Головные боли после эпидуральной блокады

При проведении эпидуральной анестезии катетер для введения раствора обезболивающего препарата устанавливается между твердой мозговой оболочкой и внутренней стенкой позвоночного канала. Пункционную иглу проводят в межостистом промежутке, последовательно проникая через кожу, мышцы и желтую связку позвоночника. Делать это нужно очень аккуратно, так как более глубокое продвижение иглы может привести к непреднамеренной пункции подпаутинного пространства. Это осложнение в 50% случаев приводит к появлению головной боли после эпидуральной анестезии.

Случайная пункция подпаутинного пространства — далеко не единственный вариант объяснения, почему может болеть голова после эпидуральной анестезии. Этот вид анестезиологического пособия используется для обезболивания при проведении оперативных вмешательств на нижних конечностях, органах малого таза, в том числе кесарева сечения, а также вагинальных родов. При этом пациент испытывает выраженное беспокойство и волнение по поводу проведенного вмешательства, а роженица выполняет огромную физическую работу. В такой ситуации вполне вероятен приступ головной боли напряжения, а также других видов хронической цефалгии.

Непреднамеренная пункция субдурального пространства может привести к появлению головной боли после эпидуральной анестезии, но это не единственная возможная причина.

Почему возникает постпункционная головная боль?

Головная боль при проведении эпидуральной анестезии возникает гораздо реже, чем после спинального блока или спинномозговой пункции, но патогенетические механизмы этих проявлений сходны. Через поврежденный участок твердой мозговой оболочки происходит медленное истечение спинномозговой жидкости из субдурального пространства в эпидуральное. Если количество ликвора не успевает восстанавливаться за счет его продукции сосудистыми сплетениями желудочков головного мозга, возникает ликворная гипотензия, именно из-за этого болит голова.

В норме спинномозговая жидкость выполняет несколько функций:

• защищает мозг от механических повреждений и раздражения при движении головы и тела;
• трофическая – участвует в обменных процессах тканей головного и спинного мозга;
• участвует в регуляции внутричерепного давления.

Уменьшение количества ликвора вызывает компенсаторное расширение сосудов мозга — это первый вариант объяснения, почему болит голова. Из-за недостаточного давления, барьерная функция также не выполняется, поэтому при резких движениях головой или перемене положения тела происходит смещение головного мозга, а раздражение чувствительных рецепторов, которое возникает при этом – второе возможное объяснение.

Постпункционная головная боль – следствие истечения ликвора и снижения давления в подпаутинном пространстве.

Как отличить постпункционную головную боль от других ее видов?

Почему необходимо отличать постпункционную головную боль от других ее видов? Потому что правильно назначить лечение, не зная причины заболевания, невозможно. Головная боль считается осложнением эпидуральной анестезии, если:

• ее появление связано по времени с проведением спинального обезболивания. Обычно боль появляется через 24-48 часов после манипуляции, однако может возникать и позже;
• ранее аналогичная по локализации и интенсивности боль у пациента не возникала;
• в ходе эпидуральной анестезии зарегистрировано проникновение иглы в подпаутинное пространство по истечению спинномозговой жидкости из канюли;
• голова болит в области лба и затылка, болевые ощущения могут распространяться на верхнюю треть шеи;
• при попытке сесть в кровати или подняться на ноги, а также при резких движениях головы, она болит сильнее;
• при переходе в вертикальное положение, а также при резких движениях головы, помимо усиления боли, возникает тошнота или рвота, головокружение;

• в положении лежа с приподнятыми ногами, боль существенно ослабевает или исчезает.

Важно знать: основное отличие постпункционной головной боли от других ее видов – усиление ее при смене положения тела на вертикальное, поэтому при этом состоянии предписывается постельный режим.

Как избавиться от головной боли после эпидуральной анестезии?

Способ лечения головной боли после эпидуральной анестезии определяется, исходя из причины ее возникновения. Если это проявление хронической головной боли, которая беспокоила пациента и до операции, назначаются препараты, рекомендованные для лечения этих видов боли. Необходимо нормализовать сон и снизить эмоциональное напряжение.

