Индометацин кластерная головная боль

Категория: Современные подходы к лечению боли

Опубликовано: 11 ноября 2013

Дифференцированная терапия головной боли

Е. Г. Дубенко, д. мед. наук, проф. курса неврологии кафедры общей практики ХГМУ

Головная боль (ГБ) является одной из самых частых жалоб, с которой больные обращаются к врачуневрологу (более 60–70 %).

Однако также часто она встречается и в общемедицинской практике.

Головная боль приносит большой экономический ущерб, так как значительно влияет на работоспособность людей. Так, в странах Европейского союза такой ущерб составляет более 20 биллионов евро в год.

Классификация головной боли:

1. мигрень;
2. головная боль напряжения;
3. кластерная головная боль и другие тригеминально-вегетативные цефалгии;
4. ГБ при травме;
5. ГБ при сосудистых расстройствах;
6. ГБ при несосудистых интракраниальных поражениях;
7. ГБ, связанная с употреблением различных веществ или их отменой;
8. ГБ, связанная с нецеребральной инфекцией;
9. ГБ при нарушениях гомеостаза;
10. ГБ при заболеваниях черепа, шеи, глаз, носа, при даточных пазух, ушей, зубов, рта и др.;
11. ГБ при психических заболеваниях;
12. краниальные невралгии.

Мигрень

Мигрень — одна из наиболее распространенных форм первичной головной боли. Она рассматривается как заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющейся пароксизмальными приступами головной боли пульсирующего характера чаще в одной половине головы (гемикрания), сопровождающимися в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света (фотофобией) и громких звуков (фонофобией).

Частота мигрени — 10–15 % взрослого населения. Более чем у половины больных мигрень развивается в первые два десятилетия жизни, чаще в период полового созревания.

Обращаемость по поводу мигрени резко увеличивается в 20–25 лет и остается на этом уровне до 40 лет. Затем медленно снижается у пожилых людей. Однако у отдельных людей мигрень продолжается до глубокой старости. У больных наблюдается склонность к пароксизмальным вегетативным нарушениям кардиального типа, вестибулярные расстройства дисфункции кишечника. Лечение этого вида головной боли является отдельным направлением неврологии, чему следует посвятить отдельную публикацию.

Пучковая головная боль (кластерная), мигренозная невралгия Харриса, гистаминовая мигрень Хортана

Указанная головная боль считается следствием активации тригеминально-васкулярной системы краниальных парасимпатических путей, повышения уровня гистамина в форме нейрогенного воспаления, что приводит к вазодилятации. Чаще болеют мужчины в возрасте 30–50 лет. Серии приступов учащаются в первую половину ночи, нередко возникают в определенные часы ночи (будильниковая головная боль). Боль носит сверлящий характер в области глаза, за глазом, периорбитальной области, может распространяться на щеку, мягкое небо, ухо, шею. На стороне боли определяются вегетативные проявления: слезотечение, сужение зрачка, птоз, потливость лба, ринорея. Пучковые головные боли могут провоцировать нитроглицерин, гистамин, алкоголь, сонные апноэ.

Хроническая пароксизмальная гемикрания (у женщин)

Вариант пучковой головной боли, возникающий преимущественно у женщин, отличается более короткой продолжительностью приступов боли. Для ее купирования патогенетически целесообразным является индометацин и другие препараты из группы НПВС.

Лечение:

