Головокружение при стенозе позвоночного канала

Следует помнить, что имеет значение уменьшение не только размера, но и площади позвоночного канала. Так, относительный стеноз — это уменьшение сагиттального размера канала до 12 мм, а его площади — до 100 мм2. Абсолютный стеноз — это уменьшение сагиттального размера позвоночного канала до 10 мм и менее, а его площади — до 75 мм2 и менее (P. Guigui и соавт., 2002). Площадь позвоночного канала рассчитывают по формуле: S= А×B/2, где A — фронтальный размер позвоночного канала; B — сагиттальный размер позвоночного канала (T.M. Stoll и соавт., 2002 ) [►].

Очень подробные сведения о неврологических проявлениях стеноза позвоночного канала изложены в статье «Стеноз позвоночного канала» (автор — В.Ф. Кузнецов, Белорусский институт усовершенствования врачей), опубликованной в журнале «Медицинские новости» №5 — 1997), с которыми (то есть сведениями) можно ознакомится в данном сообщении или перейдя по ссылке к указанному выше источнику.

► Неврологические проявления стеноза позвоночного канала характеризуются преобладанием субъективных симптомов в виде боли, парестезии, преходящих двигательных нарушений на фоне слабой выраженности или отсутствия неврологических знаков поражения нервной системы. Последние обнаруживаются, как правило, лишь на поздней стадии заболевания в связи с развитием компрессионно-ишемической радикуло- или миелопатии.

На первое место по частоте, специфичности и диагностической значимости следует поставить синдром неврогенной перемежающейся хромоты, отмечающийся у большинства больных независимо от локализации стеноза вдоль позвоночного столба. Основным патогенетическим механизмом данного синдрома является транзиторная ишемия спинного мозга или его корешков вследствие ангиоспазма, венозной и ликворной гипертензии в позвоночном или корешковом канале, которые усиливаются при переходе в вертикальное положение с разгибанием туловища во время ходьбы и стояния.

В большинстве случаев неврогенная перемежающаяся хромота может быть обозначена как постуральная дисбазия, что подразумевает появление и сохранение симптомов в положении стоя, при ходьбе, при разгибании позвоночника, облегчение, уменьшение их выраженности при сгибании позвоночника, наклоне вперед, в положении сидя на корточках. Обычно больной предъявляет жалобы на онемение, боли или слабость в ногах, не указывая при этом на их связь с конкретной ситуацией, поэтому пациенту надо задавать прямые вопросы о том, когда, в каком положении у него появляются симптомы, какое расстояние он может пройти до их возникновения, какова их продолжительность и что предпринимает больной для их уменьшения.

При стенозе шейного позвоночного канала неврогенная перемежающаяся хромота нередко предшествует или является одним из признаков миелопатии. У половины больных перемежающаяся хромота спинного мозга представлена преходящей слабостью в одной или обеих ногах без нарушений чувствительности или патологических стопных знаков. Примерно в трети случаев наряду с парезом имеются жалобы на онемение, парестезии в ногах, распространяющиеся (при попытке продолжить ходьбу) в восходящем направлении на туловище. В 15% случаев отмечаются лишь сенситивные расстройства без заметного снижения силы в ногах, еще реже (в 5%) — преходящие атаксия и тазовые нарушения. Синдром перемежающейся хромоты в сочетании с постуральными парестезиями, дизестезиями в области грудной клетки, живота, по переднебоковым поверхностям бедер является самым частым признаком торакальной миелопатии на фоне стеноза позвоночного канала. В 10% случаев он может быть единственным симптомом заболевания на протяжении многих лет.

У больных со стенозом поясничного позвоночного канала перемежающаяся хромота в подавляющем большинстве случаев каудогенная, т.е. связана с поражением корешков конского хвоста. Вначале при ходьбе появляются онемение, парестезии или боли в одной ноге, что может быть обозначено как стадия односторонней перемежающейся хромоты. Диффузный характер боли, отсутствие объективных симптомов повреждения корешков позволяют расценивать это состояние как перемежающуюся ишиалгию или люмбоишиалгию. В редких случаях наблюдается перемежающаяся люмбалгия с мышечно-дистоническим синдромом, препятствующая ходьбе. В развернутой стадии заболевания симптомы перемежающейся хромоты становятся двусторонними и часто асимметричными, нарастает тяжесть и продолжительность приступа, присоединяется постуральная слабость в ногах, в положении лежа; после отдыха сила достаточная. Наличие постоянных двигательных, рефлекторных или чувствительных нарушений свидетельствует о развитии синдрома компрессии конского хвоста. У некоторых больных могут обнаруживаться недержание мочи и кала, приапизм, которые вначале, как и другие проявления стеноза, наблюдаются во время ходьбы, после длительного пребывания на ногах; изредка представлены в качестве моносимптома. То же относится и к преходящей сенситивной атаксии при ходьбе в связи с временным снижением глубокой чувствительности в ногах.

