Хроническая головная боль напряжения диагностика
Головная боль напряжения — преобладающая форма первичной головной боли. Проявляется цефалгическими эпизодами (несколько минут — нескольких суток). Боль, как правило, двусторонняя, давящего или сжимающего характера, умеренной или легкой интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке. Иногда возможна фото- и фонофобия. Диагностика головной боли напряжения состоит главным образом в исключении серьезных органических нарушений, которые могут лежать в основе головной боли: опухоли, расстройства мозгового кровообращения, воспалительных заболеваний головного мозга. С этой целью проводится полное неврологическое обследование, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, РЭГ, по показаниям — МРТ головного мозга.
Общие сведения
Головная боль напряжения — преобладающая форма первичной головной боли. Проявляется цефалгическими эпизодами (несколько минут — нескольких суток). Боль, как правило, двусторонняя, давящего или сжимающего характера, умеренной или легкой интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке. Иногда возможна фото- и фонофобия. Понятию «головная боль напряжения» также соответствуют: ГБН, головная боль мышечного напряжения, стрессовая головная боль, психомиогенная головная боль, идиопатическая головная боль.
Головная боль напряжения
Классификация головной боли напряжения
Различают несколько разновидностей головной боли напряжения, некоторые из которых в свою очередь имеют подтипы:
- эпизодическая (возникает не чаще 15 дней в течение 1 месяца) 1. частая 2. нечастая
- хроническая (возникает более 15 дней в месяц)
Кроме того, и ту и другую форму головной боли напряжения подразделяют на «ГБН с напряжением» и «ГБН без напряжения перикраниальных мышц».
Этиология и патогенез головной боли напряжения
В современной медицине головную боль напряжения рассматривают исключительно как нейробиологическое заболевание. Предположительно в этиологии головной боли напряжения принимают участие не только центральные, но и периферические ноцицептивные механизмы. Ведущую роль патогенез головной боли напряжения играет повышенная чувствительность болевых структур, а также недостаточная функция нисходящих тормозных путей мозга.
Основной провоцирующий фактор приступа головной боли напряжения — эмоциональный стресс. Доказано, что переключение внимания или положительные эмоции способны снижать интенсивность головной боли вплоть до полного ее исчезновения. Однако через некоторое время головная боль возвращается. Еще один провоцирующий фактор — т. н. мышечный фактор, т. е. длительное нахождение в напряжении без смены позы (вынужденное положение головы и шеи при работе за столом и при вождении транспорта).
Существуют также факторы, формирующие хронический паттерн боли. Один из таких факторов — депрессия. Кроме травмирующих жизненных ситуаций развитию депрессии способствуют и особенности личности, те или иные ее поведенческие особенности. Другой фактор хронизации — лекарственный абузус (злоупотребление симптоматическими обезболивающими препаратами). Доказано, что в случае потребления большого количества обезболивающих препаратов хроническая головная боль напряжения формируется в два раза чаще. Для лечения абузусной головной боли необходимо как можно раньше отменить препарат, вызвавший данное осложнение.
Клиническая картина головной боли напряжения
Как правило, пациенты описывают головную боль напряжения как слабую или умеренную, непульсирующую, двустороннюю сжимающую головную боль, которая сжимает голову «обручем». Интенсивность такой головной боли не зависит от физических нагрузок, очень редко сопровождается тошнотой. Проявляется, как правило, через некоторое время после пробуждения и продолжается в течение всего дня.
Диагноз головной боли напряжения
Существует несколько критериев диагностики головной боли напряжения:
- Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней 1. наличие как минимум двух из следующих признаков: 2. интенсивность боли не зависит от физических нагрузок; 3. двусторонняя головная боль; 4. легкая или умеренная интенсивность боли;
- характер боли не пульсирующий, а давящий (сжимающий голову «обручем»)
- отсутствие тошноты и рвоты
- головная боль не является симптомом иного нарушения функций организма
- нарастание боли на фоне сильных эмоциональных нагрузок
- облегчение боли на фоне положительных эмоций и психологического расслабления
Так как кроме вышеперечисленных признаков, указывающих на головную боль напряжения, пациенты часто жалуются на чувство дискомфорта и даже жжения в области затылка, задней поверхности шеи и предплечья (синдром «вешалки для пальто»), при осмотре пациента необходимо исследовать краниальные мышцы. Доказано, что самым чувствительным диагностическим методом для выявления дисфункции перикраниальных мышц у пациентов с ГБН является пальпация. Данная дисфункция выявляется при надавливании в области лобных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц, а также при пальпации вращательными движениями 2-ого и 3-его пальцев в области тех же мышц. Наличие дисфункции перикраниальных мышц учитывается в дальнейшем при выборе стратегии лечения. Гиперчувствительность перикраниальных мышц во время пальпации означает наличие «хронической (либо эпизодической) головной боли напряжения с напряжением перикраниальных мышц».
