Внезапная громоподобная головная боль
Актуальность. В клинической практике громоподобная головная боль представляет собой ситуацию, ставящую в тупик не только врачей общей практики, но зачастую и неврологов.
Громоподобная головная боль (ГГБ) представляет собой жестокую боль «взрывного» типа, появляющуюся внезапно, подобно «удару грома», с максимальной интенсивностью боли в самом начале (обычно в течение первых 30 сек) приступа. Частота встречаемости ГГБ составляет около 43 случаев на 100 тыс. взрослого населения в год (YehY.C., Fuh J.L., Chen S.P., Wang S.J., 2010).
Дифференциальный диагноз внезапной сильной головной боли включает большое количество вариантов с менингеальным синдромом или без него в клинической картине (см. таблицу). Кроме того, внезапная сильная головная боль может быть признаком ишемического инсульта, паренхиматозного кровоизлияния, спонтанной внутричерепной гипотензии, инфекций (интракраниальных и инфекций придаточных пазух носа), синдромов обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ), синдрома задней обратимой энцефалопатии. В Международной классификации головных болей третьего пересмотра присутствует раздел «Первичная громоподобная головная боль».
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) выявляется у 25% пациентов с ГГБ. При этом у половины пациентов с аневризматическим САК клиника представлена исключительно только ГБ. Основной метод диагностики — компьютерная томография; при отсутствии признаков САК на томограммах проводится люмбальная пункция с исследованием ликвора. Поскольку считается, что интракраниальные аневризмы имеются у 3 — 6% населения, особый интерес представляет так называемая «предупреждающая» головная боль, имеющаяся у 15 — 60% пациентов со спонтанным САК и предшествующая собственно кровоизлиянию за несколько часов, дней или даже недель. Патогенез такой цефалгии неясен и, вероятно, связан либо с микроскопическим «предупреждающим кровоизлиянием» через ослабленную стенку аневризмы, либо со структурными изменениями стенки аневризмы, предшествующими её разрыву.
Церебральный венозный синус-тромбоз. Тромбоз внутричерепных синусов чаще всего проявляется подострой ГБ, однако в литературе описаны варианты и с ГГБ. Диагноз подтверждается при магнитно-резонансной церебральной флебографии либо при дигитальной (цифровой) ангиографии в венозной фазе. Сообщается, что тромбоз церебральных синусов и вен может осложниться СОЦВ.
Расслаивающаяся магистральная артерия. Расслоение (диссекция) артериальной стенки описано как на интра-, так и на экстракраниальном уровне. Симптомы диссекции делятся на 2 группы — локальные и ишемические. К локальным относится боль (25 — 75%): односторонняя головная, лицевая или шейная, в том числе ГГБ. Боль по своему характеру отличается от ранее существовавшей у пациента, но у пациентов с мигренью в анамнезе цефалгия может напоминать мигренозный приступ. Кроме цефалгии, в клинической картине могут наблюдаться синдром Горнера. Краниальные невропатии проявляются поражением каудальной группы черепных нервов, а также глазодвигательного, тройничного, лицевого. Локальные симптомы проявляются на стороне диссекции. Ишемические проявления диссекции развиваются у 50 — 95% пациентов, в среднем через 4 дня. Это транзиторные ишемические атаки (ТИА), инсульт, преходящая слепота, ишемическая оптическая невропатия. Предложена диагностическая триада: боль + синдром Горнера + церебральная или ретинальная ишемия. Диагноз подтверждается ангиографически при выявлении характерных для расслоения артерии симптома «струны», симптома «языка пламени», фальш-просвета в области диссекции.
Спонтанная внутричерепная гипотензия. Характерным симптомом является ортостатическая головная боль, однако описана и головная боль, не связанная с переходом в вертикальное положение, в том числе ГГБ. Другие клинические признаки внутричерепной гипотензии включают рвоту, ригидность мышц тыла шеи, паркинсонизм, деменцию, нарушение сознания до степени комы. На МРТ головного мозга выявляются неспецифические изменения — утолщение твердой мозговой оболочки, полнокровие вен, у 10% пациентов — субдуральные гематомы. На МР-томограммах спинного мозга обнаруживается жидкость вне субарахноидального пространства. Уровень ликвореи определяется КТ-миелографией с введением контраста.
