У меня обезглавленная мигрень
Опытный врач испытывал необъяснимые зрительные иллюзии — ему не могли поставить верный диагноз 30 лет
В клинику Шанхайского университета Тунцзи поступил 64‑летний местный житель, врач радиологического отделения одной из больниц. Более 30 лет пациент наблюдался у докторов по поводу транзиторных ишемических атак (ТИА) — диагноза, поставленного на основании пароксизмального гомонимного помутнения зрения.
Гомонимными называют такие дефекты зрения, когда имеет место нарушение одновременно в двух левых или двух правых полях зрения.
Мужчина впервые испытал подобную аномалию в возрасте около 30 лет — тогда она проявилась в виде «занавеса», размывающего визуальное поле с левой стороны (рис. 1). После этого визуальные симптомы возникали 1–2 раза в год и представляли собой объекты различной формы, расположенные сбоку или в верхней части поля зрения: пятна, жгутообразные, зигзагообразные объекты, «занавески» или объекты неправильной формы. Во время каждого приступа формы были разными (рис. 2).
Обычно аномалии были серого или голубого цвета, и постепенно исчезали в течение получаса. Приступы не сопровождались головной болью, тошнотой, фотофобией или фонофобией, амаврозом, диплопией, слабостью конечностей или расстройством речи.
Накануне описываемого обращения в клинику подобные проблемы возникали трижды в течение недели. Последнюю аномалию пациент характеризовал как «множество ярких маленьких блоков над центром поля зрения», наподобие «мозаики» (рис. 3). Иллюзия сопровождалась пароксизмальным головокружением.
Амавроз — частичная или полная слепота, возникающая за счет повреждения ЦНС: сетчатки, зрительного нерва или зрительного анализатора в коре.
Диплопия — двоение в глазах.
Рис. 1. Пациент в возрасте 30 лет ощущал «занавес» в виде размытости визуального поля (нарисовано самим пациентом)
Рис. 2. Формы, расположенные сбоку или над полем зрения, были непоследовательными во время каждого приступа. Цвет объектов — светло-голубой (нарисовано пациентом)
Рис. 3. Мужчина описал аномалию как «множество ярких, маленьких блоков над центром поля зрения», наподобие «мозаики» (нарисовано пациентом)
В медицинской истории пациента не отмечалось гипертонии, диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, инсультов, головной боли или семейных генетических заболеваний. Он никогда не пил, но курил около 20 сигарет ежедневно в течение 40 лет.
Обследование и лечение
При неврологическом и офтальмологическом обследованиях не было выявлено никаких отклонений. Трехмерная оптическая когерентная томография показала нормальную толщину диска зрительного нерва, жёлтого пятна и слоя нервных волокон сетчатки.
Желтое пятно — это область сетчатки с наибольшей концентрацией палочек и колбочек. Обеспечивает максимальную остроту зрения, находится напротив зрачка, выше места отхождения зрительного нерва.
Результаты анализов:
Обычные лабораторные анализы (полный анализ крови, скорость оседания эритроцитов, тромбоциты, креатинин, азот мочевины крови, глюкоза, липиды и трансаминазы) — в норме.
Значения гормона щитовидной железы, уровень антител к тиреопероксидазе (ТПО), уровень антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), клеточные и гуморальные иммунные показатели — в норме.
Серологический тест на ВИЧ и сифилис — отрицательно.
Результаты рентгенографии грудной клетки, электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и эхокардиограммы — норма.
Магнитно-резонансная томография мозга (МРТ), КТ-ангиография (КТА) и магнитно-резонансная ангиография (МРА) — норма.
Ультразвуковое исследование сонной артерии показало отсутствие бляшек, толщина внутренних слоёв общей сонной артерии равнялась 0,7 мм (норма).
После госпитализации пациент принимал сосудорасширяющее средство флунаризин по 5 мг в день. Результат — отсутствие рецидивов в виде подобных визуальных симптомов в течение шестимесячного периода наблюдения.
Обсуждение: что это такое
Аура мигрени без самой головной боли — состояние, для которого используются термины «обезглавленная мигрень», «ацефалгическая мигрень» или «эквивалент мигрени» [4].