Кроме того, вышеперечисленным признакам довольно часто сопутствуют проявления тревожных и депрессивных расстройств в виде тоски, сниженного фона настроения, апатии либо, наоборот, повышенной агрессивности и раздражительности. Степень таких расстройств при головной боли напряжения может варьироваться от легкой до тяжелой.
Дифференциальный диагноз
Для исключения органической причины возникающей головной боли напряжения (опухоли, воспалительные процессы, нарушения кровообращения головного мозга) проводят полный комплекс неврологических обследований: ЭЭГ головного мозга, реоэнцефалографию, ЭХО-ЭГ, при наличие показаний — КТ или МРТ головного мозга.
Основным отличием эпизодической головной боли напряжения от хронической ГБН является количество дней (дней/в месяц), в которые проявляется данная головная боль.
Лечение головной боли напряжения
В лечении головной боли напряжения неврологи применяют комплексный подход. Во-первых, необходимо нормализовать эмоционально состояние пациента, во-вторых, устранить дисфункцию перикраниальных мышц. Кроме того, необходимо принять меры по предотвращению лекарственного абузуса. Результатом такого лечения становится уменьшение болевого и мышечно-тонического синдрома, предотвращение трансформации эпизодической головной боли напряжения в хроническую ГБН.
В качестве медикаментозного лечения головной боли напряжения применяют следующие группы препаратов: антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина); миорелаксанты (толперизон, тизанидин); НПВС (диклофенак, напроксен, кетопрофен); препараты для профилактического лечения мигрени (в случае сочетания головной боли напряжения с мигренью). В качестве немедикаментозных методов лечения головной боли напряжения применяют акупунктуру, мануальную терапию, массаж, релаксационную терапию, биологически обратную связь.
Источник
Почему необходимо знать о головной боли напряжения: среди цефалгий (головных болей) головная боль напряжения занимает лидирующее положение — ее распространенность в популяции достигает 70%, но в то же время наблюдается и ее гиподиагностика, что влечет за собой применение неадекватных данной головной боли методов лечения, профилактики и соответственно хронизацию цефалгии, значительно снижающей качество жизни.
Считается, что основной причиной возникновения головной боли напряжения являются: мышечное напряжение, генетическая предрасположенность, влияние окружающей среды и психологические механизмы.
Приступ головной боли напряжения может возникнуть у любого практически здорового человека вследствие физического стресса: например, вследствие интенсивной тренировки в тренажерном зале без предшествующей подготовки и нефизиологической позы во время работы, в случае отказа человека от сна или отдыха – расслабления, в указанных случаях первичной причиной боли является повышенная ноцицептивная (болевая) импульсация от напряженных (перенапряженных) мышц.Головная боль напряжения может возникать не только как избыточная активность ноцицептивной системы, но и как следствие (результат) недостаточности антиноцицептивных (противоболевых) механизмов вследствие стресса, тревоги, депрессии и других эмоциональных нарушений.
Хронизации головной боли напряжения способствует сенситизация в тройничной системе (тройничный нерв является одной из основных чувствительных краниальных структур) вследствие продолжительной ноцицептивной его стимуляции с периферии. Так образом мышечный фактор важен не только для возникновения острого эпизода головной боли напряжения, но также не менее важен и для хронизации головной боли напряжения очень.
Определение (дефиниция) головной боли напряжения (далее ГБН) осуществляется посредством диагностических критериев, которые опубликованы в Международной классификации головной боли (МКГБ-III, 2013).
И, так, ГБН – это всегда двусторонняя сжимающая, стягивающая, сдавливающая, но не пульсирующая, головная боль с длительностью ее эпизода не менее 30 минут (не более 7 дней), которая не усиливается от привычной повседневной физической нагрузки, но негативно влияет на повседневную и профессиональную деятельность и иногда сопровождающаяся такими симптомами, как фонофобия или фотофобия, анорексия или тошнота, которые не представлены все вместе (как при мигрени), кроме случаев ее тяжелого хронического течения.
