Финлепсин кластерная головная боль
Лечение заболевания представляет собой трудную задачу и делится на лечение болевой кластерной атаки и профилактическое лечение, предупреждающее развитие кластерного периода.
Лечение атаки кластерной головной боли
Лечение кислородом
Простейшим и наиболее эффективным и безопасным средством лечения атаки кластерной цефалгии является ингаляция 100% кислорода при скорости 7 л/мин, введенного через маску в положении больного сидя в течение 10-15 минут. В 75% эта простая процедура обрывает приступ кластерной цефалгии за 3-5 минут. К сожалению, иногда головная боль лишь «откладывается» и возвращается через несколько часов. У некоторых пациентов пароксизм боли купируется лишь частично и может продолжаться в менее выраженной форме, чем без лечения.
Несмотря на эти недостатки, вдыхание кислорода является оптимальным средством для любого пациента с кластерной цефалгией, когда профилактическая терапия оказывается недостаточно эффективной, и приступы все-таки продолжаются. Противопоказаний к лечению кислородом практически не существует (кроме сильного угнетения дыхания). Тем пациентам, кому помогает кислород, рекомендуется иметь портативный ингалятор и пользоваться им в случае необходимости.
Препараты эрготаминового ряда
Если воспользоваться кислородом нет возможности или данный метод оказывается неэффективным, следует применить препараты эрготаминового ряда. Более быстрое действие эти препараты оказывают при введении в инъекциях, ингаляциях или ректально. Сублингвальное применение примерно равно скорости всасывания препарата в желудке.
Лучше всего применять эрготамина тартрат в аэрозоли (больной глубоко и длительно вдыхает препарат — не более 6 раз в день); ректальных суппозиториях (по 1 и 2 мг эрготамина тартрата); или внутримышечно — вводится 1 мл дигидроэрготамина.
При выборе препарата нужно принимать во внимание склонность пароксизмов кластерной цефалгии к повторению и необходимость строгого ограничения суточной и недельной дозы эрготамина:
- средняя терапевтическая доза эрготамина составляет 1 мг в сутки,
- максимальная суточная доза — 4 мг (2 мг каждые 12 часов);
- недельная доза не должная превышать 5-7 мг.
Если, несмотря на прием эрготамина, в течение суток эпизод кластерной цефалгии повторяется неоднократно, необходимо прибегнуть к альтернативному методу лечения для избежания эрготизма.
Если больной просыпается ночью во время атаки, то применение эрготамина лишено смысла, так как кластерная атака уже в разгаре, и болевой приступ не может быть снят сосудосуживающими препаратами. В этих случаях наиболее эффективным средством является ингаляция кислорода.
Альтернативные средства лечения
Альтернативным средством лечения атак кластерной цефалгии является агонист серотониновых рецепторов (5-НТ1 типа) суматриптан (имигран), который быстро обрывает приступ болей назначением дозы 6 мг внутримышечно или внутривенно.
Значительно уменьшить силу и протяженность болевой атаки может 1 мл 4% р-ра гидрохлорида лидокаина, введенный интраназально.
Анальгетики, даже наркотические, антидепрессанты, бета-блокаторы, финлепсин оказались неэффективными в лечении приступов кластерной цефалгии.
Профилактическое лечение кластерной цефалгии
Профилактическое лечение показано больным с хронической формой кластерной цефалгии, а также пациентам с эпизодическим вариантом головной боли с длительными кластерными периодами, резистентными к абортивной медикаментозной терапии.
Основным принципом профилактической терапии является проведение ее весь ожидаемый кластерный период и отмена по достижении двухнедельного светлого безболевого промежутка. В профилактике заболевания важную роль придают нормальному циклу сон-бодрствование, нарушение которого может преждевременно оборвать период ремиссии. Кроме того, больным абсолютно противопоказаны курение и прием алкоголя, следует избегать приема вазодилаторов.
Антагонисты кальция
Препаратами выбора для профилактического лечения кластерной цефалгии являются антагонисты кальция. Механизм действия блокаторов кальциевых каналов не ясен, возможно, эти препараты предотвращают предполагаемый спазм экстрадуральной части внутренней сонной артерии.
Наиболее эффективным препаратом является верапамил (изоптин, финоптин) в дозе 240-320 мг регулярно, что в 87 % случаев приводит к ремиссии.