Распространенность ацефалгической формы у пациентов с мигренью составляет 3 % у женщин и около 1 % — у мужчин. Такое состояние может возникнуть у людей в любом возрасте, в том числе у людей без мигреней в анамнезе. Тем не менее, заболеваемость выше у пожилых людей — особенно у тех, кто испытывал мигренозную ауру в молодости.
Возраст пациентов с ацефалгической мигренью имеет двухфазное распределение — пики приходятся на группы от 20 до 39 лет и от 60 до 69 лет [5]. В эти периоды наиболее вероятно возникновение ауры мигрени без сопутствующей головной боли. Эквивалент мигрени можно диагностировать только после исключения транзиторной ишемической атаки (ТИА), эпилепсии и воспалительного цереброваскулярного заболевания.
При обзоре литературы было найдено мало сообщений о повторяющейся визуальной ауре без последующей головной боли, которая бы длилась более 30 лет, как в описанном случае.
Наиболее распространенные визуальные симптомы мигренозной ауры носят «положительный» характер — это вспышки света, святящиеся геометрические иллюзии (зигзаги, звездочки) и визуальные искажения. Также могут иметь место и «отрицательные» симптомы, такие как: темные пятна, помутнение зрения и гомонимная гемианопсия (двухсторонняя слепота в половине поле зрения).
Типичные визуальные ауры обычно яркие, мерцающие и динамичные, а также могут образовывать геометрические формы с зубчатыми краями [4]. Упомянутый пациент имел медицинское образование, поэтому мог подробно рассказать о своей истории болезни и объективно изобразить визуальные атаки. Однако он сделал это только через 30 лет после первой ауры, потому что всех врачей до этого момента вполне удовлетворяла простая формулировка «помутнение зрения». На самом же деле это были положительные симптомы ацефалгической мигрени с разными визуальными эффектами.
Патогенез
Патогенез ауры до сих пор плохо изучен. Механизмы развития ауры при отсутствии головной боли во время приступа мигрени неизвестны. Кортикальная депрессия (КД) давно считается физиологическим субстратом визуальной ауры мигрени. Под депрессией понимают вовсе не психическое расстройство, а волну нейрональной и глиальной деполяризации, за которой следует длительное подавление нейронной активности.
Нейровизуализирующие исследования подтверждают, что КД появляется непосредственно перед аурой [7]. Волна КД прогрессивно распространяется от затылочной коры по поверхности к лобной доле со скоростью 3–5 мм в минуту, что совпадает с прогрессирующими визуальными симптомами типичной мигренозной ауры [12]. Время распространения составляет не более 60 минут. Конечно, другие неврологические симптомы могут проявляться, если кортикальная депрессия возникает за пределами затылочной коры. Нередко пациенты с мигренью имеют различные симптомы во время каждой ауры.
Аура мигрени имеет неопасный характер, в отличие от ТИА и эпилепсии, которые можно с ней спутать. Поскольку нет инструментальных исследований для подтверждения диагноза мигрени, для дифференциальной диагностики принципиально важен тщательный сбор анамнеза. Впрочем, даже имея медицинское образование, пациент описывал визуальную ауру просто как «помутнение зрения», поэтому диагноз транзиторных ишемических атак не вызывал сомнений в течение многих лет. Если бы лечащий врач не детализировал описания пациента в этот раз, возможно, диагноз ТИА сохранялся бы и дальше.
Как отличить «безобидную» ацефалгическую мигрень от более опасных ТИА?
Таблица 1. Дифференциальная диагностика ацефалгической мигрени и транзиторных ишемических атак
| Мигрень | Транзиторная ишемическая атака | |
История болезни | Могут наблюдаться приступы мигрени в молодости | Обычно есть факторы риска цереброваскулярных заболеваний: гипертония, диабет и положительный семейный анамнез |
Визуальные симптомы | Визуальная аура вызвана КД, поэтому визуальная картина не статична, а разворачивается во времени. Типичная визуальная аура обычно яркая, вспыхивающая и мерцающая, и может образовывать геометрические формы. Несмотря на то, что темные пятна могут наблюдаться, край, тем не менее, яркий и мерцающий | В основном гомонимная гемианопсия с относительно стабильным характером |
Продолжительность | Обычно 15–30 минут и менее 60 минут | 5–10 минут |
Нейровизуализация (КТ или МРТ) | Обычно норма | Обычно есть признаки ишемического цереброваскулярного заболевания |
Исследование сосудов головы и шеи | Обычно норма | Признаки атеросклероза сонной артерии или стеноза внутричерепной артерии |
Стоит добавить, что типичная визуальная аура у молодых людей может быть с легкостью ошибочно диагностирована как эпилепсия, и антиконвульсивная терапия не будет иметь эффекта, а побочные эффекты могут быть значительными. Точно разграничить эпилепсию и мигрень поможет ЭЭГ-исследование.