Диагностические критерии головной боли напряжения независимо от ее типа (см. далее) кроме п. D:
… С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:
■ двусторонняя локализация;
■ сжимающий / давящий (непульсирующий) характер;
■ интенсивность боли от легкой до умеренной;
■ головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лестнице) …
D. Оба симптома из нижеперечисленных (для обоих типов эпизодической – см. далее — головной боли напряжения):
■ отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита);
■ только фотофобия или только фонофобия …
D. Оба симптома из нижеперечисленных (для хронической – см. далее — головной боли напряжения):
■ только один симптом из трех: фотофобия или фонофобия или легкая тошнота;
■ головная боль не сопровождается ни умеренной или сильной тошнотой, ни рвотой …
(!) Обязательным критерием в диагностике ГБН является отсутствие причинно-следственной связи с другими (т.н. вторичными) причинами головной боли (например, внутричерепная опухоль, сосудистая мальформация, инфекция, черепно-мозговая травма и др.) и наличие не менее 10 (десяти) эпизодов головной боли, соответствующей определению ГБН.
Таким образом, если головная боль с симптомами ГБН появилась в тесной связи с другим заболеванием, которое является причиной появления этих симптомов, то такую головную боль следует кодировать как вторичную головную боль (как следствие этого заболевания). Необходимо помнить, что имеющаяся (доказанная) вторичная головная боль не исключает возможность одновременного существования с ней и ГБН.
В зависимости от количества «болевых дней» в месяц (и/или в год) ГБН подразделяется на нечастую эпизодическую [ЭГБН] (не более 1 дня в месяц / 12 дней в год), частую эпизодическую (от 1 до 15 дней в месяц /от 12 до 180 дней в год) и хроническую [ХГБН] (не менее 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев / не менее 180 дней в год).
[Критерии диагностики ГБН согласно МКГБ версии 3 бета, 2013]Критерии диагностики ГБН согласно МКГБ версии 3 бета, 2013:
2. Головная боль напряжения (ГБН)
2.1 Нечастая эпизодическая головная боль напряжения
Описание: нечастые эпизоды головной боли, продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. Боль обычно двусторонняя, сжимающего или давящего характера, легкой или умеренной интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке; боль не сопровождается тошнотой, однако может отмечаться фотофобия или фонофобия.
Диагностические критерии:
A. По крайней мере 10 эпизодов, возникающих с частотой 1 день в месяц (до 12 дней в год) и соответствующие критериям B-D.
B. Головная боль продолжается от 30 минут до 7 дней.
C. Головная боль имеет две и более из следующих 4 характеристик: 1. Двусторонняя локализация 2. Сжимающий (непульсирующий) характер 3. Слабая или умеренная интенсивность 4. Не усиливается при обычной физической активности.
D. Оба следующих критерия: 1. Нет тошноты или рвоты (может быть снижение аппетита) 2. Или фотофобия или фонофобия.
E. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.
2.1.1 Нечастая эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
A. Головная боль отвечает критериям для 2.1 Нечастая эпизодическая головная боль напряжения B. Повышенное напряжение перикраниальных мышц при пальпации.
2.1.2 Нечастая эпизодическая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц.
A. Головная боль отвечает критериям для 2.1 Нечастая эпизодическая головная боль напряжения B. Нет напряжения перикраниальных мышц при пальпации.
2.2 Частая эпизодическая головная боль напряжения
Диагностические критерии:
A. По крайней мере 10 эпизодов, возникающих с частотой 1 — 14 дней в месяц на протяжении >3 месяцев (от 12 до 180 дней в год) и соответствующие критериям B-D.
B. Продолжительность от 30 минут до 7 дней.
C. Головная боль имеет две и более из следующих 4 характеристик: 1. Двусторонняя локализация 2. Сжимающий (непульсирующий) характер 3. Слабая или умеренная интенсивность 4. Не усиливается при обычной физической активности.
D. Оба следующих критерия: 1. Нет тошноты или рвоты (может быть снижение аппетита) 2. Или фотофобия или фонофобия.
E. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.
2.2.1 Частая эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
A. Головная боль отвечает критериям для 2.2 Частая эпизодическая головная боль напряжения B. Повышенное напряжение перикраниальных мышц при пальпации.
2.2.2 Частая эпизодическая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
A. Головная боль отвечает критериям для 2.1 Частая эпизодическая головная боль напряжения B. Нет напряжения перикраниальных мышц при пальпации.
2.3 Хроническая головная боль напряжения
Описание: расстройство, происходящее из эпизодической ГБН и проявляющееся очень частыми или ежедневными эпизодами головной боли продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток.
Диагностические критерии:
A. Головная боль возникает с частотой 15 и более дней/в месяц на протяжении в среднем >3 месяцев (>180 дней/в году), отвечает критериям B-D.
