Венлафаксин при головной боли

Головная боль (ГБ) является одной из наиболее частых жалоб пациентов на приеме у врача. Постоянной или хронической ежедневной ГБ страдают 3-5% популяции [10]. Такая боль значительно снижает качество жизни, нарушает социальную активность и трудоспособность пациентов [12].

В современной классификации ГБ выделяются первичные и вторичные ГБ [14]. При первичных ГБ, сама боль и связанные с ней симптомы составляют ядро клинической картины, а при вторичных — она является симптомом другого заболевания [7]. Подавляющее большинство первичных ГБ составляют мигрень и ГБ напряжения (ГБН). В настоящее время определены и сформулированы критерии диагностики первичных ГБ, в значительной степени изучены механизмы их возникновения. Считается, что в основе патогенеза хронических ГБН лежат 2 основных механизма — сенситизация ноцицептивных структур и снижение активности антиноцицептивных отделов ЦНС [5]. Среди факторов, способствующих развитию ГБН, большое значение придается эмоциональным нарушениям и мышечному напряжению [3, 7].

Хотя психогенный фактор играет важную роль в патогенезе всех первичных ГБ, тем не менее отдельно выделяют категорию «психогенных ГБ», т.е. вторичных ГБ, при которых психический фактор определяет этиологию заболевания. В соответствии с Международной классификацией боли [18] и классификацией головных болей [14], к «психогенным болям» в строгом смысле этого слова относят ГБ, наблюдающиеся в рамках истерических расстройств. В МКБ-10 они отнесены к «соматоформным расстройствам» (рубрика «вторичные головные боли, связанные с первичным психическим заболеванием»). Частота ГБ при истерии составляет около 60% [15], а при истерических расстройствах в соматической сфере, которые обозначены в МКБ-10 как «расстройства соматизации», ГБ даже входят в критерии диагностики. В то же время в Международной классификации головных болей подчеркивается, что «характеристики этой головной боли остаются неясными» [14]. Учитывая, что риск развития «расстройств соматизации» в течение жизни в популяции составляет около 2%, становится очевидным, что изучение клинических особенностей психогенных ГБ (ПГБ) представляет большой практический интерес.

Для лечения хронических ГБН активно используются антидепрессанты, в частности трициклические (ТЦА), анальгетическое действие которых обусловлено сочетанным серотонинергическим и норадреналинергическим влиянием и при этом не зависит от их антидепрессивного эффекта [16].

Данных в отношении эффективности терапии антидепрессантами ПГБ значительно меньше. D. Fishbain и соавт. [13] в 1998 г. провели мета-анализ 155 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности антидепрессантов при психогенных болевых синдромах различной локализации. Результаты анализа 11 из этих работ показали, что у такой категории больных антидепрессанты (в основном ТЦА) снижают интенсивность боли достоверно больше, чем плацебо. В другом исследовании [15] показано, что в случае преобладания болевых синдромов в рамках истерии врачи значительно чаще назначают антидепрессивные препараты по сравнению с теми случаями истерий, где ведущими являются функциональные неврологические симптомы. Однако эффективность лечения антидепрессантами психогенных болей в этом исследовании не оценивалась.

В настоящее время в качестве антидепрессантов с доказанным противоболевым эффектом используются препараты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) — дулоксетин, венлафаксин, милнаципран. Венлафаксин является безопасным антидепрессантом, по химической структуре отличным от ТЦА, однако он также эффективно, как и ТЦА, ингибирует обратный захват 5-HT и норадреналина. В ряде исследований [8, 19] показана эффективность венлафаксина при хронической мигрени и ГБН. Целенаправленных исследований эффективности антидепрессантов в отношении ПГБ в литературе мы не обнаружили.

Целью настоящей работы явился сравнительный клинико-психологический анализ больных с хроническими вариантами ГБН и ПГБ и оценка эффективности терапии препаратом из группы СИОЗСН венлафаксином XR (велаксин, «Egis», Венгрия).

Наблюдали 41 пациента, у которых ведущим симптомом была хроническая ГБ. В соответствии с критериями Международной классификации головных болей, у 23 больных были диагностированы хронические ГБН, а у 18 — ПГБ. В обеих группах преобладали женщины. По возрасту и длительности заболевания больные обеих групп достоверно не отличались.

