Депакин при лечении мигрени
Невролог — главная ›› Справочник по нервным болезням ›› Основные заболевания ›› Мигрень
1
общее описание
активация нейронов ядра V, образующих тригеминоваскулярную систему
продромы (за несколько часов, суток): угнетенное настроение или эйфория, раздражительность или вялость,сонливость, иногда — свето-и звукобоязнь, жажда, учащенное мочеиспускание, тошнота, запор, диаррея. У одного больного — стереотипны.
- РђСѓСЂР°(в 20%), развивается в течение 5-20 мин, продолжается 10-30мин (максимум — 60мин), головная боль не позднее часа после ауры
-зрительная (чаще): вспышки света, движущиеся мерцающие точки, светящиеся зигзаги, за ними — слепое пятно (феномены — от центра кнаружи до очертаний сегмента гомонимной гемианопсии)
иногда — изменение размера и цвета объектов
-сенсорная: комбинация парестезий и гипестезий, чаще в руке, периоральной области, половине языка
-двигательная (парез от кисти вверх и на всю половину тела, иногда — нарушение речи)
сочетание вариантов ауры
при базилярной мигрени (чаще у детей и подростков) — комбинация типичной зрительной ауры с головокружением, шумом в ушах, двоением, атаксией, потерей сознания
в 40% — головная боль двусторонняя, смена сторон в начале
Боль интенсивная, пульсирующая, в лобно-височной или глазничной области, усиливается при физической активности
нарастание в теченние 30мин — 2ч, затем стабилизируется, спадает в течение часов (весь приступ — сутки, если более 72 часов — мигренозный статус)
другие симптомы: анорексия, тошнота, рвота, диаррея, заложенность носа, кишечная колика, полиурия, изменение цвета лица, профузное потоотделение, ощущение жара или холода, головокружение, предобморочное состояние
повышенная чувствительность к свету и звукам (уединяются в темноте)
локальный отек головы и лица, болезненность покровов головы, напряжение и болезненность мышц шеи
Сон и рвота часто способствуют прекращению приступа
после него — усталость, раздражительность, депрессия ( у некоторых — свежесть, эйфория)
менструации, овуляция, стресс (его разрешение), утомление, избыточность (недостаточность сна), изменение погоды, воздействие яркого света, громкий шум, запахи парфюмерных изделий, голод, пребывание в накуренном помещении
у многих — шоколад, орехи, кремы, йогурт, куриная печень, авокадо, цитрусовые, бананы, консервированные (маринованные) изделия, блюда китайской кухни, свинина, чай, кофе, кола, сосиски, алкоголь (красное вино особенно), пицца, сыр, кофеин
-простая (без ауры)
-классическая (с аурой)
а/с типичной аурой
б/семейная гемиплегическая (редкая)
в/базилярная
г/аура без головной боли
-офтальмоплегическая
-ретинальная (с внезапной слепотой на один глаз)
-осложненная (при сохранении очаговой симптоматики по окончании головной боли)
мигрень с удлиненной аурой ( продолжается от 1 ч до 1 нед.)
