Вальпроевая кислота при мигрени

Как известно, медикаментозную терапию мигрени можно разделить на 2 категории — лечение острых приступов мигрени и превентивную терапию. Целью терапии острых приступов является устранение головной боли и других симптомов, ассоциированных с острой мигренозной атакой. Главной целью превентивной терапии принято считать снижение частоты возникновения, степени тяжести и уменьшение длительности приступов мигрени.

В профилактическом лечении мигрени могут применять противоэпилептические препараты. Их эффективность можно объяснить действием на ноцицептивную и другие системы, вовлеченные в патогенез мигрени. Механизм действия вальпроатов включает ингибирование ГАМК (гамма-аминомасляная кислота)-трансаминазы и блокаду потенциалзависимых натриевых каналов и кальциевых каналов T-типа. Предположительно, такое воздействие на ионные каналы и биохимическая модуляция нейрональной возбудимости позволяют вальпроатам проявлять антимигренозное действие.

24 июня 2013 г. Кокрановская проблемная группа по составлению систематических обзоров «Боль, паллиативная помощь и поддерживающее лечение» (Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group) обновила результаты систематического обзора рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по эффективности и переносимости вальпроатов в профилактике эпизодической мигрени. Главной целью обновления обзора являлось формирование выводов по эффективности/безопасности препарата с учетом новой поступающей информации от новых РКИ, опубликованных с 2007 г.

Поиск РКИ в различных базах данных позволил выделить 10 клинических испытаний, соответствующих критериям включения и подходящих для дальнейшего анализа, 4 — с применением вальпроата семинатрия (вальпроевая кислота + вальпроат натрия) и еще 6 — вальпроата натрия.

Основной конечной точкой были частота головных болей, клинический ответ (≥50% редукция в частоте головных болей), качество жизни и нежелательные явления.

Вальпроаты в сравнении с плацебо

Анализ вошедших в обзор РКИ с применением вальпроата семинатрия показал, что эффективность активного лечения относительно частоты приступов мигрени значительно превышала таковую у группы плацебо (относительный риск (ОР) 3,34; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,46–7,62). Анализ свидетельствовал о практически 2-кратном повышении шанса достичь ≥50% редукции в частоте головных болей при приеме вальпроата семинатрия в сравнении с плацебо.

Более детальная оценка эффективности вальпроата семинатрия показала:

• процент пациентов, ответивших на терапию вальпроатом семинатрием, составил 42% (30–66%);
• процент пациентов, ответивших на плацебо, составил 21% (14–24%);
• ОР для клинического ответа в группах активной терапии в сравнении с плацебо находился на уровне 2,18 (95% ДИ 1,28–3,72), то есть шанс получить клинический ответ при приеме вальпроата семинатрия был в 2,18 раза выше, чем при применении плацебо;
• число пациентов, которых необходимо пролечить для достижения одного дополнительного случая клинического ответа (number needed to treat — NNT) для вальпроата семинатрия в сравнении с плацебо составило 4 (95% ДИ 2–11).

В наиболее крупном из рассматриваемых РКИ достоверные различия в эффективности между группой активной терапии и плацебо не отмечены.

Что касается вальпроата натрия, анализ РКИ показал значимое снижение частоты возникновения головных болей в группе активной терапии по сравнению с группой плацебо за 28-дневный период (разность средних –4,31; 95% ДИ –8,32… –0,30), то есть клинически исследователи регистрировали сокращение количества головных болей приблизительно на 4 случая за 28 дней наблюдения.

В плане клинического ответа, терапия вальпроатом натрия продемонстрировала значимо более высокую эффективность в сравнении с плацебо (ОР 4,67; 95% ДИ 1,54–14,14). Более детально проведенный анализ показал, что:

• 50% пациентов ответили на терапию вальпроатом натрия;
• 18% пациентов ответили на терапию плацебо;
• ОР для клинического ответа при сравнении вальпроата натрия с плацебо составил 2,83 (95% ДИ 1,27–6,31);
• NNT для вальпроата натрия в сравнении с плацебо составило 3 (95% ДИ 2–9).

Вальпроаты в сравнении с другими препаратами

Сравнение вальпроата натрия и флунаризина базировалось на анализе 1 РКИ. Достоверных различий в клинических ответах между изучаемыми группами не выявили (ОР 1,07; 95% ДИ 0,28–4,12). Данных было недостаточно для подсчета разницы средних в отношении частоты головных болей.

