Тригемино васкулярная теория мигрени
Головная боль (цефалгия) — наиболее распространенная жалоба среди больных. Трудно представить себе человека, незнакомого с цефалгией. Уточнение патогенеза, клинической формы головной боли позволило облегчить страдания многим пациентам, сузить круг хронических больных. Одна из наиболее частых причин цефалгии — мигрень. Патогенез этого заболевания сложен, многие его аспекты все еще недостаточно изучены. Наиболее распространенными в настоящее время являются следующие патогенетические теории мигрени:
- сосудисто-нейрогенная, в том числе тригемино-васкулярная,
- биохимическая (серотониновая),
- тромбоцитарная,
- вегетативная,
- учитываются также ее психологические аспекты.
В последние годы активно обсуждаются тригемино-васкулярные механизмы мигрени. Модуляторами тригемино-васкулярной активности при этом служат биохимические, иммунологические и другие факторы. Тройничный нерв иннервирует сосуды бассейна наружной сонной артерии, краниальные и твердой мозговой оболочки. По данным М. А. Moscowitz (1984), K. M. Welch (2003), генератором приступа мигрени являются активированные серотонинергические и адренергические нейроны верхних отделов ствола головного мозга (синее пятно, ядра шва, серое вещество вокруг сильвиева водопровода). Результатом их пароксизмальной активности, передающейся по многочисленным периваскулярным нервным волокнам в менингеальные артерии, является развитие нейрогенного воспаления. Оно обусловлено выделением в стенку артерий вазоактивных пептидов (субстанция Р и нейрокинин А), приводящих к экстравазации плазменных белков, адгезии и агрегации тромбоцитов, активации эндотелия. Возникающее при этом раздражение афферентных чувствительных волокон тройничного нерва передается в его чувствительное ядро, расположенное в стволе, в задние рога спинного мозга на уровне первого и второго сегментов, в зрительный бугор и корковые отделы чувствительного анализатора, что и ведет к формированию болевых ощущений. Таким образом, определенно установлено, что в основе мигрени лежит сложный комплекс взаимоотношений с гипервозбудимостью ноцицептивных (болевых) нейронов, с особым функциональным состоянием образований тройничного комплекса, иннервирующего крупные артерии мозга и твердой мозговой оболочки, со снижением активности противоболевой (антиноцицептивной) системы. Как центральные, так и периферические эффекты тригемино-васкулярной системы реализуются через серотониновые рецепторы. Открыты специфические подтипы 5-НТ1-рецепторов, локализованные в церебральных сосудах и сенсорном ядре тройничного нерва. В патогенезе мигрени и механизмах действия антимигренозных средств принимают участие лишь некоторые из серотониновых рецепторов. Так, агонисты 5-НТ1-рецепторов купируют приступ или модулируют активность серотонинергических нейронов.
Терапия мигрени включает два основных направления: купирование приступа (абортивное лечение) и межприступное — профилактическое (превентивное) с исключением действия любых возможных триггерных факторов. При частых пароксизмах (2 или более в месяц) рекомендуется превентивная терапия, при более редких целесообразно абортивное лечение, которое включает применение следующих групп препаратов:
- неспецифические анальгетики (препараты ацетилсалициловой кислоты, нестероидные противовоспалительные, др.),
- специфические анальгетики (алкалоиды спорыньи и их производные, селективные агонисты серотониновых рецепторов — триптаны),
- дегидратирующие, противорвотные, седативные средства, транквилизаторы и др.
Рекомендуется прием болеутоляющего средства одновременно с противорвотными препаратами (метоклопрамид — таблетки или свечи 10-30 мг, др.). В последнее время широкое клиническое применение во многих странах нашли противомигренозные средства, которые в медицинской литературе получили название «триптаны». Это новый класс препаратов — агонисты 5-НТ1B/1D-рецепторов — с избирательным действием на серотониновые рецепторы сосудов бассейна наружной сонной артерии. Основные механизмы действия триптанов при мигрени:
- сужение расширенных черепных экстрацеребральных сосудов,
- ограничение высвобождения нейропептидов и выхода протеинов плазмы крови за пределы сосудов мозговых оболочек,
- подавление распространения импульсов по тригемино-васкулярной системе.
