Головные боли consilium medicum

Головные боли

Автор:О.А.Колосова, А.М.Вейн

Номера страниц в выпуске:499-501

Боль — один из самых распространенных синдромов в клинической практике врача любой специальности. Ведущее место в проблеме боли принадлежит головным болям, распространенность которых составляет более 70% среди населения стран Европы и Америки. К настоящему времени разработана международная классификация головных болей (1988), которая, хотя и продолжает совершенствоваться и уточняться, на сегодняшний день позволяет определить тип или форму головной боли у пациента, т.е. дает «ключ» врачу для диагностики, а следовательно, и выбора наиболее адекватной терапии. Согласно данной классификации выделены две группы головных болей: 1) самостоятельные, нозологические формы, к которым относят мигрень, пучковые или кластерные головные боли, хроническую пароксизмальную гемикранию, головные боли напряжения и 2) вторичные или симптоматические головные боли, возникающие как следствие воздействия определенных факторов (черепно-мозговая травма, сосудистая патология мозга, опухоли и т.д.). Необходимо отметить, что при объективном исследовании пациентов, страдающих первичными головными болями, с помощью рутинных методов (рентгенография, электроэнцефалография, нейровизуализационное обследование), как правило, не удается выявить какой-либо патологии, характерной для данного заболевания (мигрень, головная боль напряжения и др.), нет изменений и при неврологическом осмотре в межприступном периоде и во время атаки (кроме больных мигренью с аурой и кластерной головной болью). Это обусловлено тем, что ощущение боли при данных заболеваниях имеет сложный генез и по сути своей является психофизиологическим процессом. Поэтому исследования больных с головной болью основывается прежде всего на субъективных ощущениях, и в названной классификации приведены критерии этих ощущений, комплекс которых характерен для той или иной формы головной боли.

   Для уточнения этих особенностей применяют специальный дневник головной боли, который включает в себя следующие вопросы: 1) локализация (гемикрания при мигрени; диффузная, в виде «шапочки» при головной боли напряжения; глазнично-височная при кластерной головной боли и т.п.); 2) характер боли: пульсирующий, ломящий, давящий (также характерный для каждой формы головной боли); 3) интенсивность боли, которая оценивается с помощью так называемой визуально-аналоговой шкалы — ВАШ: на отрезке прямой линии в 10 см больной отмечает интенсивность испытываемой им боли: точка 0 в начале линии (слева) соответствует отсутствию болевых ощущений, точка 10 в конце (справа) — нестерпимой боли; на линии наносятся деления через 1 см; степень боли обозначают от 0 до 10 баллов или от 0-100%; 4) течение: приступообразные или постоянные боли; 5) длительность болевых приступов и ощущений; 6) время их возникновения (ночные, дневные приступы); 7) сопровождающие симптомы: тошнота, рвота, повышение чувствительности к свету, звуку, различным шумам, запахам; 8) поведение пациента в период болевой атаки: стремление к покою и тишине или психомоторное возбуждение; 9) факторы, провоцирующие боль и облегчающие боль; 10) какие и в каком количестве препараты принимает пациент, степень их эффективности и длительность приема (недели, месяцы и т.п.); 11) возраст дебюта заболевания; 12) наличие других заболеваний, вредных привычек; 13) наследственный фактор, т.е. аналогичные головные боли у родителей или других членов семьи. Необходимо также выяснить обстановку в семье в детстве и в настоящее время, т.е. наличие стрессогенных ситуаций дома и на работе и т.д.; 14) влияние головной боли на работоспособность в период обострения.

