Головная боль в первичный период олб 3 степени

ЗАНЯТИЕ 7.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА,
ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА ТИПИЧНОЙ ФОРМЫ
ОЛБ.

В клиническом течении ОЛБ выделяют 5
периодов:

1) Период общей первичной реакции на
облучение.

2) Период относительного (мнимого)
клинического бла­гополучия — скрытый
(латентный) период.

3) Период разгара (выраженных клинических
проявле­ний).

4) Период восстановления (разрешения).

5) Период отдаленных последствий.

Период общей первичной реакции. В
зависимости от дозы он начинается сразу
после облучения или через несколько
ча­сов и длится от нескольких часов
до 2-3-4 дней. В этот период можно выделить
две группы симптомов. Первая группа
обу­словлена острыми нарушениями
функционального состояния центральной
нервной, сердечно-сосудистой систем,
желудоч­но-кишечного тракта на фоне
нервно-рефлекторных сдвигов и интоксикации
продуктами радиолиза:

1) диспепсический синдром (тошнота,
рвота);

2) изменения со стороны ЦНС (головная
боль, головокружение, психомоторное
возбуждение или адинамия, сонливость,
потеря сознания, повышение температуры
тела, гипергидроз, наруше­ние координации
движений, мышечный тремор, общая
сла­бость, повышение сухожильных и
периостальных рефлексов, в тяжелых
случаях — менингеальный синдром);

3) изменения со стороны сердечно-сосудистой
системы (серд­цебиение, боли в области
сердца, изменения АД — сначала повышение,
а затем снижение, в тяжелых случаях
острая сердечно-сосудистая недостаточность,
коллапс);

4) изменения в крови — нейтрофильный
лейкоцитоз.

Вторая группа симптомов обусловлена
непосредственным повреждающим действием
ионизирующего излучения на тка­ни:

1) на лимфоидную ткань — начальная
относительная и абсолют­ная лимфопения;

2) на гемопоэтическую ткань — гибель и
уменьшение числа мо­лодых генераций
клеток в костном мозгу, снижение
митотической активности;

3) на эпителий кишечника — проявляется
диареей,

4) на эпителий яичек — азоспермия.

При легкой степени тяжести период общей
первичной ре­акции продолжается до
1 суток, при средней степени — до 2 су­ток,
при тяжелой степени — до 3 суток, при
крайне тяжелой сте­пени тяжести — до
4 суток.

Скрытый период. Общее
самочувствие в этот период улучшается,
нормализуется температура, стихает
головная боль, исчезает тошнота,
улучшается аппетит, т. е. все симпто­мы
рефлекторного генеза уменьшаются или
исчезают, но пато­логические изменения
в наиболее радиопоражаемых органах и
системах продолжаются. В конце этого
периода может отме­чаться выпадение
волос на тех участках кожи, которые
полу­чили облучение в дозе 3 грея и
более. Длительность этого пе­риода
при 1 степени тяжести до 4 недель, при 2
степени — до 3 недель, при 3 степени — до
2 недель, при 4 степени — до 1 недели и
может практически отсутствовать.
Наблюдается изменение лейкоцитарной
формулы.

Период разгара. В этом
периоде получают развитие все те
синдромы, о которых говорилось выше.
Ухудшается общее со­стояние, появляется
лихорадка, со стороны сердечно­сосудистой
системы — наклонность к гипотонии,
явления миокардиодистрофии или миокардита
с нарушением ритма сердца. В тяжелых
случаях могут наблюдаться симптомы
набухания и отека головного мозга.
Наиболее опасным для жизни больного в
этот период является геморрагический
синдром. Геморрагии обычно влекут за
собой развитие некротически-язвенных
про­цессов. У больных с агранулоцитозом
возможно развитие ин­фекционных
осложнений. Выраженность основных
синдромов в период разгара зависит от
степени тяжести лучевой болезни. Легкая
степень ОЛБ не сопровождается
геморрагическим син­дромом и обычно
в этом случае отсутствуют инфекционные
осложнения. Все больные выживают даже
без лечения. Про­должительность
периода разгара 1-2 недели.

Для средней степени тяжести характерна
умеренная вы­раженность геморрагического
синдрома, могут быть инфекци­онные
осложнения. Погибает около 10% больных
при наличии адекватного лечения.
Продолжительность периода разгара 2-4
недели.

Для ОЛБ тяжелой степени тяжести характерен
выражен­ный геморрагический синдром
и инфекционные осложнения, обычно бывают
выражены в той или иной степени
гастроинтестинальный и орофарингеальный
синдромы. Половина боль­ных погибает
при условии адекватного лечения.
Продолжи­тельность периода 4-6 недель.

