Спинномозговая жидкость головная боль
Постпункционная головная боль (ПГБ) – самое распространенное осложнение, возникающее после проведения спинальной и эпидуральной анестезии. Она появляется в течение пяти дней после операции, с разной интенсивностью проявляется при смене положения тела и иногда сопровождается дополнительными симптомами.
Причины постпункционной головной боли
В процессе процедуры делается отверстие в твердой мозговой оболочке. Через него впрыскивается анестезирующий раствор. Если отверстие слишком большое, после операции через него вытекает спинномозговая жидкость, называемая ликвором. Уменьшается внутримозговое давление, которое и вызывает болезненные ощущения. Возникает ликворная гипотензия.
Головная боль после люмбальной пункции развивается вследствие потери ликвора из-за расширения сосудов, которое имеет рефлекторный характер. Другое объяснение возникновения постпункционного осложнения – натяжение внутричерепных структур в результате проседания мозга головы.
Частота возникновения болей после пункции
В конце 19 века, когда спинномозговая анестезирующая методика впервые была применена, частота возникновения составляла более 60%. Это было связано с применением несовершенных инструментов, которые оставляли слишком большое отверстие в месте прокалывания. Со временем частота возникновения головной боли после спинальной анестезии снизилась. Сегодня этот постпункционный побочный эффект возникает в 1 случае из 100.
Боль после спинальной анестизии может быть осложнением при непреднамеренном проколе твердой и паутинной оболочек. Это редкое явление, имеющее место в 3% случаев.
Факторы риска возникновения болей в голове после пункции
Риск развития постпункционной головной боли обусловлен влиянием ряда факторов. Некоторые из них связаны со здоровьем пациента, другие – результат профессиональной некомпетентности врача или использования некачественного инструмента.
Факторы риска, зависящие от здоровья пациента
Индивидуальные особенности организма пациента могут спровоцировать развитие постпункционных осложнений. Врач обращает внимание на:
- возраст;
- половую принадлежность;
- массу тела;
- случаи головной боли в анамнезе;
- положение пациентки во время пункции.
Факторы риска, зависящие от врача и иглы
Возникновение постпункционной головной боли после анестезии может быть связано с особенностями проведения процедуры и использования инструментов. Учитывается калибр иглы, разновидность ее кончика.
Среди факторов, зависящих от врача, выделяются следующие:
- выбранный для проведения пункции доступ,
- ориентация среза;
- использование инструментов с мандреном, которые являются наименее инвазивными;
- избегание повторных анестезирующих процедур.
Диаметр иглы
Диаметр иглы, которой проводится прокалывание, имеет прямое отношение к появлению цефалгии. Чем он больше, тем вероятнее, что после пункции будет болеть голова.
На возникновение побочных эффектов также влияют другие факторы:
- качество пункционных игл;
- дизайн иглы;
- технические трудности во время спинномозговой пункции;
- расположение среза иглы во время пункции;
- состав раствора, вводимого субарахноидально;
- способ извлечения иглы;
- доступ, из которого выполняется пункция.
Клиническая картина
Голова начинает болеть на 1-2 сутки после проведения анестезии. Это давящая или пульсирующая боль с симметричной локализацией. Усиливается, когда совершаются движения головой или человек занимает вертикальное положение. Длится в среднем от 2 до 14 дней, сопровождаясь дополнительными признаками.
Внутричерепная субдуральная гематома
Этот симптом связан с разрывом «мостовых вен» под твердой оболочкой мозга. Болевой эффект имеет очаговый характер и не зависит от смены положения тела. Снижается уровень сознания, появляются рвота, судороги.
Гематома чаще формируется с левой стороны в области темени, лба или затылка. Реже занимает межполушарное положение. Требуется оперативное лечение и постоянный мониторинг состояния больного.
