Эндометриоз и головная боль
Источник: www.pulsplus.ru
Проблема эндометриоза чрезвычайно актуальна. Занимая третье место по распространенности среди гинекологических заболеваний после воспалительных процессов и миомы матки, он поражает около 30% женщин самого цветущего возраста от 25 до 40 лет, 10% девочек-подростков и до 5% женщин зрелого возраста. При этом они испытывают как физические, так и моральные страдания.
Эндометриоз – что это?
Эндометриоз – это заболевание женской половой сферы, проявляющееся распространением и разрастанием клеток эндометрия (внутренней выстилки матки) в непредназначенных им органах и тканях. Такие очаги реагируют на циклические гормональные колебания аналогично нормально расположенному эндометрию. Однако если в норме он ежемесячно отторгается и выходит из полости матки естественным путем, в патологически расположенных скоплениях эндометриоидной ткани такой возможности нет. В результате возникают хронические очаги воспаления, кисты и спайки. С каждой следующей менструацией эти изменения прогрессируют.
Когда подобные процессы возникают в пределах половых органов, говорят о генитальном эндометриозе (на него приходится более 90% случаев). Все остальные очаги относятся к экстрагенитальным и могут возникнуть в любых органах и системах – легких, почках, мочевом пузыре, кишечнике, полости носа.
Если клетки эндометрия проникают в глубокие слои матки, это внутренний генитальный эндометриоз, или аденомиоз. Расположение очагов во влагалище, на яичниках, маточных трубах, брюшине таза и тазовой клетчатке свидетельствует о наружном генитальном эндометриозе.
Каждая из форм классифицируется по стадиям в зависимости от величины патологических очагов, глубины их внедрения, вызванных ими осложнений. Эти классификации используются при выборе тактики лечения.
Почему возникает эндометриоз?
Определенного ответа на этот вопрос нет до сих пор. Не оспаривается ведущая роль наследственности. Большинство ученых склоняется к множественной теории механизмов его возникновения, когда реализуются иммунологические и генетические нарушения на фоне анатомических особенностей или инвазивных гинекологических процедур.
Механизм ретроградной менструации, когда заболевание провоцирует заброс менструальной крови с клетками эндометрия через маточные трубы в брюшную полость, до недавнего времени считался ведущим. Однако сейчас это положение пересматривается.
Что может спровоцировать эндометриоз?
Помимо наследственной предрасположенности риск возникновения эндометриоза повышают:
– хронические гинекологические воспалительные заболевания
– курение
– внутриматочные контрацептивы
– нереализованная детородная функция
– высокий уровень эстрогенов
– короткий менструальный цикл
– патология иммунитета, в том числе аутоиммунные заболевания
– аборты и другие хирургические гинекологические манипуляции
Как проявляется эндометриоз?
В самом начале эндометриоз обычно ничем себя не обнаруживает. Единственным его проявлением может быть бесплодие. По мере прогрессирования и все большего вовлечения тканей, окружающих эктопические очаги эндометрия, развертывается классическая клиническая картина заболевания. Она включает:
– боли – самый частый симптом. Они встречаются в восьми случаях из десяти, могут быть постоянными или, возникнув в предменструальные дни, достигать максимума в первые несколько дней менструации. Чаще всего они локализуются в нижней части живота, тазовой области, четко ограничены или носят разлитой характер. Как правило, боль интенсивная, требует приема анальгетиков и делает женщину нетрудоспособной
– нарушения менструаций наблюдаются у четырех-шести женщин из десяти. Они могут проявляться дисменореей (болями в животе во время менструации, часто сопровождающимися головной болью, тошнотой, рвотой и другими симптомами), полименореей (частыми, менее чем через 21 день, циклическими кровотечениями), меноррагией (длительными и значительными кровотечениями)
– болезненность полового акта
– болезненность дефекации и мочеиспускания
– анемию из-за частой и выраженной кровопотери
– бесплодие. Им страдает от 25 до 40 из 100 пациенток. Оно обусловлено изменениями в маточных трубах, яичниках, спаечным процессом в малом тазу, активацией фагоцитоза сперматозоидов и другими иммунными и гормональными нарушениями
Эндометриоз или что-то другое?
Проявления эндометриоза сходны со многими гинекологическими заболеваниями, а в случаях экстрагенитального расположения очагов требуют исключения инфекционных, онкологических и других болезней внутренних органов.