Постпункционная головная боль часто проходит самостоятельно, без специфического лечения, в течение 2-3 суток после ее возникновения. Что делать в этот период, чтобы облегчить состояние? Пациенту рекомендуют:

• соблюдать постельный режим, так как переход в вертикальное положение провоцирует приступ боли;

• принимать обильное питье или назначают внутривенное введение жидкости, чтобы ускорить восстановление объема ликвора;
• принимать простые анальгетики или нестероидные противовоспалительные средства, если они приносят облегчение;
• после измерения артериального давления, при его нормальном уровне рекомендуется крепкий чай или кофе, назначается прием кофеинсодержащих препаратов, чтобы нормализовать тонус расширенных сосудов головного мозга.

Если боль сохраняется слишком долго, а интенсивность ее не снижается при проведении консервативного лечения, применяют хирургический метод – эпидуральную кровяную заплатку. Для этого в условиях операционной или процедурного кабинета в эпидуральное пространство вводят собственную кровь пациента, полученную из вены. Она образует сгусток, который закрывает пункционное отверстие, и истечение спинномозговой жидкости прекращается.

Сильная головная боль в лобно-затылочной области, усиливающаяся в вертикальном положении и связанная во времени с проведением эпидуральной анестезии – следствие случайного проникновения пункционной иглы в субдуральное пространство. Нередко она проходит самостоятельно, но если голова болит слишком долго проводится специфическое лечение. Для профилактики этого осложнения пациенту рекомендуется в течение суток после проведения манипуляции оставаться в постели.

Женщины, перенесшие эпидуральную анестезию в родах, часто связывают появление болей в спине именно с проведенной манипуляцией. Но на самом деле этот метод обезболивания крайне редко является причиной боли в спине.

Что такое эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия используется в родах — как во время естественных, так и при кесаревом сечении, — а также во время операций на органах мочевой системы и нижних конечностях.

Врач-анестезиолог делает укол и вводит обезболивающее вещество (анестетик) в пространство между позвоночником и оболочкой спинного мозга, после чего вы перестанете чувствовать боль ниже места укола, а также при этом вы временно (на период действия анестетика) не сможете шевелить ногами и ощущать прикосновения от нижних ребер до кончиков пальцев на ногах.

Такое обезболивание переносится значительно легче, чем общий наркоз, — «эпидуралка» меньше влияет на общее самочувствие и работу внутренних органов, а восстановление после процедуры происходит быстрее. И тем не менее многие пациенты незаслуженно считают эту манипуляцию причиной длительных болей в спине.

Боли в спине, на которые жалуются пациенты после проведения эпидуральной анестезии, можно условно разделить на две группы: боли, непосредственно связанные с проведением манипуляции, и боли по другим причинам.

Боли, связанные с проведением манипуляции

В подавляющем большинстве случаев боль после эпидуральной анестезии проходит самостоятельно в течение нескольких часов или дней.Это могут быть:

• Точечная боль в месте укола. Как и многие врачебные процедуры, эпидуральная анестезия может вызывать неприятные ощущения у пациента. В этом случае они связаны с повреждением связок, мышц в месте укола. Неприятные ощущения могут беспокоить вас первые несколько часов после окончания эпидуральной анестезии. Обычно они проходят без лечения, не представляют опасности для жизни и здоровья, и потому не стоит переживать из-за точечной боли. 
• Боль по ходу нервов, которая отдает в одну или обе ноги. Эти ощущения связаны с раздражением нервных корешков при уколе и введении лекарства. Характерен «простреливающий» тип болей, обычно проявляющийся сразу после укола и быстро проходящий без лечения. Не беспокойтесь, это нормальная реакция организма на проведение эпидуральной анестезии.

Очень редко возникают боли, вызванные осложнениями при проведении эпидуральной анестезии (менее чем в 1 % случаев от всех проводимых процедур). Их причиной может быть травма сосудов или проникновение инфекции в место укола. Боль в месте укола возникает не сразу, а спустя несколько часов, может иметь различный характер и клинические проявления (может возникать слабость и потеря чувствительности в ногах, недержание мочи, повышение температуры тела и другие симптомы). В этом случае необходимо срочно обратиться к врачу, возможна серьезная опасность для здоровья.

Боли, вызванные другими причинами

Чаще всего причиной длительных болей в спине, на которые жалуются пациенты после эпидуральной анестезии, выступает обострение имеющихся проблем со спиной. Например:

• неудобная поза пациента во время операции может спровоцировать обострение артроза суставов поясничного отдела позвоночника/крестца или межпозвонковой грыжи; 
• вынашивание ребенка и роды сами по себе могут вызывать перегрузку и перенапряжение связок, мышц и суставов поясничного отдела позвоночника и костей таза, что приводит к появлению болей в спине во время беременности и усилению их после родов.