По материалам:
Typical aura without headache: a case report and review of the literature. Yusheng He, Yancheng Li and Zhiyu Nie — Journal of Medical Case Reports 20159:40 https://doi.org/10.1186/s13256-014-0510-7
Источники
- Olesen J. The international classification of headache disorders. Headache. 2008; 48: 691–3.
- Russell MB, Rasmussen BK, Thorvaldsen P, Olesen J. Prevalence and sex-ratio of the subtypes of migraine. Int J Epidemiol. 1995; 24: 612–8.
- Headache Classification Committee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013; 33: 629.
- Kunkel RS. Migraine aura without headache: benign, but a diagnosis of exclusion. Cleve Clin J Med. 2005; 72: 529–34.
- Aiba S, Tatsumoto M, Saisu A, Iwanami H, Chiba K, Senoo T, et al. Prevalence of typical migraine aura without headache in Japanese ophthalmology clinics. Cephalalgia. 2010; 30: 962–7.
- Petrusic I, Zidverc-Trajkovic J, Podgorac A, Sternic N. Underestimated phenomena: higher cortical dysfunctions during migraine aura. Cephalalgia. 2013; 33: 861–7.
- Siniatchkin M, Sendacki M, Moeller F, Wolff S, Jansen O, Siebner H, et al. Abnormal changes of synaptic excitability in migraine with aura. Cereb Cortex. 2012; 22: 2207–16.
- Cohen AS, Goadsby PJ. Functional neuroimaging of primary headache disorders. Curr Neurol Neurosci Rep. 2004; 4: 105–10.
- Goadsby PJ. Emerging therapies for migraine. Nat Clin Pract Neurol. 2007; 3: 610–19.
- Rogawski MA. Common pathophysiologic mechanisms in migraine and epilepsy. Arch Neurol. 2008; 65: 709–14.
- Durham PL, Garrett FG. Neurological mechanisms of migraine: potential of the gap-junction modulator tonabersat in prevention of migraine. Cephalalgia. 2009; 2: 1–6.
- Schwedt TJ, Schwedt DW. Advanced neuroimaging of migraine. Lancet Neurol. 2009; 8: 560–8.
- Lim J, Jo KD, Lee MK, Jang W. Persistent negative visual aura in migraine without headache: a case report. J Med Case Rep. 2014; 8: 61.
Источник
Автор Руслан Хусаинов На чтение 6 мин. Опубликовано 03.01.2019 16:36
Мигрень является распространенной проблемой здравоохранения во всем мире. В отличие от классической мигрени, обезглавленная мигрень не вызывает головных болей. Однако она приводит к другим симптомам, включая расстройство кишечника, головокружение и чувствительность к свету или звукам. Причины, факторы риска и методы лечения всех видов мигреней схожи, независимо от того, является ли она обезглавленной или нет.
Обезглавленная мигрень — симптомы
Боль является основным симптомом большинства видов мигрени. Обезглавленная мигрень не вызывает боли, но у нее есть другие типичные симптомы обычной мигрени. Эти симптомы зависят от фазы мигрени.
Продромальная фаза
Наступает до появления мигрени и может начаться за несколько дней или за несколько часов до нее. Симптомы могут включать:
- трудности с концентрацией;
- трудности с речью и чтением;
- усталость и зевоту;
- тягу к еде;
- раздражительность;
- ригидность мышц;
- тошноту;
- чувствительность к свету и звуку;
- нарушения сна;
- частое мочеиспускание.