   Кроме того, существуют специальные опросники: комплексный болевой опросник (КБО), который отражает влияние боли на жизнь пациента, профессиональную деятельность, семейные отношения, социальную активность. Важна оценка состояния эмоционально-личностной сферы больного: уровень тревожных, депрессивных расстройств, часто сопровождающих головные боли, а также особенностей его личности: клинически и с помощью специального тестирования: тест Спилбергера (реактивная и личностная тревога), тест Бэка (степень депрессии), тест МИЛ (многостороннее исследование личности) и др. Все эти методы помогают правильной и полноценной диагностике типа головной боли и состояния пациента в целом, что способствует целенаправленным терапевтическим воздействиям в каждом конкретном случае. Разумеется, при появлении так называемых сигналов опасности: изменение характера боли, внезапное нарастание ее интенсивности, а также появление или усиление таких сопровождающих симптомов, как рвота, головокружение, возникновение очаговой неврологической симптоматики, не регрессирующей и в межприступном периоде (например, при мигрени с аурой) — требуется тщательное неврологическое и нейровизуализационное обследование (компьютерная или магнитнорезонансная томография).

   В данной статье мы представим две редкие формы первичных головных болей, а также группу головных болей, не связанных с поражением головного мозга.   

Кластерная головная боль

   Это редкая (0,5-0,1% среди населения), но тяжелая форма головных болей. Впервые симптомы ее описаны Харрисом в 1926 г.

   Синонимы кластерной головной боли: периодическая мигренозная невралгия Харриса, цилиарная невралгия, эритромелалгия головы или мигрень Хортона, гистаминовая мигрень, невралгия Гарднера. Необходимо отметить, что синдромы, описанные ранее преимущественно в отечественной литературе как вегетативные прозопалгии (синдром Сладера, Чарлена, Оппенгейма, Хортона), согласно современной международной классификации следует относить к кластерным (пучковым) головным болям.

   Эта форма головных болей встречается чаще у мужчин (в отличие от мигрени); соотношение мужчин и женщин 4 : 1, преимущественно в возрасте 30-40 лет. Атаки пучковой головной боли проявляются приступообразными односторонними (чаще левосторонними) резчайшими болями сверлящего, жгучего, распирающего характера в области глаза (который является основным локусом интенсивности боли, пациенты часто описывают эту боль как «выдавливание глаза»), лобно-глазничной или височно-глазничной области с иррадиацией в ипсилатеральные отделы лица: щека, ухо, зубы, реже боль может иррадиировать в область шеи, лопатки, плеча. Приступ, как правило, сопровождается вегетативными проявлениями на стороне боли: гиперемия конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа или риноррея, потливость лба или лица на стороне боли, отек века, неполный синдром Горнера: ипсилатеральный птоз, миоз. Патогномоничным симптомом является поведение больного во время приступа: невозможность лежать во время атаки (в отличие от мигрени). Больные беспокойны, мечутся от невыносимой боли, интенсивность которой так велика, что кластерную головную боль называют «суицидальной». Тошнота и рвота наблюдаются редко, в 20-30% случаев. Продолжительность приступа боли варьирует от 15 мин до 3 ч, но обычно средняя продолжительность атаки составляет 45 мин. Приступы идут сериями от 1 до 8 (чаще 2-4) в сутки, как правило, у каждого пациента возникают в одно и то же время, от 50 до 75% атак возникают во время сна, чаще в 2-3 ч утра («будильниковая боль»). Описанные болевые атаки длятся в типичных случаях в течение 2-6 нед, а затем боли исчезают на несколько месяцев или лет, т.е. они идут как бы пучками — отсюда и название «пучковые» или «кластерные» (от английского cluster — пучок) головные боли. Частота «пучков» у больных индивидуальна, обострения происходят циклично, их возникновение связано с сезонными колебаниями световой активности (чаще ранней весной или осенью).

   В зависимости от длительности болевого пучка и ремиссии кластерные головные боли согласно международной классификации подразделяются на две формы: 1) эпизодическая, где пучок может длиться от 7-10 дней до 1 года, а ремиссия не менее 14 дней и 2) хроническая, при которой ремиссия или отсутствует, или длится менее 14 дней. Наиболее часто (до 80%) встречается эпизодическая форма кластерной головной боли и лишь в 10-20% — хроническая форма заболевания.