Синдромы обратимой церебральной вазоконстрикции (или СОЦВ). [!!!] Главное клиническое проявление СОЦВ — это рецидивирующие сильные ГГБ-и на протяжении 1 — 3 недель, часто сопровождающиеся тошнотой, рвотой, нарушением сознания и расстройством зрения. Повторяющиеся в течение времени от нескольких дней до двух недель эпизоды ГБ с высокой вероятностью свидетельствуют именно о СОЦВ; описаны рецидивы через 36 месяцев и даже через 4 года. Вазоконстрикция может быть спонтанной (синдром Call — Fleming) и спровоцированной. Перечень провоцирующих факторов включает послеродовый период (с пре/эклампсией или без неё), употребление марихуаны, злоупотребление алкоголем, наличие катехоламин-продуцирующих опухолей (феохромоцитома, рак бронха), прием серотонинергических препаратов (экстази, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, производные эрготамина, триптаны) и симпатомиметиков (кокаин, амфетамины, препараты против насморка, никотиновые пластыри), а также другие медикаменты и виды лечения: циклофосфамид, эритропоэтин, в/в иммуноглобулин, интерферон-α. Причиной вторичного СОЦВ могут быть также патология экстра- или интракраниальных сосудов и манипуляции на них.
подробнее о СОЦВ читайте на laesus-de-liro.livejournal.com [читать]
Синдром задней обратимой энцефалопатии (или СЗОЭ). Синдром первоначально описан при эклампсии, лечении циклоспорином после трансплантации, злокачественной гипертензии и характеризуется выраженным вазогенным отеком мозга преимущественно теменной (93%) и затылочной (86%) локализаций. При этом 53% пациентов с СЗОЭ имеют в дебюте сильную головную боль. СЗОЭ часто сопутствует синдрому обратимой церебральной вазоконстрикции и также в 14% случаев приводит к развитию ишемических и геморрагических осложнений.
подробнее о СЗОЭ читайте на laesus-de-liro.livejournal.com [читать]
Первичная громоподобная головная боль. Представлена в Международной Классификации головных болей 3-го пересмотра в разделе 4.4. и описывается как головная боль высокой интенсивности, напоминающая цефалгию при разрыве церебральной аневризмы, в отсутствие какой-либо интракраниальной патологии. Диагностические критерии первичной ГГБ:
A. Сильная головная боль, соответствующая критериям В и С.
B. Острое начало, максимальная интенсивность достигается в течение <1 минуты.
C. Продолжается 5 или более минут.
D. Нет других объяснений имеющейся симптоматики.
Наличие ГГБ во всех случаях должно быть поводом для развернутого диагностического поиска. Диагноз первичной ГГБ (доброкачественная ГГБ) может быть установлен лишь тогда, когда с уверенностью исключены все органические причины. Поэтому недопустимой считается формулировка «возможная первичная громоподобная головная боль». Вместе с тем предложен термин «громоподобная головная боль неясного происхождения».
Обратите внимание! Таким образом, ГГБ может расцениваться как: [1] вторичная ГГБ как проявление тяжелой сосудистой патологии; [2] вторичная ГГБ как проявление СОЦВ (в этом случае в течение 1 — 2 недель у пациента отмечаются многократные повторные приступы ГГБ, выявляется мультифокальная вазоконстрикция и отсутствуют данные о других сосудистых причинах цефалгии; [3] первичная ГГБ.
Лечение ГГБ. Медикаменты анальгетического действия оказываются малоэффективными при ГБ. Препаратом выбора является нимодипин, внутривенное либо пероральное назначение которого, как правило, приводит к разрешению цефалгии. При этом нимодипин оказывается эффективным как при наличии, так и в отсутствие церебрального ангиоспазма. Это, возможно, объясняется локализацией вазоконстрикции в артериях мелкого калибра, не визуализирующихся при ангиографии, что приводит к отсутствию характерной для вазоконстрикции ангиографической картины. Внутривенная инфузия проводится со скоростью 0,5 — 2 мг/час, курс — 3 — 5 дней. Максимальные пероральные дозы нимодипина достигают 30 — 60 мг каждые 4 часа, продолжительность курса лечения — 3 — 4 недели, с постепенной отменой препарата. Применение нифедипина признается менее эффективным. Учитывая вероятность недиагностированного СОЦВ у пациентов с ГГБ, рекомендуется избегать назначения трициклических антидепрессантов и пропранолола, а также препаратов эрготамина и триптанов, обладающих вазоконстрикторным действием.