Исследования показали, что эпидуральная анестезия крайне редко (суммарно менее 0,05 %) является причиной длительных болей в спине. Однако есть так называемая группа риска: пациенты с лишним весом, а также имеющие межпозвоночные грыжи. У них боли появляются несколько чаще, чем в среднем по населению.

Бывает и так, что боли в спине носят психологический характер. Сам факт «укола в спину» может приводить к болевым ощущениям в спине у некоторых пациентов — так называемая психосоматическая боль.

Психосоматические и неврологические боли могут беспокоить месяцы и даже годы, однако прямого отношения к проведению эпидуральной анестезии не имеют. Если неприятные ощущения сильно выражены или продолжают беспокоить долго, то необходимо обратиться к неврологу.

Обследование и лечение

Поскольку боль чаще всего не связана с проведением эпидуральной анестезии, врач-невролог может рекомендовать дальнейшее обследование в виде МРТ позвоночника и электронейромиографии (исследование проведения импульса по нервам) для установления настоящих причин боли.

Лечение обычно включает прием нестероидных обезболивающих препаратов (например, ибупрофен, диклофенак) коротким курсом, физиотерапию и мануальную терапию (при отсутствии противопоказаний к ней).

Помните: боли, прямо связанные с проведением эпидуральной анестезии, носят кратковременный характер и обычно проходят без лечения. Если у вас появились или усилились боли после этой манипуляции, обязательно обратитесь к врачу.

Будьте здоровы!

Мария Мещерина

Фото istockphoto.com

Товары по теме: ибупрофен, диклофенак

Клиническая картина

Основной симптом – головная боль. Причём она имеет одну важную особенность – появляется только в вертикальном положении и полностью проходит, когда человек лежит.

Боль носит импульсивный и поступательный характер и локализуется в области лба и затылка. Иногда может наблюдаться головокружение, звон, давление и пульсация в ушах, ригидность шеи.

Боль становится более интенсивной при движениях головой или шеей, при кашле, в момент разговора или при смене положения тела.

В некоторых случаях может появиться тошнота, однако рвота не случается. Что касается повышения температуры тела, то она, как правило, остаётся в норме, хотя в некоторых случаях может повышаться до 37, 5 – 37,8 градусов. Иногда такая температура ошибочно диагностируется как воспалительный процесс в месте пункции.

Если в этот период будет произведено повторное исследование ликвора, то какой-то патологии найти не удастся. Единственное, что будет выявлено – это его пониженное давление. Другие же показатели, такие, как белок и лейкоциты, останутся в норме.

Лечение головной боли после спинальной анестезии

Психологическая поддержка. Даже заранее предупрежденные (а это надо делать всегда) о возможности появления головной боли пациенты воспринимают ее плохо, особенно это касается родильниц, надеявшихся ухаживать за своим долгожданным ребенком.

Поэтому, кроме объяснений по поводу высокой вероятности самостоятельного прекращения цефалгии — больше 95 % случаев за полтора месяца (табл. 1), приходится назначать даже не очень эффективное, но безопасное лечение.

Классическая триада — постельный режим, нагрузка жидкостью (выпитой или в инфузиях) и кофеин — давно вызывает сомнения в своей эффективности, о чем говорит уже название статьи авторов из Калифорнии [26]: «Миф: жидкости, постельный режим и кофеин эффективны для профилактики и лечения пациентов с постпункционной головной болью».

Зато лечение не обременительно: лежать и пить кофе может каждый, а там и спонтанное выздоровление может наступить (табл. 1).

Постельный режим — логичная мера: пациенты сами принимают самую щадящую позу — лежачую. В течение десятилетий невропатологи после диагностической пункции весьма толстой иглой рекомендовали позу «лежа на животе»: повышенное внутрибрюшное давление и, следовательно, эпидуральное давление должны препятствовать утечке ликвора и облегчать головную боль.

Но эта поза явно не комфортна после большинства операций и даже после вагинальных родов. К тому же специальные исследования не подтвердили ее способность ускорить лечение цефалгии [35].

Подвязывание живота или специальный брюшной бандаж по той же причине могут облегчать цефалгию, но слабый бандаж неэффективен, а тугой — неудобен и мало где применяется [35].