Интрацеребральное кровоизлияние
Резкое повышение давления при имеющейся гипотонии в процессе проведения процедуры спинальной анестезии может вызвать внутреннее кровоизлияние в головном мозге. Патологическое строение сосудов мозговых полушарий повышает риск развития кровотечения.
Нарушения слуха
Появление звона, жужжания, гудения в ушах, снижение остроты слуха – обратимые нарушения, которые бесследно проходят после спинальной анестезии. Изменения слуха могут сопровождаться расстройством функции вестибулярного аппарата.
Нарушения зрения
Причиной развития диплопии – двоения в глазах – считается нарушение функции глазодвигательных нервов. Паралич этих нервов вызывает различные виды косоглазия, которое не только искажает изображение, но и приносит эстетический дискомфорт больному.
Дифференциальная диагностика
Болевые ощущения сопровождаются сопутствующими симптомами, на которые опытный анестезиолог обратит внимание в первую очередь.
Врач диагностирует изменение характера и интенсивности ПГБ при смене положения тела больного. При сдавливании нижней полой вены под грудной клеткой в течение одной минуты человек чувствует облегчение.
Перед тем как поставить диагноз, необходимо измерить артериальное давление. Важно исключить другие причины формирования болевых ощущений, не связанные с процедурой спинальной пункции.
Лечение постпункционной головной боли
В лечении постпункционной головной боли нужно учесть решение следующих задач: увеличить выработку ликвора и уменьшить его выход через оставшееся иссечение в мозговой оболочке. С этой целью применяются различные методы терапии. Выбор методики зависит от степени тяжести осложнения, возраста пациента, клинической картины патологии.
Алгоритм лечения
Важно соблюдать комплекс терапевтических мероприятий. Следуя рекомендациям врача, можно избавиться от неприятной симптоматики. Пациент должен соблюдать постельный режим.
Назначается инфузионное лечение, когда лекарственные препараты вводятся внутривенно. Лечебный эффект оказывают анальгетики и лекарства на основе кофеина.
Если состояние больного не меняется, применяется методика эпидурального пломбирования аутокровью.
Медикаментозное лечение
При отсутствии противопоказаний и средней тяжести течения болезни применяется терапия лекарственными препаратами. Оно заключается в применении лекарственных растворов, вводимых внутрь инъекционным способом. Объем солевых растворов определяется индивидуально. Добавление кофеина способствует избавлению от симптома в 85% случаев.
Пломбирование эпидурального пространства аутокровью
Когда консервативное лечение неэффективно, применяется метод эпидурального пломбирования аутокровью. В эпидуральное пространство на уровне, где был положен срез, вводится до 20 мл аутокрови. Она закрывает дефект в оболочке и не дает ликвору выйти наружу. Давление в эпидуральном пространстве увеличивается и устраняет болевые проявления. Со временем аутокровь рассасывается.
Спонтанное разрешение болевого синдрома
Полное избавление от цефалгии после пункции возможно через месяц после процедуры. Часто оно проходит самостоятельно в течение недели. При диагностике необходимо выявить первопричину, чтобы исключить злокачественное течение болезни.
Источник
Фото: Tommi Selander
Один из частых видов головной боли, это ликвородинамические головные боли. В этой статье мы не будем рассматривать ликвородинамические боли, требующие хирургического лечения: шунтирующих и декомпрессионных нейрохирургических операций.
Внутричерепное давление
Внутричерепное давление зависит от того сколько крови приходит в голову, сколько крови выходит из головы, сколько ликвора (спинномозговая жидкость) продуцируется в головном мозге, сколько ликвора выводится, и насколько в данный момент мозг насыщен жидкостью (и кровью в сосудах и ликвором).
Приходит в череп кровь по артериям (сонным и позвоночным), выходит по венам (в основном по внутренним ярёмным), ликвор продуцируется в боковых желудочках головного мозга, частично всасывается в венозную систему мозга, частично выходит в спинной мозг. И головной и спинной мозг снаружи также омываются ликвором, часть ликвора выходит по нервам из головного и спинного мозга в участках с продолжающейся твёрдой мозговой оболочкой.
