Задачи по неврологии мигрень

Задача3.

Больной
Б. неделю назад вернулся из командировки
с Дальнего Востока. Заболел остро,
температура тела поднялась до 390С,
беспокоят головная боль, рвота. Был
эпилептический припадок. Лицо
гиперемировано, на теле геморрагическая
сыпь. Неврологический статус представлен
оглушением, бредовыми высказываниями,
левосторонним центральным гемипарезом,
повышением тонуса по пирамидно-экстрапирамидному
типу, постоянными клоническими
подергиваниями мышц лица, выраженной
ригидностью мышц шеи, положительными
симптомами Брудзинского. Выполнена МРТ
головного мозга, выявившая симметричные
кровоизлияния в проекции базальных
ганглиев, таламических областях (рисунок)
Клинический и топический диагнозы?
Лечебные
мероприятия?

Ответ:
Комариный энцефалит. Поражены: базальные
отделы, лобные доли, базальные ганглии,
кортикоспинальный путь в правом
полушарии, оболочки. Лечение: реанимационные
мероприятия, регидротация, витамины,
антиоксиданты, антиконвульсанты.

Задача4.

Пациент
42 лет поступил в клинику нервных болезней
с жалобами на постоянные судороги
в правой руке, которые периодически
усиливаются и больной теряет сознание.
Из анамнеза: после пребывания в тайге
перенес острую инфекцию с повышением
температуры, развитием слабости
мышц рук. При осмотре: состояние
удовлетворительное, общемозговой и
менингеальной
симптоматики
нет. Со стороны черепных нервов симптомы
периферического
пареза
IX,
X,
XI
и XII
пар черепных нервов. Снижение силы в
верхних конечностях до 3 баллов, выраженные
атрофии в них. Сухожильные и периостальные
рефлексы с рук низкие, равномерные. Сила
в нижних конечностях достаточная,
анизорефлексия коленных рефлексов D>S,
патологические стопные рефлексы с 2х
сторон. Во время осмотра отмечается
постоянный миоклонический гиперкинез
в правой руке. На ЭЭГ регистрируется
эпилептическая активность с очагом в
левых лобных отведениях (рисунок)Какое
заболевание отмечалось после пребывания
в тайге ? Как называется хроническая
стадия данного заболевания ? Какова
профилактика данного заболевания?

Ответ:
Хронический клещевой энцефалит,
бульбарный синдром. Периферический
парез 9-12 ЧН, шейные сегменты СМ,
экстрапирамидная система. Тетрапарез.

Задача5.

Пациент
30 лет, обратился с жалобами на онемение
ладоней и стоп. Около месяца назад
приехал домой после длительного
пребывания за рубежом. Последнее время
часто болел инфекционными заболеваниями.
Со слов больного перед приездом домой
болел воспалением легких, но к врачам
не обращался. При осмотре: пониженного
питания, на коже кистей, вокруг ногтей,
на лице высыпания, похожие на проявления
кандидоза. Хрипы в нижней доли легкого
справа, при рентгенографии грудной
клетки — проявления нижнедолевой
пневмонии справа. В неврологическом
статусе: больной заторможен, быстро
истощается при ответах на вопросы.
Отмечается двустороннее оживление
сухожильных рефлексов без патологических
стопных симптомов,
снижение болевой чувствительности в
дистальных отделах конечностей с двух
сторон. Также выявляются умеренно
выраженная атактическая походка,
замедленность выполнения координаторных
проб, легкое интенционное дрожание и
мимопромахивание с двух сторон. Кроме
того имеют место императивные позывы
на мочеиспускание, которые сам пациент
связывает с циститом. Выполнено МРТ
исследование головного мозга, которое
выявило множественные мелкие очаги
повышенной плотности вокруг желудочков
мозга (рисунок).
Из лабораторных анализов обращают на
себя внимание: анемия, лимфопения,
повышение СОЭ, а также снижение содержания
всех Т-клеток, особенно CD4+-клеток.Сформулируйте
диагноз, назначьте лечение.

Ответ:
ВИЧ-инфекция (энцефало-полиневропатия).
Лечение: Противовирусные препараты,
залцитобин, альфа-интерферон, видгерон,
тимоген.