Еще в одном клиническом испытании сравнивали эффективность вальпроата семинатрия и пропранолола. Достоверных различий по клиническим ответам не выявили (ОР 1,15; 95% ДИ 0,41–3,18). Сравнить частоту головных болей между группами также не удалось из-за недостатка данных.

Анализ 2 РКИ, в которых в качестве активной терапии применяли вальпроат натрия и топирамат, продемонстрировал достоверные межгрупповые различия в частоте головных болей в пользу топирамата (разность средних –0,90; 95% ДИ –1,58… –0,22). Другими словами, при использовании топирамата регистрировали в среднем сокращение головных болей на 1 случай за 28 дней в сравнении с вальпроатом натрия.

В одном из исследований с данными об утрате трудоспособности не выявили достоверных межгрупповых различий между вальпроатом натрия и топираматом в количестве набранных пациентами баллов по шкале «Migraine Disability Assessment» (разность средних –3,90; 95% ДИ –8,72… 0,92).

Безопасность

Исследователи обнаружили существенные различия среди рассматриваемых РКИ в методах оценки безопасности вальпроатов. Среди наиболее часто встречаемых нежелательных явлений отметили астению/усталость, головокружение, тошноту, тремор и увеличение массы тела.

Для некоторых из указанных нежелательных явлений удалось установить NNH (number needed to harm — число больных, которым необходимо провести вмешательство, чтобы получить неблагоприятный исход у 1 больного) (вальпроаты в сравнении с плацебо), которое для головокружения составило 14 (8–100), для тошноты — 7 (4–25) и для тремора — 14 (8–100). Частота прекращения приема препарата в связи с нежелательными явлениями для вальпроатов находилась в диапазоне 8–19% (средняя — 12%, медиана — 11%).

Выводы

В ходе проведения анализа, по мнению авторов, удалось получить достаточно данных для того, чтобы сделать вывод об эффективности вальпроатов в профилактике мигренозных атак. Однако следует подчеркнуть, что данный обзор не предоставляет доказательств о действенности вальпроатов в отношении других аспектов мигрени (продромальных симптомов, ауры и прочих). Также не следует экстраполировать полученные результаты относительно эпизодической мигрени на хроническую, трансформированную мигрень и хроническую ежедневную головную боль.

Также, несмотря на частую встречаемость нежелательных явлений, по мнению исследовательской группы, можно сделать вывод о хорошей переносимости вальпроатов, так как степень их выраженности в большинстве случаев была умеренной.

В будущих работах, как отмечают ученые, необходимо сконцентрировать внимание на зависимость эффектов вальпроатов от их дозировки, причинах недостаточного клинического ответа на эти препараты и их отмены после длительного применения.

Linde M., Mulleners W.M., Chronicle E.P., McCrory D.C. (2013) Valproate (valproic acid or sodium valproate of a combination of the two) for the prophylaxis of episodic migraine in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 6: CD010611 (onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010611/full).

Виталий Безшейко

1. О вальпроевой кислоте

Вальпроевая кислота используется для лечения биполярного расстройства.

Это иногда используется, чтобы предотвратить головные боли мигрени и может также использоваться, чтобы лечить эпилепсию.

Это лекарство доступно только по рецепту. Он поставляется в виде капсул или таблеток.

2. Ключевые факты

• Обычно вальпроевую кислоту принимают 2-3 раза в день. Вы можете взять его с едой или без еды.
• Если вы беременны или есть вероятность забеременеть, вальпроевая кислота не рекомендуется при биполярном расстройстве или мигрени. При эпилепсии ваш врач назначит вам вальпроевую кислоту, только если нет других подходящих методов лечения.
• Обычно вы начинаете с низкой дозы. Ваша доза будет постепенно увеличиваться в течение нескольких дней или недель.
• Вальпроат натрия и вальпроат натрия аналогичны вальпроевой кислоте и действуют одинаково. Тем не менее, эти лекарства используются для лечения различных заболеваний, и дозы будут варьироваться.
• Наиболее распространенными торговыми марками вальпроевой кислоты являются Depakote и Convulex. Эпилим Хроно и Эпилим Хроносфера содержат в основном вальпроат натрия с небольшим количеством вальпроевой кислоты.

3. Кто может и не может принимать вальпроевую кислоту

Вальпроевую кислоту можно принимать взрослым и детям для лечения биполярного расстройства или эпилепсии.

Это может быть взято взрослыми (в возрасте 18 лет и старше), чтобы предотвратить мигрень.