При хронической форме кластерной головной боли рекомендуется назначение антагонистов кальция в течение 4-6 месяцев под контролем артериального давления и ЭКГ.
При эпизодической форме антикальциевые препараты назначаются перед ожидаемым кластерным периодом, в течение него и 2-4 недели после последней атаки головной боли.
Для лечения можно использовать другие блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, нимодипин), однако все они оказываются менее эффективными.
Побочные эффекты антикальциевых препаратов включают ортостатическую гипотензию, нарушение стула, сонливость, иногда отеки. При лечении препаратами этой группы требуется регулярный контроль ЭКГ. Снижение дозы верапамила должно идти постепенно в течение 2-х недель. Если после отмены препарата головная боль возвращается, лечение должно быть возобновлено и продолжено.
Возникающие на фоне лечения верапамилом атаки кластерной цефалгии устраняются по обычной, описанной выше схеме. В случае хронической кластерной цефалгии эффект при лечении верапамилом обычно наступает через несколько месяцев, за это время может произойти привыкание к препарату, что требует временного перехода на какое-нибудь альтернативное средство.
Кортикостероиды
Достаточно эффективным для превентивного лечения хронической формы кластерной головной боли является назначение кортикостероидов. Предположительно, кортикостероиды уменьшают степень отека и асептического воспаления вокруг краниальных кровеносных сосудов, что позволяет ограничить стимуляцию симпатических сплетений и воздействие на систему тройничного нерва. Кроме того, данные об изменении клеточного и гуморального иммунитета при кластерной цефалгии подтверждают эффективность и патогенетическую направленность действия этих препаратов.
Обычно назначается трехдневный курс преднизолона в дозе 40-60 мг/сут с постепенным снижением на 10 мг каждый 4-ый день. При постепенной отмене препарата побочные эффекты практически не наблюдаются.
Карбонат лития
Препаратом второго ряда для лечения кластерной цефалгии является карбонат лития. Эффект от лечения литием обычно наступает после латентного периода в несколько недель, когда сывороточный уровень его достигает 0,4 — 0,8 ммоль/литр. Для большинства пациентов этот уровень создается при дозе 600 — 1500 мг/сут.
Уровень лития в сыворотке должен измеряться каждые 3 — 4 недели лечения, при необходимости доза препарата корригируется для достижения нужной терапевтической концентрации.
При приеме препарата возможны побочные эффекты (жажда, диарея, изменение настроения, тремор). Для снижения их выраженности необходимо соблюдать достаточную солевую диету, отказаться от приема тиазидных диуретиков. Тремор обычно устраняется назначением бета-блокаторов.
Комбинированная терапия
Хотя наиболее предпочтительной является монотерапия, в резистентных случаях карбонат лития (300 мг/сут) можно комбинировать с верапамилом (80 мг/ сут) или эрготамином (2 мг/сут).
Лечение и профилактика кластерной головной боли у больных в возрасте до 30 лет
Препаратом выбора для лечения и профилактики кластерной головной боли у больных в возрасте до 30 лет является метисергид — конкурентный ингибитор серотониновых рецепторов гладких мышц. Наибольшая эффективность препарата отмечается на ранних стадиях заболевания.
Метисергид принимается в дозе 4-8 мг/сут не более 2 месяцев подряд под наблюдением терапевта с контролем лабораторных показателей и ЭКГ. Всего проводится 3 курса терапии с перерывами в 1 месяц для профилактики фиброзных осложнений.
Противопоказаниями к назначению препарата являются артериальная гипертензия, стенокардия, атеросклероз сосудов. В виде побочных эффектов могут наблюдаться крампи, бессонница, тошнота. Для избежания их рекомендуется постепенное увеличение дозы с 1 мг в течение недели, а также постепенная отмена препарата.
Лечение эпизодической формы кластерной цефалгии
Для эффективного лечения эпизодической формы кластерной головной боли рекомендуется применение вальпроата — антиконвульсанта, который снижает частоту атак и может вызывать у больных период ремиссии. Рекомендуемая доза — 1000-2000 мг/сут. Возможны побочные эффекты в виде общей слабости, недомогания, сонливости.
Менее эффективными средствами превентивного лечения оказываются бета-блокаторы, трициклические антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные средства.
