Головные и лицевые вегетативные боли

Лицо имеет исключительно обширную как анимальную (соматическую), так и вегетативную иннервацию. Симпатическая иннервация тканей лица обеспе­чивается постганглионарными волокнами — аксонами клеток, тела которых расположены в ганглиях шейного отдела паравертебральной симпатической цепочки. Парасимпатическая иннервация осуществляется постганглионарны­ми отростками нейронов, находящихся в вегетативных ганглиях лица (рес­ничном, крылонсбном, ушном, поднижнечелюстном, подъязычном), а также в коленчатом узле. Эти ганглии связаны с парасимпатическими ядрами ствола мозга, входящими в систему некоторых черепных нервов (глазодвигательного, лицевого, языкоглоточного). Симпатические, парасимпатические и сомати­ческие волокна образуют смешанные нервы лица, имеющие многочисленные анастомозы. Поэтому раздражение нервных структур лица в большинстве слу­чаев сопровождается болью, иррадиирующей на значительное расстояние от зоны раздражения, и различными проявлениями вегетативной дисфункции. Поражение нервных структур лица может быть различного происхождения. Чаще это инфекционно-аллергические нарушения, обычно вторичные, возни­кающие при развитии в тканях лица хронического инфекционного процесса (воспаление в пазухах носа, стоматологическая патология, заболевания слюнных желез, среднего уха и т.п.). Причиной вегетативных лицевых болей могут быть также травмы, опухоли и пр. При длительном течении вегетативных прозопалгии у больных развиваются астенодепрессивные и ипохондрические расстройства. Далее приводятся некоторые варианты вегетативных лицевых болей (веге­тативных прозопалгии). Синдром носоресничного нерва (синдром носового нерва, невралгия Чарлина, невралгия Оппенгейма). Клинические проявления. Отмечаются приступы мучительной жгучей боли в зоне глазницы, надбровья и особенно в медиальном углу глазной щели и в соответствующей половине носа, сопровождающейся отеком, гиперестезией, гиперсекрецией слез и носового секрета, гиперемией кожи, слизистых оболо­чек, инъецированностью сосудов склеры, иногда иридоциклитом, кератитом. Во время приступов обычны светобоязнь на стороне поражения, болезнен­ность при пальпации внутреннего угла глаза, возможны кровоподтеки в зоне поражения. Болеют чаще люди среднего возраста. Может быть осложнением синусита. Приступ длится от 30 мин до 2 ч, редко больше. В период обост­рения приступы могут быть ежедневно, а иногда и 2—3 приступа в сут. Чаще приступы возникают в ночное время и под утро. Возможны двусторонние бо­левые пароксизмы. Между сериями приступов могут быть длительные ремис­сии. Описал в 1931 г. чилийский офтальмолог С. Charlin (род. в 1886 г.). Иног­да следует дифференцировать от кластерной головной боли. Лечение. Применяют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, пироксикам, мелоксикам и др.). При приступах назначают не­наркотические анальгетики, карбамазепин до 800 мг в сут, 0,25% раствор ди-каина в конъюнктивальный мешок. Смазывание слизистой оболочки верхнего носового хода 2% раствором кокаина вместе с 3-5 каплями 0,1% раствора ад­реналина. Смоченную анестетиком турунду на зонде вводят в верхний носовой ход и оставляют на 5—10 мин. Невралгия ушного узла. Клинические проявления. Жгучие приступообраз­ные боли в височной области отмечаются впереди от наружного слухового прохода, иррадиируют в нижнюю челюсть, в подбородок, иногда в зубы, на­блюдается гиперсаливация на стороне патологического процесса, возникает ощущение заложенности уха. Приступ длится от нескольких минут до 1 ч. Провоцировать его может прием горячей или холодной пищи, переохлаждение липа, надавливание на точку между наружным слуховым проходом и височ-но-челюстным суставом. Возникает обычно на фоне воспалительного очага в расположенных поблизости тканях (при тонзиллите, синусите, болезнях зубо-челюстной системы). Лечение. Иногда приступ боли удается купировать новокаиновой блокадой тканей в точке между наружным слуховым проходом и височно-нижнечелюст-ным суставом. Необходимо проводить лечение основного заболевания. Невралгия крылонёбного узла (синдром крылонёбного узла, синдром Слад ера). Клинические проявления. Невралгия крылонёбного узла проявляется присту­пообразной