Головная боль в практике семейного врача

Авторы:
В.Ю. Приходько

Часто основной жалобой, с которой пациент первично обращается к врачу, является головная боль.
Полная версия статьи в формате .pdf

Острый болевой синдром (ОБС) различной локализации сопровождает человека на протяжении всей жизни. По данным мировой статистики, до 90 % обращений к врачу обусловлено именно ощущением боли [1]. Пациенты, испытывающие ежедневную боль, несут на себе огромное бремя болезни, зачастую приводящей к инвалидизации. При этом мышечно-суставная боль (то есть боль в мышцах, суставах и спине) занимает второе место по частоте после головной боли [2], а в случаях обращения за медицинской помощью — первое место (рис. 1) [3, 4].

Боль часто является упорной, и пациенту не удается ее полностью купировать во время эпизода, что неизбежно ведет к хронизации боли. Эта боль усугубляется при ходьбе, нахождении в положении стоя и/или сидя, что значительно снижает мобильность. Также болевой синдром может приводить к расстройствам сна. Риск развития нетрудоспособности увеличивается вместе с возрастом пациента [5].

Классификация острой боли

По локализации острой боли выделяют:

1) поверхностную (экстероцептивную) боль, возникающую в случае повреждения кожных покровов, слизистых оболочек. Как правило, боль острая, колющая, жгучая, пульсирующая, пронизывающая;

2) глубокую (проприоцептивную) боль, возникающую при повреждении костно-мышечной системы, — раздражение рецепторов мышц, сухожилий, связок, суставов, костей. Ощущение ноющего характера, менее четкой локализации;

3) висцеральную (интероцептивную) боль, возникающую при повреждении внутренних органов. Носит ноющий, неясный характер, сопровождается вегетативными расстройствами — тошнотой, потливостью, снижением артериального давления, брадикардией;

4) отраженную боль, в основе которой лежит феномен зон Захарьина — Геда — проекция боли в дерматомах, иннервируемых теми же сегментами, что и вовлеченные в патологический процесс, глубоко расположенные ткани или внутренние органы. Проявляется локальной гипералгезией, гиперестезией, мышечным напряжением, локальными и диффузными вегетативными феноменами.

Этиология острой боли

Наиболее частым видом мышечно-суставной боли является боль в нижней части спины. Боль в области спины настолько распространена, что опыт боли в спине имеет почти каждый взрослый житель индустриальных стран. Это проблема не только здравоохранения, но и огромная социоэкономическая проблема. Боль в спине оказывает большое влияние как на индивидуума, так и на общество в связи с ее частотой и экономическими последствиями [6].

Основной механизм связан с раздражением ноцицептивных рецепторов (рис. 2). Ноцицепторы представляют собой сеть свободных окончаний, пронизывающих ткани. Рецепторы боли у человека находятся в коже, оболочках мышц, во внутренних органах, надкостнице, роговице глаза. Болевые импульсы, возникающие в ноцицепторах, поступают в центральные образования нервной системы по тонким миелинизированным волокнам, проводящим быструю боль, или по немиелинизированным С-волокнам, проводящим медленную боль [7].

Одновременно болевые импульсы активируют мотонейроны передних рогов спинного мозга. Активация передних мотонейронов приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга. Мышечный спазм стимулирует ноцицепторы самой мышцы, вызывая тем самым локальную ишемию и усиление активации ноцицепторов мышечного волокна [7].

Если приступ острой боли не купировать или купировать его частично, создается порочный круг «боль — мышечный спазм — боль — мышечный спазм», то есть хронизация боли.

Наиболее вероятными причинами невертеброгенных болей в спине специалистами считаются следующие:

- болевой миофасциальный синдром (МФС);

- психогенные боли;

- отраженные боли при болезнях внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы);

- опухоли интраспинальные, экстраспинальные (невринома, менингиома);

- эпидуральный абсцесс;

- метастатические опухоли;

- сирингомиелия;

- ретроперитонеальные опухоли;

- остеоартриты.