1. кислород: в течение 10 мин. от начала боли можно использовать кислородную маску со скоростью ингаляции 7 л в минуту. Приблизительно у 60–70 % больных отмечается положительный эффект в течение 5 мин. В некоторых случаях ингаляция кислорода только задерживает, но не прерывает приступ;
2. Суматриптан: препарат назначают внутрь в дозе 100 мг или, что более целесообразно, в виде чрескожной инъекции в дозе 6 мг, после которой большинство пациентов отмечают ослабление боли через 5 мин., а значительное улучшение через 15 мин.;
3. Дигидроэрготамин: препарат эффективен в форме инъекций и интраназального аэрозоля (дигидергот). Внутривенная инъекция оказывает действие менее чем через 10 мин., несколько более отсрочен эффект внутримышечной инъекции;
4. Эрготамин: препарат в виде свечей или таблеток малоэффективен при приступе пучковой боли, хотя при регулярном применении в период обострения может уменьшить частоту и интенсивность приступов. Для профилактики ночных болей рекомендуют прием 2 мг эрготамина за час до сна;
5. локальные анестетики: у некоторых пациентов эффективно использование 4 % раствора лидокаина в виде назального закапывания. Сущность эффекта заключается в локальном анестезирующем действии, прерывающем ноцицептивную афферентацию со слизистой носа и крылонебного узла. Процедура выполняется в лежачем положении, при котором голова повернута на 30° в сторону боли. Повторная процедура допускается только через 15 мин.;
6. Преднизолон: препарат назначают по 40–60 мг в день в течение 7–14 дней с последующим постепенным уменьшением дозы с целью снижения частоты и интенсивности приступов пучковой боли в период обострения болезни;
7. карбонат лития: препарат используют в дозе 300 мг, как и преднизолон, для уменьшения частоты и интенсивности приступов в период обострения заболевания;
8. Верапамил: препарат в дозе до 80 мг в день эффективен в качестве профилактического лечения резистентных к терапии форм. Возможно сочетание верапамила с преднизолоном, карбонатом лития или эрготамином.

Головная боль напряжения

Это наиболее распространенный вид головной боли. Популяционные исследования показывают, что этот вид головной боли наблюдается у каждого третьего европейского жителя, особенно часто у женщин. Нередко этот тип головной боли называю психогенной. Причинами могут быть эмоциональное напряжение, тревожность, депрессия, конфликтные ситуации, дисфункция височно-челюстного сустава, зрительные нарушения рефракции, корешковые раздражения при шейном остеохондрозе.

В основе патогенеза отмечена различная степень участия психогенного, костно‑мышечного и сосудистого факторов, в частности ишемии и венозного застоя.

Эпизодическая головная боль напряжения не всегда требует специального лечения. Головная боль напряжения требует устранения стресогенного фактора.

Из медикаментозных средств применяют часто антидепрессанты:

1. Амитриптилин является препаратом выбора, начиная с 12,5–25 мг на ночь и постепенно повышая дозу на 12,5–25 мг каждые 3–6 дней до 50–100 мг / день;
2. Имипрамин назначают в суточной дозе 75–100 мг с постепенным (при необходимости) повышением ее каждый день или через день на 25 мг, доводя суммарную дозу до 200–250 мг. Препарат обладает побочными эффектами холинои α-блокирующего действия;
3. Анафранил (кломипрамин) — трициклический антидепрессант с гармоничным адреноблокирующим, холиноблокирующим и антигистаминовым действием. Начальная доза — 25 мг с постепенным ее повышением до 150 мг / сут.;
4. Доксепин (синекван) — антидепрессант трициклической структуры с анксиолитическим и седативным действием. Режим дозирования индивидуальный; при средней терапевтической дозе 75 мг / сут. возможно ее повышение до 150 мг / сут. Побочные эффекты и противопоказания такие же, как у амитриптилина;
5. селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — флуоксетин (прозак), паксил (пароксетин) и сертралин (золофт). Они не обладают специфическим противоболевым эффектом, но применение их возможно у пациентов, которые плохо переносят побочные эффекты трициклических антидепрессантов;
6. Миансерин (леривон) назначают на ночь, начиная с 15 мг с последующим повышением до 30 мг через 3–5 дней. Максимальная суточная доза 120 мг;
7. Тианептии (коаксил) в дозе 12,5 мг 2–3 раза в день перед едой практически лишен побочных эффектов. Противопоказанием является одновременный прием ингибиторов МАО;
8. Тразодон — антидепрессант с анксиолитическим и транквилизирующим действием, основанным на селективном ингибировании нейронального захвата серотонина с α-адреноблокирующим эффектом. В суточной дозе 150–200 мг в 3 приема побочными действиями могут быть усталость и сонливость, не требующие отмены препарата. Противопоказаний к приему препарата нет;
9. Альпразолам (ксанакс, кассадан) — атипичный бензодиазепин, обладающий анксиолитическим, миорелаксирующим и умеренным антидепрессивным эффектом. Наиболее эффективен при комбинированных головных болях. Терапевтически значимой является доза 0,75–1,5 мг / день в 3–4 приема. Особое внимание следует обратить на необходимость постепенного снижения дозы препарата. Оптимальным считается снижение не быстрее чем 0,5 мг каждые 2–3 нед.;
10. Транксен — производное бензодиазепинов длительного действия. Преобладание в клинической картине тревожного состояния является показанием для его применения. Начальная доза 15 мг может быть постепенно увеличена до 100 мг / сут. Побочным действием препарата является сонливость, которая не всегда требует отмены препарата. Противопоказанием являются дыхательная недостаточность и одновременный прием ингибиторов МАО. 