использованы материалы лекции «Громоподобная головная боль: диагностика и лечебная тактика» Н.Л. Старикова, ФГБОУ ВПО Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера (журнал «Российский журнал боли» №3-4, 2016)Читайте также:
статья «Маски» мигрени: вопросы дифференциального диагноза острой головной боли» А.В. Сергеев, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Журнал неврологии и психиатрии, №1, 2018) [читать]
Источник
Симптомы Субарахноидального Кровоизлияния
Первым симптомом разрыва аневризмы головного мозга является сильнейшая внезапная головная боль. Она, как удар молнии, мгновенно достигает пика своей интенсивности.
Так называемая первичная громоподобная и оргазмическая головные боли имеют очень похожий характер, но никак не связаны с внутричерепным кровоизлиянием. Статистически, половина сильных внезапных головных болей связана именно с доброкачественной первичной громоподобной головной болью.
Даже самый лучший невропатолог не сможет отличить безобидный вариант громоподобной головной боли от субарахноидального кровоизлияния без специального обследования.
Следом за столь драматическим началом головная боль может быть продолжительной, может прекратиться через несколько часов самостоятельно или после обезболивающих. В зависимости от количества крови в субарахноидальном пространстве, могут последовать нарушение сознания, рвота, ригидность шеи, судороги, кома или даже смерть.
Причины Субарахноидального Кровоизлияния
Самой частой причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния является разрыв стенки аневризмы головного мозга.
Аневризмы мозга редко вызывают какие-либо симптомы до того, как они начинают кровоточить. Дело в том, что тот размер аневризмы, который уже представляет опасность с точки зрения кровотечения (всего лишь > 6 миллиметров), слишком мал, чтобы вызвать сдавление каких-либо структур в мозге). А раз так, то и симптомов, тоже никаких. Так что, еще не лопнувшие аневризмы находят чаще случайно.
Исключением может служить аневризма задней коммуникантной артерии, сдавливающей глазодвигательный нерв, что приводит к расширению зрачка на стороне аневризмы и косоглазию.
Наличие аневризмы, удваивает ее шанс у родственников в первом колене. Некоторые генетические заболевания (синдром Марфана или поликистоз почек), внешние факторы (курение) или приобретенные заболевания (гипертония) увеличивают вероятность аневризм.
Субарахноидальное кровоизлияние может быть вызвано артериовенозной мальформацией или другими сосудистыми аномалиями. Но они реже встречаются и реже вызывают опасные для жизни кровотечения.
Что Такое Аневризма?
Аневризма – это аномальное выпячивание стенки кровеносного сосуда. Существует множество различных видов аневризм. Далеко не все связаны с серьезными последствиями.
Самой опасной в головном мозге является, так называемая, «саккулярная аневризма». Она формируются в месте разделения сосудов на две ветки. Участок сосудистой стенки в месте разделения между веточками подвергается максимальной нагрузке в момент пульсовой волны.
У людей предрасположенных к формированию аневризм этот участок сначала слегка выпячивается. С годами выпячивание увеличивается и формирует шарик, который в один ненастный день лопается. Опасный размер зависит от местоположения аневризмы, но размер в 6 миллиметров уже считается опасным при любой локализации.
Триггеры Разрыва Аневризмы Мозга
Существует поверье, что аневризма лопается в момент физического напряжения. Это является правдой лишь отчасти. На самом деле, в половине случаев субарахноидальное кровоизлияние происходит в покое или даже во сне. Ситуация также осложняется тем фактом, что в половине случаев у головной боли может отсутствовать элемент внезапности.
Десять процентов оргазмической головной боли вызваны субарахноидальным кровоизлиянием.
Головная боль физического напряжения может также имитировать субарахноидальное кровоизлияние.
Сторожевые Головные Боли (Sentinel Headaches)
От 20% до 50% пациентов испытывают, так называемые, «сторожевые головные боли» за несколько дней или недель до серьезного субарахноидального кровоизлияния. Сторожевая головная боль – это головная боль-предвестник. Она вызывается небольшим субарахноидальным кровоизлиянием и носит типичный характер громоподобной головной боли, но проходит без последствий.
Эти боли могут в буквальном смысле спасти жизнь, если они подобающим образом оценены. Адекватное обследование позволяет обнаружить и обезвредить аневризму до того, как она привела к настоящей катастрофе.
Осложнения Субарахноидального Кровоизлияния
Субарахноидальное Кровоизлияние приводит к ряду серьезных последствий. Мозг заключен внутри жесткой черепной коробки с фиксированным объемом. Дополнительный объем, созданный кровоизлиянием, приводит к повышению внутричерепного давления, которое ограничивает поступление крови к ткани мозга и приводит к его недостаточному снабжению кислородом и глюкозой. По достижении критического давления, циркуляция прекращается, что заканчивается смертью мозга.