Первый препарат этой группы — суматриптан (сумамигрен), без сомнения, является значительным достижением в лечении мигрени. В практической медицине его применяют с 1990 г. Благодаря экспериментальным и клиническим исследованиям, сегодня суматриптан является самым изученным среди агонистов 5-НТ1B/1D-рецепторов, служит препаратом сравнения в исследованиях новых противомигренозных средств. По данным Nainggolan L. (1997), ни один из них не стал достойным конкурентом суматриптану, который уже прочно занял свое место на мировом фармацевтическом рынке. Рекомендуемая разовая доза суматриптана в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента составляет 50 или 100 мг. Если приступы мигрени повторяются или начальная доза оказывается недостаточно эффективной, препарат принимают повторно через 2-4 часа. Суточная доза не должна превышать 300 мг. Суматриптан выпускается в виде 4 лекарственных форм — таблеток (по 25, 50, 100 мг), раствора для подкожных инъекций (по 6 мг), назального спрея (20 мг), суппозитория (12,5, 25 и 50 мг). Эффективность сумамигрена при использовании любой лекарственной формы равна 74-83%. Работоспособность пациентов часто восстанавливается через 1-2 часа при подкожном применении и через 2-4 часа при приеме внутрь. В сосудах сердца также имеются 5-НТ1B-рецепторы, опосредующие сосудосуживающие эффекты серотонина, и триптаны иногда вызывают сужение коронарных сосудов. По данным ангиографических и экспериментальных исследований суматриптан подобно другим препаратам этой группы сокращает коронарные сосуды на 10-20%, при этом сосудосуживающий эффект является кратковременным. В терапевтических дозах препараты этой группы не вызывают ишемию у здоровых людей. У больных, имеющих сердечно-сосудистые заболевания, применение триптанов может ассоциироваться с ишемией миокарда, поэтому не следует назначать эти препараты лицам с патологией сердечно-сосудистой системы. Согласно рекомендациям Tracy L., Skaer (1996), его назначение нежелательно детям до 16 лет, пациентам пожилого возраста и людям с нарушениями мозгового кровообращения.
Накапливается клинический опыт применения и других препаратов из этой группы — новейших триптанов с более избирательным центральным действием — золмитриптана, наратриптана, ризатриптана и др. Золмитриптан (2-е поколение триптанов) появился на фармакологическом рынке весной 1997 г. (таблетки по 2,5 мг). Максимальная концентрация препарата в крови приходится на период между 2 и 4 часами после его приема внутрь, причем 75% максимальной концентрации достигается в течение 1-го часа. Оптимальная доза препарата — 2,5-5 мг. Наратриптан — таблетки по 2,5 мг — обладая 5-часовым периодом полувыведения, может быть эффективен при купировании продолжительных мигренозных атак. Период максимального накопления в плазме ризатриптана (10 мг) — от 40 мин. до 1,5 ч. Период полувыведения — около 2 часов. Хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. T. Hansen P., Saxena P. R. (2000) установили, что терапевтический эффект алмотриптана (12,5 мг) составляет только 95%. Продолжаются клинические испытания и других препаратов из этой группы — элетриптана, фроватриптана и др.
Таким образом, в патогенезе заболевания значительную роль играет дисфункция тригемино-васкулярной системы. Есть основания полагать, что дальнейшие исследования в этой области будут способствовать появлению новых эффективных антимигренозных препаратов. Информированность практических врачей по этой проблеме будет способствовать выработке правильной тактики в купировании приступа мигрени с улучшением качества жизни как самих пациентов, так и членов их семьи.
Садоха К. А. БелМАПО.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 8, июнь 2007 года.
Источник
В настоящее время, головная боль занимает первое место по частоте встречаемости среди лиц трудоспособного возраста. Однако, одна из форм данного симптомокомплекса является достаточно важной как в медицинском, так и социальном планах и имя данной патологии – мигрень.
Для нее характерна головная боль в правой части головы (реже – слева). Приступы могут развиваться как на протяжении одного дня, так и включать более долгие промежутки времени. Постоянные обострения приводят к десоциализации пациента, избеганию им общества.