Для ОЛБ 4 степени характерно наиболее
тяжелое течение с ранним возникновением
геморрагии и инфекционных ослож­нений,
выраженным гастроинтестинальным,
орофарингеальным синдромом, лучевым
пульмонитом. При наличии адекват­ного
интенсивного лечения выживают около
10% больных. Продолжительность периода
у выживших — 6-10 недель.

Период восстановления. Переход
к выздоровлению мед­ленный. Постепенно
исчезают жалобы на головную боль,
дис­пепсические расстройства,
нормализуется сон, появляется ап­петит,
но больной еще вял, у него низкое давление
и очень ла­бильный пульс. Отмечается
снижение памяти. Постепенно
вос­станавливается функция ранее
опустошенного костного мозга.
Обнадеживающими признаками этого
являются ранний тромбоцитоз,
ретикулоцитарные кризы, появление в
крови мегалоцитов, увеличение количества
лейкоцитов со сдвигом влево. У больных
с ОЛБ легкой степени длительность этого
периода 1-1,5 месяца, со 2 степенью 2-2,5
месяца, с 3 степенью — 4-5 меся­цев. К
концу этого периода состав клеточных
элементов в ко­стном мозгу и в
периферической крови обычно полностью
нормализуется. К этому времени постепенно
отрастают волосы, однако кожа еще
некоторое время остается пигментирован­ной.
Полное выздоровление наступает, к
сожалению, далеко не у всех больных. У
многих из них наступает пятый период
бо­лезни.

Период отдаленных последствий. Наука
пока располагает относительно
немногочисленными данными о последствиях
ОЛБ у людей. Это, главным образом, работы
японских и аме­риканских авторов со
сроком наблюдения до 20 лет. Наиболее
частыми и важными в прогностическом
отношении последст­виями острого
лучевого воздействия являются следующие.

1) Лучевая катаракта, которая развивается
обычно через 3 ме­сяца после облучения.

2) Радиационное поражение сосудов в
результате повреждения эндотелия
капилляров и мелких артерий легких,
сердца, пе­чени, почек. В основе
изменений лежит чрезмерная проли­ферация
эндотелия в результате повышения его
митотической активности. Избыточное
разрастание в дальнейшем ве­дет к
развитию в этих участках стенки артерий
склероза. Клинически это проявляется
явлениями кардиосклероза, нефросклероза
и т.д.

3) Канцерогенный эффект. У перенесших
ОЛБ людей отмечена значительная частота
рака легких, печени, яичников и других
органов, а также лейкозов. Частота
лейкозов у людей, пере­несших лучевое
воздействие в больших дозах, в 3-4 раза
больше, чем у необлученных.

4) Гипопластические состояния костного
мозга. У ряда боль­ных, перенесших
лучевое воздействие, развивается аплазия
костного мозга с развитием гипо- или
апластической анемии.

5) Рубцовые и дистрофические изменения
в тканях с наруше­нием функции различных
органов и систем (атрофия поло­вых
желез, гипоплазия щитовидной железы,
склероз подже­лудочной железы и др.)

6) Уменьшение продолжительности жизни
примерно на 30%. Причем это касается не
только людей, у которых развивают­ся
лейкозы и рак, но и у не имевших явных
дефектов в здоро­вье. Причины
преждевременного старения лежат в
ускорении старения биоколлоидов,
развития патологических про­цессов
в ЦНС, кроветворных органах, железах
внутренней секреции и др.

7) Генетические повреждения. Отмечено,
что в семьях людей, перенесших лучевое
воздействие в больших дозах и сохра­нивших
половую функцию, значительно чаще
рождаются уроды, дети, подверженные
заболеваниям крови, раком, пси­хически
неполноценные.

Особенности ОЛБ от нейтронного облучения,
по сравне­нию с ОЛБ от гамма- облучения,
определяются отличиями по­вреждающего
действия и проникающей способности
этих ви­дов облучения. Так, нейтронное
облучение, будучи корпуску­лярным
видом ионизирующего излучения, обладает
большим повреждающим действием. Однако
для нейтронного пораже­ния характерна
значительная неравномерность облучения
по глубине (быстрое уменьшение поглощенной
дозы от поверхно­сти тела, обращенной
к источнику облучения, по направлению
к противоположной стороне) вследствие
сильного поглощения энергии нейтронов
тканями (перепад дозы может составлять
4-6 раз). В результате этого будут
наблюдаться следующие кли­нические
особенности.

1) Первичная реакция будет более бурно
выражена, начинается непосредственно
после облучения. В период общей первич­ной
реакции резко выражен гастроинтестинальный
синдром, гемодинамические расстройства,
астенизация, гиподинамия и начальный
лейкоцитоз. В связи с этим, во-первых,
большее количество пораженных будет
нуждаться в оказании более интенсивной
помощи на ранних этапах после облучения
и, во-вторых, высока вероятность
гипердиагностики степени тяжести ОЛБ.