Первичный источник боли весьма сложно установить, особенно врачу в условиях обычного амбулаторного приема. При подозрении на наличие одной из вышеупомянутых причин боли пациента следует отправить на дообследование к соответствующему узкому специалисту.

Диагностика острой боли

Диагностика при боли в спине требует тщательного сбора анамнеза. Механические причины острой боли в спине вызывают дисфункцию мышечно-скелетных структур и связочного аппарата. Боль может исходить из тканей межпозвоночного диска, суставов и мышц. Прогноз у боли механического происхождения, как правило, благоприятный [3].

Анализ истории болезни и обследование пациента с жалобой на острую боль в спине в первую очередь должны быть направлены на стратификацию болевого синдрома по категориям в зависимости от этиологических факторов, инициирующих боль:

- неспецифическая боль в спине;

- боль в спине, потенциально ассоциированная с радикулопатией или спинальным стенозом;

- боль в спине, ассоциированная с другими специфическими спинальными причинами, или боль, исходящая из структур, не связанных с позвоночным столбом.

Специфические причины боли в спине крайне разнообразны, включают вертеброгенные заболевания и отраженные боли, связанные с патологией внутренних органов.

При оценке болевого синдрома в области спины следует исключить вторичный характер повреждения. При опросе больных следует обратить внимание на настораживающие в отношении вторичного генеза болевого синдрома факторы:

- усиление боли в покое или в ночное время;

- нарастающая интенсивность боли в течение недели и более;

- злокачественная опухоль в анамнезе;

- хроническое инфекционное заболевание в анамнезе;

- травма в анамнезе;

- длительность боли более 1 мес.;

- лечение кортикостероидами в анамнезе.

При объективном исследовании оценивают наличие следующих параметров:

- необъяснимая лихорадка;

- необъяснимое уменьшение массы тела;

- болезненность при легкой перкуссии остистых отростков;

- необычный характер боли: ощущение проходящего электрического тока, приступообразность, вегетативная окрашенность;

- необычная иррадиация боли (опоясывающий характер, иррадиация в промежность, живот);

- связь болей с приемом пищи, дефекацией, мочеиспусканием;

- сопутствующие соматические нарушения (желудочно-кишечные, мочеполовые, гинекологические, гематологические);

- быстропрогрессирующий неврологический дефицит.

В первую очередь у практикующего врача должна быть настороженность в отношении онкологической патологии.

Наиболее «жесткую» связь с опухолевым поражением позвоночного столба обнаруживают следующие признаки: предшествующая онкологическая история, необъяснимая потеря массы тела, сохранение боли свыше 1 мес., возраст старше 50 лет. Важным маркером отраженной боли является отсутствие связи боли с движением. Напротив, мышечно-скелетная боль усиливается при движении и облегчается в определенных положениях.

Люмбальная (поясничная) радикулопатия может включать чувство онемения и слабости в зоне иннервации корешка, но чаще проявляется исключительно болью в ноге. Почти патогномоничным для корешковой боли является ее иррадиация в конечность («длинная» боль), как правило, боль спускается ниже колена и достигает стопы. Болевой синдром начинается остро или подостро. Пациенты описывают боль как стреляющую или пронизывающую. У некоторых больных боль становится постоянной, высокой интенсивности — 7 баллов и более по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) [9].

При отсутствии симптомов, указывающих на серьезную спинальную патологию или радикулопатию, высока вероятность, что боль имеет доброкачественный характер. У большинства лиц среднего возраста она обусловлена именно функциональными изменениями позвоночного столба и окружающих его структур, в частности, нестабильностью или блокадой позвоночно-двигательного сегмента [3].

С практических позиций, если нет подозрений или исключена серьезная спинальная патология, необходимо информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания и высокой вероятности полного регрессирования острого болевого эпизода, поскольку ОБС в типичных случаях благополучно разрешается с помощью консервативного лечения.

Страдающие болями в опорно-двигательном аппарате чаще всего на первом этапе становятся пациентами семейных врачей, которые осуществляют диагностику с дальнейшей консультацией узкого специалиста. Однако основная задача врача — облегчить страдания больного. Поэтому назначение терапии при первом посещении амбулаторного звена должно проводиться незамедлительно, до получения данных инструментального обследования.