Задача
6.

Пациент
36 лет, обратился с жалобами на
прогрессирующие головные боли,
усиливающиеся в ночное время, а также
тошноту, рвоту на высоте болей.В анамнезе
– получал лечение по поводу сифилиса
4 года назад.В неврологическом статусе
выявляется прямой симптомокомплекс
Аргайла Робертсона, асимметрия лица
слева, легкий левосторонний гемипарез
по центральному типу, гемигипестезия.
Выполнено МРТ головного мозга, выявлено
объемное образование по конвекситальной
поверхности правого полушария (рисунок)
В крови – положительная реакция
Вассермана. Сформулируйте
диагностическое представление о
пациенте, назначьте дообследование и
лечение.

Ответ:
Нейроинфекция (чумка). RW,
РИФ, р-я инактивации трепонем. Аб терапия.

Задача
7

Пациентка
52 лет, в июне сняла с плеча клеща. Через
3-4 дня после этого в месте присасывания
клеща появилось покраснение кольцевидной
формы с просветлением в центре, которое
исчезло через 3 недели. В конце августа
стала беспокоить головная боль, тошнота,
невысокая лихорадка, боль по ходу
корешков Th2-Th6,
Th11-
L2.
В начале сентября развился периферический
паралич левого, а через 3 дня – и правого
лицевых нервов, после чего пациентка
была госпитализирована. Неврологический
статус: симптомы общей гиперестезии —
умеренно выраженные, с-м Кернига –
положительный, болезненная пальпация
точек выхода I
ветви V
пары с обеих сторон. Периферический
паралич обоих лицевых нервов . Гиперпатия
в зоне Th2-Th6,
Th11-L2.
Высыпания на коже отсутствуют. В анализе
ликвора – умеренный лимфоцитарный
плеоцитоз, белок 1 г/л, содержание глюкозы
несколько снижено. Предположительный
диагноз? Тактика обследования? Лечение
?

Ответ:
Бореллиоз Лайма. Аб терапия, дезинтоксикация,
витамины, анальгетики, НПВС.

Задача 8.

Пациент
18 лет. Заболел остро – лихорадка, сильная
головная боль, заторможенность. На 2
день заболевания появились нарушения
речи (трудности в подборе слов), отмечались
обонятельные галлюцинации, развился
общесудорожный припадок. Пациент по
скорой помощи был госпитализирован.
Неврологический статус: сознание
спутанное, психомоторное возбуждение,
моторная афазия, правосторонний симптом
Бабинского, положительные менингеальные
симптомы. В приемном покое повторился
общесудорожный припадок. По результатам
МРТ головного мозга – очаг в лобно-височной
области слева с зоной отека (рисунок).
В ликворе – умеренный лимфоцитарный
плеоцитоз, нормальный уровень глюкозы.
Предположительный диагноз? Тактика
ведения пациента?

Ответ:
Герпетический менингит. Лечение:
ацикловир, фанвир, вантрекс.

Эпилепсия

Задача 1.

Больной В. 46 лет,
жалуется на приступы, сопровождающиеся
насильственными движениями в правых
конечностях (появляются клонические
судороги в правой стопе, распространяющиеся
на правую руку). Сознание не теряет.
Приступы 1 – 2 раза в день, появились
впервые 3 месяца назад. Из анамнеза
известно, что 4 года назад получил
закрытую черепно-мозговую травму — ушиб
головного мозга. КТ выявила наружную и
внутреннюю гидроцефалию. На рентгенограммах
черепа костно-травматических изменений
нет. Глазное дно без патологии. На ЭЭГ
комплексы «острая – медленная волна»
в лобно-теменной области левого полушария.
Диагноз? Лечение?

Ответ:
Последствия закрытой черепно- мозговой
травмы (ушиб ГМ) с нарушением
ликвородинамики,эпилептическим
синдромом. Симптоматическая
локально-обусловленная эпилепсия,парциальные
соматомоторные припадки(джексоновский
марш)

Лечение:нормализация
внутричерепного давления:глицерин,флебодиа
600,АЭП-Депакин 600 мг/сутки

Задача 2.