Избегание натуживания (усиливающего и дополнительную утечку ликвора, и головную боль) с помощью соответствующей диеты и «стулосмягчающих» таблеток широко признано [3].

Обильное питье (или инфузия при неспособности много пить) также не признано надежным способом лечения цефалгии, хотя и может уменьшить потребность в более агрессивной терапии [35].

Кофеин — ингибитор фосфодиэстеразы цАМФ из группы метилксантинов — является стимулятором центральной нервной системы и суживает церебральные сосуды, чем и объясняют его лечебный эффект при постпункционной головной боли, зависящей от расширения этих сосудов [35].

В последние годы рекомендуемая доза — 300–500 мг per os или внутривенно 1–2 раза в сутки [35]. Для сравнения: в чашке кофе или кофеинсодержащих напитков обычно 35–50 мг кофеина.

LD50 для кофеина — около 150 мг/кг, однако даже при терапевтических дозах описаны случаи токсических проявлений со стороны центральной нервной системы (тремор или даже судороги) и сердца (мерцание предсердий).

Доказательная база для его применения слаба: все обзоры ссылаются на старое исследование [31], где он был применен у 41 пациента после неэффективности более консервативных мер. Позже у родильниц выявлена эффективность перорального кофеина (300 мг) [18].

Простота, дешевизна и относительная безопасность лечения кофеином и кофеинсодержащими таблетками с ненаркотическими анальгетиками (цитрамон и т. п.) делают его популярным средством первого ряда [1], но после нечаянного дурального прокола при эпидуральном обезболивании родов большинство анестезиологов Северной Америки не применяют кофеин, считая его неэффективным [14].

Теофиллин — еще один метилксантин, подобный кофеину: при назначении per os несколько снижал интенсивность головной боли [12], но не обрел популярности. Эффективен был и применяемый per os габапентин — агонист ГАМКергических рецепторов, применяемый для лечения эпилепсии и нейропатических болей [37].

Суматриптан — агонист 5-HT1D-рецепторов, применяемый подкожно для лечения мигрени и, подобно кофеину, суживающий церебральные сосуды, и внутримышечный адренокортикотропный гормон неоднократно предлагались для лечения постпункционной головной боли, но их эффективность считают не доказанной [12]. 

Глюкокортикоиды предложены не только для профилактики, но и для лечения постпункционной головной боли. Анестезиологи из Ирана [10] и Бангладеш [9] достигали значительного снижения ее интенсивности назначением внутривенного гидрокортизона по 100 мг каждые 8 часов в течение двух суток (у иранцев первая доза составляла 200 мг).

Хирургическое вмешательство с целью закрыть дуральное отверстие может быть предпринято, если ничто из вышеописанного не помогает [3]. Но обычно оперировать приходится при другой причине головной боли — спонтанной ликворной гипотензии (синдроме Вольфа — Шальтенбранда).

Если характерный для этого заболевания дефект оболочек спинного мозга не удается закрыть эпидуральной пломбировкой, даже на нескольких уровнях, может быть выполнено ушивание дефекта [3].

Механизм эффекта не вполне ясен. Его объясняют, во-первых, «заклеиванием» отверстия в оболочках кровяной «заплаткой», во-вторых, воспалительной реакцией тканей в области этого отверстия.

Объем. Еще Квинке [30] заметил, что после «кровавой» спинальной пункции толстой иглой ликвор вытекает меньше.

Позже это же увидел американский хирург Джеймс Гормли [23] и предложил вводить эпидурально 2–3 мл аутокрови для профилактики и лечения головной боли после спинальной анестезии. Он тонкой иглой прокалывал твердую оболочку, вводил субарахноидально 0,9% NaCl (что мгновенно устраняло боль), подтягивал на себя иглу до прекращения аспирации ликвора, то есть в эпидуральное пространство, куда вводил 2 мл аутокрови для образования «заплаты», которая закрывала бы отверстие в оболочках [23].

Англичанин Крофорд (не тот американец, который предложил иглу Крофорда, а однофамилец) рекомендовал более надежный объем — 20 мл [22]. Международное многоцентровое исследование 121 родильницы с сильной головной болью после нечаянного дурального прокола иглами калибра от G16 до G18 и пломбировкой объемами 10, 20 или 30 мл [27] показало, что объем 20 мл лучше всего устраняет боль, а превышение этого объема иногда заставляло прекратить введение из-за боли в спине.