Несмотря на распространенность данной патологии, до сих пор не ясен конкретный механизм развития головной боли. Существует множество теорий, каждая из которых в том или ином контексте объясняет развитие болевого синдрома, однако, ни одна из них не дает полную картину заболевания и ответа на вопрос – каковы основные причины мигрени?
Какие же теории получили наибольшее распространение среди клиницистов и исследователей и дают наиболее полное понятие о том, какие причины возникновения мигрени являются доминирующими в патогенезе? Что же ее провоцирует и как влияют триггерные факторы на ее течение?
Симптомы заболевания
Причины мигрени
Сначала, следует определить, как проявляет себя болезнь. В первую очередь, для нее характерна головная боль, охватывающая только половину головы и склонная к изменению локализации с каждым приступом (обычно, развивается в правой части головы, но с каждым последующим приступом способна менять свою локализацию). Появление постоянной, односторонней боли позволяет исключить мигрень.
Головная боль имеет пульсирующий характер и может усиливаться под действием яркого света, громких звуков или других внешних раздражителей.
Головная боль может также сопровождаться появлением мелькания мушек перед глазами (в правой части левых полей зрения – при сужении левых мозговых сосудов), нарушением зрения, обостренным или наоборот – притупленным восприятием внешних импульсов.
Учитывая клинику заболевания, следует разобраться, что же приводит к тому, что развивается мигренозная головная боль?
Теории развития мигрени
Почему же развивается мигрень? Что стоит за ее появлением? Каковы основные причины мигрени?
Основной рабочей теорией является сосудистая, при которой основной приоритет отдается нарушению тонуса мозговых сосудов в результате нарушения их иннервации и регуляции. При этом, мозговые артерии спазмируются, а оболочечные и экстракраниальные – расширяются. В результате, наблюдается развитие очаговой мозговой симптоматики (головокружения, нарушений зрения, изменения чувствительности), которая обусловлена местным ишемическим процессом.
Дилатация экстракраниальных и оболочечных сосудов, в свою очередь, приводит к растяжению мозговых оболочек (особенно в правой части головы – из-за анатомических особенностей. Их сочетание, в результате, обуславливает развитие клиники мигрени как с аурой (так как ишемический процесс развивается постепенно), так и без нее (при быстром развитии спазма).
Данная теория получила свое подтверждение, однако, не было выяснено, почему же происходит нарушение вазомоторной регуляции. Именно поэтому, ученые начали активно изучать причины мигрени и остановились на нейрогуморальных механизмах.
Нейрогенная теория
Данная теория редко изучается без учета сосудистых изменений, однако, их сочетание объясняет, каковы же основные причины мигрени.
По мнению неврологов, суть нейрогенной теории заключается в наследственной дегенерации некоторых нейронов, в частности, участвующих в иннервации сосудистых стенок, которые и провоцируют приступы мигрени. В результате нарушения их синтетической способности происходит изменение протекающих в сосудистой стенке процессов, что сказывается на состоянии артерий. При этом, вырабатываемым молекулам отводится первостепенное значение, в то время как сосудистые изменения являются вторичными.
К сожалению, достаточно сложно провести исследования, так называемых, “сосудистых нервов”, чтобы получить полное представление о их влиянии на развитие мигренозного приступа. Казалось бы, достаточно провести одного-двух исследований, чтобы полностью разобраться в том, каковы же основные причины мигрени, однако, их сложность и высокая стоимость не позволяют этого.
В настоящее время, активно разрабатывается тригеминальная теория развития головной боли при мигрени. Что она из себя представляет?
Тригемино-васкулярная теория
Как понятно из названия, головная боль развивается из-за раздражения ветвей тройничного нерва. Кроме того, именно он обеспечивает связь между центральной нервной системой и мозговыми сосудами.
Его ветви распространяются в глазнице, что и объясняет, почему боль наблюдается в области виска.
Головная боль при мигрени, согласно данной теории, появляется в результате развития асептического воспаления, обусловленного выработкой некоторых воспалительных пептидов (в частности, CGRP, нейрокинина), которые способствуют изменению состояния сосудистых оболочек, миграции к ним иммунных клеток и как результат – развитию воспалительного процесса в области проекции нерва – в области глаза, виска. Боль в половине головы сопровождает данный процесс.