Больная В., 17 лет,
жалуется на эпизоды выключения сознания.
Знает об этих эпизодах от знакомых и
родственников во время разговора
замолкает, в течение нескольких секунд
на обращенную речь не реагирует. Падения,
судороги, потерю мочи отрицает. В течение
дня таких эпизодов бывает более 10.
Подобные приступы отмечаются у отца
больной. КТ головного мозга без патологии.
ЭЭГ –пароксизмальные разряды «пик-волна»
с частотой 3гц в 1с, с генерализацией по
конвексу. Глазное дно без патологии.
Диагноз? Лечение.

Ответ:
Первично-генерализованные припадки
(простые абсансы), идиопатическая
эпилепсия. Вальпроаты, антиконвульсанты.
Исключение провоцирующих факторов.

Задача
3

Больная А., 16 лет,
жалуется на эпизоды утраты сознания,
которым предшествует ощущение дурноты,
тошноты, мелькания мушек, звона в ушах.
Если в этот момент успевает принять
горизонтальное положение, то сознание
не утрачивается. Такие приступы отмечает
в течение последних месяцев, с частотой
1-2- раза в месяц, чаще они возникают при
нахождении в душном помещении, метро.
В неврологическом статусе очаговой
неврологической симптоматики нет;
астенизирована; лабильность пульса;
дистальный гипергидроз, игра вазомоторов
лица. На ЭЭГ отклонений от нормы не
выявлено. Диагноз? Рекомендации?

Ответ:Синкопальное
состояние,рекомендуется дообследование
.Рентгенограмма шейного отдела
позвоночника, ЭХО-кардиоскопия, ЭКГ,
суточное мониторирование, дуплексное
сканирование сосудов головы и шеи.Свежий
воздух, не находиться в душных помещениях.

Задача
4

Больной
В.9 лет.Страдает приступами,которые
появились около 3 месяцев назад без
чёткой причинной связи,сопровождающимися
кратковременной остановкой
взора,прекращением спонтанной двигательной
активности,потерей контакта,наблюдаются
автоматизированные движения(стереотипные
движения в руках),а затем тонико-клоническими
судорогами.Продолжительность приступа
2-3 минуты.Приступы повторяются 1 раз
внеделю.На ЭЭГ комплексы «острая
медленная волна» теменно-височной
области левого полушария с генерализацией
по всему конвексупри пробе с
гипервентиляцией.Диагноз?Лечение?

Парциальная
эпилепсия.Сложные парциальные припадки
с вторичной генерализацией.Лечение
карбамазепин, депакин

Задача 5

У 20 летнего мужчины
развился впервые генерализованный
судорожный припадок. Анамнез не отягощен
употреблением наркотиков или медикаментов.
В детском возрасте имели место несколько
эпизодов абсансов. У сестры эпилепсия.
В неврологическом статусе – изменений
не отмечено. Диагноз? Необходимое
дообследование?

Ответ:Данные
семейного анамнеза и характер приступов
свидетельствуют о генерализованной
эпилепсии. необходимо провести ЭЭГ.

Задача
6

У
пациента припадок начинается с ощущения
покалывания, «прохождения электрического
тока» по правым конечностям,а затем
происходит утрата сознания. Где находится
очаг? Тип припадка? Какой препарат
предпочтительно назначать?

Ответ:Левая теменная
доля(постцентральная извилина).Парциальный
сенсорный припадок с вторичной
генерализацией.Карбамазепин.

Больная
42 лет обратилась к врачу с жалобами на
распираю-щую
головную боль, усиливающуюся по утрам,
на высоте головной боли
бывает рвота. Головная боль беспокоит
в течение нескольких месяцев,
усилилась и стала постоянной в последние
недели. В по­следнее время появились
затуманивание зрения, шаткая похбдка.

В
неврологическом статусе: крупноразмашистый
нистагм при взгляде
влево, мимопопадание при выполнении
координаторных проб
левыми конечностями (пальце-носовая и
пяточно-коленная пробы).
На глазном дне: стушеванность границ
сосков зрительных нервов, На рентгенограмме
черепа остеопороз турецкого седла.