Еще один механизм приводит к очень похожим последствиям. Субарахноидальное пространство заполнено спинномозговой жидкостью, которая постоянно образуется в одном месте, циркулирует и всасывается в другом. Кровь в субарахноидальном пространстве нарушает как циркуляцию, так и всасывание спинномозговой жидкости, приводя к увеличению внутричерепного содержимого и, опять же, к повышению внутричерепного давления за счет образования гидроцефалии.
Те, кто пережили вышеописанный этап, сверх того, могут развить ишемический инсульт несколькими днями позже. Дело в том, что продукты разложения крови ведут к воспалительной реакции в стенках крупных сосудов, находящихся в основании мозга. Воспаление приводит к спазму сосудов, что и является причиной инсульта. Инсульты эти часто крупные и могут быть многочисленными.
Диагностика Аневризмы Мозга и Субарахноидального Кровоизлияния
Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние требует немедленной госпитализации. Первым делом необходимы Компьютерная Томография головы с последующей спинномозговой пункцией, если КТ ничего не показывает.
Если изначальное обследование подтверждает субарахноидальное кровоизлияние, то последующее обследование направлено на выяснение его источника. Для этого необходимы МРТ и МР Ангиография головного мозга. В случаях отсутствия аневризмы на МР требуется классическая ангиография головного мозга или ангиография с помощью компьютерной томографии.
Лечение Аневризмы Мозга и Субарахноидального Кровоизлияния
Лечение направлено на предотвращение сосудистого спазма во избежание инсульта и поддержание достаточного (но не слишком высокого) артериального давления и гемодинамики мозга. Иногда требуется срочное шунтирование в случае развития гидроцефалии.
Лечение аневризмы хирургическим методом заключается в пережимании шейки аневризмы с помощью специальной “прищепки“. Аневризму можно также лечить эндовазкулярно. С помощью эндовазкулярного зонда в аневризму загоняется тоненькая завитая проволочка. Вокруг нее образуется тромб. В результате циркуляция крови внутри аневризмы прекращается, что предотвращает повторное кровотечение.
Детальное описание лечения аневризм выходит за пределы тематики моего сайта. Вы можете изучить эту проблему посетив сайт моих коллег из NYU. К сожалению, русского варианта там нет. https://www.neuroangio.org/
В 15% до 20% случаев аневризму или другой источник кровотечения найти не удается. Прогноз в таких случаях обычно лучше.
Субарахноидальное кровоизлияние может также быть вызвано артериовенозной мальформацией. Эти кровоизлияния обычно не очень массивные, что означает более благоприятный прогноз чем в случаях с аневризмой.
Источник
Описание[править | править вики-текст]
Громоподобная головная боль — внезапно возникшая головная боль, которая очень быстро (менее чем через 1 минуту) достигает максимальной интенсивности; напоминает боль при разрыве аневризмы и чаще встречается у женщин.
С термином «громоподобная головная боль» тесно связано понятие «Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции» (СОЦВ, Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome; другие термины: синдром Колла-Флеминга, громоподобная головная боль с церебральным вазоспазмом, доброкачественная ангиопатия центральной нервной системы, послеродовая ангиопатия) — общий термин, применяющийся для описания патологических состояний, клинически проявляющихся однократным или повторными эпизодами громоподобной головной боли, а радиологически — картиной обратимой сегментарной (мультифокальной) констрикции церебральных артерий, а также изменением скоростей кровотока, соответствующим очагам вазоспазма.
Так же как и громоподобная головная боль, СОЦВ может иметь первичный и вторичный характер. Громоподобная головная боль считается первичной (доброкачественной) только в том случае, когда диагностический поиск не выявил патологии, то есть объективной причины цефалгии.
Клиническая характеристика[править | править вики-текст]
Основные характеристики громоподобной головной боли — острое начало и стремительное нарастание ее интенсивности; сопутствующие симптомы не характерны. Громоподобная головная боль может длиться от 1 часа до нескольких суток; возможно повторение болевых эпизодов на протяжении 1-2 недель, а также в дальнейшем. При доброкачественном (первичном) характере громоподобной головной боли при осмотре пациента не выявляется никаких органических нарушений.
Провокаторы громоподобной головной боли: интенсивная физическая нагрузка, дефекация, сексуальная активность, кашель, воздействие тепла или холода (горячая ванна, сауна, холодный душ), эмоциональное перенапряжение. Эпизоды громоподобной головной боли могут повторяться на фоне этих триггеров неоднократно, в большинстве случаев являются полностью обратимыми и не сопровождаются осложнениями.