Для диагностики и дифференциальной диагностики проводят:
– гинекологический осмотр
– рентгеновское исследование – гистеросальпингографию
– эндоскопические исследования – кольпоскопию, гистероскопию
– лапароскопию – малоинвазивную диагностическую операцию для осмотра через небольшой разрез-прокол в брюшной стенке брюшной и тазовой полостей. Это не только позволяет абсолютно точно поставить диагноз, но и одномоментно удалить эндометриоидные очаги
– магнитно-резонансную томографию
– исследование онкомаркеров
При подозрении на эндометриоз в первую очередь исключают:
– доброкачественные и злокачественные опухоли яичников
– хориокарциному – злокачественную опухоль из окружающих зародыш тканей
– тазовые абсцессы
– миому матки и другие заболевания, сопровождающиеся гиперплазией ее тканей
– злокачественные опухоли кишечника
Чем грозит эндометриоз?
О резком снижении качества жизни женщин, страдающих эндометриозом из-за болей, интенсивных и частых кровотечений и невозможности иметь детей, уже упоминалось выше. Спаечная болезнь – еще одно грозное осложнение эндометриоза, которое может привести к кишечной непроходимости, угрожающей жизни. Экстрагенитальный эндометриоз вызывает осложнения, обусловленные его локализацией. Например, возможны легочные, почечные, носовые кровотечения, нарушение функции внутренних органов.
Как избавиться от эндометриоза?
Выбор лечебной тактики зависит от множества факторов – возраста и общего состояния женщины, ее планов на рождение детей, количества беременностей и родов, локализации и распространенности процесса.
Применяют медикаментозное, хирургическое и комбинированное лечение. Основу медикаментозной терапии составляют гормональные препараты – эстроген-гестагеновые, гестагеновые, антигонадотропные, агонисты гонадотропных релизинг-гормонов.
Современные малоинвазивные хирургические техники позволяют выполнить органосохраняющие операции и реализовать детородную функцию 60% женщин в первый год после лечения. К тому же, они чаще позволяют не допустить рецидива заболевания, чем только медикаментозная терапия.
В любом случае, лучший эффект дает лечение ранних стадий заболевания. Чтобы его вовремя обнаружить, следует посещать гинеколога каждые полгода даже при отсутствии жалоб. Особого внимания требуют женщины, близкие родственницы которых страдают эндометриозом. И конечно, в интересах каждой женщины – исключение зависящих от нее факторов риска.
Источник
Поскольку неврологам «отдали» лечение пациентов с болью в нижней части спины, то они должны знать, что есть такое заболевание, как эндометриоз, которое может вызывает боли в нижней части спины, и которые «мы» (неврологи) пытаемся лечить, не обследовав женщину «как положено».
Эндометриоз – это хроническое, прогрессирующее, гормонально зависимое заболевание, которое характеризуется разрастанием ткани, сходной по своему строению и функции с эндометрием, но находящейся вне полости матки. Эктопические очаги эндометриоза могут возникать в яичниках, фаллопиевых трубах, маточно-крестцовых связках и дугласовом пространстве. Реже отмечается экстрагенитальная локализация эндометриоидных разрастаний. В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает третье место (10% в общей популяции) после воспалительных заболеваний и миомы матки.
Боль является наиболее частым и специфичным симптомом эндометриоза и, как правило, является «тазовой болью» . Она может носить циклический (дисменорея) и постоянный характер, ассоциироваться с половым актом (диспареуния), иррадиировать в поясничную область, крестец, копчик, задний проход, промежность (боли в крестце с возможной иррадиацией в поясницу и верхние отделы живота типичны для ретроцервикального эндометриоза). Эндометриоз, проявляющийся болевым синдромом, чаще встречается у: молодых женщин, негроидной расы, с низким уровнем образования, с ранним менархе. Ациклические боли чаще встречаются у молодых рожавших женщин.
Тазовая боль при эндометриозе отличается разнообразием, зависящим в большей мере от локализации процесса, чем от степени его распространения (в т.ч. боль достигает особой выраженности у пациенток с глубоким инфильтрирующим эндометриозом). Так, даже крупные кисты яичников могут не проявляться болью и обнаруживаться случайно при проведении профилактического осмотра или ультразвукового исследования. В то же время минимальный эндометриоз тазовой брюшины, крестцово-маточных связок и/или прямокишечно-влагалищной перегородки в некоторых случаях сопровождается (резко) выраженным болевым синдромом.
Оценка степени выраженности боли всегда субъективна, но тем не менее именно субъективное представление о тяжелой, умеренной или легкой боли определяет тактику ведения пациентки. Объективизация выраженности болевого симптома имеет ценность в процессе наблюдения за эффектом терапии, при этом рекомендуется использовать визуальные аналоговые шкалы.