Детям рекомендуют объем 0,2–0,3 мл/кг, подросткам — 0,2 мл/кг [3].

Куда попадает аутокровь при пломбировке? Она распространяется в эпидуральном пространстве выше и ниже уровня инъекции. 

Когда выполнять? Инвазивность, риск повторной нечаянной дуральной пункции и других (к счастью, редких) осложнений делают логичным поначалу консервативное лечение (постельный режим, нагрузка жидкостью, кофеин, анальгетики).

Кроме того, ранняя пломбировка чаще бывает неудачной: при выполнении ее ранее 1-х суток после дуральной пункции она бывает неудачной, а ранее 2-х суток — чаще требует повторной пломбировки из-за рецидива головной боли [3].

Какова эффективность? В первой половине –1970-х эта новая методика, по оценкам тогда еще не избалованных пациентов и врачей, способствовала значительному облегчению головной боли в не менее чем 89 % случаев.

В наше время, когда оценивают полное устранение боли или снижение ее интенсивности по визуальной аналоговой шкале, результаты скромнее: после 20 мл аутокрови полное или частичное устранение боли происходит в 73–93 % случаев, полное — в 32–75 % [3].

Но чем позже, тем эффективнее.

На каком уровне вводить? На том же, где была пункция, приведшая к головной боли, или на один позвонок ниже, поскольку кровь, введенная эпидуральной иглой Туи (Tuohy), распространяется больше в краниальном направлении. 

Откуда набирать кровь? Ни в коем случае не из давно введенного внутривенного катетера: он почти всегда инфицирован. Поэтому всю процедуру должны выполнять два оператора: первый (сзади от пациента) в строго асептических условиях идентифицирует эпидуральное пространство, затем второй (спереди от пациента) тоже в строго асептичных условиях пунктирует вену, набирает 20 мл крови и передает шприц первому.

Каковы особенности эпидуральной пункции? Эпидуральной набор стандартный, но катетер и бактериальный фильтр не нужны. Местным анестетиком (обычно лидокаином) инфильтрируются кожа и подкожная клетчатка, идентификация эпидурального пространства — минимальным объемом физраствора (чтобы не сильно разводить аутокровь, которая в эпидуральном пространстве должна образовать сгусток). 

Что делать, если игла «провалилась» субарахноидально? Извлечь ее и снова ввести на один позвонок ниже [3]. Но тогда вводить кровь особенно медленно, чтобы она через довольно большое отверстие от первой попытки не затекала в подпаутинное пространство. 

История внутривенной акватерапии стерильной дистиллированной водой для инъекций при ликворной гипотензии связана с именем знаменитого французского хирурга Рене Лериша, писавшего еще в 1925 году: «Достаточно внутривенной инъекции 40 мл дистиллированной воды для повышения давления ликвора, чтобы эти проблемы исчезли.

Я считаю себя не одиноким в этом мнении; распространение лечения инъекцией дистиллированной воды — лучшее тому доказательство» [25]. Этот метод использовался во Франции и после Второй мировой войны: «Лечение состояло из внутривенных инъекций 40–50 мл дистиллированной воды.

Результаты были поразительными» [29].

Механизм этого эффекта объяснили эксперименты на котах, выполненные сразу же после Первой мировой войны военными врачами из США [38]. Измеряя давление ликвора через иглу, введенную между атлантом и затылочной костью, они обнаружили, что вскоре после внутривенного введения 30% натрия хлорида это давление снижается, иногда даже ниже атмосферного, а после внутривенного введения стерильной дистиллированной воды это давление быстро и надолго повышается.

Непосредственную причину таких изменений обнаружили те же авторы [39], наблюдая за головным мозгом котов сквозь трепанационные отверстия: через несколько минут после введения гипертонического раствора мозг сморщивался, а при внутривенном введении дистиллированной воды уже после первых ее миллилитров мозг набухал.

Метод внутривенной акватерапии по Рене Леришу применялся на Западе еще полвека назад [13], но сейчас забыт. В Украине возрождение внутривенной акватерапии Лериша связано с именем киевского акушерского анестезиолога Руслана Афанасьевича Ткаченко: его методика включает медленное внутривенное введение 0,2–0,25 мл/кг (в среднем 20 мл) стерильной дистиллированной воды для инъекций с последующей инфузией 1,6–2,0 л 0,9% натрия хлорида [4].