2) Латентный период укорочен, клинические
проявления пе­риода разгара возникают
раньше, однако степень подавления
гемопоэза меньше, т.к. сохраняется резерв
кроветворения в мало облученных участках
костного мозга.

3) В период разгара более выражен
гастроинтестинальный син­дром
(тошнота, рвота, диарея с развитием
водно-электролитных нарушений). При
более тяжелых формах -язвенно-некротические
поражения слизистых, способст­вующие
развитию сепсиса, может быть пропитывание
стен­ки кишки кровью, кровоизлияния
в брыжейку и лимфатиче­ские узлы
брюшной полости.

4) Период восстановления гемопоэза
наступает раньше.

5) Возрастает необратимая часть лучевого
поражения, что спо­собствует худшему
прогнозу в периоде отдаленных послед­ствий
(опухоли, генетические дефекты и др.)

6) Малая эффективность или полная
неэффективность радио­защитных
средств.

В современной войне, в условиях
насыщенности армии техническими
средствами личный состав войск, находясь
в за­щитных сооружениях, танках, боевых
машинах и часто может подвергнуться
неравномерному (сегментарному) облучению,
т.к. отдельные части тела окажутся
защищенными (экраниро­ванными).
Особенности клинической картины
заболевания в этом случае будут
определяться, в первую очередь, геометрией
облучения. Общими характерными
особенностями такой фор­мы лучевой
болезни будут менее выраженная цикличность
и меньшее угнетение гемопоэза вследствие
компенсации со сто­роны необлученных
отделов костного мозга.

Если облучению подвергается, в основном,
головная часть тела, это вызывает
выраженную первичную реакцию и в замет­но
меньшей степени угнетение гемопоэза.
В результате облу­чения в дозе около
10 грей в период разгара возникает отек
мозга, неврологические нарушения и
резко выраженный орофарингеальный
синдром.

При облучении преимущественно грудного
сегмента тела первичная реакция выражена
слабо, а гемопоэз по стерильному пунктату
угнетен. Вместе с тем в периферической
крови имеют место незначительные
изменения. В клиническом плане у таких
больных наблюдаются симптомы нарушения
функции органов грудной клетки: боли в
области сердца, сердцебиение, нарушения
ритма.

При облучении преимущественно брюшного
сегмента те­ла доминируют симптомы
поражения органов живота: сегмен­тарный
энтерит, колит и др. Костномозговой
пунктат беден клеточными элементами
только в тех костях, которые подверг­лись
облучению. Поэтому в таких случаях
необходимо делать пункцию разных костей.

В структуре санитарных потерь такие
поражения занима­ют значительное
место (от 22 до 34%).

При таких поражениях возникает синдром
взаимного отя­гощения. В связи с этим
течение лучевой болезни и раневого
процесса имеет свои особенности.

Особенности лучевой болезни:

1) Первичная реакция более бурная и
тяжелая, часто сопровож­дается
расстройством функции сердечно-сосудистой
систе­мы, в частности, из-за того, что
в этом случае к лучевому по­ражению
добавляется болевой фактор, потеря
крови.

2) Скрытого периода как такового, когда
пораженный практи­чески здоров и
может выполнять свои функциональные
обя­занности, не бывает.

3) Период разгара отличается большой
длительностью, а, сле­довательно,
возможность летального исхода
увеличивается.

4) Период восстановления идет медленнее.

5) Своеобразные изменения крови:

· высокий начальный лейкоцитоз;

· более ранняя и более глубокая лимфопения
(в этом случае она

· не может служить диагностическим
показателем).

· ранняя и глубокая анемия.

Особенности заживления раны и ожога:

1) Резко снижены регенеративные процессы.

2) Резко выражен геморрагический синдром
в ране.

3) Большая склонность к гнойным и
гнилостным осложнениям.

4) Большая склонность к развитию некроза
в ране

5) В связи с названными особенностями
течения раневого про­цесса, все
мероприятия (хирургическая обработка,
заживле­ние раны и др.) должны быть
сделаны как можно раньше, до развития
периода разгара лучевой болезни.

Местные острые лучевые поражения
возникают в резуль­тате воздействия
на изолированный участок тела внешнего
ио­низирующего излучения в больших
дозах или попадания на не­го β-частиц.

В зависимости от доз внешнего излучения
выделяют че­тыре степени тяжести
местных лучевых поражений:

1 степень (легкая) возникает от облучения
в дозе 8-12 грей;

2 степень (средняя) -12-20 грей;

3 степень (тяжелая) — 20-25 грей;

4 степень (крайне тяжелая) — 26 грей и
более.

В течении местных лучевых поражений
выделяют 5 периодов:

1) период первичной реакции (первичная
эритема);

2) скрытый период;

3) период разгара;

4) период разрешения;

5) отдаленный период (последствия).