Фаза ауры
Только 20-25 % людей с мигренью имеют фазу ауры. Люди с обезглавленной мигренью имеют симптомы ауры без головной боли. Симптомы ауры включают в себя:
- онемение и покалывание в частях тела;
- временную потерю зрения;
- визуальные нарушения, такие как появление узоров, мигающих огней или пятен перед глазами.
Эти симптомы развиваются постепенно и могут сохраняться более часа.
Фаза головной боли
Во время этой фазы люди обычно испытывают боль, которая может длиться от 4 до 72 часов. Это не относится к людям с обезглавленной мигренью, которые могут испытывать следующие симптомы, такие как:
- беспокойство или подавленное настроение;
- головокружение;
- бессонница;
- заложенность носа;
- тошнота;
- боль в шее и скованность;
- чувствительность к свету, запаху и звуку;
- рвота.
Постдромальная фаза
Приблизительно 80% людей с мигренью будут испытывать постдромальную фазу. Это происходит в конце фазы головной боли. Постдромальная фаза может длиться 24-48 часов и вызывает следующие симптомы:
- ломоту в теле;
- трудности с концентрацией;
- головокружение;
- эйфорию или депрессию;
- усталость.
Обезглавленная мигрень — причины
Точная причина мигрени неизвестна, но генетические и экологические факторы, вероятно, играют свою роль. Мигрень может развиваться из-за нарушения мозговой деятельности, которая влияет на нервы и кровеносные сосуды. Изменения в химических веществах мозга, таких как серотонин, также могут быть способствующим фактором. Несколько факторов могут вызвать приступ мигрени:
- определенные продукты;
- алкоголь и кофеин;
- изменения в привычках сна;
- изменения погоды или атмосферного давления;
- колебания эстрогена у женщин;
- интенсивные физические нагрузки;
- сенсорные стимулы, такие как яркий свет, громкие звуки и сильные запахи;
- использование некоторых препаратов, таких как оральные контрацептивы и вазодилататоры.
Обезглавленная мигрень — факторы риска
Следующие факторы повышают риск мигрени:
- Пол. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), женщины в 3 раза чаще страдают от мигрени, чем мужчины. Это связано с колебаниями женских гормонов. Риск мигрени повышается во время беременности, менструации и менопаузы.
- Возраст. Риск мигрени наиболее высок у людей в возрасте 35–45 лет. Тем не менее, мигрень может встречаться у молодых и пожилых людей. Приступы мигрени достигают максимума, когда людям за 30, а степень и частота приступов, как правило, уменьшаются с возрастом.
- Наследственная отягощенность. Люди, у которых близкие родственники имеют приступы мигрени, чаще страдают ими.
Типы мигрени
- Мигрень без ауры (люди не имеют фазы ауры). Большинство форм мигрени бывают без ауры.
- Мигрень с аурой. При этом типе мигрени у людей появляются симптомы ауры до наступления фазы головной боли.
- Базилярная мигрень. Эта форма мигрени встречается редко и может быть пугающей. Симптомы включают двоение в глазах или помутнение зрения, потерю равновесия, потерю сознания и затруднения речи.
- Гемиплегическая мигрень. Во время гемиплегической мигрени человек испытывает временное онемение, слабость или паралич на одной стороне тела.
- Ретинальная мигрень. Этот редкий тип мигрени вызывает слабость в одной или нескольких мышцах, которые двигают глаз. Это происходит чаще всего у молодых людей.
- Вестибулярная мигрень. Люди, имеющие вестибулярную мигрень, будет испытывать головокружение, которое длится от нескольких минут до нескольких часов.
Обезглавленная мигрень — диагностика
Врач может диагностировать обезглавленную мигрень на основе симптомов и семейного анамнеза, а также провести физическое и неврологическое обследование. При серьезных или необычных симптомах врач может назначить дополнительные анализы:
- анализ крови;
- КТ и МРТ;
- люмбальная пункция.
При первом появлении симптомов ауры следует обратиться к врачу, поскольку они могут имитировать симптомы других состояний, таких как инсульт и менингит.
Обезглавленная мигрень — лечение
Лечение может уменьшить частоту и тяжесть мигрени. Методы лечения включают в себя лекарственные препараты:
Обезболивающие: они могут остановить симптомы, как только они начнутся.