Психотерапия, ИРТ оказываются абсолютно неэффективными при лечении кластерной цефалгии. Более действенным способом иногда является обучение пациента саморегуляции с помощью метода биологической обратной связи.
При многолетней продолжительности приступов и резистентности ко всем видам медикаментозной терапии прибегают к хирургическим методам лечения. Операцией выбора в таких случаях является радиочастотный тригеминальный ганглиолизис. В литературе приводятся сведения о большом проценте успешно излеченных этим методом больных хронической кластерной цефалгии, резистентных к консервативной терапии. Осложнениями данной операции могут быть чувствительные, секреторные нарушения и болевая анестезия в зоне иннервации тройничного нерва. Другие авторы считают хирургическое лечение недостаточно обоснованным, результаты противоречивыми и не рекомендуют его в практических целях.
Источник
Привет.
Я «счастливый» обладатель приступов кластерной головной боли. С очень богатым (около 15 лет) опытом. Этим опытом и хочу поделиться, чтобы облегчить жизнь коллегам по несчастью. Есть две новости. Одна (как вы, наверное, догадались) плохая, другая хорошая.
1. Плохая. На данный момент (26 августа 2017 года) причины возникновения кластерных головных болей (далее – КГБ – прикольная аббревиатура получилась) достоверно не обнаружены. Соответственно и методов ЛЕЧЕНИЯ нет. НЕТ !!! Совсем нет. Если какая-то … обещает Вас вылечить, значит, просто Вас хотят поиметь на деньги.
2. Хорошая. Методы облегчения боли есть. Они достаточно эффективны. Они адресные – воздействуют именно на КГБ. Поэтому, если у Вас другой тип головных болей, то эти методы не помогут. А различные виды головных болей бывают очень похожи в своих проявлениях (мигрень, гемикрания, невралгия). К ОПЫТНОМУ врачу обратиться необходимо – за диагностикой, чтобы выяснить, что страдаем именно КГБ.
1. Плохая. Поподробнее. Одна из достоверных гипотез (я в нее верю) гласит, что внезапно артерия головного мозга принимает решение увеличить свой размер, так как ощущает нехватку кислорода в мозге. Увеличиваясь в диаметре, артерия передавливает троичный нерв, который связывает нервные окончания глаз, слизистой носа, мягких тканей лица, челюстные нервы и еще некоторые. Отсюда и боль в виске, и боль в глазу, и выделение (пардон) соплей из носа во время сильных приступов. А так же исследования показали, что во время приступа активируется гипоталамус. Ну, здорово! Допустим! Однако мы так и не знаем – почему запускается этот механизм? Почему пропадает на год – полтора и возникает вновь? Почему у других людей КГБ нет? Врачи советуют избавиться от вредных привычек (курение, алкоголь, сидячий образ жизни). Однако излечения при отказе от табака и прочего не обещают. Вот и я Вам подтверждаю – никакой реакции. В 2015 году я бросил курить. (После 30 лет стажа!!!). Причина была не в здоровье, а в дискомфорте на работе, где начали борьбу с курением. Если на улице дождь – кури под дождем. Теперь не курю, крепкий алкоголь вообще не употребляю, только сухое вино, занимаюсь спортом. Догадались? Никакой реакции на КГБ. Как были раз в год или полтора, так и продолжаются. Вот тебе, бабушка, и юрьев день! Это конечно, не повод отказаться от здорового образа жизни, но …
2. Хорошая. Поподробнее. Симптомы. Опытный врач определит тип головных болей. И индивидуальные особенности. Однако есть типичные признаки КГБ, без которых не обойтись:
• Боль возникает периодами (кластерами – отсюда и название). Как правило, один раз в 6-18 месяцев. Длится 3-8 недель. Приступ начинается не сразу, боль нарастает плавно и достигает максимума через 10-15 минут. Приступ длится от 15 минут до двух часов. Количество приступов в сутки 0-6.
• Характеризуется такой острой болью, что отмечаются даже случаи суицида среди больных КГБ. Боль, как правило, распространяется с одной стороны (либо справа, либо слева), затрагивает околовисочную часть. Очень сильные болевые ощущения может испытывать и глаз. При сильных приступах фиксируются выделения из носа, но без болевых ощущений в носу. У некоторых (у меня не было) закладывает ухо.
