Диагностический алгоритм поиска причины головокружения у ребенка

Головокружение у детей сложно диагностировать. Дети сами не способны описывать тот симптом. Головокружение может быть отнесено к общему недомоганию или рассматриваться как функциональное. До тех пор, пока ребенок не научится распознавать головокружение как патологический симптом и не сможет описать его словами, его жалобы окружающие не принимают всерьез. У младенцев головокружение можно заподозрить по их поведению: обычно ребенок лежит лицом вниз с закрытыми глазами, плотно прижавшись к стенке кроватки, и не хочет, чтобы его двигали. Страх, общее недомогание, постоянное стремление за что-нибудь держаться также являются признаками головокружения. У детей постарше головокружение может быть заподозрено в тех случаях, если они не хотят вставать с постели после перенесенного острого заболевания.

Если ребенок длительное время не может стоять ровно или же испытывает трудности при приобретении таких навыков, как езда на велосипеде или катание на кониках, то, по-видимому, связано не с головокружением, а другими нарушениями вестибулярной функции. Однако у детей очень часто недостаточность вестибулярной функции компенсируется в такой степени, что исчезают все патологические симптомы. Быстрое включение компенсаторных механизмов после острого вирусного лабиринтита может также полностью снять симптомы головокружения.

Головокружение у детей встречается значительно чаще, чем это принято считать. Детально выясненный анамнез головокружения или нарушения равновесия у детей часто дают возможность поставить правильный диагноз.

ОСТРЫЙ ПРИСТУП ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

При описании приступов головокружения необходимо установить факторы, которые усиливают его, а также интенсивность, продолжительность, последствия и сопутствующие ему симптомы. Несмотря на все трудности при выяснении истории болезни, от детей довольно часто можно получить описание их ощущений движения. Например, слова: «я падаю, стены падают» и «комната идет кругом» характерны для детей с легким головокружением. Во время головокружения дети выглядят испуганными, а у младенцев оно, как и головная боль, сопровождается вскрикиванием. Сопутствующими симптомами могут быть такие вегетативные проявления, как побледнение, потливость, рвота, нистагм.

К факторам, усиливающим головокружение, относят инфекционные заболевания, особенно воспаление среднего уха, вирусные поражения верхних дыхательных путей, физическое напряжение, баротравма, пищевая аллергия.

Скорость развития и длительность приступа головокружения можно проследить. При быстром развитии приступа ребенок падает или прислоняется к чему-нибудь. Длительность приступа варьирует от нескольких секунд до нескольких часов или дней. Важными сопутствующими симптомами являются снижение остроты слуха, звон в ушах, головная боль, помутнение перед глазами, светобоязнь, а также паралич глазодвигательного нерва и гемипарез. Обычно головокружение периферического генеза проходит без всяких последствий, тогда как после приступа головокружения, в основе которого лежат патологические изменения в центральной нервной системе, возникает ретроградная амнезия и остаточные неврологические нарушения.

ВОЗВРАТНОЕ ЭПИЗОДИЧЕСКОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Некоторые патологические состояния вызывают острые приступы головокружения, разделенные бессимптомными интервалами. периодичность наиболее характерна для пароксизмальных приступов кривошеи. которые иногда бывают на столько регулярными . что родители могут прогнозировать каждый очередной приступ.

Помимо периодичности диагностическую значимость имеет и возраст, в котором появился первый приступ. Например, пароксизмальная кривошея проявляется только в первые три года жизни, а легкое пароксизмальное головокружение возникает на первых трех годах жизни и исчезает к возрасту 10 лет. Базилярная мигрень появляется после первого года жизни и может перейти в «неспецифическую» форму мигрени, которая иногда проявляется позднее – в первое или во второе десятилетие жизни. Все эти факторы, а также перекрывающаяся симптоматология различных синдромов головокружения у детей убедили многих исследователей в том, что описанные выше патологические состояния могут рассматриваться как мигренозные эквиваленты, которые в разные возрастные периоды представлены по-разному – по причине дифференцированного функционального и анатомического созревания центрально нервной системы и ее кровоснабжения.

УСТОЙЧИВОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ И РАССТРОЙСТВО РАВНОВЕСИЯ

Задержка в развитии навыков, связанных с удержанием равновесия, часто возникает либо в результате врожденной дисфункции центральной нервной системы, либо расстройства вестибулярной функции; причем, и та, и другая патология, по всей вероятности, связана с поражением мозговых структур в задней черепной ямке. Следовательно, крайне важным является выяснение вопроса о способности ребенка приобретать эти навыки. При обследовании такого ребенка необходимо выявить сопутствующие неврологические (глазодвигательные) симптомы.

У детей, страдающих головокружением, часто можно выявить головные боли, расстройства слуха, расстройства личности, почечные и эндокринные заболевания. Хотя головная боль и не обязательно сопровождает мигрень, но она с высокой степенью вероятности указывает на это заболевание. При обследовании могут быть выявлены такие симптомы, как снижение остроты слуха, боль в ухе, выделения из уха и звон в ушах. Врожденные аномалии (особенно аномалии развития головы и шеи) обязательно должны быть изучены, даже если была проведена хирургическая операция по их коррекции. Особенности характера ребенка представляют интерес не только в связи с мигренью, но и в связи с гипервентиляционным синдромом.

При беседе с матерью следует выяснить, как протекала беременность: были ли инфекционные болезни, принимала ли она ототоксические препараты (аминогликозиды, ингибиторы простогландинов). Родовая травма с гипоксией редко сопровождается вестибулярными нарушениями, тем не менее, она моет приводить к атаксии и расстройству равновесия в результате дисфункции центральной нервной системы. Серьезные нарушения вестибулярной системы могут возникнуть в результате лечения ребенка ототоксическими антибиотиками, особенно в комбинации с «петлевыми» диуретиками. В этих случаях необходимо выяснить всю историю развития ребенка, обратив особое внимание на формирование позного контроля и ходьбы.

Очень важным при сборе анамнестических данных является выяснение вопроса о том, страдает ли кто-нибудь из родных ребенка такими патологическими нарушениями, носящими семейный характер, как мигрень, судороги, снижение слуха, эндокринные болезни, болезни почек, двигательные расстройства, синдромы с аурой и атаксия. Для того, чтобы исключить врожденные инфекционные поражения, например сифилис, важно обследовать братьев и сестер ребенка.

РАССТОЙСТВА ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ФУНКЦИИ, МОТОРНЫХ НАВЫКОВ И ОБУЧЕНИЯ

Давно известно, что вестибулярная стимуляция в виде «папиных игр» играет важную роль в приобретении моторных навыков младенцем и начинающим ходить ребенком. генетические факторы или факторы внешней среды, которые мешают развитию вестибулярной системы, могут оказывать влияние на раннее становление локомоторной функции. Clark и соавт. (1977) обнаружили, что периодические вращения еще не умеющих ходить младенцев в течение 4 недель значительно усиливают рефлексы и ускоряют формирование моторных навыков. Известно, что дети с задержкой развития с трудом сохраняют равновесие.

ФИЗИОЛОГИЧЕКОЕ ГОЛВОКРУЖЕНИЕ

Подробный обзор синдромов компенсаторного физиологического головокружения был дан Brandt и Daroff (1980). Высотное, зрительное, соматогенное, слуховое головокружение, головокружение при запрокидывании головы и сгибании шеи у детей встречается гораздо реже, чем взрослых, но оп проявлению все эти виды головокружения у детей и у взрослых не отличаются.