Вопросы;

1. Какие
   признаки повышения внутричерепного
   давления имеются
   у
   больной?

2. Предположительный
   диагноз?

3. Какие
   дополнительные методы обследования
   необходимы для
   уточнения
   диагноза?

4. Возможно
   ли исследование спинномозговой жидкости
   у данной
   больной?

1.
Головная боль по утрам, рвота,
затуманивание зрения; на глазном дне
стушеванность границ сосков зрительных
нервов.

2, Опухоль
левого полушария мозжечка,

3. -рентгенография
черепа обзорная;

-компьютерная,
ядерно-магниторезонансная томография
голов­ного
мозга.

5. 4, Исследование
   ликвора противопоказано, т.к. процесс
   локализует­
   ся
   в задней черепной ямке, и имеются
   признаки гипертензионно-
   го
   синдрома, подтверждённые отёком соска
   зрительного нерва,
   обнаруженные
   при офтальмоскопии

Ситуационная задача № 18 (нервные болезни)

Больной
С, 76 лет. Жалуется на приступы нестерпимых,
стре­ляющих
болей в левой половине лица. Приступ
длится около мину­ты,
начинается и прекращается внезапно. Во
время приступа боль­ной
замирает, поскольку так легче переносить
боль. В межприступ-ном периоде болей
нет. Частота приступов до 10 в сутки. В
области нижней
десны слева имеется триггерная точка,
прикосновение к ко= торой
вызывает типичный приступ болей.

Заболел
около полугода назад. По поводу болей
было выпол­нено удаление зубов нижней
челюсти слева, несмотря на это боли
сохраняются.

Объективно:
В полости рта патологии нет. Чувствительность
на
лице не нарушена. Выявляются патологические
рефлексы ораль­ного автоматизма.
Другой патологии нет.

Назначение финлепсина
(карбамазепина) значительно умень­шило
частоту приступов и их интенсивность.

Вопросы:

1. Какой нерв поражен?

2. Поставить клинический
   диагноз.

3. С чем связано
   поражение нерва?

4. Почему
   в данной ситуации эффективен
   противоэпилептический
   препарат
   карбамазепин?

1. Тройничный.

2, Типичная
невралгия тройничного нерва (невралгия
преимущест­венно
центрального генеза).

3. Как
правило, в пожилом возрасте имеется
сдавление нерва моз­жечковой
артерией, либо туннельные синдромы в
области кост­ных
каналов; вторичный синдром при аневризме,
опухоли,

4, В
головном мозгу формируется очаг
возбуждения, подобный
эпилептическому
— генератор патологически усиленного
возбуж­дения.

Ситуационная задача № 25 (нервные болезни)

Больной
X,,
36 лет, Беспокоят боли в левой половине
лица в течение
3 лет. Боль постоянная, длительная,
умеренной интенсивно­сти,
в зоне иннервации третьей ветви
тройничного нерва слева, триггерной
зоны нет. Несколько раз в год бывают
приступы усиле­ния болей длительностью
несколько часов, боль усиливается
посте­пенно и также постепенно
проходит. В анамнезе травма нижней
че­люсти.

Объективно:
Соматически здоров. В полости рта
патологии не выявлено.
Умеренная боль при пальпации точки
выхода нижнече­люстного
нерва на лице слева. Гипестезия в этой
же зоне. Лицо симметричное. Язык по
средней линии.

Пробная
терапия карбамазепином в дозе 200 мг 3
раза в день без
существенного эффекта.

Вопросы:

1. Поставить
   и
   обосновать клинический диагноз.

1. О
   чем свидетельствует
   отсутствие эффекта
   от
   применения
   карбамазепина?

2. Необходимо
   ли
   продолжить
   терапию карбамазепином?

3. Лечение.

1. Невропатия
   3 ветви тройничного нерва
   преимущественно
   периферического
   генеза,

2. Это
   свидетельствует о том, что в патологический
   процесс
   не
   вовлечены структуры ЦНС и не возник
   очаг патологи­
   чески усиленного
   возбуждения.

3. Нет

4. Физиолечение
   (ИРТ, магнитотерапия), витамины группы
   В,
   антидепрессанты.