Исследование проводилось в 2 этапа. На первом этапе 12 пациентов с ГБН и 11 с ПГБ сравнивались по клиническим и психометрическим показателям. На втором этапе у другой группы больных, состоящей из 11 пациентов с ГБН и 7 ПГБ, оценивалась эффективность 2-месячной терапии велаксином.

Все больные находились на амбулаторном обследовании в Отделе патологии вегетативной нервной системы Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, а также на амбулаторном или стационарном обследовании в Городском центре вегетологии при московской городской клинической больнице №33 им. А.А. Остроумова.

Было проведено комплексное исследование болевого синдрома. В клиническом интервью врач оценивал социо-демографические данные, клиническую картину ГБ, данные анамнеза.

Интенсивность ГБ оценивалась с помощью 10-балльной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

С целью качественной оценки характера боли применялся Мак-Гилловский болевой опросник [1] в модифицированном варианте. В предлагаемом опроснике боль характеризуется с помощью 78 слов-дескрипторов, разделенных на 20 подклассов. В каждом подклассе слова размещаются по нарастанию интенсивности передаваемого ими болевого ощущения. Каждое слово имеет числовой показатель, соответствующий порядковому номеру слова в подклассе (ранг дескриптора). Пациент должен дать описание своей боли, подчеркнув те или иные ее характеристики в любом из 20 подклассов. В отличие от стандартного варианта заполнения опросника, где больному предлагалось отметить только одно слово, в нашем варианте больному разрешалось отметить все возможные варианты боли в каждом из 20 пунктов. В последующем анализировались общее количество выбранных дескрипторов, сумма рангов всех выбранных дескрипторов, сумма максимальных рангов выбранных дескрипторов и интенсивность боли (по 5-балльной шкале).

Исследование эмоционально-личностных особенностей проводили с использованием методики многостороннего исследования личности (ММИЛ) [2]; оценки уровня реактивной и личностной тревожности — с помощью опросника Спилбергера [6]; выявление степени выраженности депрессии — с помощью опросника Бека [9].

Нейрофизиологическую характеристику боли получали при исследовании ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) [3]. Использовался тренд из 10 стимулов частотой 200 Гц, длительность каждого стимула 1 мс. Определялись следующие показатели: порог болевого ощущения, т.е. порог боли (ПБ) и порог рефлекса (ПР), а также рассчитывали коэффициент НФР — соотношение ПБ/ПР.

Для лечения головной боли 18 пациентам (11 с ГБН и 7 с ПГБ) был назначен курсовой прием велаксина в течение 2 мес. Доза препарата титровалась с применением таблеток по схеме: 18,75 мг 1 раз в день в течение 3 дней, затем 37,5 мг 1 раз в день в течение 3 дней, далее назначались капсулы 75 мг 1 раз в день в течение 2 мес. На начальном этапе разрешалось применение неопиоидных анальгетиков для кратковременного облегчения боли и седативных препаратов растительного происхождения для уменьшения тревоги.

До начала терапии велаксином проводилось фоновое клинико-неврологическое, психометрическое и нейрофизиологическое исследование, затем следовала 2-месячная терапия велаксином и после ее окончания — оценка эффективности лечения по отчету больных и данным повторного психометрического и нейрофизиологического исследования. Оценка собственно эффективности лечения после терапии осуществлялась по следующим показателям: субъективная оценка больным общей эффективности лечения (по 100-балльной шкале); оценка больным динамики интенсивности ГБ (по 10-балльной шкале ВАШ); косвенная оценка эффективности лечения по динамике абузусного фактора и других (неболевых) симптомов; анализ динамики психометрических показателей и показателей НФР.

Статистическая оценка полученных данных проводилась при помощи компьютерного пакета STATISTICA 6.

При сравнении ГБН и ПГБ по таким показателям, как локализация боли, ее характер и провоцирующие факторы, достоверных различий выявлено не было. Соответствующие группы больных не отличались по возрасту, длительности болезни, возрасту пациентов к периоду дебюта ГБ и факторам, способствующим дебюту и экзацербации ГБ. В обеих группах ведущими причинами и факторами, поддерживающими ГБ, являлись стрессовые события и психотравмирующие ситуации (смерть близких, конфликты в семье и на службе и др.). Кроме того, у пациентов обеих групп отмечались высокая метеочувствительность и усиление ГБ при эмоциональном напряжении.