Профилактические препараты: люди могут регулярно принимать эти препараты, чтобы снизить риск развития мигрени. Врач обычно назначает их людям, у которых рецидивирующая, постоянная или тяжелая мигрень или чьи симптомы не реагируют на обезболивающие препараты.
Некоторые люди находят облегчение, используя домашние средства, которые включают:
- практикующие техники релаксации, такие как расслабление мышц, медитация и йога;
- высыпание каждую ночь;
- отдых в темной, тихой комнате, когда симптомы только начинаются;
- прикладывание пакета со льдом на заднюю часть шеи;
- легкий массаж болезненных участков кожи головы.
Некоторые люди, особенно с хронической мигренью, могут воспользоваться альтернативными методами лечения, которые включают в себя:
Иглоукалывание: согласно обзору научных работ, иглоукалывание может уменьшить количество приступов мигрени.
Обратная биологическая связь: оценка биологической обратной связи при мигрени показала, что лечение может улучшить симптомы, такие как психологический стресс, беспокойство, депрессия, раздражение, связанные с головной болью. Это может также уменьшить продолжительность мигрени.
Массаж: регулярный массаж может уменьшить стресс и мышечное напряжение, а также уменьшить частоту мигрени.
Профилактика
Определенные изменения образа жизни могут предотвратить симптомы мигрени. Люди могут попробовать:
- выявлять триггеры (причины) и, если возможно, избегать их;
- практиковать методы снятия стресса, такие как медитация, творческая терапия, йога;
- регулярно заниматься спортом, избегая интенсивных упражнений, которые могут вызвать мигрень;
- ложиться спать и вставать в одно и то же время каждый день;
- регулярный прием пищи;
- избегать кофеина и ограничивать потребление алкоголя;
- поддержание здоровой массы тела.
Люди, которые страдают мигренью, связанной с гормональными колебаниями, должны поговорить с врачом, который может помочь уменьшить эффекты эстрогена.
Выводы
Обезглавленная мигрень может повлиять на качество жизни человека, особенно если ее симптомы тяжелые или проявляются часто. Хотя обезглавленная мигрень не вызывает боли, другие симптомы могут быть достаточно изнурительными. Препараты и изменения образа жизни могут помочь справиться с симптомами.
Источник
По мере взросления у малыша развивается активная и пассивная речь. Активная – это непосредственно первые звуки и слоги, а пассивная – это возможность понимать обращенную к нему речь других людей. Развитие этих форм происходит неравномерно и первой развивается именно пассивная. Допустим вы просите ребенка подать вам яблоко и он это делает (он знает именно этот фрукт, отличает его от других и понимает обращенную к нему просьбу). Активная речь может присоединиться немного позже. Важно: разговаривать с малышом нужно буквально с первого дня жизни, это очень важно для его нормального речевого развития.
Нормы развития
Повторимся еще раз, что описанные ниже нормы являются усредненными, но все же их стоит воспринимать в качестве определенных ориентиров.
Первый год жизни – подготовительный (доречевой) период. Обычно к 3 месяцам дети начинают гулить и издавать первые звуки, к 4 месяцам они уже умеют громко смеяться. К 5-6 месяцам обычно появляется первый лепет, а к 10 месяцам первые лепетные слова (ма-ма, ба-ба). К году в запасе малыша уже может быть 8-12 самых простых слов. Важно: не стоит ждать от малыша чистого произношения, он вполне может называть те или иные предметы на «своем» языке. Если «ма» он говорит только на машину и ни на какой другой предмет, это считается словом.
Второй год жизни. Примерно к полутора годам в речи могут появиться первые предложения из двух слов (Дай пи – Дай пить, На би – На машину). К двум годам ребенок должен уметь называть себя по имени и иметь в запасе около 300 слов. Он понемногу учится произносить твердые звуки и более развернутые предложения, в которых 3 или 4 слова.
Третий год жизни. У ребенка активно развивается мышление, активный и пассивный словарь (более 1000 слов). Ребенок говорит более развернутыми фразами, сравнивает между собой предметы, комментирует происходящее. В это время очень важно говорить с ребенком «по взрослому», не коверкать слова и исправлять его, если они произносит то или иное слово неправильно.