   Характерен внешний вид больных кластерной головной болью. Мужчины часто высокого роста, атлетического телосложения с хорошо развитой мускулатурой; женщины мужеподобны и также имеют атлетическое телосложение. Кожа на лице утолщена, хорошо выражены поперечные складки на лбу, нередко на коже лица развиваются телеангиоэктазии. Наряду с конституциональными особенностями больные кластерной головной болью имеют и определенные психологические особенности: амбициозность, высокий уровень притязаний, однако это сочетается с нерешительностью, чувством внутренней беспомощности, что послужило основанием для их характеристики: «внешность льва, а сердце мыши». Провоцируют атаку некоторые вазоактивные вещества: подкожное введение гистамина, прием нитроглицерина и алкоголя. Парадоксально, что прием большого количества алкоголя обладает профилактическим действием, предупреждая развитие болевой атаки в период пучка. Этим можно объяснить злоупотребление алкоголем у ряда больных кластерной головной болью. Важно отметить, что провоцирующее действие названных веществ проявляется лишь в период болевого пучка и отсутствует полностью во время ремиссии.

   В литературе описаны случаи «симптоматического кластера«, который может быть «фасадом» опухоли гипофиза (асимметрично расположенной), аневризмы соединительной артерии, синдрома Толосы-Ханта, этмоидита. В связи с этим при атипично протекающем заболевании нетипичная локализация, возраст дебюта и появление неврологической симптоматики служат «сигналом опасности» и требуют тщательного обследования для исключения органической патологии.

Патогенез

   Патогенез кластерной головной боли не достаточно ясен. Выделяют следующие аспекты: 1) неполноценность региональной симпатической иннервации на стороне боли; 2) в настоящее время показано, что вазодилатация офтальмической артерии и проксимальной части внутренней сонной артерии, возникающая в период боли, сочетается с повышением содержания болевых нейропептидов (кальцийтонин-генсвязанного пептида и интестинального пептида), что указывает на возможность нейрогенного происхождения вазодилатации в связи с активацией волокон тройничного нерва; 3) на участие в генезе церебральных структур (в частности, гипоталамических) указывает наличие нарушения циклических гормональных сдвигов и ряда вегетативных параметров (в период боли нарушается секреция тестостерона, пролактина, мелатонина, кортизола, эндорфинов, а также температуры тела, артериального давления и др.), что в определенной степени объясняет цикличность течения заболевания. Роль стволовых систем мозга в генезе заболевания отражают следующие факты: возникновение атак преимущественно в период сна, нарушение структуры сна в период болевого пучка (исчезновение фазы быстрого сна перед атакой) и нормализация сна в период ремиссии, а также изменение реактивности хеморецепторов, связанное с нарушением взаимоотношений сосудодвигательного и дыхательного центров на уровне ствола мозга, что подтверждается наличием сонных апноэ у лиц, страдающих кластерными головными болями.   

Лечение

   Для купирования атак наиболее эффективны применяемые в последние годы препараты, являющиеся агонистами серотониновых рецепторов (5HT1): суматриптан по 1 таблетке (100 мг) или в виде подкожной инъекции 1 мл (6 мг). Эффект наступает уже через 15-30 мин; среди эрготаминовых препаратов наиболее эффективен дигидроэрготамина мезилат назальный спрей (0,5 мг в каждую половинку носа), причем преимуществом данного препарата является удобство введения и также быстрое воздействие (15-30 мин). Применяют также кислородную маску со скоростью ингаляции 7 л/мин в течение 15 мин, при этом уменьшается интенсивность, но не всегда удается полностью купировать атаку. При тяжелых атаках, длительном пучковом периоде, хронической форме рекомендуется преднизолон 40-60 мг/сут в течение 7-14 дней, а затем поддерживающие дозы также около 2 нед. С этой же целью используют и карбонат лития, который может купировать атаку в дозе от 300 до 900 мг/сут на протяжении нескольких недель, затем по окончании болевого пучка с профилактической целью принимают по 150-200 мг в течение 1-3 нед. При хронической форме рекомендуется не более 600 мг в день в течение 1-1,5 мес, но при условии контроля уровня лития в крови; можно применять также метисергид (4-8 мг/сут) для купирования болевого пучка, но не более 1-2 мес; также с профилактической целью используют верапамил 120-240 мг/сут. Можно сочетать кортикостероиды или верапамил со средствами, купирующими болевой приступ (дигидроэрготамина мезилат, суматриптан).   