При клиническом обследовании у пациентов с ПГБ были выявлены следующие особенности, не обнаруженные ни у одного больного из группы ГБН: 1) помимо ГБ в клинической картине наблюдались полиморфные функциональные неврологические симптомы — психогенные парезы, мутизм, псевдогемиспазм, припадки, дизбазии и др.; 2) ГБ входили в структуру психогенного припадка; 3) помимо ГБ отмечались болевые симптомы другой локализации с интенсивностью боли до 10 баллов по ВАШ; 4) латерализация ГБ сочеталась с болевым синдромом по гемитипу и психогенной слабостью в этой же половине тела. Перечисленные особенности в различных сочетаниях имелись у каждого пациента с ПГБ.

Таким образом, ПГБ представляет собой специфический симптомокомплекс, включающий, помимо собственно ГБ, интенсивные боли в других областях тела, связь ГБ с функциональным неврологическим дефектом как по времени возникновения, так и по латерализации.

Основным методом количественного анализа болевого синдрома в выделенных группах в данном исследовании явился болевой опросник Мак-Гилла, результаты которого приведены в табл. 1.

Как следует из приведенной таблицы, интенсивность фоновой боли по ВАШ и большинство показателей болевого опросника Мак-Гилла у больных с ПГБ оказались достоверно выше по сравнению с пациентами с ГБН. Таким образом, больные с ПГБ оценивают свою боль как более сильную и описывают ее как более аффективно насыщенную и дезадаптирующую, чем больные с ГБН.

Показатели актуальной и личностной тревоги по тесту Спилбергера и показатели по тесту Бека в обеих группах не выходили за пределы нормы и не имели существенных межгрупповых различий.

На рис. 1 представлены усредненные профили ММИЛ обеих групп больных.Рисунок 1. Усредненные профили ММИЛ у пациентов с ГБН и ПГБ. По оси ординат — баллы; по оси абсцисс — шкалы ММИЛ — L, F, K — дополнительные шкалы, направленные на оценку корректности опросника, основные шкалы: 1 — ипохондрии, 2 — депрессии, 3 — истерии, 4 — психопатии, 5 — мужественности — женственности, 6 — паранойи, 7 — психостении, 8 — шизофрении, 9 — гипомании, 10 — социальной инверсии. Достоверность различий между ГБН и ПГБ: * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,005; **** — p<0,001. Из него следует, что профиль ММИЛ больных с ПГБ существенно превышал уровень нормы (70-Т-баллы) по шкалам ипохондрии (1-я шкала), истерии (3- шкала) и своеобразного модуса поведения (8-я шкала)[1]. Подобный профиль описывается в литературе [4, 11] как типичный для истерии. Профиль больных с ГБН не отличался от психологической нормы, но имел достоверные различия с профилем больных с ПГБ по высоте оценочных шкал (L, F) и клинических шкал (1, 3, 6, 7, 8).

Корреляционный анализ показателей Мак-Гилловского теста и личностных характеристик больных представлен в табл. 2.

Как видно из приведенной таблицы, у пациентов с ГБН выявлены множественные достоверные и положительные корреляции показателей Мак-Гилловского теста с высотой 1, 3, 6 и 9 шкал профиля ММИЛ, а также отрицательные корреляции с оценочной шкалой коррекции (шкала K). У больных с ПГБ показатели Мак-Гилловского теста практически не коррелирует с высотой шкал профиля ММИЛ, за исключением положительной корреляции с показателем «лживости» (шкала L).

Результаты лечения велаксином. Из 18 больных, начавших лечение этим препаратом, ни один не отменил лечение из-за побочных эффектов. У одной больной на фоне приема препарата возникли головокружения, подъем АД до 140/90 мм рт.ст., тошнота, однако при уменьшении дозы побочные явления регрессировали и больная в полном объеме закончила 2-месячный курс лечения.

