Гид по головной боли

Существует множество видов головной боли, пять из них: мигрень, головная боль напряжения, кластерные, цервикогенные и лекарственно-индуцированные боли — встречаются чаще всего. Рассказываем, в чем между ними разница, какие средства можно использовать в качестве скорой помощи и что есть в арсенале врачей.

Кликните на схему, чтобы открыть её в большом разрешении.

Знаки опасности

Необходимо обратить внимание на знаки опасности, или «красные флажки», симптомы, которые могут указывать на то, что головная боль связана с другим заболеванием и может представлять угрозу для здоровья и жизни:

— Поздний возраст дебюта головной боли. Если первый приступ боли, похожей на мигрень, впервые возник после 50 лет, обязательно сделайте МРТ (магнитно-резонансную томографию), чтобы исключить новообразования в головном мозге.

— Боль достигает максимума буквально за минуту. Такую головную боль называют громоподобной, она может свидетельствовать о внутричерепном кровоизлиянии, нужно в срочном порядке сделать КТ (компьютерную томографию) головного мозга.

— Головная боль сопровождается температурой, жаром и ознобом. Эти симптомы могут указывать не только на банальный грипп, но и на менингит.

— Головная боль и постоянная слабость в руке или ноге, двоение в глазах, нарушение речи сигнализируют о неврологических нарушениях.

— Головная боль, которая возникает или усиливается при кашле, чихании, натуживании, сексуальной активности, может быть симптомом повышения внутричерепного давления.

Любой из этих симптомов, а также любой впервые возникший тип боли или головная боль, усиливающаяся в течение времени, — повод сразу же обратиться за медицинской помощью.

Какие исследования назначит врач

Врач ставит диагноз на основании анамнеза, выясняет все подробности, особенности головной боли. За рубежом распространена практика, когда пациент приходит на прием к цефалгологу после 4 недель ведения дневника головной боли. Этот полезный прием позволяет актуализировать и объективизировать информацию о головной боли, создать целостную картину. В дневнике пациент отмечает, когда возникали приступы, какие симптомы их сопровождали, совпадала ли головная боль с критическими днями. После назначения терапии пациент продолжает вести дневник. Это помогает оценить успехи лечения.

МРТ назначают лишь в том случае, когда есть подозрение, что причина головной боли связана с другим заболеванием или травмой. Если же все «красные флажки» исключены, а симптомы соответствуют критериям мигрени, это исследование не требуется.

КТ незаменима при громоподобной головной боли, которая возникла внезапно. Это грозный симптом кровоизлияния, которое гораздо лучше видно на КТ, чем на МРТ, тем более что КТ проводится быстрее.

УЗИ сосудов шеи, РЭГ и ЭЭГ головного мозга очень любят назначать российские врачи, но эти методы исследования бесполезны при диагностике головной боли, у них совсем другие показания.

Благодарим за помощь в подготовке материала врача-цефалголога, к. м. н., директора «
Университетской клиники головной боли» Кирилла Скоробогатых.

Автор: Марианна Мирзоян, редактор проекта «Лекарства для жизни».

Головная боль у каждого своя. А вы знаете причину вашей? Опознайте портрет вашей головной боли и выберите наилучшую тактику обороны (без медикаментов).

Портрет первый: в напряге

1. Раскалывается вся голова сразу и (важный признак!) с одинаковой силой с обеих сторон.

2. Боль монотонная, тупая, сдавливающая, стягивающая, ноющая.

3. Впечатление такое, что голову зажали в тисках, стянули плотной лентой, надели шлем или каску на два размера меньше, чем нужно.

4. Приступ возникает после ссоры, аврала, неожиданного (возможно, даже приятного) известия, из-за которого пришлось поволноваться.

5. По долгу службы вы проводите много времени у компьютера, за письменным столом, швейной машинкой или рулем автомобиля.

6. Выполняете работу, которая требует длительной концентрации внимания, эмоционального напряжения и должна быть сделана к определенному сроку, не оставляющему времени на «раскачку».