Лечение болей в спине разделяют в соответствии с 3 периодами: острый, подострый и период ремиссии. Основным критерием периодичности в течении заболевания является наличие и характер болевого синдрома.

Периоды:

1. Острый — спонтанные боли или боли и в покое.

2. Подострый — боли в покое исчезают и остаются при провокации движением.

3. Ремиссия — отсутствие болевого синдрома.

Ведение больного с острой болью

Часто при возникновении острого болевого синдрома пациенты спешат в аптеку за безрецептурными анальгетиками. При выборе препарата для купирования боли они могут руководствоваться рекомендациями фармацевта, а могут — советами родственников, знакомых и Интернета.

Семейный врач сталкивается с этим симптомом чаще не в момент его возникновения, а в ходе консультации пациента по другим вопросам. В таких ситуациях врач выступает экспертом лечения ОБС и должен быть уверен в средстве, способном избавить пациента от, пусть и кратковременного, но все же страдания.

До начала терапии следует:

- оценить интенсивность боли: слабая (3,4 балла и менее по ВАШ), средняя (от 3,5 до 7,4 балла по ВАШ), сильная (7,5 балла и выше по ВАШ) (рис. 3) [5];

- определить, нарушает ли боль двигательную активность;

- оценить потенциальную пользу лечения;

- оценить потенциальные риски, связанные с терапией;

- просчитать вероятность долгосрочной эффективности планируемого лечения.

При отсутствии у пациента тревожных симптомов можно рекомендовать ему в качестве симптоматической терапии безрецептурные анальгетики.

Зная распространенность ОБС, неудивительно, что ежедневно около 30 миллионов человек потребляют обезболивающие препараты, в основном — безрецептурные.

Большинству пациентов с острой болью показано лишь симптоматическое лечение. Пациентов следует проинструктировать, что в случае ухудшения двигательных или сенсорных функций, усиления боли, появления расстройств функций тазовых органов им следует незамедлительно обратиться к врачу повторно для продолжения обследования [3].

По мере уменьшения болей пациентов следует постепенно возвращать к нормальной деятельности. Показано, что сохранение активности в пределах, которые позволяет боль, способствует более быстрому выздоровлению, чем постельный режим или иммобилизация поясничного отдела.

Лекарственные средства, применяемые при ОБС, включают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол. Возможно также использование миорелаксантов [3, 9]. Показано, что пациенты, принимающие опиоидные анальгетики, возвращаются к нормальной деятельности не быстрее, чем принимающие НПВП или парацетамол. Миорелаксанты оказывают больший обезболивающий эффект, чем плацебо, но не имеют преимуществ перед НПВП. Пероральные глюкокортикоиды и антидепрессанты не оказывают эффекта у таких больных, и их применение не рекомендуется [3].

С учетом значимости острого болевого синдрома для пациента (резкое ограничение подвижности, нарушение функции внутренних органов, психологические проблемы, выраженное снижение качества жизни) анальгетическую терапию следует проводить препаратами, имеющими яркий анальгетический и противовоспалительный эффекты, а также хорошую переносимость. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, анальгетики следует назначать: по возможности перорально; «по времени, а не по требованию»; начинать терапию следует с неопиоидных производных [10].

Согласно данным Кокрановского обзора [11], более 50 % пациентов не получают облегчения от боли хотя бы наполовину через 4–6 часов после приема многих анальгетических препаратов. Согласно ряду клинических данных, комбинированная анальгезия с правильно подобранными действующими веществами и дозировками более эффективна в купировании острого болевого синдрома в сравнении с монокомпонентными препаратами.

Следовательно, для эффективного купирования ОБС необходим комбинированный препарат с двумя анальгетическими компонентами, имеющими разный механизм действия. Дозировка должна быть минимально эффективной для достижения лучшего, чем при монотерапии, обезболивания [12].