Приступы боли при этом достаточно интенсивны и плохо поддаются купированию противовоспалительными препаратами и анальгетиками.
Иные факторы
С научной точки зрения, как сказано выше, основные причины мигрени – воспаление, нарушение работы сосудов и выработки некоторых молекул. Однако, если разбираться в данном вопросе обычному человеку, то с его стороны можно выделить другие факторы, способствующие тому, что появляется боль:
- Изменение в рабочем цикле. Проще говоря, у многих людей наблюдается развитие мигренозной симптоматики в области виска на выходных (из-за избыточного сна). Усиливать головную боль могут душный воздух в помещении, высокая температура окружающей среды.
- Продукты питания. Приступы мигрени могут развиваться после употребления красного вина, шоколада. Боль развивается из-за присутствующих в этих продуктах веществ, близких по строению к медиаторам асептического воспаления.
- Гормоны. Как показывает практика, мигренью чаще страдают девушки и женщины, причем, боль у них чаще всего появляется после начала менструаций. В связи с этим, можно рассматривать эстрогены и изменения гормонального статуса в качестве причины мигрени.
- Наследственность. Как показывает практика, головная боль чаще всего развивается у лиц, имеющих отягощенный по данному заболеванию анамнез.
Профилактика головной боли
Учитывая, что причины мигрени довольно многочисленны и разнообразны, следует разобраться, каким же образом можно предотвратить развитие данного заболевания.
Для того, чтобы предотвратить приступы боли, в первую очередь следует исключить влияние стрессов на организм. В большинстве случаев, именно нервное перенапряжение и провоцирует данные приступы. Из-за этого, довольно важно уделять достаточно времени распределению труда и отдыха, правильным методам релаксации.
Достаточно важно дифференциировать мигрень от других видов поражения мозга. Головная боль при ней имеет “половинный” характер (в области виска половины головы), в то время как другие заболевания протекают совершенно по-другому. Именно поэтому, в качестве профилактики не следует использовать самолечение, ведь оно может привести к появлению симптомов данного заболевания (лекарственная головная боль). Кроме того, постоянные боли могут указывать на развитие опухоли.
В целом, соблюдение здорового образа жизни и избегание психического переутомления являются основными средствами профилактики боли в голове.
Источник
Комментарии
| Научные данные | Что такое мигрень |
| Люди | Больные мигренью |
| Лечение | Диагностика мигрени |
| Словарь |
Мигрень
Что такое мигрень
Мигрень — это наиболее распространенное неврологическое заболевание в развитых странах.
По результатам исследований заболеваемости и численности населения считается, что 580 миллионов человек страдает повторными приступами головных болей, нарушениями зрения и желудочно-кишечными расстройствами, которые характерны для мигрени.
Это больше, чем «просто головная боль».
Приступы могут полностью лишать трудоспособности, что заставляет больных откладывать выполнение повседневных обязанностей до исчезновения головной боли, как правило, до следующего дня, хотя в некоторых случаях приступ может длиться и до 3 дней.
Симптомы мигрени
Головная боль — только один симптом мигрени, хотя именно он причиняет наибольшее беспокойство. Среди больных мигренью без ауры 90% испытывает тошноту и около 50% рвоту. Светобоязнь (непереносимость света) встречается в 49-95% случаев, звукобоязнь (непереносимость звуков) — в 61-98%. Также могут наблюдаться нарушение сознания и нарушения зрения.
Типы мигрени
Классическая мигрень — это мигрень с аурой. Она наблюдается у 15% взрослых больных мигренью.
Обычная мигрень — это мигрень без ауры. Ей страдает 80% больных мигренью.
Мигрень, связанная с менструацией, возникает только в начале менструации и ни в какой другой фазе менструального цикла. Результаты исследований предполагают, что приступы мигрени, связанной с менструацией, обычно протекают без ауры.
Существует несколько других, более редких типов мигрени, которыми в совокупности страдает 5% больных мигренью. Это базилярная, гемиплегическая, офтальмоплегическая, ретинальная и посттравматическая мигрень.