мигренозный инфаркт (очаговая симптоматика удерживаются более 1 нед или КТ, МРТ выявляет очаг в соответствующей зоне
чаще возникает при м. с аурой. Дополнительные факторы риска — пролапс митрального клапана, прием оральных контрацептивов)
—начало: у женщин чаще в пубертатном возрасте, у мужчин в 20-30 лет, крайне редко — после 45 лет
-семейный анамнез
-характерные провоцирующие и способствующие факторы
-повторяемость
болезнь | отличия мигрени |
ТИА, инсульт | -более молодой возраст -повторяемость -семейный анамнез -отсутствие сосудистых факторов риска -медленное развитие очаговых симптомов -сочетание позитивных и негативных симптомов (парестезии + онемение) |
субарахноидальное кровоизлияние | -меньшая интенсивность головных болей -нет менингеальных явлений (заключение через несколько часов, отличать напряжение мышц шеи от них) |
опухоль мозга | -характер приступов (при опухоли больше похожи на головную боль напряжения) -очаговая симптоматика нерезкая, локальная |
эпилепсия (возможны сочетания с мигренью) | -большая продолжительность приступа —сочетание позитивных и негативных симптомов (парестезии + онемение) -данные ЭЭГ |
Препараты, применяемые для купирования приступов
препарат | эффективность | побочные эффекты | противопоказания | дополнительные показания |
аспирин | 1+ | 1+ | язвенная болезнь, гастрит, заболевания почек, возраст до 15 лет | поражение церебральных артерий, ТИА, ИБС |
парацетамол | 1+ | 1+ | заболевания печени | беременность |
кофеинсодержащие препараты | 2+ | 1+ | повышенная чувствительность к кофеину, частые головные боли | |
комбинированные препараты (анальгетик + кофеин + барбитурат) | 2+ | 2+ | применение других седативных средств, склонность к лекарственной зависимости | |
нестероидные противовоспалительные средства | 2+ | 1+ | язвенная болезнь, гастрит, повышенная кровоточивость | |
наркотические анальгетики | 3+ | 3+ | наркомания, токсикомания | беременность |
эрготамин таблетки свечи | 2+ 3+ | 2+ 3+ | выраженная тошнота или рвота, атеросклероз коронарных, церебральных или периферических а., неконтролируемая артериальная гипертензия, беременность, сепсис, заболевания печени, почек | |
Дигидроэрготамин (п/к, в/м, в/в) интраназальный аэрозоль | 4+ 3+ | 2+ 1+ | атеросклероз коронарных, церебральных или периферических а., артериальная гипертензия | ортостатическая гипотензия, рвота |
суматриптан п/к инъекции таблетки | 4+ 3+ | 1+ 1+ | атеросклероз коронарных, церебральных или периферических а., неконтролируемая артериальная гипертензия | рвота или тошнота |
дополнения:
1/ часто эффективны 2 табл.аспирина, парацетамола, анальгина
при появлении первых симптомов (при повторах дозы 300-500 мг в сутки — ухудшение)
2/ противорвотные средства, услучшающие всасывание анальгетиков
церукал 5-20мг, мотилиум 5-20мг, пипольфен 25-50мг, метеразин 5-10 мг
(при рвоте — в свечах или парентерально)
при непереносимости или неэффективности ондансетрон (зофран) 0,15 мг/кг в 50 мл 5% глюкозы или изотоничекого р-ра или 4-8мг внутрь
3/ при неэффективности — НПВС
флугалин 50мг, напроксен 250мг, ибупрофен 200мг, кетопрофен 75мг, кеторолак 10мг
чаще по 2 таб. с повторным приемом через1 час
или парентерально (вольтарен 75 мг в/м, кеторолак 30мг в/м)
4/при неэффективности 1-3 препараты эрготамина в комбинации с кофеином:
кофетамин, кофергот по 2 таб. (повтор через час) или свечи (1/4 часть, при повторе через час — 1/2 часть). Максимально в сутки 4 , в месяц-16 таблеток (2 и 8 свечей соответственно)
до назначения целесообразны противорвотные (церукал, пипольфен, торекан)
побочные действия: рвота, боли в животе, парестезии в дистальных отделах конечностей, зависимость, рикошетные головные боли
5/ дигидроэрготамин интраназально (аэрозоль по 0,5мг в каждую ноздрю, макс.2мг) или парентерально 0,25-1,0мг п/к или в/в, повтор через 30-60 мин