• В максимальной части приступа любые звуки и яркий свет доставляют не только дискомфорт, но сильные болевые ощущения. Боль может доставлять и любое движение тела, иногда сам процесс дыхания становится болезненным.
• Очень часто боль возникает ровно через 2 часа после начала сна. Поэтому КГБ носит название «боль-будильник».
• Статистика упрямая вещь. Не обладая ценными находками в диагностике, медики составили типичный портрет человека с синдромом КГБ. Это в 70% мужчина 30-45 лет, физически развитый. ???
• Наибольший оптимизм внушает информация о том, что КГБ как внезапно появилась, так внезапно может и пропасть… Навсегда.
Снятие боли.
1. Повторюсь – диагностика !!! Убедились в диагнозе КГБ у опытного врача?
2. Единственное лекарство от КГБ запущено в продажу относительно недавно. Всего-то
Источник
Доктор Николас Сильвер, ведущий британский эксперт в области рефрактерных головных болей
Кластерная головная боль – вероятно, одна из самых сильных болей, которые может испытывать человек.
Недаром это состояние еще называют суицидальной головной болью.
Боль локализуется в четко очерченных зонах. Возникает нерегулярно, иногда носит сезонный характер. Серии болевых эпизодов (кластеры) могут продолжаться неделями.
Кластерную головную боль относят к группе тригеминальных вегетативных цефалгий (ТВЦ) – это означает, что боль связана с вовлечением тройничного нерва.
Помимо боли, наблюдаются другие нарушения: затуманенное зрение, сужение зрачка, опущение века на пораженной стороне.
Мужчины страдают кластерными болями в 6 раз чаще женщин.
Заболевание встречается у 1 из 500 человек.
Сегодня мы поговорим о перспективах лечения кластерной головной боли с британским экспертом доктором Николасом Сильвером, неврологом из Центра Уолтона (Walton Centre NHS Trust) в Ливерпуле.
Доктор Николас Сильвер (Nicholas Silver) – один из ведущих британских экспертов в области рефрактерных головных болей. Основатель первой в стране частной клиники, специализирующейся на лечении тяжелых и устойчивых к терапии головных болей.
Область клинических интересов доктора Сильвера охватывает кластерные головные боли, хроническую мигрень и персистирующую гемикранию. Его цель – внедрение минимально инвазивных методов лечения, которые способны облегчать головную боль любой интенсивности.
— Доктор Сильвер, как можно отличить симптомы кластерной головной боли от других разновидностей головной боли?
— Самый распространенный тип головной боли – это мигрень, которая может протекать очень тяжело, нередко выбивает из повседневной жизни.
Типичными для мигрени являются чувствительность к свету, запахам или шуму, а также тошнота и рвота на пике болевых ощущений. Боль может нарастать постепенно, с характерной мигренозной аурой.
Кластерная головная боль встречается значительно реже. Как правило, атакует больного стремительно, поражает одну часть головы (лица), может приходиться на определенное время суток, часто будит посреди ночи.
Алкоголь провоцирует приступ кластера в течение минут, а вот мигрень обычно мстит больному на следующий день после выпивки.
При кластерной головной боли часто отмечается беспокойство, перевозбуждение, даже агрессивность. Больные могут метаться по комнате, не находя места, пытаются вдавить голову в подушку или стену, рвут волосы.
Нарушение функций вегетативной нервной системы сопровождается покраснением и припухлостью глаза, заложенностью носа, шумом в ушах, потливостью. Типичные для мигрени светочувствительность и рвота тоже могут наблюдаться при кластерах.
1/3 пациентов с кластерной головной болью отмечают между эпизодами постоянную, но терпимую головную боль в той же самой половине головы.
Нередко они живут в страхе перед следующим эпизодом, что сильно сказывается на качестве жизни и даже на психике человека. В нашу клинику постоянно приходят пациенты с кластером, которые жалуются на слабость, с явными признаками депрессии.
— Когда следует обращаться к врачу?
— Я считаю, что при сильной головной боли нужно обращаться в больницу незамедлительно.
Неважно, что Вы подозреваете – сильная боль может быть тревожным признаком и нуждается в компетентной оценке.