При стенозе корешкового канала развивается картина радикулярной перемежающейся хромоты, при этом симптомы односторонние, отмечаются онемение, парестезии, боли ограничены зоной корешковой иннервации, двигательные, чувствительные и рефлекторные нарушения минимальны и также носят избирательный характер. По мере прогрессирования заболевания нарастают признаки монорадикулярного дефицита. В случаях сочетания стеноза позвоночного и корешкового каналов в клинической картине может доминировать перемежающаяся хромота или радикулярный болевой синдром. Множественный стеноз корешковых каналов закономерно приводит к своеобразному синдрому перемежающейся хромоты в сочетании с болезненными крампи в больших мышечных группах, в которых, как правило, наблюдаются фасцикулярные подергивания, особенно заметные даже после небольшой физической нагрузки.

Таким образом, наиболее яркое и постоянное проявление стеноза позвоночного канала — неврогенная перемежающаяся хромота, которая может быть единственным синдромом или сочетается с рефлекторными болевыми, корешковыми или спинальными нарушениями. Чисто двигательный вариант перемежающейся хромоты наблюдается в 1/3 случаев. В 70% каудогенная перемежающаяся хромота двусторонняя, наличие односторонней симптоматики может свидетельствовать в пользу стеноза корешкового канала или отражать раннюю стадию сужения позвоночного канала, чаще моносегментарного типа.

Синдром неврогенной перемежающейся хромоты необходимо дифференцировать с периферической сосудистой перемежающейся хромотой у больных, страдающих облитерирующим эндартериитом или атеросклерозом ног. Пациенты жалуются на повышенную зябкость ног. Боли и судорожные сокращения икроножных мышц возникают во время быстрой ходьбы, что заставляет больного остановиться на несколько секунд или минут, после чего он может пройти несколько сот метров до следующего приступа. В отличие от клаудикации при стенозе позвоночного канала в положении сидя на корточках боль не уменьшается. С другой стороны, для относительно нетяжелых случаев заболевания характерен симптом «расхаживания», когда по мере продолжения ходьбы через некоторое время происходит адаптация сосудов к нагрузке, снимается ангиоспазм и явления перемежающейся хромоты исчезают; при неврогенной клаудикации картина противоположная. Симптомы периферической сосудистой недостаточности усиливаются в холодную, сырую погоду. Стопы бледные, холодные на ощупь. Тепло, массаж ног облегчают боли. Со временем развиваются трофические изменения в виде истончения, гиперпигментации кожи стоп, голеней, появляется ломкость ногтей. Снижена или отсутствует пульсация артерий стоп. Реовазография (РВГ) подтверждает ослабление кровотока органического характера в дистальных отделах ног.

Синдром неврогенной перемежающейся хромоты следует дифференцировать и с сосудистой перемежающейся хромотой центрального типа в связи с атеросклеротической окклюзией или стенозом нижней части аорты, ее бифуркации, а также стенозом подвздошных или бедренных артерий. Сюда же можно отнести редкие случаи врож-денного стеноза брюшной аорты, чаще встречающегося у низкорослых женщин с тонкими ногами. В этой группе пациентов боль и онемение в ноге при ходьбе носят диффузный характер, нередко имитируют неврологические проявления остеохондроза. Выраженность болевого синдрома нарастает параллельно нагрузке. Ноги холодные, отмечается умеренная гипотрофия мышц бедер и голеней. Процесс чаще асимметричен, больше выражен в правой ноге. Мужчины жалуются на снижение половой функции. Пульс на бедренной артерии снижен или отсутствует, но может сохраняться на артериях стоп. Аускультация обнаруживает шум над аортой или бедренной артерией. Ультразвуковое исследование, аортография выявляют имеющуюся патологию сосудов. Болевой синдром чаще обусловлен ишемией работающих мышц.