Период первичной реакции Период
общей первичной реакции возникает
тотчас же или через несколько минут
(иногда, в очень редких случаях, через
несколько часов) после облучения. Строго
в границах пораженной области на коже
внезапно возникает гиперемия,
сопровождающаяся чувством небольшого
поверхностного жжения. Покраснение
кожи отличается яркостью цвета и быва­ет
одинаково интенсивным по всей площади
поражения. У час­ти больных местные
симптомы сопровождаются развитием
общей слабости, головной боли, тошноты,
рвоты. Длитель­ность этого периода
от нескольких часов до 4-6 дней.

Скрытый период Скрытый период
не имеет клинических симптомов.
По­страдавший чувствует себя хорошо.
Пораженная область не отличается от
окружающих непострадавших тканей.
Продол­жительность скрытого периода
имеет большое диагностиче­ское
значение. При скрытом периоде
продолжительностью от нескольких часов
до 5 дней развитие местной радиационной
травмы заказывается некрозом облученных
тканей. При скры­том периоде
продолжительностью до 14 дней возникают
пузы­ри и образуются эрозии или язвы.
При скрытом периоде более 20 дней на
месте поражения отмечается лишь эритема,
заканчивающаяся шелушением кожи.

Период разгара В этом периоде
различают несколько фаз.

Фаза гиперемии
и отека. На месте облучения
вновь вспы­хивает эритема (вторая
волна гиперемии). Одновременно с
раз­витием гиперемии усиливается
отек и появляется боль. Из-за резкого
увеличения и распространения отека
пораженная об­ласть становится очень
плотной на ощупь. Начинают разви­ваться
пузыри. Патологический процесс переходит
в следую­щую фазу — фазу развития
пузырей.

Фаза пузырей. Навысоте отека в толще отечной кожи
по­являются маленькие, величиной с
горошину пузырьки, напол­ненные
прозрачной, слегка опалесцирующей
жидкостью. До­вольно быстро, в течение
2-3 суток появившиеся множествен­ные
пузырьки увеличиваются в объеме,
сливаются между со­бой. На пораженной
поверхности образуется один или
не­сколько больших напряженных
пузырей. Через несколько дней стенки
пузыря разрушаются и отходят в виде
пластов или об­рывков тканей. Под ними
обнажается эрозивно-язвенная по­верхность.

Фаза эрозий и
язв. В момент распада стенок
пузырей и выявления эрозий боль становится
нестерпимой. Особенно резкие боли
наблюдаются при локализации поражения
на кис­тях и пальцах рук. Язвы,
проникающие до кости, самостоя­тельно
без хирургического вмешательства не
заживают и могут существовать годами.

Фаза некрозов.
При местном воздействии в дозах
порядка 25-26 грей и больше после отторжения
стенок пузыря одновре­менно с участками
эрозий и язв обнаруживаются пласты
некротизированной ткани. Обычно участки
некроза располагаются в центре эрозивной
поверхности в виде сухого пятна
пепельно­го цвета. Некроз в условиях
местной радиационной травмы всегда
бывает сухим и развивается по типу
коагуляционного некроза. Некротизированные
пласты остаются неизмененными в течение
долгих месяцев и самостоятельно, без
активного хи­рургического вмешательства
не отторгаются.

Выраженность этих фаз в период разгара
зависит от сте­пени тяжести местных
лучевых поражений.

При легкой степени — это только вторичная
эритема, при средней степени вслед за
эритемой возникает фаза пузыря. При
тяжелой степени процесс доходит до
развития язв и эрозий, а при 4 степени
имеет место некроз.

В результате всех этих явлений у таких
больных резко нарушается общее состояние:
сначала развивается лихорадоч­но-токсический
синдром, затем почечно-печеночная
недоста­точность, энцефалопатия, отек
головного мозга.

Период разрешения

Период разрешения у больных с первой
степенью тяжести характеризуется сухой
десквамацией к 25-30 дню, при 2 степе­ни
— влажная десквамация к концу 1-2 месяца.
У больных с 3 степенью тяжести развитие
и заживление язв замедленно, длится
месяцы. Глубокие язвы не заживают без
операции. При 4 степени процессы
отграничения и отторжения замедленны.
На 3-6 неделе возникает гангрена с общей
интоксикацией и сепсисом. Лишь
своевременная и радикальная операция
может спасти больного.

Отдаленный период

В отдаленном периоде у больных с 1
степенью местных лучевых поражений
могут иметь место сухость кожи, пигмент­ные
нарушения, при 2 степени — атрофия кожи,
клетчатки, мышц, образование поздних
радиационных язв. При тяжелых степенях
местных лучевых поражений эпителий и
рубцы несо­вершенны, могут распадаться.
Имеют место глубокие дегене­ративные
и склеротические изменения.