная боль; 3 – шаткость походки; 4 – мушки и пятна перед глазами
Наиболее распространенные признаки ВБН на фоне шейного остеохондроза:
| Симптомы | Характерные особенности |
|---|---|
Вестибулопатия (синдром, вызванный поражением вестибулярного аппарата) | Внезапные головокружения, усиливающиеся при повороте головы, которые иногда сопровождаются тошнотой, рвотой |
Головные боли (цефалгический синдром) | Разные по силе и интенсивности пульсирующие или тупые боли в затылочной части головы |
Нарушения зрения | Мелькание мушек или ярких пятен перед глазами, потемнение, временная слепота (размытость предметов), диплопия (у человека начинает двоиться в глазах, он не может сфокусировать взгляд) |
Нарушения слуха | Шум в ушах (разной силы), заложенность, тугоухость (часто с одной стороны) |
Нарушение координации движений | Неспособность ориентироваться в пространстве, неуверенные движения, неустойчивость, пошатывание во время ходьбы |
Дроп-атаки | Внезапное нарушение двигательных функций и падение Состояние напоминает обморок, во время которого человек не теряет сознания |
Обмороки | Кратковременная утрата сознания |
Астения | Вялость, слабость, перепады настроения, повышенная чувствительность и утомляемость |
Другие симптомы | Нарушения речи, памяти, функции глотания, чувствительности кожи головы и шеи |
При ВБН на фоне остеохондроза все симптомы могут проявиться внезапно и в любой комбинации.
Чем опасна ВБН? С каждым новым приступом увеличивается вероятность развития инсульта, утраты трудоспособности, инвалидности и даже смерти.
У ВБН на фоне другой патологии (гипертонической болезни, аномалии развития позвонков или позвоночных артерий) возникают те же самые симптомы. По одним лишь признакам установить причину ВБН нельзя. Нужно дополнительное обследование – рентгенография, КТ или МРТ шейного отдела позвоночника, головного мозга.
Диагностика
Характерные особенности, позволяющие заподозрить ВБН при опросе и осмотре пациента:
- Наличие сразу нескольких симптомов (диагностическая триада): головокружений, зрительных расстройств и нарушений координации движений.
- Наличие нистагма – плавающих, непроизвольных колебательных движений глазами при отведении взгляда в сторону.
- Неуверенное выполнение координационных (упражнения на координацию движений) и других диагностических тестов.
Инструментальные исследования позволяют уточнить диагноз.
Для этого больному назначают:
- КТ или МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника.
- Ангиографию или реоэнцефалографию (исследование сосудов и кровотока).
- Допплерографию (исследование скорости кровотока).
- Рентгенографию позвоночника.
1 – МРТ головного мозга; 2 – ультразвуковая допплерография; 3 – реоэнцефалография (РЭГ); 4 – рентгенография шейного отдела позвоночника
Лабораторные исследования (анализы крови) позволяют исключить другие заболевания, при которых может возникать ВБН (например, атеросклероз).
При возникновении таких симптомов, как нарушение зрения или слуха, больного консультируют смежные специалисты (офтальмолог, ЛОР-врач).
Методы лечения
Базилярную недостаточность при шейном остеохондрозе вылечить сложно, оба заболевания прогрессируют, периодически обостряются, и с каждым новым обострением состояние головного мозга и его функций ухудшается.
Однако своевременное обращение к врачу (при первых признаках) позволит:
- добиться длительной ремиссии ВБН (бессимптомного течения или периода со слабыми признаками нарушений);
- в некоторых случаях – полностью избавиться от симптомов осложнения (если есть возможность устранить причину сдавливания позвоночной артерии).
Лечение вертебро-базилярной недостаточности зависит от причины развития болезни. Схема терапии определяется основной патологией, но дополнительные симптоматические средства назначаются вне зависимости от причины:
- Например, при ВБН на фоне остеохондроза показаны прием миорелаксантов (Мидокалм, Толперизон), лечебная физкультура, физиотерапия, массаж.
- При ВБН, вызванной артериальной гипертензией, назначаются препараты для снижения давления (Эналаприл, Допегит).
В дополнение к этим препаратам и при остеохондрозе, и при гипертонической болезни применяются симптоматические средства – сосудорасширяющие, нейропротекторы, ангиопротекторы (примеры данных препаратов приведены ниже).
Медикаментозная терапия
Для лечения базилярной недостаточности (помимо терапии основного заболевания – шейного остеохондроза) применяют средства, способные улучшить кровоснабжение, обмен веществ, восстановление и функции клеток головного мозга.
К таким препаратам относятся:
- нейропротекторы, улучшающие обмен веществ и стимулирующие восстановление клеток головного мозга (Актовегин, Церебролизин);
- сосудорасширяющие лекарства (Никотиновая кислота, Пентоксифиллин, Винпоцетин);
- антиагреганты, которые предупреждают тромбообразование (Аспирин Кардио, Кардиомагнил);
- ангиопротекторы, укрепляющие сосудистые стенки (Дипиридамол, Диосмин, Детралекс).
Для симптоматического лечения (чтобы снять основные симптомы) применяют:
- при головокружении – Бетасерк, Меклозин, Бетагистин;
- при тошноте и рвоте – Домперидон, Метоклопрамид, Церукал;
- при болях – Баралгин, Анальгин, Кетонал.
Во время приступов больному рекомендуют строгий постельный режим.
При нестабильности шейного отдела – воротник Шанца (ортопедический воротник, снимающий нагрузку).
Воротник Шанца
Физиотерапия
При ВБН эффективны различные физиотерапевтические процедуры:
- Лечебный массаж воротниковой зоны.