При анализе отчета больных об общей эффективности терапии по 100-балльной шкале было обнаружено, что больные с ГБН посчитали, что их состояние улучшилось на 72%, в то время как больные с ПГБ оценили улучшение только на 35%. При анализе динамики интенсивности ГБ выявилось, что больные с ПГБ, которые оценивали свою ГБ по ВАШ как более сильную в сравнении с больными ГБН (9,2 и 7 баллов соответственно), после терапии сообщили и о более выраженном ее снижении (3,2 и 2,5 баллов соответственно) (рис. 2).Рисунок 2. Динамика интенсивности боли при терапии велаксином у больных с ГБН и ПГБ по 10-балльной ВАШ. Здесь и на рис. 3 темные столбцы до лечения, светлые — после лечения. По оси ординат — баллы. Касаясь ассоциированных с ГБ симптомов (слабость, головокружение, нервозность, тревожность, инсомния), больные обеих групп в первую очередь отмечали исчезновение слабости, усталости (в среднем на 60%).

Косвенным показателем эффективности проводимой терапии служит уменьшение лекарственного абузуса, т.е. количества таблеток в месяц, принимаемых больным для облегчения ГБ. На рис. 3 показаны значения этого показателя до и после лечения.Рисунок 3. Динамика выраженности абузусного фактора при лечении велаксином у больных с ГБН и ПГБ. По оси ординат — количество принимаемых больными таблеток анальгетиков в месяц. Как видно из рисунка, до лечения в группе больных с ПГБ абузусный фактор был существенно и достоверно выше, чем в группе пациентов с ГБН (130,5 и 32,5 соответственно), однако после терапии велаксином в обеих группах отмечено его существенное и достоверное снижение (4,5 и 2,2 соответственно), что позволяет, с одной стороны, объективизировать результаты терапии, а с другой — свидетельствует об очевидной эффективности велаксина не только при ГБН, но и при ПГБ.

Не было получено существенного изменения показателей тревоги и депрессии в связи с лечением.

При анализе порогов боли и порогов рефлекса не было получено существенных различий между группами как в фоне, так и в динамике. Достоверные различия в фоне были обнаружены между НФР-коэффициентом боль/ рефлекс, который в группе ГБН был существенно снижен (0,47) и практически не изменен в группе ПГБ (0,87) (p<0,05). После проведенного лечения в обеих группах этот показатель увеличился (до 0,8 и 1,0 соответственно), что свидетельствует о нормализации активности антиноцицептивных систем и коррелирует с клиническим улучшением состояния больных.

J. Loeser [17] в 1980 г. предлагал рассматривать боль как многокомпонентный феномен и выделял в нем следующие уровни: 1) ноцицептивный (раздражение болевых рецепторов), 2) сенсорный (уровень восприятия или ощущения), 3) переживание (боли), 4) болевое поведение. В настоящем исследовании мы попытались оценить уровень восприятия и переживания боли, а также оценить болевое поведение в группах пациентов с хронической ГБН и ПГБ. Проведенное исследование показало, что по таким характеристикам, как характер, локализация, частота и провоцирующие факторы, ГБН достоверно не отличается от ПГБ. В то же время больные с ПГБ в сравнении с пациентами с ГБН достоверно выше оценивают интенсивность ГБ по ВАШ, переживают ее, как более сильную, неприятную и дестабилизирующую (по данным Мак-Гилловского опросника). Профиль ММИЛ у больных с ПГБ существенно отличается от профиля больных с ГБН как по конфигурации, так и по высоте профиля кривой, что свидетельствует о наличии более выраженных эмоционально-личностных отклонений у больных с ПГБ. При этом у больных с ГБН выявлены существенно более тесные корреляционные связи между показателями интенсивности боли (Мак-Гилловский опросник) и высотой шкал профиля ММИЛ, и отсутствие таких связей у больных с ПГБ. Можно предположить, что у больных с ГБН переживание боли соответствует ее интенсивности, в то время как у больных с ПГБ эмоционально-поведенческие паттерны в значительно меньшей степени соотносятся с болевыми ощущениями, что приводит к гротескной и утрированной форме предъявления симптома.

Курс терапии велаксином в дозе 75 мг в сутки в течение 2 мес оказал положительное влияние на самочувствие пациентов обеих групп. Значительно уменьшилась интенсивность и частота ГБ, снизилось количество принимаемых обезболивающих препаратов, уменьшились ассоциированные с ГБ симптомы и наросла активность. Клиническому улучшению соответствовала и нормализация нейрофизиологических параметров. Следует отметить, что больные с ПГБ первоначально оценили эффективность лечения велаксином как низкую, и только дифференцированный анализ по отдельным показателям выявил значительный анальгетический эффект препарата в ?