B. Продолжается от нескольких часов до нескольких дней или имеет непрерывный характер.
C. Две и более из следующих 4-х характеристик: 1. Двусторонняя локализация 2. сжимающий/непульсирующий характер 3. Слабая или умеренная интенсивность 4. Не усиливается при обычной физической активности.
D. Оба из следующих положения: 1. не >1 из следующих: фотофобия, фонофобия, небольшая тошнота 2. Нет умеренной или выраженной тошноты или рвоты.
E. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.
2.3.1 Хроническая головная боль, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц
A. Головная боль отвечает критериям для 2.3 Хроническая головная боль напряжения B. Повышенное напряжение перикраниальных мышц при пальпации.
2.3.2. Хронические головные боли напряжения, не сочетающиеся с напряжением перикраниальных мышц
A. Головная боль отвечает критериям для 2.3 Хроническая головная боль напряжения В. Нет напряжения перикраниальных мышц при пальпации.
Выделение вышеуказанных подтипов ГБН связано не только с поверхностным разделением в зависимости от частоты, а в первую очередь с отличиями в патофизиологии, степени влияния на качество жизни и различными подходами к терапии. В развитии ЭГБН ведущее езначение имеют периферические механизмы боли. Для хронической формы заболевания характерна дисфункция центральных звеньев ноцицепции. Таким образом, патофизиологически обоснованно при ЭГБН использовать только симптоматические средства, купирующие ГБ, в то время как при частой и ХГБН требуется назначе- ние профилактической терапии. Это еще раз подтверждает важность правильной постановки диагноза, соответствующего МКГБ-III, для определения максимально эффективной и безопасной стратегии терапии
Обратите внимание! В клинической практике следует учитывать, что достаточно редко ГБН может иметь одностороннюю локализацию или пульсирующий характер. Согласно данным популяционного исследования, пульсирующий компонент при ГБН иногда отмечался у 14% пациентов. В 10% случаев болевой синдром при ГБН имел одностороннюю локализацию (источник: статья «Цервикогенная головная боль и цервикогенный фактор при первичных головных болях: противоречия в диагностике и терапии» А.В. Сергеев, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (РМЖ, №24, 2017) [читать]).
Хроническая фора ГБН отличается наиболее тяжелым течением и в значительной степени нарушает социальную адаптацию, вызывая снижение работоспособности и качества жизни, что требует обязательного назначения лечения.
При наличии хронической головной боли с симптомами ГБН на фоне зафиксированного лекарственного абузуса, т.е. избыточного применения анальгетиков, диагноз хронической ГБН может быть установлен, только если 2-х месячная отмена лекарственного препарата не вызывает облегчения головной боли с симптомами ГБН.
Важным классификационным критерием ГБН является «напряжение перикраниальных мышц» (лобных, височных, жевательных, крылонебных, грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц), согласно которому ГБН может быть «с напряжением» или «без напряжения» перикраниальных мышц.
(!) Наиболее чувствительным и диагностически точным методом выявления напряжения перикраниальных мышц у больных ГНБ является метод пальпации: то есть обнаружение мышечной болезненности при пальпации мелкими вращательными движениями вторым и третьим пальцами в области перикраниальных мышц. Проведенные исследования и клиническая практика подтвердили надежность и воспроизводимость пальпаторного метода с надавливанием на мышцы.
Следует помнить, что эпизодическая (частая) ГБН иногда сочетается с мигренью без ауры, а среди пациентов с хронической ГБН нередко встречаются пациенты с хронической формой мигрени. Наличие эпизодов ГБН у пациента с мигренью может быть выявлено с помощью дневника головной боли. Учитывая, что лечебные подходы при мигрени и ГБН существенно различаются, необходимо отличать эти два типа головной боли (в т.ч. обучать этому пациентов) и применять соответствующую для каждого типа тактику лечения, чтобы избежать лекарственного абузуса.
Принципы лечения ГБН зависят от того, является ли она эпизодической или хронической … [читать] о лечении ГБН.
Читайте также:
статья «Хроническая головная боль напряжения: стратегия диагностики, поиск терапии» Ю.Э. Азимова, А.В. Амелин, К.В. Скоробогатых, Е.А. Климов, К.А. Ищенко; ООО «Университетская клиника головной боли»; ФГБНУ НИИОПП; Центр диагностики и лечения головной боли; ФГБОУ ВО «МГУ им. М.В. Ломоносова» МЗ РФ; АО «Валента Фармацевтика» (портал Consilium Medicum, журнал «Неврология и ревматология» №02, 2018) [читать]
Источник