Ваш диагноз: головная боль напряжения. Выданный ею «головной убор» — так называемую каску невротика — носят 7–9 из 10 людей, мучающихся головной болью. Голову, шею и плечи сжимают в тисках болезненно уплотненные мышцы, которым из-за стресса не дает расслабиться нервная система.

Как ослабить боль: Старайтесь избегать стрессов. Не забывайте об отдыхе. Как можно больше двигайтесь. Во время работы за компьютером хотя бы раз в час разминайте мышцы шеи и плечевого пояса.

Портрет второй: женские тайны

1. Ваш бич — приступы сильной пульсирующей боли в одной половине головы или (реже) с обеих сторон сразу.

2. Эпицентр болезненных ощущений — лоб, виски, глаза.

3. Боли сопутствуют тошнота, иногда рвота, головокружение, дрожь и холод в руках, повышенная чувствительность к звукам и свету.

4. По окончании приступа чувствуете себя разбитой, хочется спать.

5. Голова начинает болеть после эмоционального стресса, приема лекарств, перемены погоды, подъема тяжестей, дачных работ, тренировки. Часто приступ накатывает, когда вы долго не ели либо попробовали сыра, копченостей, орехов, бобовых, выпили вина, провели несколько часов на ярком и/или мерцающем свету или в шумном месте.

6. Той же проблемой мучается ваша мама, тетя, бабушка или другая близкая родственница (у мужчин этот вид головной боли встречается в 2–3 раза реже).

Ваш диагноз: мигрень. Вместе с вами от нее страдают приблизительно 20% людей на планете. Причина мигрени — мозговые сосуды, которые сужаются и расширяются, наполняя голову пульсирующей болью.

Как ослабить боль: Вам как никому важно научиться сохранять эмоциональное равновесие, так что выбирайте подходящий способ, будь то йога, дыхательная гимнастика или разгадывание судоку. Спите не менее 8 часов в день, исключите провоцирующие факторы. Вам очень полезны все процедуры, связанные с водой, — контрастный душ, бассейн, сауна.

Портрет третий: всё пучком

1. Боль, как правило, приходит ночью, лишая сна.

2. Жгучая, пульсирующая, она всегда терзает одну и ту же половину лица и головы.

КОГДА ИДТИ К ВРАЧУ

1. Если возникла боль принципиально нового типа: сильная, внезапная, без видимой причины. Не прекращается после приема лекарств или вскоре возвращается вновь.

2. При появлении сопутствующих неврологических расстройств — внезапной слабости, оглушенности, головокружения, нарушения зрения, речи или координации движений.

3. Если боль резко усиливается и/или сопровождается повышением температуры, тошнотой, рвотой, затруднением дыхания.

3. Болезненные ощущения сосредоточены в области глаза, надбровье, виске, части лба и темени, иногда отдают в ухо и нижнюю челюсть.

4. Во время приступа глаз слезится и краснеет, веко опускается, лицо краснеет и покрывается каплями пота.

5. Больнее всего в первые 5–10 минут, дальше становится чуть легче, но мучения продолжаются от 30 минут до 2 часов и могут повторяться 2–3 раза в сутки.

6. Болевая атака группируется в серию приступов, длящихся от нескольких недель до 3 месяцев (медики именуют ее «пучком»), затем исчезает на полгода, а иногда ничем не напоминает о себе 2–3 года.

Ваш диагноз: пучковая (кластерная, гроздевая) головная боль. Это мужской вариант мигрени: в 9 случаях из 10 она настигает мужчин. Опасный возраст — между 20 и 30 годами. После 65 лет проходит сама собой.

Как ослабить боль: откажитесь от возможных провокаторов этого недуга — сигарет и спиртного. Старайтесь жить по режиму: изменение привычного ритма жизни часто влечет за собой болевую атаку. Учтите: лечь поспать при этом виде головной боли не помогает. Пока она не закончится, даже не пытайтесь уснуть.

Портрет четвертый: под давлением

1. Просыпаетесь утром с сильной головной болью.

2. После пробуждения лицо выглядит отечным, веки одутловатые, под глазами мешки.

3. Болит вся голова, но больше всего затылок.

4. Боль усиливается после физической нагрузки.