Применение комбинированной анальгетической терапии

Именно поэтому компанией Reckitt Benckiser был создан препарат Нурофен Лонг, представляющий собой комбинацию 200 мг ибупрофена и 500 мг парацетамола.

Ибупрофен и парацетамол обладают доказанным центральным анальгетическим действием: ибупрофен угнетает синтез простагландинов, а парацетамол еще и стимулирует нисходящие проводящие пути активации серотонина, угнетая, таким образом, передачу болевых сигналов в спинном мозге [13].

Дозировки действующих веществ были подобраны в ходе крупного сравнительного исследования таким образом, чтобы достичь большего анальгетического эффекта, чем максимальные безрецептурные дозы активных ингредиентов (400 мг для ибупрофена и 1000 мг для парацетамола) (рис. 4). Облегчение после приема Нурофена Лонг начинается уже через 18,3 минуты и длится более 9 часов [12, 13]. При этом достигается высокий профиль безопасности за счет использования минимально эффективных дозировок препаратов.

Для дополнительного повышения анальгетической активности при создании таблетки препарата Нурофен Лонг была использована особая технология Synchro-Tech, которая обеспечивает одновременное высвобождение ибупрофена и парацетамола таким образом, чтобы потенцировать эффекты каждого действующего вещества [13].

Имеются дополнительные доказательства эффективности комбинации 200 мг ибупрофена + 500 мг парацетамола при купировании ОБС высокой интенсивности. Так, S.E. Daniels и соавт. в 2011 году показали, что такая комбинация оказывает более выраженное анальгетическое действие, чем комбинация ибупрофен 200 мг/кодеин 12,8 мг и парацетамол 500 мг/кодеин 15 мг у пациентов после экстракции зубов [14] (рис. 5).

Безопасность использования комбинации ибупрофена и парацетамола у 1,2 миллиона пациентов старше 18 лет была доказана F. de Vries и соавторами в ходе ретроспективного длительного (20 лет) эпидемиологического когортного исследования с использованием базы данных британских врачей общей практики [15]. В исследование включались пациенты, которым были назначены ибупрофен или парацетамол в качестве монотерапии, а также пациенты с одновременным назначением ибупрофена и парацетамола. На протяжении 36 месяцев от момента назначения отслеживалось развитие следующих осложнений: осложнения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, инфаркт миокарда, инсульт, почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, намеренная или случайная передозировка, суицидальное поведение и смертность. В результате не было отмечено достоверной разницы между риском развития вышеуказанных осложнений у пациентов групп монотерапии и комбинированной терапии.

Принципы рекомендации комбинированных анальгетиков (Нурофен Лонг)

Кому рекомендовать Нурофен Лонг?

Нурофен Лонг — оптимальное средство для пациентов, жалующихся на остро возникшую интенсивную боль в спине, мышцах, суставах, а также головную и зубную боль. Препарат создан также для тех пациентов, которые уже принимали обычные безрецептурные анальгетики, но не добились с их помощью желаемого эффекта.

Нурофен Лонг рекомендуется принимать по одной таблетке, запивая ее водой, до 3 раз в сутки. Интервал между приемами должен быть не менее 6 часов. При упорном болевом синдроме допускается одновременный прием сразу 2 таблеток. Максимальная суточная доза составляет 6 таблеток Нурофена Лонг (1200 мг ибупрофена и 3000 мг парацетамола).

Таким образом, исходя из сравнительного анализа переносимости, безопасности и эффективности, во многих случаях препаратом выбора для лечения острого болевого синдрома является Нурофен Лонг, в состав которого входят 200 мг ибупрофена и 500 мг парацетамола. Препарат имеет быстрый обезболивающий, жаропонижающий и противовоспалительный эффект, рекомендуется при несуставных (миозит, тендовагинит и др.), суставных (остеоартроз, спондилез, ревматоидный и другие виды артритов) болевых синдромах, травмах (в том числе спортивных), лихорадке при инфекционных заболеваниях (на фоне лечения основного заболевания), при зубной боли, дисменорее и связанных с ней болевых синдромах, других видах боли, в том числе после оперативных вмешательств.