В резистентных случаях к антидепрессантам добавляют β-адреноблокаторы и нестероидные противовоспалительные средства: индометацин, ибупрофен, кетопрофен, напроксен. В комплексную терапию включают миорелаксанты.

Сирдалуд (тизанидин) — миорелаксант, выгодно отличающийся от своих предшественников сочетанием антиноцицептивного действия. В дозе 4–6 мг / день с возможным постепенным повышением до 12 мг / день эффект проявляется на 1-й неделе лечения, особенно в случаях головных болей напряжения с явным вовлечением перикраниальной мускулатуры. Возможно использование сирдалуда в комплексной терапии с другими средствами. Осторожность следует соблюдать при его назначении пациентам с нарушением функции почек и печени.

Применяются также многочисленные седативные средства, устраняющие чувство тревоги.

Хроническая ежедневная головная боль — старое название хронических головных болей напряжения с соответствующими им клиническими проявлениями и отличающимися лишь большей минимальной длительностью болевого эпизода (не менее 4 ч.).

Классификация хронической ежедневной головной боли по S. D. Silberstein (1994):

1. хроническая головная боль напряжения;
2. комплекс мигрень + хроническая головная боль напряжения:
1. трансформированная мигрень:
1. медикаментозно индуцированная;
2. медикаментозно неиндуцированная;
2. развившаяся из головной боли напряжения:
1. медикаментозно индуцированная;
2. медикаментозно неиндуцированная;
3. вновь возникшая ежедневная персистирующая головная боль;
4. хроническая гемикрания (Hemicrania continua).

Другие виды головных болей, не связанные со структурным поражением мозга

Идиопатическая колющая боль

Развивается преимущественно у пациентов с мигренью.

Боль локализуется в области проекции первой ветви тройничного нерва (глаз, височная или теменная область), носит острый колющий характер (ощущение укола льдом) и продолжается в течение нескольких секунд. Она возникает в виде единичного эпизода или серии повторяющихся приступов. Боль часто появляется во время мигренозного приступа на стороне боли. При частых приступах рекомендуется прием индометацина по 25 мг 3 раза в день.

Головная боль от внешнего сдавления

Возникает вследствие сдавления головы, например, тесным головным убором, повязкой или очками у пловцов. Боль носит постоянный давящий, сжимающий или прокалывающий характер, локализуется в месте сдавления и быстро исчезает после устранения провоцирующего фактора, например снятия головного убора. Она часто возникает у пациентов с мигренью и может вызвать типичный приступ мигренозной боли.

Холодовая головная боль

Появляется при действии внешних факторов (холодная погода, плавание в холодной воде) или употреблении холодной воды либо пищи, мороженого.

Боль обычно двусторонняя, локализуется в области лба, длится не более 5 мин.