Перемежающаяся хромота — одно из проявлений болезни Мак-Ардла — гликогеноза, при котором дефицит мышечной фосфорилазы приводит к нарушению анаэробного расщепления гликогена до молочной кислоты. Один из ранних признаков болезни — возникающие при ходьбе слабость и боли в икроножных мышцах. Положителен ишемический тест на руках и ногах — нал-жение жгута вызывает тоническую судорогу. Электромиография (ЭМГ) после воздействия на нерв тетанизирующим током фиксирует на фоне контрактуры биоэлектрическое молчание. После приступов тетании обнаруживается миоглобинурия. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Следует помнить о том, что синдром спинальной или каудогенной перемежающейся хромоты может иметь место у больных с артерио-венозными мальформациями, сосудистыми опухолями спинного мозга, варикозом вен позвоночника. Для выявления этой патологии необходимо применение селективной ангиографии, венографии, миелографии, которые следует проводить после исключения стеноза позвоночного канала.

Пароксизмальные нарушения функции периферической нервной системы и спинного мозга — своеобразные, но малоизвестные проявления стеноза позвоночного канала. Приступы дисфункции нервной системы в связи с постуральной провокацией — ключ к диагностике начальной стадии заболевания. В типичных случаях во время неловкого движения с разгибанием и ротацией позвоночника, при прыжке или падении с небольшой высоты, толчке во время спортивной игры у человека внезапно «отнимаются» руки или ноги, развиваются парезы или даже параличи преходящего характера. Двигательный дефект с гипотонией, гипорефлексией может сохраняться в течение секунд, минут, часов или нескольких дней. Патологические и менингеальные знаки отсутствуют.

К пароксизмальным моторным проявлениям относятся также болезненные судороги, захватывающие, как правило, отдельные группы мышц, например мышцы плечевого пояса, грудино-ключично-сосцевидную, трапециевидную, сгибатели предплечья, мелкие мышцы кистей рук — при стенозе шейного позвоночного канала; межреберные и брюшные мышцы — при грудном; икроножные, подколенные, приводящие мышцы бедра, четырехглавые и ягодичные мышцы — при поясничном, и мышцы промежности — при сакральном стенозе. Судорога может быть одно- или двухсторонней, чаще тонического или тонико-клонического характера, реже отмечаются миоклонии. В отдельных случаях торакального стеноза судорога захватывает паравертебральную мускулатуру. Повышена механическая и электрическая возбудимость мышц, нередко наблюдаются фибриллярные и фасцикулярные подергивания.

Пароксизмальные расстройства чувствительности могут сопровождать двигательные нарушения или проявляться изолированно приступами онемения, гипестезии конечностей, туловища. Наиболее типичны парестезии, температурные дизестезии, зуд, стреляющие боли. Локализация сенсорных нарушений соответствует уровню стеноза. Моносегментарное сужение позвоночного канала часто проявляется опоясывающими или пятнистыми дизестезиями, которые описываются больными как чувство «наручников», «резинок», «колючей проволоки», «ремня», «обруча», как правило, с четким ощущением жара или холода.

К редким проявлениям вертебрального стеноза относятся случаи пароксизмальных нарушений функции тазовых органов типа недержания мочи, кала и газов, спонтанной эрекции, которые возникают при беге, длительном пребывании на ногах, тяжелой физической работе.

Вышеперечисленные моторно-сенсорные расстройства у большинства больных со стенозом позвоночного канала можно спровоцировать путем проведения пробы с переразгибанием позвоночника, при латерализации симптомов в связи с сужением корешкового канала дополнительно производится наклон в больную сторону. Во время фиксации позвоночника в положении гиперэкстензии (в течение 30-60 с) у пациента появляются типичные парестезии, боли, судороги или слабость в конечностях.

Важно отметить, что только у половины больных с положительной гиперэкстензионной пробой или симптомом межпозвоночного отверстия имеется развернутый синдром перемежающейся хромоты, еще реже — органические неврологические знаки.

Драматическим вариантом декомпенсации скрыто протекающего стеноза позвоночного канала является нейропраксия — развитие транзиторного неврологического дефицита после неадекватно легкой травмы позвоночника. Зачастую парезы и параличи возникают в момент падения на вытянутые руки с небольшой высоты при минимальном ускорении. Это может случиться в результате того, что человек споткнулся о камень или другое препятствие, упал с велосипеда или при спуске с горы на лыжах. Хлыстовая автомобильная травма, контактные виды спорта (бокс, борьба), гимнастика, акробатика, прыжки с парашютом также могут провоцировать состояние нейропраксии. Суть данного синдрома заключается в неожиданном появлении выраженного, но кратковременного двигательного дефекта, который спонтанно исчезает через несколько минут, часов, иногда затягивается до двух суток. В момент травмы больной может ощущать жгучую молниеносную боль с иррадиацией вдоль позвоночника в конечности, кратковременное их онемение, парестезии. Изредка наблюдается однократная задержка мочеиспускания. При обследовании пациента признаков нарушения проводимости по спинному мозгу нет, что отличает данный феномен от сотрясения спинного мозга. В большинстве случаев нейропраксия наблюдается при цервикальном стенозе, значительно реже — при легкой травме грудного и поясничного отделов. Главным предрасполагающим фактором является конституциональный стеноз позвоночного канала, повреждению способствуют также нестабильность двигательных сегментов, обусловленная остеохондрозом, наличие аномалий развития позвонков, гиперлордоз, слабость связочного и мышечного аппарата. Механическое воздействие на спинной мозг, конский хвост и окружающие их сосуды в тесном костном футляре в момент травмы приводит к функциональному аксональному блоку. При нейропраксии неврологические нарушения полностью обратимы.