К сожалению, в нашей стране слишком часто встречаются пациенты, которые годами страдают молча или поступают с неверными, совершенно несуразными диагнозами, получают неадекватное лечение.
Кластерная головная боль – это особая область современной неврологии. Заболеванием должны заниматься специалисты, имеющие глубокую подготовку в данной области и хорошо понимающие суть ТВЦ.
— Можно ли вылечить кластерную головную боль обычными безрецептурными анальгетиками?
— Проблема в том, что кластерная боль – чрезвычайно сильная и, как правило, стремительно возникающая боль. Продолжительность приступа обычно составляет от 20 минут до 3-4 часов.
Прием традиционных ОТС-препаратов для лечения кластерной головной боли почти бесполезен. Они слишком долго усваиваются, а эффект недостаточно выражен для борьбы с кластерами.
Наиболее эффективными опциями являются триптаны, а также подача ингаляционного 100% кислорода в условиях клиники. Обе опции работают тем лучше, чем раньше начато лечение. А это достаточно проблематично.
Триптаны не следует использовать в таблетированной форме – нужны инъекции или назальный спрей. Только такие способы доставки гарантируют быстрое достижение пиковой концентрации в крови и адекватный эффект.
Лечение кластерной головной боли в Англии предлагают специально оборудованные частные клиники, в соответствии со стандартами NICE. Эффективная терапия требует до двух инъекций триптанов в день, а обходится такое лечение примерно в £1800 ежемесячно.
Очевидно, что нужна более эффективная и доступная терапия.
— Ждут ли нас новинки для лечения кластерной головной боли?
— В последние несколько лет появились новые хирургически имплантируемые устройства, которые помогают предотвратить приступ и купируют его сразу после появления первых симптомов. Но эти устройства требуют оперативного вмешательства, помогают не каждому пациенту, а частота побочных явлений неприемлемо высокая.
Стимулятор основно-небного ганглия – последнее достижение, которое демонстрирует позитивные результаты в клинических испытаниях, однако технология все еще несовершенная и предполагает операцию. Стимулятор имплантируют под кожу лица и прикрепляют к лицевым костям.
Преимуществом стимулятора основно-небного ганглия являются великолепные терапевтические результаты. Недостатки – инвазивность технологии и дороговизна. Наши клиники еще не применяют стимулятор, а его внедрение потребует дополнительной подготовки хирургов.
Идеальное средство от кластерной головной боли должно быть безопасным, эффективным для большинства пациентов и недорогим. Последнее особенно важно на фоне растущей стоимости здравоохранения.
При отсутствии вообще какого-либо лечения кластеров даже нынешние устройства – уже хорошо. Хотя вечно мириться с хирургическими рисками и серьезными побочными явлениями этих дорогих «игрушек» мы не можем.
Последние клинические испытания в США дарят надежду. Неинвазивный стимулятор нервов gammaCore оказался высокоэффективным средством для лечения кластеров, и недавно был одобрен FDA (на фотографии ниже).
Прибор для стимуляции нервов gammaCore уже получил знак соответствия СЕ и ограниченно применяется в Европе.
Это устройство пациент использует самостоятельно в домашних условиях для лечения головной боли и профилактики приступов. Сравнительно дешево и удобно.
Вдобавок к gammaCore сегодня тестируются новые препараты для инъекционной терапии кластерной головной боли. Ими станут синтетические человеческие антитела, которые мешают субстанции CGRP взаимодействовать с мозгом и вызывать боль.
Это можно назвать серьезным прорывом: новые препараты можно вводить относительно редко (например, раз в месяц), предотвращая кластеры.
— Что ожидает в будущем людей с кластерной головной болью?
— Если Вы оглянетесь на 20 лет назад, становится очевидным, что информирование пациентов существенно улучшилось.
Люди гораздо лучше понимают сущность своего заболевания и умеют с ним бороться. Мы также расширили терапевтический арсенал для лечения кластеров.
Самое главное ожидание – появление безопасных, более избирательных лечебных опций. Одновременно мы ожидаем снижения стоимости лечения, которая сегодня неоправданно высока.
Я считаю, что будущее для людей с кластерной головной болью выглядит радужно. Через 5, 10, 15 лет бороться с их болезнью будет проще и дешевле, а лечение приступов уступит место эффективной профилактике – людям вообще не придется страдать от боли.
Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик
Источник