Хроническая пароксизмальная гемикрания

   Хроническая пароксизмальная гемикрания — представляет собой вариант пучковой головной боли и проявляется теми же симптомами: локализация, характер, интенсивность боли и аналогичные вегетативные проявления на стороне боли, но отличается от нее следующими признаками: страдают преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1 : 8) в возрасте 40 лет и старше; длительность атак от 2 до 45 мин, частота их до 30-50 в сут; высокий терапевтический эффект дает прием индометацина в дозе от 75 до 200 мг/сут в течение 4-6 нед — что является важным диагностическим критерием.   

«Доброкачественные» головные боли

   Следующая форма головных болей, которая выделяется в классификации как самостоятельная группа — это «доброкачественные» головные боли, не связанные со структурным поражением мозга, возникающие спонтанно без вовлечения в процесс структур черепа, лица, краниальных нервов и т.п.

   Основные критерии: четкая связь с провоцирующим фактором и полное исчезновение после прекращения его воздействия:

   а)головная боль от внешнего давления: продолжительное раздражение поверхностных нервов кожных покровов головы при ношении тесных, плотно сжимающих голову головных уборов, повязок на голове у женщин, очков у пловцов. Боль локализуется в области лба, скальпа, носит колющий, давящий характер и проходит через несколько минут после удаления провоцирующего фактора;

   б) головная боль при воздействии холодовых стимулов внешних (холодная погода, сильный ветер, плавание, ныряние в холодной воде) и внутренних (холодная пища, вода со льдом, мороженое — ice-cream headache) возникает диффузная, иногда пульсирующая, преимущественно в передних отделах головы боль, длящаяся несколько минут. Каждый раз повторяется в аналогичных ситуациях. При тщательном обследовании пациента не выявляется какой-либо органической патологии, кроме повышенной чувствительности к холоду, которая может проявляться так называемой холодовой аллергией. В ряде случаев такая сверхчувствительность к холодовым воздействиям наблюдается у лиц, страдающих мигренью. Для профилактики рекомендуется избегать провоцирующих факторов;

   в) доброкачественная кашлевая боль: на фоне приступов кашля возникает головная боль, двусторонняя, острая, достаточно интенсивная, преимущественно в затылочной области, чаще у людей среднего возраста, она может быть предотвращена задержкой кашлевых движений и прекращается при окончании приступа кашля. Подобные приступы иногда могут возникать при сильном натуживании, чихании, смехе. В большинстве случаев эта боль проходит спонтанно. Однако при ее персистирующем течении необходимо тщательное обследование для исключения органической природы (опухоли задней черепной ямки, возможные аномалии кранио-вертебрального перехода и т.п.);

   г) головные боли, связанные с сексуальной активностью (оргазмическая цефалгия): двусторонняя, тупая, диффузная боль, возникающая в период коитуса, мастурбации, чаще у мужчин, нарастающая по интенсивности вместе с сексуальным возбуждением и достигающая максимума при оргазме; чаще возникает у лиц с определенными личностными особенностями: эксплозивный тип, эмоционально-неустойчивые личности с наличием тревожно-мнительных черт характера. Обычно приступы этих болей редки, однако для их профилактики рекомендуется прием пропранолола (40-60 мг/сут) или индометацина (50-75 мг/сут). В связи с тем, что эта боль может быть обусловлена изменением ликворного давления при коитусе (особенно у лиц с наличием компенсированной внутричерепной гипертензии), при сосудистой патологии головного мозга (аневризма), персистирующее течение описанных головных болей требует соответствующего нейровизуализационного обследования (КТ, МРТ головного мозга);

   д) идиопатическая острая колющая боль. Боль локализуется в области глаза, виска или темени, носит острый колющий характер, длится несколько секунд. Может возникнуть как единичный приступ или как серия повторяющихся приступов. Преимущественно у больных мигренью на стороне мигренозной цефалгии. Боль может проходить спонтанно, но при частых приступах рекомендуется индометацин 25 мг 3 раза в сутки.  

1 декабря 2000

Количество просмотров: 767