до назначения целесообразны противорвотные (церукал, пипольфен, торекан)
противопоказания как в 4/
6/ суматриптан (имигран) п/к 6мг или внутрь 50-100мг (повтор через час, если есть частичный эффект)
нельзя комбинировать с эрготамином и метисергидом
возможны парестезии, боли в месте инъекции, приливы
золмитриптан (зомиг) 2,5-5мг (повтор через 2 ч)
7/ госпитализация при частых, тяжелых приступах, мигренозном статусе
8/ РїСЂРё мигренозном статусе, затяжном приступе дополнительно:
аспизол (1000мг в/в струйно), трамадол 50-100мг в/в, буторфтанол 1мг в/в или промедол 10-20 мг с противорвотными, кортикостероиды (дексаметазон 8-12 мг в/в, повтор через 3 ч), реланиум 10мг в/в
дигидроэрготамин 1мг в/в в течение 2 мин (повтор через 1-2ч,до 3мг в сутки)
9/ при обезвоженности из-за рвоты — изотонический раствор или 0,45% хлористый натрий с 5% р-ром глюкозы
—устранение провоцирующих факторов
-методы релаксации
-плацебо (эффект — несколько месяцев)
фармакологическое лечение показано при частых (более 2-3 в месяц) или тяжелых затяжных (более 48 ч) приступах, осложненной мигрени или неэффективности (непереносимости) купирующих средств:
препараты | эффективность | побочные эффекты | противопоказания | дополнительные показания |
бета-блокаторы (пропранолол, надолол) | 4+ | 2+ | бронхиальная астма, обструктивные заболевания легких, депрессия, сердечная недостаточность, синдром Рейно, инсулинзависимый сахарный диабет, брадикардия | артериальная гипертензия, ИБС (стенокардия), тревожные расстройства, тремор |
антагонисты кальция (верапамил) | 2+ | 1+ | сердечная недостаточность, нарушение проводимости сердца, брадикардия, артериальная гипотензия, прием других гипотензивных средств, запоры | мигрень с аурой, артериальная гипертензия, стенокардия, бронхиальная астма |
антисеротониновые средства (метисергид) | 4+ | 4+ | стенокардия, окклюзирующее поражение периферических артерий, беременность, артериальная гипертензия, ожирение, заболевания печени, почек, соединительной ткани | ортостатическая гипотензия |
НПВС (напроксен) | 2+ | 2+ | язвенная болезнь, гастрит, повышенная кровоточивость | артриты, другие болевые синдромы |
антидепрессанты (амитриптилин) | 2+ | 3+ | задержка мочи, нарушение проводимости сердца, прием ингибиторов МАО | другие болевые синдромы, депрессия, тревога, нарушение сна |
антиэпилептические средства (вальпроевая кислота) | 4+ | 2+ | заболевания печени, склонность к кровоточивости | эпилепсия, мания, тревожные расстройства |
дополнения:
-предпочтительна монотерапия(или 2 препарата в меньшей дозе)
-эффект следует ожидать через 1-2 мес.
-замена при неэффективности через 2-3 мес.
препараты | побочные действия |
бета-блокаторы пропранолол — 10-20мг 2 раза до 80-160мг в сутки коргард (20мг—>до 160мг) атенолол (25мг—>до 100мг) | депрессия, снижение АД, брадикардия, увеличение веса, снижение толерантности к физической нагрузке, импотенция) не рекомендуются при гемиплегической мигрени |
антагонисты кальция верапамил (40мгх3раза—>до240мг/сут) дилтиазем (30мгх3раза—180мг/сут) никардипин — 40-80мг/сут флунаризин 10мг/сут | запоры,задержка жидкости, реже — артериальная гипотензия, сонливость, головокружение, импотенция |
НПВС напроксен 250мгХ3раза в день за 4 сут до обычного начала болей, связанных с менструациями | |
аспирин до 500 мг/сут кетопрофен 75мг х 3 раза в сутки антидепрессанты (в качестве добавки) -амитриптилин по 12,5мг на ночь—>до 75мг/сут -прозак 5мг утром—>20мг/сут метисергид 2мг—>2мг х 4 раза в сутки пизотифен 0,5мг х 3 раза (с 4 -недельными паузами каждые 6 мес.) перитол (у детей) 1-2мг на ночь—>до 12мг/сут иногда — высокие дозы папаверина или но-шпы (до 240мг/сут), рибофлавина до 400 мг/сут | |