5. К обеденному времени боль утихает.

6. Мучения обычно длятся без выходных, не пропуская ни одного дня календаря.

Ваш диагноз: артериальная гипертония. Источник боли — суженные мозговые сосуды. Самое неприятное в гипертонии — угроза инсульта. Поэтому лечиться надо обязательно — исчезновение головной боли станет не самоцелью, а приятным побочным эффектом.

Как ослабить боль: Посоветуйтесь с врачом, какими лекарствами вам нужно контролировать давление. Головная боль подобного рода возникает, когда тонометр буквально зашкаливает: от 200/100.

Источник:

www.cybermed.ru

Антон Лобода, врач-анестезиолог реаниматолог, специализирующийся на избавлении от болей, рассказал все о боли и ответил на ряд вопросов. Публикуем его гид по боли с разрешения автора и от его первого лица.

О врачебной специальности: pain management («работа с болью»)
Стоит сказать, что в медицину я пошёл именно с целью избавления людей от боли, анестезиологом-реаниматологом стал из тех же соображений и сейчас ухожу в отдельно развивающуюся специальность – специалист по лечению боли (pain management) всё по той же причине.

Зачем специалист по боли? И так все спецы всё знают. Проблема в том, что специалист к которому приходят с болью, будет смотреть только своё и если своего не находит, то отсылает дальше по списку. К примеру: есть у человека боли в грудной клетке, он идёт к кардиологу, тот отсылает к пульмонологу, тот к неврологу и это может продолжаться или до хронизации боли или самостоятельного её прохождения. Причём пациент остаётся без диагноза, соответственно без рекомендации по профилактике и при необходимости лечения болей при их возвращении.

Специалист по боли, оценивает боль, находит источник и после этого при необходимости отправляет к спецам уже с диагнозом при этом стараясь максимально обезболить и дать рекомендации по обезболиванию.

Что такое боль

Боль бывает разная. Есть понятие острой боли, она моментальна и интенсивна. Есть понятие хронической боли, и часто там уже нет субстрата для боли, всё уже зажило и прошло, но боль есть и тогда эта боль не интенсивная, а больше изнуряющая.

В целом боль — это реакция организма на раздражитель с субъективным эмоциональным окрасом. Это действительно эволюционно выверенный механизм, который является защитным: повредил — не нагружай. Другой вопрос: механизмы повреждения различные и структуры повреждаются разные и боль от этих структур воспринимается по-разному. А бывает всё уже заживёт, а боль всё ещё есть.

Шкала боли

Сразу скажу, что я (как и большинство) — фанат визуальной аналоговой шкалы, которая очень быстро отражает такую крайне тонкую и субъективную субстанцию как боль.

Визуальная аналоговая шкала боли.
Приходит к тебе человек с 10 из 10 баллов по визуальной аналоговой шкале, а уходит с 2 из 10. Очень чёткий результат: из нестерпимой боли осталась низкая фоновая боль.

После местной инъекционной терапии можно понять туда попал или не туда, является ли источником боли и/или насколько вносит (если вообще вносит) в её вклад уколотая структура.

Головная боль и мифы о ней

Про головную боль можно говорить бесконечно, она индивидуальна от начала её формирования до триггерных моментов, из-за которых она возникает. Голова действительно болит по–особому и эту особенность пациент обычно не может чётко изложить. Болит что-то, как-то, где-то, как будто. Пока я опишу три типа болей, самых частых, а потом буду дописывать экстравагантные случаи.

Сразу развею пару устоявшихся мифов:

Миф: головная боль – признак высокого давления. Правда только в случае кризового течения (цифры выше 180/120 мм рт.ст). В плане мигрени так вообще повышенное давление является профилактикой приступов или их купированием.

Во-первых, сама по себе боль отчасти стимулирует симпатоадреналовую систему, которая даёт повышение артериальное давление. Во-вторых, психологически нагнетается повышение давления. В-третьих, есть понятие погрешности измерения давления: неправильная техника измерения давления, барахлит тонометр, не подготовились к измерению.