Вальпроевая кислота не подходит для некоторых людей:

• женщины, которые могут забеременеть — если они не находятся на профилактике, вальпроат программа профилактики беременности
• молодые женщины или девочки, которые занимаются сексом (даже если их периоды еще не начались) — если только они не находятся в группе «Профилактика», программа по профилактике беременности вальпроата

Если вы беременны, не принимайте вальпроевую кислоту для лечения биполярного расстройства или для предотвращения мигрени. Это потому, что вальпроевая кислота может нанести серьезный вред нерожденному ребенку.

Для лечения эпилепсии во время беременности ваш врач назначит вам вальпроевую кислоту только в том случае, если другие методы лечения не помогают.

Чтобы убедиться, что вальпроевая кислота безопасна для вас, сообщите своему врачу, если вы:

• у вас когда-либо была аллергическая реакция на вальпроевую кислоту или другие лекарства в прошлом
• есть проблемы с печенью
• иметь редкие метаболические или генетические заболевания, такие как порфирия, нарушение цикла мочевины или митохондриальное нарушение
• беременны или пытаетесь забеременеть

4. Как и когда принимать

Вальпроевая кислота является рецептурным лекарством. Важно принимать его в соответствии с рекомендациями врача.

Обычная доза для лечения:

• биполярное расстройство у взрослых : обычная доза составляет от 750 до 2000 мг в день, разделенная на 2 или 3 дозы
• биполярное расстройство у детей : врач определит правильную дозу для вашего ребенка
• мигрень у взрослых : суточная доза варьируется от одной дозы 400 мг до 1500 мг, разделенной на 2 дозы
• эпилепсия у взрослых и детей старшего возраста (в возрасте 12 лет и старше): обычная доза составляет 600-2000 мг в день, разделенная на 2-4 дозы
• эпилепсия у детей младшего возраста (весом более 20 кг): дозы варьируются. Врач будет использовать вес вашего ребенка, чтобы выработать необходимое количество лекарства, чтобы дать ему

Если вам необходимо принимать лекарства несколько раз в день, то количество, которое вы принимаете каждый раз, зависит от вашей общей суточной дозы. Вы примете равные дозы, которые в сумме составят ваш дневной итог. Спросите своего врача или фармацевта, если вы не знаете, сколько принимать каждый раз.

Если вы принимаете вальпроевую кислоту и у вас есть проблемы с почками, ваш врач может назначить более низкую дозу.

Как и когда принять это

Вальпроевая кислота выпускается в виде «гастроустойчивых» таблеток и капсул. Они выпускают вальпроевую кислоту в ваше тело, как только они проходят через желудок.

Глотайте таблетки или капсулы целиком, запивая водой или соком. Не жуйте их.

Вы можете принимать вальпроевую кислоту с пищей или без нее, но лучше делать это каждый раз.

Гастроустойчивые таблетки — вы обычно принимаете их 2-3 раза в день. Гастроустойчивые капсулы — вы обычно принимаете их от 2 до 4 раз в день.

Если вы принимаете вальпроевую кислоту два раза в день, попробуйте оставить интервал от 10 до 12 часов между приемами. Например, вы можете принять первую дозу утром (между 7 и 8 часами утра) и вторую дозу вечером (между 7 и 8 часами вечера).

Если вы принимаете лекарства 3-4 раза в день, постарайтесь распределить дозы равномерно в течение дня. Например, если вам необходимо принять 3 дозы, вы можете сначала принять лекарство утром, рано днем ​​и перед сном.

Моя доза будет увеличиваться или уменьшаться?

Чтобы предотвратить вероятность побочных эффектов, врач назначит вам низкую дозу вальпроевой кислоты. Они будут увеличивать его постепенно в течение нескольких дней или недель.

После того, как вы найдете подходящую дозу, она, как правило, останется прежней — если ваше состояние не изменится или ваш врач не назначит вам новое лекарство, которое может повлиять на вальпроевую кислоту.

Что если я забуду взять это?

Если вы забыли дозу, примите ее, как только вспомните, если до следующей дозы осталось менее 2 часов. В этом случае пропустите пропущенную дозу и примите следующую в обычное время.

Никогда не принимайте 2 дозы одновременно. Никогда не принимайте дополнительную дозу, чтобы восполнить забытую.

Если у вас эпилепсия, важно регулярно принимать это лекарство. Пропущенные дозы могут вызвать приступ.