Дифференциально-диагностические мероприятия[править | править вики-текст]
При возникновении у пациента однократного или повторных эпизодов стремительно нарастающей по интенсивности головной боли следует в первую очередь исключить ее симптоматический характер, то есть дебют серьезной патологии (субарахноидальное кровоизлияние, диссекцию артерий, геморрагический или ишемический инсульты и др.) и провести тщательное клиническое и инструментальное (нейровизуализационное) обследование.
Большое значение имеют тщательный расспрос пациента, сбор анамнеза и сведений о возможных провокаторах эпизода громоподобной головной боли. Сильный кашель, смех, сексуальная и физическая нагрузка, воздействие холода или тепла — триггеры, типичные для первичного синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции. Предшествующий прием лекарственных препаратов, наличие у пациента зависимостей (наркомания, алкоголизм, интоксикации), беременность и послеродовый период, а также выявление в клиническом статусе признаков неврологического дефицита или судорожных проявлений могут указывать на вторичный характер громоподобной головной боли / синдрома обратимой церебральной вазоконтрикции.
В случае если в ближайшее время после появления громоподобной головной боли (в течение 1-2 часов) пациенту удается провести МР-ангиографию и выявляется картина мультифокальной констрикции церебральных артерий, может быть выставлен диагноз «первичная громоподобная головная боль / первичный синдром обратимой церебральной вазоконстрикции».
Наиболее информативными методами выявления сегментарной вазоконстрикции являются МРТ головного мозга, включая МР-ангиографию и МР-венографию. На МР-ангиографии мультифокальная вазоконстрикция имеет вид «связки сосисок» или «четок».
Диагностические критерии первичной громоподобной головной боли (МКГБ-3, 2018)
A. Сильная головная боль, отвечающая критериям В и С.
B. Внезапное начало с достижением максимальной интенсивности менее чем за 1 минуту.
C. Продолжительность более 5 минут.
D. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 (не может быть классифицирована лучше).
Дифференциальная диагностика[править | править вики-текст]
Вторичные причины громоподобной головной боли включают:
- прием вазоактивных субстанций (наркотические вещества, препараты эрготамина, симпатомиметики, серотонинергические препараты);
- беременность и послеродовый период (эклампсия, преэклампсия, послеродовая ангиопатия);
- патология экстра- или интракраниальных сосудов или манипуляции на них (артериальная и аортальная диссекция, неразорвавшаяся интракраниальная аневризма, фибромышечная дисплазия, каротидная эндартерэктомия);
- другие интракраниальные заболевания или манипуляции (интракраниальная гипотензия, внутримозговое кровоизлияние, спинальная субдуральная гематома, черепно-мозговая травма, нейрохирургические вмешательства);
- опухоли, секретирующие катехоламины (феохромацитома, бронхиальная карциноидная опухоль, гломусные опухоли);
- другие факторы (гиперкальциемия, системная красная волчанка, порфирия, микроангиопатическая гемолитическая анемия, высокогорные восхождения).
Ведение пациентов[править | править вики-текст]
Доказательная база по фармакотерапии повторных эпизодов громоподобной головной боли / синдрома обратимой церебральной вазоконстрикции ограничена. Препаратами выбора являются блокаторы кальциевых каналов (нимодипин). При вазоконстрикции легкой и средней степени тяжести показан нимодипин per os (30-60 мг каждые 4 часа), в случае тяжелого вазоспазма ‒ парентеральное введение нимодипина (0,5-2 мг в час). В единичных клинических наблюдениях показана эффективность других блокаторов кальциевых каналов (никардипина и верапамила), а также парентерального применения простациклина и магния сульфата.
Примечания[править | править вики-текст]
- ↑ Осипова В.В., Табеева Г.Р., Сергеев А.В., Ковалева И.Ю. Первичные головные боли // Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Головная боль
Мигрень • Головная боль напряжения • Лекарственно-индуцированная головная боль •
Кластерная головная боль и другие тригеминальные вегетативные цефалгии :
Пучковая головная боль • Пароксизмальная гемикрания • Кратковременные односторонние невралгические головные боли • Hemicrania continua •
Другие первичные головные боли :
Первичная кашлевая головная боль • Первичная головная боль при физическом напряжении • Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью • Первичная громоподобная головная боль • Головная боль, связанная с холодовыми стимулами • Головная боль, связанная с внешним давлением • Первичная колющая головная боль • Монетовидная головная боль • Гипническая головная боль • Новая ежедневно (изначально) персистирующая головная боль
Источник