Интенсивность головной боли часто определяется выраженностью и длительностью холодового воздействия.

Синдром «SUNCT»

Синдром «SUNCT» (short-lasting unilateral neuralgiform pain with conjunctival injection and tearing — кратковременная односторонняя боль невралгического типа с инъекцией конъюнктивы и слезотечением). Недавно описанный синдром, характеризующийся кратковременностью, односторонними невралгическими пароксизмами и в меньшей степени — ринореей и (субклинически) потоотделением.

Наиболее эффективными в лечении являются карбамазепин и кортикостероиды.

Медикаментозно индуцированные головные боли

Требуют особого внимания в силу возрастающего бесконтрольного употребления медикаментов. В этой рубрике условно можно выделить две основные группы препаратов.

Первая группа связана со средствами, применение или отмена которых потенциально способствует возникновению головных болей: нитраты, кортикостероиды, эстрогены, кофеин, барбитураты, симпатомиметики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы МАО, нестероидные противовоспалительные средства, никотиновая кислота, фенотиазины, теофиллин, тетрациклин и др.

Вторая группа препаратов — простые или комбинированные анальгетики или алкалоиды спорыньи, которые вызывают «абузусные» головные боли.

Практически бывает очень трудно выявить конкретный лекарственный препарат, вызвавший «абузусную» головную боль, поскольку большинство больных с хроническими головными болями применяют более одного препарата одновременно.

Самым важным и эффективным методом является полная отмена препарата, являющегося «абузусным» фактором.

Вторичные головные боли

Первая группа — это головные боли, обусловленные изменением внутричерепного давления.

1. Внутричерепная гипотензия возникает и усиливается после принятия вертикального положения не менее чем через 15 мин. и исчезает или снижается через 30 мин. после принятия горизонтального положения.

Боль упорная, часто пульсирующая, усугубляется после кашля, напряжения, чихания.

Часто сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой и шумом в ушах, фонофобией.

Нередко наблюдается напряжение мышц шеи, брадикардия.

Гипотензивная цефалгия может наблюдаться при черепно- и спинномозговой травме, ликвореи (ринореи), после спинномозговой пункции, обезвоживании организма, гиперпноэ, чрезмерном количестве инфузии гипертонического раствора.

Терапия: коррекция причинных факторов, постельный режим, абдоминальный бандаж, введение кофеина.

2. Внутричерепная гипертензия:

• опухоли головного мозга;
• гипертензия при физическом напряжении;
• доброкачественная кашлевая головная боль;
• острая и хроническая посттравматическая гипертензионная головная боль;
• инфекционные внутричерепные процессы;
• идиопатическа внутричерепная гипертензия.

Прямой связи между степенью повышения внутричерепного давления и наличием головной боли не существует.

Лечение гипертензионной головной боли должно быть направлено на устранение причинных факторов, применение диуретиков, осмотерапевтическое лечение, нормализацию церебральной гемодинамики (включая венозную систему).

Вторая группа — головная боль при цереброваскулярных заболеваниях:

• артериальная гипертензия;
• острое нарушение мозгового кровообращения;
• хронические нарушения мозгового кровообращения;
• воспалительные заболевания сосудов;
• венозные нарушения мозгового кровообращения.

Третья группа — головные боли, обусловленные суставно‑ мышечной дисфункцией:

• цервикогенные;
• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.

Лечение вторичной головной боли требует терапии основного заболевания, вызвавшего головную боль. В практической работе существует определенная переоценка частоты головных болей, связанных с повышением внутричерепного давления и частым назначением в связи с этим мочегонных препаратов. Как правило, повышение внутричерепного давления возникает в результате венозного застоя (в венах головного мозга), что требует применения венотоников: детралекса, троксовазина и др.

Возникновение головных болей после черепно-мозговой травмы в первые недели, а иногда и месяцы, может быть связано с повышением внутричерепного давления, но в последующий период появляется уже сосудисто-венозный тип головных болей.

© Провизор 1998–2017