Постоянный неврологический дефицит вследствие поражения корешков и непосредственно спинного мозга не характерен для конституционального, аномального или спондило-диспластического стеноза. У таких больных даже абсолютно узкий канал десятилетиями может быть полностью компенсирован, однако наличие его делает нервные структуры ранимыми к механическому воздействию, что в случае травмы приводит к их значительному повреждению со стойким неврологическим дефицитом.

Корешковые, корешково-сосудистые синдромы, миелопатия являются, как правило, признаками комбинированного, дегенеративного или приобретенного недегенеративного стеноза, но и в этих случаях симптомы выпадения выражены умеренно или слабо. В клинической картине преобладают симптомы раздражения в двигательной (фасцикуляции, крампи, повышение механической возбудимости), чувствительной (парестезии, температурные дизестезии), вегетативной (симпаталгии с вегетативно-сосудистыми расстройствами), рефлекторной (гиперрефлексия) сферах. Характерно хроническое медленно прогрессирующее течение заболевания с периодами стабилизации, которые могут продолжаться многие годы. Стойкие парезы конечностей, проводниковые расстройства чувствительности, нарушения функции сфинктеров наблюдаются у пожилых пациентов с тяжелым дегенеративным стенозом. В этой категории больных травма, грыжа диска могут привести к тяжелому необратимому повреждению нервных структур, к прогрессирующей миелопатии.

Таким образом, клиническое ядро стеноза позвоночного канала представлено разнообразными болевыми, нейродистрофическими и вегетативно-сосудистыми расстройствами, которые к тому же, как правило, субкомпенсированы и незначительно влияют на качество жизни больного. Однако легкая травма, физическая перегрузка, хронический стресс, патология внутренних органов могут декомпенсировать процесс. Прогрессирующая дистрофия позвоночника, грыжи дисков, аутоиммунный воспалительный процесс в корешках и оболочках спинного мозга, нестабильность двигательных сегментов, последующее механическое и микроциркуляторное повреждение спинного мозга приводят к появлению признаков неврогенной перемежающейся хромоты, которые свидетельствуют о возможности прогредиентного течения заболевания.

Со временем нарастают нейродистрофические нарушения, формируются множественные очаги остеофиброза с локальной болезненностью в межостистых и паравертебральных точках, вокруг суставов, мыщелков, в проекции крестцово-подвздошных сочленений. Миофасциальные боли в длинных мышцах спины, плечевого и тазового пояса, подколенных, камбаловидных, приводящих мышцах бедра, в илеотибиальном тракте часто сочетаются с вегетативно-сосудистыми нарушениями. Гипокинетический вариант дистонии проявляется венозным застоем с ощущением распирающей боли, жара, жжения в кистях, стопах; отмечаются отечность, гиперемия, синюшность кожи. Чаще встречается гиперкинетический вариант с ангиоспазмом, чувством зябкости, холода в руках или ногах, бледностью кожных покровов, снижением пульсации периферических артерий. Потливость или сухость кожи, гипертрихоз, трофические изменения ногтей, варикозное расширение вен можно обнаружить у большинства больных со стенозом позвоночного канала. Реовазография объективизирует снижение тонуса артерий, затруднение венозного оттока при гипо- или гипертонусе с уменьшением кровенаполнения при гиперкинетическом варианте сосудистой дистонии. Термография демонстрирует наруше-ние кожных температур различной направленности и конфигурации, подтверждая вовлечение в процесс вегетативной нервной системы.

Читайте также:

статью «Стеноз поясничного отдела позвоночного канала» А.С. Никитин, С.А. Асратян, П.Р. Камчатнов; ГБУЗ «Городская клиническая больница №12», Москва; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №7, 2015) [читать]