интенсивной жгучей, ломящей, распирающей болью в верхней че­люсти, в носу, иррадиирует в область внутреннего угла глаза и сопровождается местными вазомоторными и секреторными реакциями, в частности обильным выделением носового секрета, слезотечением, гиперемией кожи и слизистых оболочек, отеком тканей лица на стороне патологического процесса. Возмож­на распространенная форма пароксизма, при этом боль и вегетативные реак­ции охватывают половину лица, головы, шеи, иногда распространяясь на руку, надплечье. Если в межприступном периоде нет органической неврологической симптоматики, то форма заболевания ганглионевралгическая. В некоторых слу­чаях приступы боли возникают на фоне перманентной локальной односто­ронней боли и болезненности в области верхней челюсти, носа и вегетативно-сосудистых нарушений в виде инъекции сосудов конъюнктивы, гиперемии и отека слизистой оболочки носа и верхней челюсти, отечности щеки, иногда и признаков синдрома Горнера — это ганглионевритическая форма. Боль и вегетативные нарушения, очевидно, обусловлены раздражением кры­лонёбного узла, выделением тканевых биологически активных веществ — се-ротонина, гистамина, кининов. Реперкуссивные нервные механизмы, а также накопление в крови биогенных аминов и нейрокининов могут обусловить раз­витие генерализованных вегетативно-сосудистых реакций, чаще смешанного характера. В связи с этим во время приступа возможны головокружение, тош­нота, удушье. Приступ боли длится обычно около часа, иногда несколько ча­сов. Описал заболевание в 1908 г. американский оториноларинголог G. Sluder (1865-1925). Лечение. При комплексном лечении необходимы санация полости рта, носоглотки, лечение синусита. Для снятия болевого приступа при невралгии крылонёбного узла смазывают слизистую оболочку латеральной стенки по­лости среднего носового хода 3—5% раствором кокаина или другим местным анестетиком. Целесообразно внутривенное вливание смеси, включающей 2 мл 50% раствора анальгина, 2 мл 1% раствора димедрола, 10 мл 1% раствора три-мекаина, или внутримышечное введение 2 мл 0,25% раствора дроперидола, 2 мл 0,005% раствора фентанила. В межприступный период с целью профилактики очередных пароксизмов проводят повторные смазывания слизистой оболочки среднего носового хода кокаином (до 10 дней), внутрь назначают антигистаминные средства, адре-номиметики (эрготамин 1 мг 2 раза в день в течение 3—4 нед, при этом через каждую неделю — перерыв на 3 дня), спазмолитики, НПВС, внутримышечно вводят растворы витаминов В, и В12). При обострении заболевания показаны физиотерапевтическое лечение, в частности интраназальный электрофорез с 0,5% раствором новокаина, транк­вилизаторы; иглорефлексотерапия. В случае неэффективности лечения реша­ют вопрос о рентгенотерапии, хирургическом лечении (ганглиоэктомии). Аурикулотемпоральный синдром (невропатия ушно-височного нерва, синдром Фрей, синдром Байярже—Фрей). Клинические проявления. Вегетативная прозопалгия проявляется жгучей, ноющей, пульсирующей болью в области виска, в ухе, в зоне нижнечелюс­тного сустава, нередко иррадиирующей в нижнюю челюсть. Обязательным проявлением приступа являются гиперемия кожи и усиленное потоотделение в околоушно-височной области. Возникновение приступов обычно провоци­руется приемом пищи, физической работой, общим перегреванием, курением, иногда эмоциональным перенапряжением. Аурикулотемпоральный синдром может быть осложнением гнойного паротита, сопровождающегося деструкци­ей паренхимы околоушной слюнной железы и поражением иннервирующего ее ушно-височного нерва. В связи с этим нарушается как рефлекторная, так и гуморально обусловленная саливация околоушной слюнной железы. Ха­рактерен гипергидроз в околоушной области во время еды. Описали аури­кулотемпоральный синдром французские врачи: в 1847 г. — К. Beillarger и в 1923 г. — L. Frey. Лечение. Рекомендуются холинолитики: атропин 0,5 мг или платифиллин 5 мг 3 раза в сут перед едой. Подкожно вводят раствор лидазы по 1 мл (64 ЕД) в течение 10—15 дней. Проводят электрофорез лидазы или калия йодида, пара­финовые аппликации, грязелечение на область околоушной железы. Ганглиопатня поднижнечелюстного и подъязычного узлов. Клинические про­явления. Проявляется крайне