препараты вальпроевой к-ты (депакин, депакот) 200мг/сут—>до 800мг/сут | увеличение массы тела, выпадение волос, тремор, раздражение ЖКТ, токсическое действие на печень |
1
Source: vrachnevrolog.ru
Источник
Трициклические антидепрессанты в профилактике мигрени. Метисергид в профилактике мигрени.Трициклические антидепрессанты считаются более эффективными средствами для профилактики хронических головных болей напряжения и хронической ежедневной мигренеподобной боли, в то время как бета-адреноблокаторы лучше действуют на классическую мигрень. Однако иногда трициклические антидепрессанты являются хорошими препаратами для профилактического лечения классической преходящей мигрени. Опыт авторов данной главы показывает, что для профилактики мигрени наиболее эффективны амитриптилин и доксепин, хотя это верно не для всех больных. Фармакологическое действие трициклических антидепрессантов сложное. Эти средства ингибируют обратный захват 5НТ и норадреналина в нервных окончаниях, оказывают антихолинергический и седативный эффект, а также обладают свойствами бета-адреноблокаторов. Рекомендуемая начальная доза амитриптилина составляет 25—50 мг на ночь. Обычно она хорошо переносится. Постепенно дозу можно увеличивать, добавляя 25 мг 1 раз в 1—2 недели до достижения максимальной дозы 300 мг/сут. Требуемая доза препарата определяется терапевтическим эффектом — профилактикой мигрени и выраженностью побочных явлений. Терапевтический эффект амитриптилина, как и пропранолола, обусловлен не только концентрацией препарата в крови, а во многом зависит от реакции идиосинкразии. Если на фоне приема амитриптилина у больного продолжаются головные боли и нет побочных эффектов, то целесообразно продолжать увеличение дозы. При достижении дозы 200 мг/сут. необходимо определить концентрацию препарата в сыворотке. Если суммарный уровень амитриптилина и нортриптилина превышает 300 мг/мл, дозу следует снизить. Обычно суточную дозу делят на несколько приемов — 50% на ночь, остальную половину — в течение дня.
К побочным эффектам трициклических антидепрессантов относятся седативное (сонливость) и антихолинергическое действие (сухость во рту, запоры, трудности или замедление мочеиспускания, нарушение аккомодации). Беспокойство и парадоксальная психостимуляция в виде бессонницы наблюдаются у 2—5% пациентов. Описаны редкие случаи развития поздней дискинезии после длительного приема трициклических антидепрессантов, а также снижение порога судорожной готовности. Есть единичные наблюдения внезапной смерти, связанной с приемом амитриптилина и имипрамина. Очень редко препараты вызывают тяжелые, угрожающие жизни нарушения сердечного ритма. Единственным препаратом группы трициклических антидепрессантов, обладающим отрицательным воздействием на сердечную деятельность, является доксепин. Не рекомендуется его назначение пациентам старше 50 лет, страдающим заболеваниями сердца или имеющими высокий риск их развития. Следует соблюдать осторожность при назначении любых противомигренозных препаратов, указанных в табл. 49—5, больным этой группы. Некоторые специалисты успешно применяют комбинированное лечение амитриптилином в дозе 75—150 мг/сут. с пропранололом в дозе 80—160 мг/сут. для профилактики головных болей. Однако в этих случаях возрастает риск развития привыкания. Ципрогептадин. Фармакологически ципрогептадин имеет трициклическую структуру, но основное его действие — антигистаминное. Испытания показали, что он служит эффективным средством профилактики мигрени, уменьшая количество приступов более чем на 50% у 45—50% больных. Потенциальные побочные и токсические эффектам ципрогептадина такие же, как у амитриптилина, однако в целом они менее выражены. Эффективной терапевтической дозой ципрогептадина считается 12—24 мг/сут. При назначении более 40 мг обычно развиваются