Четвертый и пятый годы жизни. К пяти годам ребенок должен освоить все звуки и уметь правильно их произносить. Он уже может пересказать сказку, рассказать стих наизусть и имеет активный словарь около 3-х тысяч слов.
Что должно насторожить
Есть некоторые моменты в развитии речи малыша, на которые стоит обращать особенное внимание. Они должны насторожить и заставить более пристально наблюдать за развитием крохи.
В 3 месяца ребенок не поворачивается, когда вы обращаетесь к нему.
В 4-6 месяцев ребенок не оборачивается в сторону громкого звука или его перемены.
В 10 месяцев ребенок не понимает слов, которые взрослые часто употребляют, и не откликается на свое имя.
В 1-2 года не может показать на картинке изображение, которое вы называете.
В 2-3 года ребенок путает понятия «верх-низ», не может составить фразу из 2-3 слов.
В 3-4 года ребенок не может ответить на простые вопросы: кто, что, где, а его речь не понимают окружающие люди.
Причины
Проблемы с речью могут возникать у ребенка по очень большому количеству причин. Самые распространенные из них следующие.
Гиперопека. Когда вокруг ребенка взрослые, которые слишком активно его опекают и исполняют любые желанию буквально по «первому писку», у ребенка просто отпадает необходимость выражать свои потребности. Поэтому и говорить он начинает намного позже.
Двуязычная семья. Дети, которые живут в билингвистичной обстановке, могут начать говорить позже, потому что они постоянно слышат 2 или больше языков. Однако в этом есть и свои плюсы – такие малыши зачастую прекрасно осваивают сразу два языка.
Неблагоприятная психологическая атмосфера в семье. Тяжелая обстановка в семье давит на ребенка и мешает ему нормально развиваться. Постоянные стрессы и страхи могут стать причиной задержки психического и речевого развития.
Давление на ребенка. Если родители (или другие члены семьи) будут постоянно давить на ребенка и по 100 раз в день просить его сказать то или иное слово, он может уйти в отрицание. Часто на этом фоне дети специально замыкаются в себе и упорно молчат.
Осложнения во время беременности и родов. Тяжелые инфекции, гипоксия или родовые травмы могут стать причиной задержкой речевого развития у ребенка.
Нарушения слуха. Ребенок, который плохо слышит, просто не имеет шанса начать нормально говорить. Если вы заметили, что у ребенка проблемы со слухом, срочно обращайтесь к врачу.
Алалия. Это довольно серьезное заболевание, при котором из-за повреждения коры головного мозга у ребенка просто недоразвиваются или неправильно развиваются речевые центры.
Аутизм. Отставание в речевом развитии это всего лишь один симптом аутизма. Заподозрить эту болезнь можно и по другим признакам: малыш не улыбается и не выражает эмоций, не оживляется при виде мамы и папы, не смотрит в глаза взрослых, склонен к частым приступам агрессии, не играет в игрушки и избегает сверстников.
Проблемы с артикуляционной системой. Иногда проблемы с речью возникают по причине сниженного тонуса мышц или очень короткой уздечки языка.
Что делать
Чтобы точно выявить причину, в первую очередь вам стоит посетить детского невролога, оториноларинголога, логопеда и психолога. Сложно назвать конкретный возраст, когда нужно это делать, если вас что-то беспокоит, лучше не затягивать с визитом к специалистам. Доктора проведут необходимое обследование и поставят диагноз.
Лечение задержки речевого развития (ЗРР) предполагает комплексный подход, лучше начинать лечение как можно раньше, тогда оно окажется более эффективным.
В зависимости от диагноза и течения болезни ребенку будет назначен прием определенных лекарственных препаратов, физиопроцедуры, занятия с логопедом и дефектологом. Но проведением процедур и принятием таблеток терапия не ограничивается, ведь очень многое здесь зависит от родителей и их действий.
Очень важно четко исполнять все рекомендации специалистов и следить за регулярностью занятий, много разговаривать с ребенком, проводить разносторонние развивающие занятия, читать книги, придумывать самые разные игры, способные заинтересовать малыша. Помните, что вы в силах помочь своему ребенку и должны сделать для этого все возможное.
Источник