Ликвор
Ликвор = спинно-мозговая жидкость – биологическая жидкость, которая защищает головной и спинной мозг механически, то есть мозг плавает в ликворе, окружен им со всех сторон; приносит нервным клеткам питательные и необходимые вещества; выводит продукты обмена мозга (своеобразная мозговая канализация); выводит, доставляет из мозга в туловище и конечности по пространствам вокруг нервов, выходящих из мозга, активные вещества; обеспечивает гомеостаз – постоянство среды по содержанию катионов и анионов для ткани мозга; является буфером в системе кровь – мозг, являясь частью гемато-энцефалического барьера.
Увеличение притока крови, или продукции ликвора, депонирование крови и ликвора в мозге, снижение оттока крови и/или ликвора из головы – всё это приводит к повышению внутричерепного давления. И всё наоборот – при обратных процессах.
Повышение внутричерепного давления
Полость черепа имеет постоянный объём, а жидкость не сжимаема… Крайней степенью внутричерепной гипертензии являются мозговые грыжи – выдавливания ткани головного мозга в естественные черепные отверстия и щели:
- под серповидный отросток твёрдой мозговой оболочки,
- под и над твёрдой мозговой оболочкой мозжечка,
- в воронку твёрдой мозговой оболочки большого отверстия затылочной кости.
Эти состояния часто угрожают жизни и требуют нейрохирургического вмешательства. Так что подробнее этот вид головных болей мы не будем рассматривать.
Рассмотрим менее явное, не фатальное повышение внутричерепного давления. Проявляется оно тяжестью в голове, ощущением распирания, давления, усиливается при кашле, натуживании, чихании, дефекации, часто сопровождается ухудшением зрения, другими неврологическими симптомами.
Повышение внутричерепного давления может быть по многим причинам: венозный спазм, препятствия для оттока ликвора на любом уровне – от желудочков до ярёмных отверстий по любым причинам, снижение подвижности костей черепа на уровне их многочисленных швов, включая компрессию сфенобазилярного синхондроза (синостоза) – сочленения затылочной и клиновидной костей.
Напряжение мягкотканых структур шеи, верхней апертуры груди, средостения, снижение подвижности грудной клетки (рёбер, грудины, лопаток по любым причинам) и диафрагмы, как основного насоса. К отёку головного мозга приводит действие химических травмирующих факторов, например продукты метаболизма этилового спирта (алкоголя в большом количестве): ацетальдегидом и ацетоном при состоянии похмелья.
Красные флажки
Следует учесть, что повышение внутричерепного давления бывает при опухолях мозга и его оболочек, а так же при черепно-мозговой травме, по этому требует консультации невролога, офтальмолога (исследование глазного дна), возможно, и нейрохирурга.
Снижение внутричерепного давления
Состояние снижения внутричерепного давления, или ликворная гипотензия – это состояние снижения продукции ликвора, или потеря ликвора. Оно менее опасно, чем предыдущее. Суть болевого процесса в том, что снижается количество жидкости в которой плавает головной мозг (жидкости субдурального пространства – между твёрдой мозговой оболочкой и мозгом).
Такая головная боль усиливается в вертикальном положении, а так же от резких поворотов и наклонов головы, ходьбы с ударом пятками, сотрясений тела и головы, уменьшается в горизонтальном, иногда облегчение приносит покашливание с наклоненной головой – нагнетается кровь в голову и внутричерепное давление повышается до нормального. К таким головным болям можно отнести постпункционную головную боль – после спинальной анестезии. Есть мнение, что механизм её возникновения заключается потере ликвора через отверстие, оставленное иглой в твёрдой мозговой оболочке.