редко. Этиология, по-видимому, может быть различной. Обычно это локальные воспалительные процессы челюстно-лице-вой локализации, травматические поражения вегетативных узлов, в частности, вследствие оперативных вмешательств. Ганглиопатия поднижнечелюстного узла характеризуется постоянной ною­щей болью в нижнечелюстной области, на фоне которой возможны пароксиз­мы острой боли с вегетативным компонентом продолжительностью от 10 мин до нескольких часов. Во время приступа боль иррадиирует в подъязычную область, соответствующую половину языка. Обычна гиперсаливация, реже от­мечается ощущение сухости во рту. Характерно наличие болезненной точки в подчелюстном треугольнике. При поражении подъязычного узла наблюдается сходная клиническая карти­на, однако боли отмечаются преимущественно в подъязычной области и ирра-диируют главным образом в кончик языка. Болевая точка обычно выявляется медиальнее нижнечелюстного гребешка. Чаще встречается сочетанное поражение обоих вегетативных ганглиев. Ло­кализация болевых ощущений зависит от преимущественного поражения одно­го или другого узла. Связь болевых ощущений с приемом пищи не прослежи­вается. В процессе заболевания могут проявиться дистрофические изменения слизистой оболочки в передних 2/3 языка по типу десквамативного глоссита, возникают расстройство вкуса, повышенная мышечная утомляемость языка. Обычны психоэмоциональные расстройства, ипохондрическая фиксация. Лечение. Необходима санация полости рта (осложненный кариес зубов, па-родонтит, патология слюнных желез.). Проводят патогенетическое лечение: холинолитики (прежде всего ганглиоблокаторы), антигистаминные и десен­сибилизирующие средства, биостимуляторы, сосудорасширяющие препараты. Дополнительное лечение: НПВС (диклофенак и т.п.), транквилизаторы, анти-денрессанты, физиотерапия. Общие рекомендации по лечению вегетативных прозопалгий. При всех указан­ных в этом разделе формах вегетативной прозопалгий в случаях невралгических приступов показано применение карбамазепина или других противоэпилеп-тичсских препаратов, которые обычно оказывают мембраностабилизирующее действие и тормозят распространение импульсов из очага патологически высо­кого возбуждения. Для поддержания более длительной ремиссии целесообраз­но противоэпилептические препараты менять через каждые 5—6 мес, иногда приходится прибегать к их комбинации. При непароксизмальных (перманент­ных) лицевых болях противоэпилептические средства обычно неэффективны. В таких случаях применяются НПВС. Их аналгезирующее действие усиливает­ся при приеме антидепрессантов, транквилизаторов, барбитуратов, антигиста-минных средств, проведении физиотерапевтических методов лечения. 28.3.3. Другие прозопалгий Холодовая лицевая боль. Клинические появления. Значительная по интенсивности боль в лобно-глазничной области всегда провоцируется охлаждением головы или шеи. Ох­лаждение может быть следствием пребывания на морозе, купания в прохладной воде. Иногда болевой приступ можно спровоцировать употреблением холодных напитков или мороженого. Для уточнения диагноза может быть существенно сопоставление информации, полученной при допплеросонографии и особен­но при тепловизионном обследовании в периоды нормального самочувствия больного и во время приступов прозопалгий. Н. Wolf (1981) и И.Д. Стулин (1981) объясняют возникновение холодовой лицевой боли спазмом ветвей сонных артерий в связи с повышенной чувствительностью к холоду рецепто­ров каротидных синусов, которые с обеих сторон прилежат к гортани. После прекращения охлаждения боль исчезает через 15—20 мин. Одновременно нор­мализуются и данные ультразвукового и термографического исследования. Лечение. Назначают спазмолитики, анальгетики, тепловые процедуры. С целью профилактики желательно избегать охлаждения и употребления ох­лажденных напитков, мороженого. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена). Височно-нижнечелюстной сустав участвует в жевании, глотании, артикуля­ции. Чувствительная иннервация его осуществляется главным образом ветвя­ми тройничного нерва, однако участие в этом процессе принимают и веточки малого затылочного нерва, а также блуждающего нерва, аиастомозируюшего с ветвями языкоглоточного нерва. Движения нижней челюсти обеспечивают главным образом жевательные мышцы, иннервируемые двигательной порцией третьей ветви тройничного нерва. Особенности иннервации сустава обуслов­ливают характер ирритации боли. Поражение сустава провоцируется неправильным зубным прикусом, па­тологией зубов, пародонта, травмой, воспалительными процессами в зубо- челюстной системе, при которых неравномерно распределяется жевательная нагрузка. Причиной болей в височно-нижнечелюстном суставе может быть патологическая перегрузка жевательных мышц, их спастическое состояние, сопровождающееся ишемией, дегенеративные изменения в суставе, артроз, смещение при этом суставной головки или диска назад, ведущее к сдавлению капсулы сустава. Развитию органических изменений в суставе может способс­твовать длительное напряжение жевательных мышц в связи с психоэмоцио­нальными расстройствами, бруксизмом (Крестина А.Д., 1991). Клинические проявления. При синдроме Костена характерны постоянные боли в области височно-нижнечелюстного сустава, усиливающиеся при при­ме пищи, разговоре. Боль иррадиирует в ухо, висок, в поднижнечелюстную область, в шею. При движениях нижней челюстью возможно пощелкивание, хруст в суставе, иногда ограничения движений нижней челюсти. Возможности открывания рта ограничены, при этом отмечается смещение нижней челюсти в сторону. Если рот закрыт, пальпация сустава обычно безболезненна, однако болезненными могут быть жевательные мышцы, особенно латеральная кры­ловидная мышца. Болевая чувствительность кожи лица и слизистой оболочки рта не изменена. На ЭМГ обычно выявляется асимметрия активности жева­тельных мышц. Лечение. Необходимо выяснить причину болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и принять возможные меры к ее устранению. Обыч­но показано стоматологическое лечение, устранение нарушений прикуса, выполнение специальных упражнений, направленных на релаксацию жева­тельных мышц, их новокаиновая блокада. Из лекарственных средств целесо­образны диазепам (седуксен, сибазон, реланиум), миорелаксанты (мидокалм, баклофен), НПВС, антидепрессанты. Показаны массаж лица, иглорефлексо-терапия, физиотерапия. Глоссалгия, стомалгия. В возникновении почти постоянных болей и парес­тезии в языке и слизистой оболочке рта играют роль местные и общие при­чинные факторы. Местные причины разнообразны (механические, физичес­кие, химические), среди них — раздражение слизистой оболочки полости рта острыми краями дефектных зубов, некачественными протезами, отложениями зубного камня. Причиной чувства дискомфорта, болевых ощущений во рту может быть гальваноз — разные металлы, используемые при протезировании, а также аллергические реакции на зубные протезы из акриловой пластмассы, полная или частичная адентия, стертость зубов, последствия послеинъекцион-ных осложнений, травматичного удаления зубов, заболевания слизистой обо­лочки рта (кандидоз, красный плоский лишай). Многие авторы первостепенное значение при стомалгии, глоссалгии при­дают заболеваниям пищеварительной системы (хронический гастрит, энтеро­колит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатохоле-цистит). Возможной причиной стомалгии, глоссалгии считают также сахарный диабет, климакс. В таких случаях нарушения соматовисцеральной импульса-ции воздействуют на структуры тригеминальной системы, имеющей непос­редственное отношение к иннервации языка, что сказывается повышением его сенсорной возбудимости. Проявления болевых ощущений в языке и слизистой оболочке полости рта могут провоцироваться психотравмирующими ситуация­ми (Винокурова В.Д. и др., 1991). Характерны боли и парестезии (жжение, саднение, распирание) при глос­салгии — в языке, при стомалгии — в деснах, слизистой оболочке полости рта, иногда и глотки. Степень выраженности этих ощущений может быть раз­личной (иногда они мучительны) и меняется в течение суток. Патогномонич-но для стомалгии и глоссалгии снижение или полное исчезновение болевых ощущений во время еды. Чаще они проявляются в возрасте 35—55 лет, иногда возникают и у детей. Лечение. Проводят санацию полости рта, лечение заболеваний пищева­рительного тракта, назначают седативные средства, транквилизаторы, анти­депрессанты, применяют иглорефлексотерапию, психотерапию.

Читать далее