Если вы часто забываете дозы, это может помочь установить будильник, чтобы напомнить вам. Вы также можете обратиться к своему фармацевту за советом о том, как не забыть принять лекарство.

Что если я возьму слишком много?

Прием слишком большого количества вальпроевой кислоты случайно может привести к таким симптомам, как:

• чувство или тошнота (тошнота или рвота)
• головные боли или головокружение
• мышечная слабость
• проблемы с дыханием
• чувство смущения или изменения в вашем обычном поведении
• проход наружу

Срочный совет: немедленно позвоните своему врачу или обратитесь в A & E, если вы принимаете слишком много вальпроевой кислоты и чувствуете себя плохо

Если вам нужно ехать в больницу, возьмите с собой пакет с вальпроевой кислотой или листовку внутри него, а также оставшиеся лекарства.

Найдите ближайшее отделение неотложной помощи (A & E).

5. Побочные эффекты

Как и все лекарства, вальпроевая кислота может вызывать побочные эффекты, хотя не каждый получает их.

Общие побочные эффекты

Эти общие побочные эффекты могут возникать более чем у 1 из 100 человек. Они обычно мягкие и уходят сами собой.

Продолжайте принимать лекарство, но поговорите со своим врачом, если эти побочные эффекты беспокоят вас или не исчезнут:

• боль в животе, чувство или тошнота (тошнота или рвота)
• понос
• сухость во рту или опухшие десны
• сотрясения (тремор) в части вашего тела, или необычные движения глаз
• чувствовать усталость или сонливость
• Головная боль
• увеличение веса
• истончение волос или изменение цвета или текстуры ваших волос
• нерегулярные или отсроченные периоды

Серьезные побочные эффекты

Это необычно иметь серьезные побочные эффекты после приема вальпроевой кислоты. Немедленно сообщите врачу, если у вас есть:

• мысли о вреде или самоубийстве — у небольшого числа людей, принимающих вальпроевую кислоту, были мысли о самоубийстве
• пожелтение кожи или белых глаз — это может быть признаком проблем с печенью
• длительная и сильная тошнота, рвота или боль в животе — это могут быть предупреждающие признаки воспаленной поджелудочной железы
• необычные ушибы или кровотечение — это может быть предупреждающим признаком заболевания крови

Серьезная аллергическая реакция

В редких случаях вальпроевая кислота может вызывать серьезную аллергическую реакцию (анафилаксия).

Срочный совет: немедленно свяжитесь с врачом, если:

• Вы получаете кожную сыпь, которая может включать зуд, покраснение, опухание, волдыри или шелушение кожи
• ты хрипишь
• Вы чувствуете стеснение в груди или в горле
• у вас проблемы с дыханием или разговором
• Ваш рот, лицо, губы, язык или горло начинают опухать

Это предупреждающие признаки серьезной аллергической реакции. Серьезная аллергическая реакция является неотложной.

Это не все побочные эффекты вальпроевой кислоты. Полный список см. В листовке в вашем аптечке.

Информация:

Вы можете сообщить о любых подозреваемых побочных эффектах в схему безопасности Великобритании.

6. Как справиться с побочными эффектами

Что делать с:

• боль в животе, чувство или тошнота (тошнота или рвота) — принимайте вальпроевую кислоту во время или после еды или закуски. Это также может помочь, если вы не едите богатую или острую пищу.
• диарея — есть небольшие, но частые глотки воды. Поговорите с фармацевтом, если у вас есть признаки обезвоживания, например, мочиться меньше, чем обычно, или темная, сильно пахнущая моча. Не принимайте никаких других лекарств для лечения диареи, не поговорив с фармацевтом или врачом.
• сухость во рту или опухшие десны — для сухости во рту попробуйте не содержащую сахара жевательную резинку или сладости или потягивайте прохладительные напитки. Если это не помогает, или у вас есть язвы во рту, поговорите с вашим фармацевтом или врачом. Если вас беспокоят опухшие десны или этот симптом не проходит, поговорите со своим врачом или стоматологом.
• сотрясения (тремор) в части вашего тела или необычные движения глаз — поговорите со своим врачом, если это вас беспокоит. Эти симптомы могут быть признаком того, что доза слишком высока для вас. Это может помочь изменить дозу или принимать лекарства в разное время суток.
• чувство усталости или сонливости — когда ваше тело привыкнет к вальпроевой кислоте, эти побочные эффекты должны исчезнуть. Если эти симптомы не улучшатся в течение недели или двух, ваш врач может либо уменьшить дозу, либо увеличить ее медленнее. Если это не сработает, вам может потребоваться перейти на другое лекарство.
• головные боли — убедитесь, что вы отдыхаете и пьете много жидкости. Не пейте слишком много алкоголя. Попросите вашего фармацевта порекомендовать обезболивающее. Поговорите с врачом, если ваши головные боли длятся дольше недели или носят сильный характер.
• увеличение веса — если вы обнаружите, что прибавили в весе после приема вальпроевой кислоты, постарайтесь придерживаться здоровой сбалансированной диеты. Регулярные физические упражнения также помогут вам поддерживать стабильный вес. Ваш доктор обычно контролирует ваш вес, пока вы принимаете это лекарство. Поговорите с ними, если у вас есть какие-либо проблемы.
• истончение волос или изменение цвета или текстуры ваших волос — если эти симптомы вас беспокоят, спросите своего врача, возможно ли снизить дозу. Ваши волосы могут вырасти после снижения дозы или перехода на другое лекарство.
• нерегулярные или отсроченные периоды — если у вас обычно есть регулярные периоды, немедленно сообщите своему врачу, если ваш период опоздал. Помимо того, что вальпроевая кислота является побочным эффектом, это признак того, что вы можете быть беременной, а вальпроевая кислота может быть вредной для нерожденного ребенка. Изменения в менструации также могут быть симптомом синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), редким побочным эффектом вальпроевой кислоты. Ваш врач сможет сделать несколько тестов, чтобы проверить, есть ли у вас PCOS.

7. Беременность и кормление грудью

Вальпроевая кислота обычно не рекомендуется при беременности, поскольку она может нанести вред вашему будущему ребенку. Если есть вероятность, что вы забеременеете во время приема этого лекарства, ваш врач назначит вам профилактику вальпроата, программу профилактики беременности.

Если вы считаете, что вы уже беременны, как можно скорее обратитесь к врачу или медсестре.

Если вы принимаете вальпроевую кислоту для эпилепсии и забеременели, не прекращайте прием лекарств, не посоветовавшись с врачом. Это потому, что ваши симптомы или судороги могут ухудшиться.

Ваш врач может продолжать назначать вальпроевую кислоту, но только если нет другого подходящего лечения вашей эпилепсии.

Для получения дополнительной информации о том, как вальпроевая кислота может повлиять на вас и вашего ребенка во время беременности, прочитайте эту брошюру на веб-сайте «Лучшее использование лекарственных средств при беременности» (BUMPS).

Вальпроевая кислота и кормление грудью

Небольшое количество вальпроевой кислоты попадает в грудное молоко. Поскольку это количество настолько мало, маловероятно, что оно причинит вред вашему ребенку, если только он не родился недоношенным или у него проблемы с почками.

Поговорите со своим врачом о пользе и рисках приема вальпроевой кислоты во время кормления грудью. Они могут по-прежнему рекомендовать вальпроевую кислоту, если это единственное лекарство, которое работает для вас.

Несрочный совет: сообщите своему врачу, если вы:

• пытаясь забеременеть
• беременная
• грудное вскармливание

8. Предостережения с другими лекарствами

Есть некоторые лекарства, которые могут повлиять на работу вальпроевой кислоты. Вальпроевая кислота также может влиять на работу других лекарств.

Расскажите своему врачу, если вы принимаете (или прежде чем начать принимать):

• любые другие лекарства от эпилепсии, такие как карбамазепин
• лекарства для разжижения крови, такие как варфарин
• аспирин для облегчения боли или низких доз аспирина
• Циметидин, лекарство от язвы желудка
• лекарства для лечения ВИЧ и СПИДа, такие как ритонавир
• антибиотики, такие как эритромицин
• лекарства от депрессии или других проблем с психическим здоровьем, такие как венлафаксин, кветиапин или диазепам
• лекарства, снижающие уровень холестерина, такие как холестирамин
• лекарства для профилактики малярии, такие как мефлохин или хлорохин

Смешивание вальпроевой кислоты с растительными лекарственными средствами или добавками

Невозможно сказать, безопасны ли дополнительные лекарства и растительные добавки с вальпроевой кислотой.

Они не тестируются так же, как аптека и отпускаемые по рецепту лекарства. Как правило, они не тестируются на влияние, которое они оказывают на другие лекарства.

Важный

В целях безопасности сообщите своему врачу или фармацевту, если вы принимаете какие-либо другие лекарства, включая растительные лекарственные средства, витамины или добавки.

9. Общие вопросы