Лечение при такой головной боли
На что направить терапию при ликвородинамической головной боли? Разрешение венозного спазма, устранение препятствий для оттока ликвора от желудочков головного мозга до ярёмных отверстий, высвобождение костей черепа на уровне швов, особенно затылочной кости, снятие напряжений мягкотканых структур шеи, входа в грудную клетку, средостения, костей грудной клетки (рёбер, грудины, лопаток), высвобождение грудо-брюшной диафрагмы.
Решение найдётся!
D.O. Арсений Гуричев
Читать ещё:
Источник
Ликвородинамическая головная боль − это цефалгия, возникающая на фоне изменений внутричерепного давления в главном органе ЦНС. Подобное расстройство может спровоцировать развитие как гипотонии, так и гипертонии. При нарушениях динамики и всасывания ликвора происходит напряжение сосудов, оболочек мозга, а также нервных окончаний в черепной полости, что и вызывает дискомфорт в области головы.
Типы
В зависимости от уровня давления спинномозговой жидкости ликвородинамическая цефалгия бывает следующих трех видов:
- Гипертензивная. Возникает при нарушении оттока ликвора из желудочков главного органа ЦНС, при этом происходит значительное повышение внутричерепного давления. Избыточное накопление спинномозговой жидкости в полостях черепа провоцирует ее напор, чем и объясняется возникновение цефалгии.
- Гипотензивная. Для этого типа головной боли характерно снижение артериального давления. Недостаточность жидкости в желудочках и нарушение мозгового кровообращения способствуют уменьшению количества влаги, тем самым провоцируя натяжение оболочек.
- Дистензионная. Болезненные ощущения возникают и при повышенном, и при пониженном артериальном давлении. Причины возникновения подобной патологии может выявить только врач.
В зависимости от течения процесса ликвородинамическая головная боль подразделяется на два вида:
- острую;
- хроническую.
Существует три стадии развития заболевания:
- Прогрессирующая. Внутричерепное давление повышается постепенно.
- Компенсированная. Возникает на фоне применения методов терапии. Характеризуется нормализацией ВЧД.
- Субкомпенсированная. Это самая опасная стадия, при которой наблюдается нестабильное состояние. Внутричерепное давление повышается при малейшем воздействии раздражителя.
В зависимости от расположения ликвора в полостях главного органа ЦНС головная боль бывает следующих трех видов:
- Внутрижелудочковая. Спинномозговая жидкость накапливается внутри желудочков.
- Наружная, или субарахноидальная. Приводит к поражению тканей в мозге.
- Комбинированная. Имеет различную локализацию.
Симптомы
Ликвородинамическая цефалгия носит монотонный, тупой, распирающий, характер, усиливается при перенапряжении, движении головы, а также принятии вертикального положения. Подобное состояние сопровождается рвотными позывами и потерей сознания.
Симптомы при гипертензии
Болевой синдром в области головы, вызванный повышенным артериальным давлением, носит интенсивный характер. Неприятные ощущения локализуются будто в глубине головы. В этом случае имеет значение темп развития ликвородинамического расстройства: острая гидроцефалия всегда вызывает интенсивные приступы. Подобное состояние сопровождается следующими признаками:
- усиление болезненных ощущений при чихании и кашле;
- головокружение;
- нарушение сердечного ритма;
- потеря аппетита.
Симптомы при гипотензии
В этом случае боль локализуется в области темени, носит умеренный характер, но длится дольше. Облегчение наступает, как правило, после принятия лежачего положения с опущенной головой. Возможно возникновение:
- приступов боли при кашле и резких поворотах головы;
- пульсирующих ощущений во внутричерепных артериях.
Причины
Спровоцировать возникновение подобных нарушений могут абсцесс мозга, опухоль, менингит, различные травмы.
Факторы развития ликвородинамической головной боли бывают врожденными или приобретенными.
К врожденным патологиям относят следующее:
- Аномалия Арнольда-Киари, для которой характерно сдавливание жидкостью продолговатого мозга.
- Синдром Денди-Уокера − порок развития нервной системы, дистрофия путей оттока ликвора. Этот недуг вызывает расширение кист желудочков, гидроцефалию, недоразвитие мозжечка.