Боль, как правило, достигает пика в дни менструаций и ослабевает после нее (обратите внимание: предменструальное или менструальное усиление боли – характерный, но не строго обязательный признак эндометриоза; боль может иметь ациклический характер). Боль обусловлена тем, что в очагах эндометриоза происходят циклические расстройства, сходные с происходящими в эндометрии, а также сопутствующими воспалительными нарушениями, изменениями в нервных окончаниях и спаечным процессом, в который нередко вовлечены нижние отделы кишечника.
Считается, что патогенез болевого синдрома при наружном эндометриозе имеет особенности в зависимости от локализации очагов. При эндометриоидных кистах боли возникают в результате их микроперфораций. Эндометриоидные гетеротопии, расположенные на брюшине малого таза стимулируют выработку биологически активных субстанций (гистамин, серотонин, брадикинин, простагландины, лейкотриены, фактор некроза опухоли, эндотелины, эпидермальные факторы роста, фактор роста нервной ткани и т.д.), которые оказывают воздействие на сенсорные нервные окончания, вызывая болевые ощущения. Не меньшую роль в формировании боли играют и сами эстрогены. Нейроны ганглиев дорсального рога имеют рецепторы эстрогенов типа альфа и бета. Через эти нейроны эстрогены модулируют висцеро-висцеральную перекресную сенситизацию, вовлекая тазовые органы в формирование болевого синдрома (в т.ч. хронического). Одновременно, нарушая баланс ноцицептивной и антиноцицептивной системы, эстрогены вызывают центральную сенситизацию. С вовлечением в патологический процесс проводников болевой чувствительности многие авторы связывают возникновение боли при инфильтрирующем эндометриозе. Исследована связь гипералгезии при глубоком инфильтративном эндометриозе с экспрессией фактора роста нервов (в биоптатах брюшины с эндометриоидным поражением), который сам по себе может выступать в роли алгогена, а так же стимулирует выработку нейромедиаторов – триггеров боли, периферической и центральной сенситизации.
Установлено, что интенсивность боли при эндометриозе может не соответствовать тяжести течения процесса (также не установлена взаимосвязь между интенсивностью болевого синдрома и стадиями эндометриоза). Подобное расхождение между его морфологической распространенностью и субъективным восприятием боли свидетельствует о том, что патогенез и клинические проявления боли у таких больных (в т.ч. хронической) во многом зависят от их психологических характеристик и порога восприятия боли.
Эндометриоз является одной из ведущих причин формирования синдрома хронической тазовой боли, часто в сочетании с функциональными болевыми синдромами, включая синдром раздраженного кишечника, цисталгию и миалгию тазового дна («тазовой» обозначают боль, локализующуюся в нижних отделах живота ниже пупка, в нижней части спины и крестце, а также в промежности, в области наружных половых органов, влагалища, прямой кишки; нередко наблюдается иррадиация по передне-внутренней поверхности бедер и нижнему краю ягодиц). Нарушения со стороны мочевыделительной системы или кишечника затрудняют дифференциальную диагностику, и здесь важно принять во внимание, что первоисточник тазовой боли далеко не всегда удается идентифицировать. У каждой третьей больной аденомиозом наблюдаются дизурические жалобы (учащенное мочеиспускание, недержание мочи). Нередкое сочетание эндометриоза с интерстициальным циститом и синдромом раздраженного кишечника привносит дополнительные симптомы в клиническую картину заболевания: цисталгию, дизурию, дисхезию (болезненная дефекация), расстройства стула. С одной стороны, наличие жалоб со стороны смежных органов всегда должны настораживать в отношении экстрагенитального эндометриоза, с другой – необходимо помнить об эстроген-зависимой тазовой гипералгезии и возможности существования иной причины боли, даже при наличии эндометриоза.
читайте также статью: Синдром хронической тазовой боли (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Очаги эндометриоза, особенно при глубоком инфильтративном эндометриозе, часто имеют иннервацию. Наличие очагов эндометриоза с денервацией и реиннервацией может приводить к сопутствующим нарушениям со стороны центральной нервной системы (центральная сенсибилизация), обуславливая хронический болевой синдром. Длительная персистенция боли формирует синдром хронической тазовой боли (ХТБ), при котором боль наблюдается в течение 15 дней в месяц и более на протяжении 6-ти последовательных месяцев (при длительном течении заболевания боль утрачивает периодичность — наибольшую интенсивность в дни менструаций, — и приобретает характер хронического болевого синдрома). Хроническая боль способствует возникновению, поддержанию, усилению и фиксации эмоционально-личностных, в частности тревожно-депрессивных, нарушений, которые по принципу обратной связи усиливают и хронизируют боль, создавая порочный круг.