- Чрескожная электронейростимуляция (восстановление кровообращения и обмена веществ в нервной и мышечной ткани короткими электрическими импульсами низкой частоты).
- Магнитотерапия (при шейном остеохондрозе лечение магнитным полем улучшает микроциркуляцию и стимулирует восстановление тканей).
- Лазеротерапия (лечение световым потоком оптического диапазона).
- Ультрафонофорез (введение лекарственных веществ через кожу с помощью ультразвука).
1 – медицинский массаж; 2 – магнитотерапия на шейно-воротниковую зону; 3 – чрескожная электронейромиостимуляция; 4 – ультразвуковой фонофорез
При ослаблении симптомов ВБН больному рекомендуют упражнения лечебной физкультуры, направленные на растяжение мышц (плавные наклоны, повороты головы в разные стороны).
Они помогают улучшить кровообращение в области шеи, снимают мышечные зажимы и напряжения. Этот комплекс можно использовать и для профилактики заболевания при наличии остеохондроза.
При неэффективности консервативного лечения ВБН (если симптомы не исчезают) состояние больного улучшают оперативными методами (удаление грыж, шипов, пластика позвоночной артерии).
Народные средства
Народными методами невозможно полностью избавиться от симптомов ВБН на фоне шейного остеохондроза. Однако с их помощью можно улучшить обмен веществ и кровообращение в тканях (в том числе и головного мозга), укрепить стенки сосудов.
Рецепты народных средств:
- Лечебный отвар с боярышником и барвинком. Возьмите 1 ст. л. сухих листьев барвинка и залейте 2 ст. кипятка, дайте закипеть и подержите на медленном огне 5 минут. В конце (за 1–2 минуты) бросьте в воду 1 ст. л. плодов боярышника. По готовности дайте настояться до остывания, процедите, пейте по ½ стакана 3 раза в день, за 30 минут до еды.
- Травяной чай. Смешайте в равных пропорциях листья барвинка и мелиссы лимонной, семена тмина, цветки боярышника, корень валерианы. 1 ст. л. смеси залейте 1 ст. кипятка, процедите и выпейте через 1 час после приготовления (суточная норма – 2 стакана).
1 – сушеные листья барвинка; 2 – плоды боярышника
Принимают оба состава по 3 недели. После недельного перерыва лечение можно повторить.
Профилактика
Для предупреждения развития ВБН необходимо предпринять ряд мер для того, чтобы не прогрессировал остеохондроз:
- Сделайте рабочее и спальное место удобными, уменьшив нагрузку на шею (приподнять или опустить монитор компьютера, тем самым оптимизировав угол наклона головы, купить ортопедический матрас и подушку).
- Выберите и регулярно выполняйте комплекс упражнений ЛФК для шейного отдела позвоночника, займитесь плаванием (снимает напряжение мышц, нагрузку с межпозвонковых дисков).
- Делайте на рабочем месте небольшие разминки, снимайте напряжение воротниковой зоны самомассажем (по 2–5 минут 2–3 раза в день).
- Откажитесь от алкоголя и курения (постоянная интоксикация стимулирует разрушительные процессы в межпозвонковых дисках).
Резюме и прогноз
Вертебробазилярная недостаточность – распространенное сосудистое нарушение. Его симптомы знакомы 70 % больным с шейным остеохондрозом.
Прогноз при ВБН зависит от того, насколько легко устранить причину сдавливания позвоночной артерии.
Если обратиться к врачу при первых признаках сосудистых нарушений, от симптомов ВБН можно избавиться полностью. Процесс в таком случае займет от 2 недель до нескольких месяцев.
Однако, поскольку шейный остеохондроз прогрессирует и регулярно обостряется, всегда остается риск сдавливания позвоночной артерии и развития ВБН.
В 70–80 % случаев ВБН становится хронической патологией. Для нее характерны регулярно повторяющиеся приступы (усиление симптомов) и остаточные явления (слабые признаки ВБН) в период между приступами.
Задача медикаментозной терапии – поддерживать кровоснабжение головного мозга и предупредить развитие инсульта (такое осложнение угрожает 30 % больных с ВБН).
Для этого больному назначают медикаменты (длительными курсами, от 1 до 6 месяцев), а затем лечение повторяют (через определенное время, зависит от состояния больного).
При неэффективности консервативных методов сосудистые нарушения устраняют хирургическими методами (удалением образования, сдавливающего артерию, пластикой сосудов и другими способами).
Первоисточники информации, научные материалы по теме
- Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. Верещагин Н. В., М.: Медицина, 1980.
- Шейный остеохондроз. Попелянский Я. Ю. М.: Медицина, 1966. стр. 194–198, 221.
- Дисциркуляция в вертебробазилярной системе при патологии шейного отдела позвоночника. Салазкина В. М., Брагина Л. К., Калиновская И. Я., М.: Медицина, 1977, стр. 46, 77, 123.
- Остеохондрозы позвоночника. Юмашев Г. С., Фурман Е., М.: Медицина, 1984, стр. 167–172.
- Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. Шмидт Е. В., Лунев Д. К., Верещагин Н. В. М.: Медицина, 1976, стр. 124, 153–170, 212.
- Остеохондроз позвоночника, диагностика, лечение, профилактика. Практическое руководство. Епифанов В. А., М.: МЕДпресс Информ, 2008, стр. 127–174.
- Шейный остеохондроз. Великанов И. И., Проскурнин Г. К. СПб.: Нестор-история, 2010, стр. 44–50.
Загрузка…
Источник