- Патологические сужения сосудов головного мозга.
- Аномалии развития главного органа ЦНС, отсутствие мозолистого тела.
- Генетический сбой в Х-хромосоме.
- Черепно-мозговая грыжа.
- Кисты в центральном органе нервной системы.
- Трисомии хромосом.
Среди приобретенных патологий отмечают следующее:
- Кислородная недостаточность у плода, которая вызывает кровоизлияние в мозг.
- Кистозные новообразования и опухоли.
- Инфекционные заболевания, проникновение паразитов в нервную систему.
- Травмы, повреждения головного мозга.
- Тромбоз вен.
- Папилломы в сосудах.
Диагностика
Ликвородинамическая цефалгия не только приносит значительный дискомфорт, но и может быть опасной для жизни человека. Для выявления патологии применяются следующие методы диагностики:
- компьютерная томография;
- магнитно-резонансная томография;
- ангиография;
- ультразвуковая эхоэнцефалография;
- люмбальная пункция.
Терапия
Лечение ликвородинамической головной боли подбирается врачом в индивидуальном порядке с учетом результатов диагностики, проведенной в амбулаторных условиях.
На сегодняшний день полностью вылечится от этого заболевания не представляется возможным, однако, соблюдая некоторые рекомендации, удастся облегчить его течение. Для поддержания в норме объема ликвора и стабилизации внутричерепного кровоснабжения необходимо соблюдать постельный режим, употреблять много жидкости, принимать мочегонные средства, например, «Фуросемид», добавлять в пищу достаточное количество соли. Чтобы снизить отечность в головном мозге, иногда применяются стероиды. Для нормализации выработки ликвора могут быть назначены общеукрепляющие препараты и витаминные комплексы.
При необходимости проводится хирургическое вмешательство.
Похожие статьи:
Источник
Головная боль после спинальной анестезии или постпункционная головная боль (ПГБ) — это одно из наиболее распространенных осложнений, связанных с эпидуральной и спинальной анестезией. По данным закрытого исследования Американской ассоциации анестезиологов, головная боль после спинальной анестезии была второй из часто встречающихся причин судебных разбирательств в акушерской анестезиологии.
Причины
Поперечный срез твердой мозговой оболочки после пункции иглами различного типа:
А — режущие иглы (Quincke); Б — атравматические спинальные иглы (Whitacre, Sprotte).
Быстрое снижение объема спинномозговой жидкости может привести к дислокации содержимого полости черепа, когда пациент принимает вертикальное положение. Головная боль, вероятно, возникает в результате растяжения и сдавления сосудов менингеальной оболочки вследствие опущения головного мозга. По тройничному нерву проводятся болевые импульсы, возникающие выше намета мозжечка, тогда как по блуждающему нерву и нервам верхнего отдела шейного сплетения — в шею и затылочную область. Часто вовлекаются другие черепно-мозговые нервы. Потеря ликвора ведет к компенсаторным механизмам поддержания нормального внутричерепного объема, включающим вазодилатацию мозговых сосудов, увеличение гипофиза и полнокровие церебральных венозных синусов. Считают, что данный вазодилатационный компонент также является одним из механизмов боли.
Постпункционная головная боль: лечение
А. Осмотрите пациента. Симптомы головной боли после спинальной анестезии обычно появляются через 24-48 ч после пункции. Острота начала и тяжесть постпункционной головной боли определяется величиной и скоростью потери ликвора, и скоростью, с которой происходит восстановление потери. Наиболее характерные проявления головной боли после спинальной анестезии описаны в таблице ниже.