В Харькове методика Р. А

Ткаченко успешно используется с 2004 года, обычно для устранения головной боли хватает от одного до трех сеансов (ежедневно). Мы [5] даже пытались использовать ее с профилактической целью, вводя 20 мл дистиллированной воды с последующей инфузией 0,9% натрия хлорида в первые и вторые сутки после операции; была выявлена тенденция к клинически существенному, но статистически незначительному снижению частоты умеренной и тяжелой головной боли (табл.

2). В последнее время для лечения цефалгии мы используем также старый метод Лериша: 40 мл стерильной дистиллированной воды без последующей инфузии.

Но есть еще более древний и менее инвазивный способ — блокада крылонебного узла, применяемая с 1908 года [32] для регионального обезболивания [15] и для лечения ряда хронических болевых синдромов [28].

Крылонебный узел (ганглий Меккеля; ganglion pterygopalatinum — по современной терминологии [28], ganglion sphenopalatinum — по старой базельской номенклатуре [32]) может блокироваться уколом через кожу, носовую или ротовую полости [28], а также тампоном, введенным в нос (рис.

1), так как узел находится под слизистой носа на глубине лишь 1–2 мм [24]. Благодаря возможности быстрой диффузии описаны способы его блокады инстилляцией в нос аэрозоля с раствором местного анестетика [24].

Недавно запатентовано специальное устройство (рис. 2) для введения в нос водного раствора бупивакаина или ропивакаина, иногда с добавлением дексаметазона [17].

Лечение постпункционной головной боли блокадой крылонебного узла с помощью носового аппликатора с мазью лидокаина или кремом EMLA на тампоне (рис. 1) проводили в США [19–21].

Эффективность, по данным разных публикаций, — около 70 %. Случаи неэффективности объясняют анатомическими особенностями — более удаленным от слизистой носа расположением крылонебного узла, который изредка может лежать на глубине 7–9 мм [24, 32].

Старинное лечение — внутривенная акватерапия 

Врачебный прогноз при постпункционном синдроме всегда благоприятный. Это состояние не требует особого лечения и всегда исчезает самостоятельно. Чтобы симптомы исчезли как можно быстрее, пациент должен пить в течение дня не менее 3 – 4 литров жидкости. Также необходимо соблюдать строгий постельный режим.

Если в течение нескольких дней симптомы не проходят, а только нарастают, врач может порекомендовать начать принимать обезболивающие и транквилизаторы. В самых тяжёлых случаях может потребоваться внутривенное введение раствора натрия хлорида.

Осложнения эпидуральной пломбировки аутокровью

Почти все осложнения обычной эпидуральной блокады возможны и при пломбировке аутокровью (если еще учесть создание нами целенаправленной эпидуральной гематомы, рассматриваемой далее среди других отдаленных осложнений спинальной анестезии), при этом выше риск эпидурального абсцесса.

Поэтому нужна настороженность в отношении его признаков: лихорадки, боли в спине и местной болезненности при пальпации. Ведь, в сущности, результат эпидуральной пломбировки — преднамеренная эпидуральная гематома.

При щепетильном отношении к техничности исполнения и асептике осложнения крайне редки, хотя описаны спорадические случаи сильной боли в пояснице и спине, радикулопатии, субдуральной или субарахноидальной гематомы, эпидурального абсцесса, арахноидита, пневмоцефалии, менингизма, параличей черепных нервов, даже тотальной спинальной анестезии [3].

Боль в спине отмечается в 35 % случаев, в шее — в 0,9 %, временное увеличение температуры тела (на сутки-двое) — в 5 %. Крайне редкие параличи черепных нервов (в том числе лицевого нерва — описано два случая) объясняют их ишемией из-за повышения ликворного давления после пломбировки.

Известны случаи тромбоза церебральных венозных синусов. Описаны также случаи вазовагальных реакций с глубокой брадикардией.

Нечаянный прокол всех оболочек спинного мозга не столь уж редок. Но описан и случай прокола лишь твердой оболочки с введением аутокрови в субдуральную щель. 

Обидный для анестезиологов случай произошел в Англии: из-за нечаянной дуральной пункции при эпидуральном обезболивании родов через эпидуральный катетер произвели профилактическую пломбировку, но все равно через 2 суток развилась боль в голове, шее и надплечьях; пломбировку повторили, но эти симптомы только усилились. 

Как правило, эпидуральная пломбировка аутокровью не обтурирует эпидуральное пространство и в дальнейшем не преп