У большинства пациенток с эндометриозом отмечаются психоэмоциональные нарушения, среди них неустойчивое настроение, раздражительность, эмоциональная лабильность, тревожность, фобии, бессонница, ипохондрия, истерия, депрессия. Длительное существование симптомов эндометриоза формирует психопатическую личность, характеризующуюся аутизацией, аффективной ригидностью и интравертированностью (e многих женщин перед менструацией появляются головная боль, нервозность, ухудшение настроения, снижение работоспособности и нарушение сна, она ждет и боится появления боли).
У (примерно) половины больных наблюдаются объективные симптомы вегетативной дисфункции. В структуре вегетативной дистонии преобладают кардиоваскулярные симптомы, дизрегуляторные расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, нарушения потоотделения. Психопатологические реакции при эндометриозе, ассоциированном с хронической тазовой болью, расцениваются как вторичные, усугубляющие субъективное ощущение боли, сопровождающиеся вегетативной дисфункцией и приводящие к дезадаптации женщин.
Обратите внимание! Помимо эндометриоза существует 4 органических расстройства, наиболее часто являющихся причиной ХТБ: послеоперационная спаечная болезнь, варикозная болезнь вен малого таза, интерстициальный цистит и синдром раздраженного кишечника. У части пациенток с ХТБ не удается поставить четкий диагноз, в таких случаях рассматривается возможное психогенное происхождение болевого синдрома. Гастро-интестинальные, урологические, мышечно-скелетные и психологические расстройства должны быть исключены перед началом активной терапии, особенно у тех женщин, которые не отвечают на стандартную медикаментозную терапию.
Запомните! Основные жалобы при эндометриозе (ниже указанные симптомы являются наиболее вероятными признаками эндометриоза):
[1] болевой синдром различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла; боль, связанная с эндометриозом, может представить любую из нижеследующих: 1.1. болезненная менструация (дисменорея), 1.2. болезненные половые контакты (диспареуния), 1.3. болезненное мочеиспускание (дизурия), 1.4. болезненная дефекация (дисхезия), 1.5. боли в пояснице или внизу живота, 1.6. хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжаюшаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев); [2] нарушение менструальной функции по типу гипер-полименорреи, дисменорреи, наличия пред- и постменструальных кровянистых выделений; [3] бесплодие; [4] атипичные проявления: циклическая боль в ногах или пояснично-крестцовый радикулит (вовлечение нервов), циклическое ректальное кровотечение или гематурия (инвазия в кишечник или мочевой пузырь); эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс других органов.
Источник
Эндометриоз — это заболевание, при котором ткань, похожая на эндометрий, находится не там, где положено — внутри матки, а где заблагорассудится: на стенках маточных труб, на яичниках, на брюшине, на маточно-крестцовых связках, в дугласовом пространстве, в перегородке между влагалищем и прямой кишкой. Мы находим очаги эндометриоза в послеоперационных рубцах после кесарева сечения и гинекологических операций, на поверхности мочевого пузыря, в кишечнике.
В крайне редких случаях очаги эндометриоза могут быть обнаружены во влагалище, мочевом пузыре, на коже, в легких, в спинном и головном мозге.
Еще в медучилище меня потрясла история о женщине, у которой эндометриоидные гетеротопии находились в слезных железах. Каждую менструацию она плакала «кровавыми слезами». Сейчас я думаю, что эту сказку просто выдумала тетя-преподаватель, чтобы привлечь внимание аудитории, но я много лет упорно искала описание такого случая во всех доступных и труднодоступных источниках.
Причины развития эндометриоза
Существует несколько гипотез, касающихся развития эндометриоза. К сожалению, ни одна из теорий не доказана полностью и ни одна из них не может до конца объяснить все механизмы развития данного заболевания.
В настоящее время нет никакого консенсуса по вопросам клеточного или молекулярного происхождения этого заболевания. Несмотря на определенные подвижки в понимании эндометриоза, мы все еще сталкиваемся с недостатком строгих научных данных при ведении пациенток с этим загадочным заболеванием.
В настоящее время признано несколько теорий развития эндометриоза:
- Аутоиммунное нарушение
- Неблагоприятная наследственность
- Ретроградная менструация
- Врожденный порок развития
- Распространение эндометриальной ткани через лимфатическую или кровеносную систему
- Нарушение функции иммунной и эндокринной системы под воздействием внешних неблагоприятных факторов.