| Симптомы | Процент |
|---|---|
| Головная боль | 97 |
| Боль в шее | 87 |
| Тошнота и рвота (вестибулярные нарушения) | 69 |
| Слуховые расстройства | 36 |
| Нарушения зрения | 36 |
Наиболее часто головная боль локализуется в затылочной области, иррадиирует в область висков, лба и описывается как острая, стреляющая боль, усиливающаяся при кашле и резких движениях. Также с потерей ликвора связано двустороннее вовлечение слуховых, вестибулярных и приводящих нервов. Дифференциальный диагноз проводится с тромбозом корковых вен, мигренью, менингитом, гипертензией и метаболическими нарушениями. Для постановки диагноза в трудных случаях выполните МРТ. Типичные МРТ-признаки включают провисание головного мозга и диффузное утолщение менингеальных оболочек. Размер и конфигурация иглы, которой пунктируют твердую мозговую оболочку, являются важными факторами, определяющими встречаемость головной боли после спинальной анестезии. Атравматические спинальные иглы (Whitacre, Sprotte) реже вызывают ПГБ, менее 1% случаев, по сравнению с режущими иглами (Quincke). Выбор спинальной иглы определяется факторами риска и вероятными трудностями постановки блока. У женщин головная боль после спинальной анестезии развивается в два раза чаще. Редко ПГБ развивается у детей и пожилых; наиболее часто она встречается у женщин детородного возраста. Тучные пациенты имеют меньший риск развития постпункционной головной боли.
Б. Симптомы головной боли после спинальной анестезии иногда слабо выражены и проходят в течение 2-3 дней, но некоторые пациенты страдают от сильной боли в течение нескольких недель. Для лучшего исхода начинайте лечение как можно раньше. Для лечения постпункционной головной боли используют несколько режимов и специальных манипуляций. Поддерживайте адекватную гидратацию для обеспечения максимальной скорости продукции ликвора (гидратация не приводит к избыточной продукции ликвора). Пациенты могут быть склонны к гиповолемии вследствие кровопотери, снижения перорального питьевого режима и рвоты. Постельный режим уменьшает симптомы ПГБ, но некоторые исследования показали, что длительность постельного режима не влияет на частоту, тяжесть и продолжительность головной боли после спинальной анестезии. Проводите симптоматическую терапию, включая применение различных анальгетиков, седативных и, по необходимости, противорвотных препаратов.
В. В идеале цели лечения включают восстановление внутричерепного объема, герметизацию отверстия, контроль или уменьшение церебральной вазодилатации. Вазоконстрикторы, такие как суматриптан, кофеин, теофиллин были предложены в качестве терапевтических препаратов, но ни один из них не доказал свою эффективность в больших исследованиях. Эпидуральное пломбирование кровью является наиболее эффективным способом лечения постпункционной головной боли вероятно, благодаря двум терапевтическим механизмам. Введение крови в эпидуральное пространство приводит к повышению внутричерепного давления ввиду положительного объемного эффекта, одновременно пломбируется отверстие в твердой мозговой оболочке для предотвращения дальнейшего истечения ликвора. Теория давления пломбы подтверждена MPT-исследованиями после пломбирования эпидурального пространства кровью. По данным МРТ, предполагается, что 20 мл крови закрывают 6 сегментов позвоночника и распространяются преимущественно в краниальном направлении. После пломбирования эпидурального пространства кровью пациенты должны находиться в горизонтальном положении как минимум в течении 1 ч, прежде чем можно будет оценить положительный эффект проведенной манипуляции. Частота положительного результата при большем объеме (> 15 мл) должна быть более 80%. Характерные побочные эффекты процедуры включают парестезии, боль в шее, боль в спине, транзиторную брадикардию. Серьезные осложнения обычно не возникают. Некоторый положительный эффект был получен при профилактическом введении крови в эпидуральное пространство через имеющийся эпидуральный катетер, но данная манипуляция не должна выполняться до тех пор, пока не закончится действие местного анестетика. Противопоказания включают септицемию, местную инфекцию, тромбоцитопению, нарушение коагуляции. Введение декстранов или других препаратов в эпидуральное пространство требует дальнейшего изучения.
Источник