Другие типы головной боли
Эпидемиологические исследования показали, что 46-84% женщин и 35-73% мужчин испытывали головную боль разных типов в течение предыдущего года (годовая заболеваемость). Однако заболеваемость мигренью ниже: 10% среди взрослых, 6% среди мужчин и 15% среди женщин.
Чтобы назначить правильное лечение, необходимо дифференцировать разные типы головной боли. Другие типы головной боли в порядке убывания распространенности — это головная боль напряжения, кластерная головная боль и «громоподобная» головная боль.
Патогенез мигрени
Патогенез мигрени не до конца изучен; существует несколько различных теорий.
Сосудистые теории патогенеза
Первые теории патогенеза мигрени были сфокусированы на сосудистой системе как причине мигрени. Предполагалось, что роль играет как вазоконстрикция, так и вазодилатация, однако эти теории в чистом виде не могут объяснить все симптомы мигрени и пусковой механизм приступа.
Нейро- теория патогенеза
Эта теория утверждает, что мигрень является результатом дисфункции головного мозга. Она предполагает, что через головной мозг проходит волна сниженной нервной активности, что известно как ползучая депрессия коры головного мозга, что вызывает химические и сосудистые изменения, а затем ауру и головную боль. До сих пор неясно, как наружные провоцирующие факторы повышают нервную активность в отдельных участках головного мозга, что приводит к распространению электрической активности в головном мозге.
Комбинированная нейроваскулярная теория патогенеза
В 1987 году Московиц предположил, что во время приступа мигрени нарушается нормальное взаимосвязь между тройничным нервом и кровотоком в головном мозге. Это предположение было основано на экспериментах на животных, у которых раздражение узла тройничного нерва вызывает реакцию сосудов в оболочках головного мозга.
Этот факт привел к возникновению теории, известной теперь как тригеминоваскулярная теория патогенеза, которая охватывает различные аспекты, касающиеся мигрени. Она предполагает, что и нервы, и кровоток участвуют в сложной цепи нарушений, которые вызывают мигрень.
Роль 5-НТ
Существуют убедительные доказательства, что важную роль в патогенезе мигрени играет нейротрансмиттер 5-гидрокситриптамин (серотонин, 5-НТ).
5-НТ можно обнаружить по всему организму, где он вызывает ряд физиологических эффектов в зависимости от типа рецептора, с которым он связывается. Такие функции здорового организма, как боль и воспаление, зависят от 5-НТ.
Факты, подтверждающие участие 5-НТ в патогенезе мигрени, включают:
- 5-НТ содержится в тромбоцитах крови; показано, что перед началом приступа мигрени уровень 5-НТ в тромбоцитах повышается, а после окончания приступа — снижается.
- У некоторых больных главный метаболит 5-НТ выводится с мочой во время приступа.
- Приступ мигрени проходит после внутривенного введения 5-НТ (клиническое применение невозможно из-за неприемлемых побочных эффектов).
- Препараты, действующие на рецепторы 5-НТ, эффективны при мигрени.
Существует несколько подклассов рецепторов 5-НТ. Их обозначают по номерам в виде нижнего индекса: 5-HT1, 5-HT2, 5-HT3.
Активация 5-HT1-рецепторов вызывает вазоконстрикцию и участвует в обнаружении боли.
Высвобождение 5-НТ и его действие на кровеносные сосуды считается основным механизмом в развитии мигрени. Взаимодействие с 5-НТ1-рецепторами кровеносных сосудов вызывает быструю вазоконстрикцию, которая длится очень кратковременно из-за быстрого метаболизма 5-НТ в кровотоке. Следовательно, организму важно регулировать высвобождение 5-НТ, так как избыток 5-НТ может приводить к постоянной вазоконстрикции. 5-НТ регулирует собственное высвобождение через ауторецепторы, которые отвечают на внеклеточные уровни 5-НТ, тормозя высвобождение дополнительного количества нейропептида.
В здоровом организме 5-НТ1B/1D -рецепторы, действуя как ауторецепторы, ингибируют высвобождение нейропептидов из нервных окончаний. Считается, что в основе мигрени лежит нарушение функции этих рецепторов.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Source: medi.ru
Источник