Особенно последний момент, когда пару раз из офиса ко мне приезжает человек после 3-х кружек двойных эспрессо, 2-х сигарет, бессонной ночи и привозят мне его с какой–то супер важной встречи. И вот он в панике требует таблетку, я ему даю таблетку, только не от давления, а успокаивающую и прошу минут 10 в затемнённой палате полежать посчитать свои вдохи. И, о чудо, давление в норме.

Было исследование в рамках спортивной медицины, где бегунам, тяжелоатлетам и пловцам измеряли давление при физических нагрузках. Неподготовленный человек тут же сказал бы, что у человека гипертонический криз и ему срочно нужны таблетки, но они не помирали и давление у них по окончанию нагрузок возвращалось в норму. Механизм повышения давления при стрессе и физических нагрузках — примерно одинаковый. И голова, кстати, от повышения давления у них не начинала болеть.

Миф: но-шпа снимет головную боль. Это  не так. Если же но-шпа помогает, то эффект плацебо при тех же головных болях напряжения никто не отменял. При них можно принять почти все, что угодно и это подействует, только скорее всего потому что вы очень сильно захотите чтобы подействовало.

Всего есть 4 основных вида головной боли:

Далее о них подробнее: как их определять и лечить.

Головная боль напряженного типа

Надо быть честным и сказать, что неизвестно, что там конкретно болит: исследования ведутся с середины 1980-х. Сначала считали, что мышечный гипертонус затылочной области и шеи даёт боль, проверили – нет, мышцы в норме. Однако решили оставить термин «головная боль напряжённого типа» или «головная боль напряжения». Что удалось узнать: боль чётко связана со стрессом. Соответственно, проблема не только снаружи, но и внутри, а точнее где-то в области гипокампа.

Зеленым цветом доктор отметил места обычной болезненности при энтезопатиях.
Ещё часто говорит об энтезопатиях, особенно в области основания черепа – интересная штука. Энтезы – это области крепления мышц к надкостнице. Эти точки очень интенсивно иннервируются (то есть в них много нервных окончаний) и, соответственно, минимальная травматизация этой области вызывает боль.

Аналог воспалительного процесса, который следует после травматизации, может поддерживаться довольно долго в связи с тем, что мы люди активные и волей-неволей головой крутим–вертим и даём напряжение на уже травмированный участок. Это я часто вижу на практике: тяжёлым пациентам или с выраженными головными болями я делаю уколы обезболивающих средств в области крепления затылочных мышц и всё прекрасно проходит.

Диагностика головной боли напряженного типа.

В США как для головной боли напряжения, так и для мигрени (но мигрень — это отдельная тема, рассмотрим ее подробнее ниже) имеют систему критериев.

Для головной боли напряжения должны присутствовать 2 критерия из ниже перечисленных:

— Боль давящая или сдавливающая, не пульсирующая;

— Затылочно–теменная / затылочно–лобная локализация;

— Билатеральная (двусторонняя) средней или низкой интенсивности (по визуальной аналоговой шкале боли — это обычно 1–5 баллов);

— Не усиливается при физической активности.

Стоит отметить, что эта боль не мешает жить, и часто когда общаешься с таким пациентом, начинаешь ему рассказывать что-то, показывать, всячески отвлекать – боль исчезает, но появляется при прекращении отвлекающего фактора. Это ещё раз подтверждает, что что–то там в головном мозгу её таки развивает и поддерживает.

Головную боль напряжения также делят на приступообразную (острую) и хроническую. Приступ длится от 30 минут до 7 дней. При хронической: не менее 15 дней в месяц не менее 6 месяцев кряду. Здесь стоит отметить, что эта боль может носить фоновый характер и субъективно человек даже не воспринимает как головную боль, но это всё равно головная боль.

Лечение головной боли напряженного типа:

Первая линия:

— НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) типа аспирина, ибупрофена (нурофен), кетопрофен (кетонал), индометацин и прочих или селективных блокаторов ЦОГ–2 и коксибов (целекоксиб, этерококсиб);

— Антипиретики/анальгетики типа метамизола (анальгин) или парацетамола (обычная доза 1 грамм).