Боль как главный признак
Где бы ни находились очаги эндометриоза, они пытаются «быть эндометрием»: под действием половых гормонов они набухают, имитируя подготовку к беременности, и менструируют, если беременность не наступила. Безусловно, такое поведение индуцирует хроническую, возможно, аутоиммунную, воспалительную реакцию и сопровождается рядом симптомов, главный из которых – боль.
При эндометриозе боли, как правило, появляются или усиливаются в предменструальные дни и во время менструации. При тяжелом течении боли беспокоят и после менструации. Если эндометриоидные очаги находятся на задней поверхности шейки матки, появляется боль при половом контакте. Боль может отдавать в область крестца, прямой кишки, во влагалище. Боль может появляться при мочеиспускании (дизурия) и при дефекации (дисхезия).
При поражении мышечного слоя матки (аденомиозе) более характерны обильные менструации, мажущие кровянистые выделения из половых путей до и после «критических» дней.
Боли при эндометриозе могут быть мучительными. Боли серьезно ухудшают качество жизни и трудоспособность и практически не купируются приемом анальгетиков.
У меня была пациентка, которой помогал только трамадол. Правдами и неправдами добывала она этот рецептурный препарат и впадала в панику, когда домашний запас приближался к концу.
Эндометриозом страдает каждая десятая женщина. Это примерно 176 млн женщин в мире. Это молодые женщины, которые учатся, строят карьеру, создают семьи. Вернее, могли бы делать это, если бы не боль.
Боль при эндометриозе умеет прятаться под разными масками. Это боли при половом акте или посещении туалета, а также болезненные месячные. Что делать, женщина не знает и обычно просто терпит боль или принимает спазмолитики. Иногда такие женщины идут к врачу и их годами «лечат» от «воспаления придатков», гоняют от гастроэнтеролога к урологу, а порой даже и к психиатру. Одни пытаются доказать, что у них бывают боли. Других надо расспрашивать с пристрастием, потому что жаловаться на боли при половых контактах они считают неприличным.
Как правило, пик боли приходится на дни менструаций и ослабевает после их завершения. При длительном течении заболевания боль утрачивает периодичность и становится хронической. Пациентки жалуются на боли тянущего характера внизу живота и в области поясницы. Не менее 45% пациенток страдают от диспареунии – боли во время половых контактов. При поражении крестцово-маточных связок и позадиматочного пространства боль может отдавать во влагалище, промежность, бедра, усиливаться в положении сидя и при дефекации. Если болезнь прорастает в мочевой пузырь, появляется болезненность, жжение при мочеиспускании, которое часто путают с циститом и бесконечно пытаются исцелить антибиотиками.
На что стоит обратить внимание?
- если постоянная или постоянно-циклическая боль продолжается больше 6 месяцев;
- пациентку беспокоят выраженные боли, а при осмотре врач не находит никаких (или почти никаких) признаков заболевания;
- лечение помогает плохо, почти не помогает или не помогает при повторном курсе терапии.
К сожалению, годы боли и дискомфорта не проходят бесследно. Пациентки с эндометриозом часто депрессивны, утомлены, мало верят в успех лечения. С годами происходит снижение интереса к жизни, женщины концентрируются на своих ощущениях, на ожидании боли. Многие практически полностью отказываются от сексуальной жизни, что не способствует улучшению настроения и психологического климата в семье.
Я бы расположила эндометриоз в конце воображаемого списка женских болезней, при которых возможно самолечение. Проблема адекватной терапии эндометриоза в мире стоит настолько остро, что ежегодно собирает сотни экспертов из разных стран. Клинические рекомендации составляются, уточняются, зачеркиваются и пересматриваются. Методы, еще вчера казавшиеся незыблемыми, подвергаются жесткой критике и пересмотру.
25 марта 2013 в журнале “Human Reproduction” был опубликован первый Глобальный консенсус по ведению эндометриоза (First global consensus on the management of endometriosis). Специально созданная Рабочая группа (WES Montpellier Consortium) разработала 69 консенсусных утверждений, только семь из которых было единодушно утверждено.
Однако, по большинству утверждений отдельными экспертами высказывались сомнения или в отношении их доказательности, или самого утверждения как такового.
Тем не менее, уже в 2013 году были опубликованы Российские Рекомендации по ведению больных эндометриозом, которые ежедневно используют в практике тысячи российских гинекологов.
Оксана Богдашевская
Фото thinkstockphotos.com
Источник