побочные эффекты, требующие снижения дозы. Вальпроевая кислота. Эффективность вальпроевой кислоты в превентивном лечении мигрени впервые показана в 1987 году. Специальные исследования подтвердили эти данные, определив, что частота головных болей уменьшилась наполовину примерно у 50% больных, принимающих препарат. Вальпроевая кислота и ее соли (депакин, конвулекс, конвульсофин, дипромал, апилепсин) хорошо переносятся больными. Некоторые формы препарата чаще вызывают тошноту и раздражение слизистой желудка. К основным побочным эффектам вальпроатов, помимо вышеперечисленных, относятся прибавка массы тела, тремор и выпадение волос. Эти симптомы обратимы и прекращаются после окончания лечения. Вальпроевая кислота изменяет метаболизм карнитина, вызывая нарушения функции печени, что приводит к повышению концентрации аммиака в крови. Риск токсического поражения печени выше при комбинированной терапии несколькими препаратами, а также у детей по сравнению со взрослыми. В некоторых случаях прием вальпроатов приводит к угнетению костномозгового кроветворения. Рекомендуемая доза депакина составляет 250 мг 2—3 раза в сутки. При необходимости можно увеличить дозу до 500 мг 3 раза в сутки. Неизвестно, приводит ли повышение дозы к увеличению эффективности средства. Метисергид — блокатор серотониновых рецепторов, который в определенной степени блокирует и рецепторы норадреналина. Метисергид служит эффективным средством профилактики мигрени, уменьшая частоту приступов более чем на 50% у 50—60% больных. К сожалению, у него очень много побочных эффектов, ограничивающих применение. Основные нежелательные эффекты — тошнота и спастические боли в животе, которые беспокоят не менее 10—20% больных. Нередко также отмечаются побочные эффекты, связанные со спазмом сосудов — зябкость кистей и стоп, акропарестезии, полиневропатия, отеки конечностей. Возможны нарушения в психической сфере — диссоциация мышления, беспокойство, нервозность и в редких случаях — галлюцинации. У больных, принимавших метисергид длительное время (более двух лет), может развиться воспалительный фиброз в ретроперитонеальном пространстве, в легких или в миокарде. Обычно такие тяжелые осложнения наблюдаются у пациентов, непрерывно использовавших метисергид 2—5 лет. Больным, употреблявшим метисергид более 6 месяцев, рекомендуется делать «лекарственные каникулы» продолжительностью, по крайней мере, один месяц. Общепринятая схема лечения следующая: 5 месяцев приема — 1 месяц перерыв. Лечение метилсергидом должно осуществляться под систематическим контролем креатинина в сыворотке крови. Также иногда рекомендуют проверять состояние почек с помощью внутривенной ренографии или КТ-исследования. Примечание: Пять препаратов, описанных выше (пропранолол, амитриптилин, ципрогептадин, вальпроевая кислота и метисергид), являются наиболее эффективными средствами для превентивного лечения мигрени, уменьшая число приступов мигрени, по крайней мере, наполовину. Эти данные получены в исследованиях, которые показали, что у 58% больных из группы 1500 человек, принимающих метисергид, у 55% из группы численностью 100 человек, принимающих амитриптилин, у 51% из группы численностью 210 человек, принимающих пропранолол и у 48% из группы численностью 50 человек, принимающих ципрогептадин, количество приступов мигрени уменьшилось примерно на 50%. Следует отметить, что не было выявлено четкой связи между дозами испытываемых препаратов и их антимигренозным действием. В соответствии с современными представлениями, для профилактических антимигренозных средств характерна реакция идиосинкразии. — Также рекомендуем «Блокаторы кальциевых каналов при мигрени. Симптоматическое лечение кластерной боли.» Оглавление темы «Лечение мигрени. Лечение кластерной головной боли.»: |
Источник