Двигательная болезнь (болезнь движения) наиболее часто встречается у детей и поэтому требует более детального рассмотрения. Научных публикаций по это патологии у детей очень мало, но, судя по данным одной из них, двигательная болезнь у мальчиков встречается в 16,6%, у девочек – в 29,2% случаев. Предполагается, что двигательная болезнь является результатом рассогласования кинетической информации, поступающей через зрительную, вестибулярную и невестибулярную проприоцептивные системы при нормально функционирующей вестибулярной системе. Она проявляется в виде тех же симптомов, какие наблюдаются при интенсивной вестибулярной стимуляции. Слепые дети и дети в возрасте 2 -12 лет значительно чаще подвержены двигательной болезни, чем взрослые. В среднем к 22 годам у 20% больных. двигательная болезнь исчезает, возможно, а счет подавления весибулоокулярного рефлекса. Девочки гораздо чаще страдают двигательной болезнью до 12 лет и после. Возможно, это связано с тем, что они реже испытывают вестибулярную стимуляцию, чем мальчики. Действительно, с возрастом число девочек, восприимчивых к двигательной болезни, возрастает, тогда как число мальчиков с этими расстройством уменьшается.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Несмотря на трудности в получении анамнестических данных, следует попытаться поставить отоневрологический диагноз, используя следующий диагностический алгоритм: см. страницу 2 данной статьи.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ОТОТОКСИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Токсическое поражение лекарственными препаратами вестибулярного аппарата и улитки может протекать без жалоб больного на звон в ушах, глухоту или головокружение. Кроме аминогликозидов, ототоксическое действие оказывают «петлевые» диуретики, антиконвульсанты, амитриптилин и пиперазин.

МИГРЕНЬ

Эта патология в разных вариантах часто встречается у детей. В 78% случаев мигрень носит семейный характер. Обычно приступы мигрени носят периодический характер и разделены бессимптомными интервалами. примерно за час до приступа ребенок становится непослушным и раздражительным, затем у него появляются тошнота и головокружение с лобной или односторонней головной болью. Очень маленькие дети во время приступа держаться руками за голову и кричат. После рвоты, которая уменьшает головную боль, ребенок засыпает. Приступы могут продолжаться в течение дня и сопровождаться зевотой. Базилярная мигрень встречается редко. У большинства детей с базилярной мигренью между приступами выявляются измененные калорические ответы (либо канальный парез, либо дирекционное превалирование), хотя ответы при стимуляции на торсионном кресле остаются нормальными. Мигрень у детей хорошо поддается лечению антигистаминными средствами и бета-блокаторами.

СУДОРОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Головокружение при судорогах может возникать в виде ауры при большом судорожном припадке. Оно начинается внезапно и продолжается всего несколько секунд. Может сопровождаться звоном в ушах без снижения остроты слуха. Часто такие больные теряют сознание, но не падают, а если падают, то принимают позу ползающего ребенка, как это бывает пи легком пароксизмальном головокружении. Приступы могут сопровождаться амнезией или депрессией. На ЭЭГ больных, зарегистрированной во время сна, могут быть обнаружены патогномоничные эквиваленты. Приступы головокружения удается сныть противосудорожными препаратами.

ИНФЕКЦИЯ

Иногда головокружение возникает при энцефалите ствола мозга, хотя чаще эта патология вызывает атаксию, носит устойчивый характер и сопровождается лихорадкой и такими неврологическими симптомами, как вертикальный нистагм или офтальмоплегия. Бактериальные менингиты могут сопровождаться значительной утратой слуха, особенно в начале заболевания, когда у больного развивается атаксия, а головокружения обычно не бывает.

!!! Системный подход при обследовании детей с головокружением значительно облегчает постановку диагноза и планирование последующего лечения. Неоценимую помощь при таких состояниях, как мигрень, судорожные припадки и пароксизмальное головокружение, оказывает тщательно собранный индивидуальный и семейный анамнез. Тщательное и полное неврологическое обследование позволяет выявить нарушение функции черепных нервов или опухолевые процессы в задней черепной ямке.

!!! Постановка правильного диагноза с помощью различных проб санкционирует эффективное лечение.

далее: диагностический алгоритм поиска причины головокружения у ребенка.