Я предпочитаю изначально назначать парацетамол, он хорошо помогает в дозе 1 грамм. Кеторол очень хорошо обезболивает, но сам никогда его не назначаю и всячески его сторонюсь именно из–за гастротоксичности: может вызывать язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Парацетамол самый безопасный на данный момент препарат, 1 грамм 4 раза в сутки — считается безопасной дозой. Вместо ибупрофена я бы рекомендовал коксибы, те на желудок в меньшей степени действуют, но на почки действуют также, впрочем, можно тоже долго можно принимать с защитой желудка (принимать после еды, диета + блокаторы протоновой помпы), —  сужу по пациентам, которые это пожизненно принимают.

В целом же НПВС всё равно скоро сойдут на нет, когда появятся дженерики целекоксиба. (оригинал — дороговат: 400-1200 руб за упаковку).

Вторая линия: более сильные обезболивающие в комбинациях парацетамол/кодеин, парацетамол/трамадол.

Третья линия: добавляем антидепрессанты, но это уже для хронических головных болей напряжения. В нашей стране очень странное и крайне неверное отношение к антидепрессантам. Вот только недавно вернулся из Австрии с обучения в школе лечения боли, где немецкий специалист по лечению боли сказал, что 100% пациентов проходят психиатрический осмотр в рамках мониторинга депрессии.

Боль сама по себе мерзкая штука, кроме мазохистов никто её особо не любит, а тут она надолго, а то и навсегда залезает в твою жизнь. То ли боль провоцирует и поддерживает депрессию, то ли изначально скрытая депрессия провоцирует и поддерживает боль. Связь доказана, она есть и с ней надо что–то делать. В таком контексте назначение антидепрессантов оправдано и необходимо.

Задача антидепрессантов — снижения количества приступов в комбинированной терапии (я всегда это подчёркиваю ибо одной таблеткой ты не уберёшь комплексную боль), в идеале до нуля. И я сразу объясняю: мы не лечим антидепрессантами депрессию как таковую, мы убираем депрессивный компонент хронической боли. Часто пациенты отказываются от приёма антидепрессантов, мол зачем они мне, я же не депрессивный. Приходится объяснять, что депрессия — это серьёзное заболевание, которое имеет разную выраженность. Один человек шагает при депрессии в окно через пару лет заболевания, а кто–то с лёгкой депрессий себя маринует годами, даже не задумываясь, что тот ежедневный негатив который якобы сваливается на него — проявление этой самой лёгкой формы депрессии, это если без боли.

А если с болью, то жизнь обычного человека и жизнь человека с хронической болью, а точнее человека у которого не было боли и потом она возникла и хронизировалась — это две разные жизни. К примеру часто расспрашиваешь пациента, про его прошлое — до боли и он рассказывает о себе как о другом человек: «Я путешествовал / работал / любил делать (вставить пропущенное), но теперь не могу из–за боли». И вот это один из истоков депрессивного компонента.

Жизнь без боли.

Жизнь с болью.

В идеале, конечно, нужен осмотр психиатра с целью  профессионально подтвердить депрессивный компонент и насколько он выражен, который у больных с хронической болью близок к 100%.

Стоит отметить что при бессистемном постоянном приёме препаратов может развиться медикаментозно индуцированная головная боль. То есть боль связанная уже не с изначальной проблемой головной боли, а с непосредственным приёмом обезболивающего средства. Обычно это развивается спустя 3 месяца системного приёма и очень сложно отличить головную боль напряжения или мигрень от медикаментозно индуцированной головной боли.

Чтоб этого не было правило простое: не более двух препаратов в день не более двух раз в неделю.

Таблетки – это конечно хорошо, но надо понимать, что головная боль — не причина а следствие. Так что рекомендую менять образ жизни:

— Регулярная физическая активность/спорт (если не занимаетесь в спортзале, хотя бы  просто ходите не менее 2 часов в день. Не стойте на эскалаторе, а идите. Не ждите лифт, а идите по лестнице. Хорошая погода? Пройдите пару станций метро пешком и так далее);

— Отказ от курения и большого количества кофе;

Читай продолжение на следующей странице