Какие параметры исследуют у больных с жалобами на головокружение
[читать] (или скачать)
статью в формате PDF
читайте также пост: Как распознать инсульт у больного с изолированным острым головокружением? (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Специфика работы (в том числе невролога) в многопрофильном учреждении здравоохранения подразумевает максимально точное определение причин заболевания на уровне приемного отделения. Очень важно при приеме неотложного состояния, где основной жалобой пациента является головокружение, правильно определить причину заболевания и госпитализировать в соответствующее отделение: сосудистый центр для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), либо достаточно будет госпитализации и наблюдения в общеневрологическом отделении.
Всем известен факт, что головокружение является второй после головной боли жалобой, требующей детализации и тщательной диагностики, а значит некоторых навыков специфического отоневрологического осмотра пациентов.
Вестибулярное головокружение — истинное или системное головокружение, связанное с поражением периферического или центрального вестибулярного аппарата. Жалобы больных при этом концентрируются на ощущении вращения собственного тела или окружающих предметов перед глазами в сочетании с неустойчивостью и вегетативными проявлениями (тошнота, рвота, повышенное потоотделение, чувство страха). Для дифференциальной диагностики имеет значение разграничение центрального и периферического вестибулярного головокружения. [1] Центральное головокружение появляется при поражении структур вестибулярного анализатора вне височной кости. К ним относятся: внутристволовая часть VIII пары черепных нервов до вестибулярных ядер, вестибулярные ядра в продолговатом мозге и мозжечке, слуховые и вестибулярные проводящие пути головного мозга, височная зона коры головного мозга. [2] Периферическим называют головокружение, которое возникает при поражении внутреннего уха, состоящего из слухового и вестибулярного аппаратов. [!] Определение уровня поражения вестибулярного аппарата является залогом успешного лечения и дальнейшего восстановительно-реабилитационного периода.
В настоящее время в арсенале врачей имеются возможности диагностики головокружения, включающие специфические тесты и инструментальные исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная ангиография (МР-АГ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ, синоним: КТ), видеонистагмография, допплеровское ультразвуковое исследование магистральных артерий головы, дуплексное сканирование, исследование слуха, акустические стволовые вызванные потенциалы, вестибулярные миогенные вызванные потенциалы.
Однако перечисленные исследования в приемном отделении попросту отсутствуют, и зачастую тщательного сбора анамнеза и неврологического осмотра достаточно для постановки верного диагноза.
Сбор жалоб и анамнез заболевания. При сборе жалоб и анамнеза следует уточнить некоторые обязательные моменты. Во-первых, пациент должен описать головокружение своими словами, то, как он его чувствует, на что оно похоже. Здесь важно не переоценить значение сопутствующей цереброваскулярной патологии и заболеваний шейного отдела позвоночника. Время суток появления головокружение также имеет большое значение (например, утром после пробуждения). Дифференциально-диагностическое значение имеют продолжительность приступа и факторы, провоцирующие головокружение. Вестибулярное головокружение, которое появляется при изменении положения головы и длится несколько минут, характерно для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) и вестибулярной пароксизмии. Помимо ДППГ такие заболевания, как перилимфатическая фистула и острый лабиринтит, также могут сопровождаться головокружением при перемене тела, но головокружение при возвращении головы в исходное положение не прекращается. Несколько часов обычно длится приступ болезни Меньера (до 24 ч), мигрени при перилимфатической фистуле. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) сопровождаются вертиго от нескольких минут до часа.
Физикальное обследование. При физикальном обследовании необходима оценка следующих параметров. Первоначально оценивается нистагм, по которому определяется уровень поражения вестибулярного аппарата. Вестибулярный нистагм имеет 5 характеристик: плоскость, направление, степень, амплитуду, соотношение быстрой и медленной фаз нистагма. Периферическое головокружение сопровождается горизонтальным или горизонтально-ротаторным нистагмом, который уменьшается при фиксации взора, а также при нем нет симптомов поражения ствола головного мозга и мозжечка. Если помимо вестибулярного нерва поражается и слуховой, то наблюдается шум в ушах, нарушение слуха, звон. Центральное головокружение (мозжечковое, окулярное, стволовое) сопровождается альтернирующим, горизонтальным нистагмом, который при фиксации взора не уменьшается, и отсутствуют слуховые симптомы. Характерно нарушение способности к плавному слежению — при попытке следить за объектом, возникают саккады.
После оценки нистагма необходимо выполнить Head-Impulse-тест [тест Хальмаги] (пациента в сознании просим смотреть на переносицу врача и резко поворачиваем голову влево/вправо). В норме взгляд остается фиксированным на исходной точке. При периферических вестибулярных нарушениях появляется серия саккад — признак Хальмаги. Интересным фактом является то, что если у пациента согласно жалобам и анамнезу периферическое поражение, а при проведении Head-Impulse-теста отклонений нет, то это признак центрального поражения, и больному экстренно необходимо провести нейровизуализацию для исключения инфаркта мозжечка или ствола мозга.
Head-Shaking-тест (тест встряхивания головы) является достаточно простым в исполнении и показателем для диагностики центрального поражения, когда после проведения маневра (поворачивание головы в горизонтальной плоскости из стороны в сторону с амплитудой 30° в течение 20 с) появляется длительный вертикальный нистагм или несопряженное движение глаз.
Проба Дикса — Холлпайка является обязательной пробой для всех пациентов с жалобой на головокружение, хотя она является диагностическим тестом для определения ДППГ. ДППГ является самым частым диагнозом больных с вестибулярным головокружением. После проведения пробы на оба уха определяют и анализируют появление нистагма, который при положительной пробе имеет следующие характеристики: ротаторный, геотропный, развивается после краткосрочного латентного периода, длительность менее 1 мин, «утомляется» при повторных пробах. Если при проведении пробы появляется нистагм, который совершенно не удовлетворяет эти характеристики, то вероятнее всего диагноз «ДППГ» исключается и предполагаются патологические состояния, связанные с нарушением мозгового кровообращения в отдельных ветвях позвоночных и основной артерий. В таком случае целесообразно проведение дополнительных методов исследования, например ангиографии.
Проба вытянутых рук — метод оценки тонических вестибулярных реакций, когда при оценке пробы у больного с поражением лабиринта наблюдается отклонение рук в сторону медленного компонента нистагма (реакция Водак — Фишера). Отклонение рук относится к составным периферического вестибулярного синдрома и встречается при болезни Меньера и лабиринтитах.
В указательная пробе Барани (пальце-пальцевая) оценивается точность попадания указательного пальца больного в указательный палец врача. При поражении вестибулярного аппарата происходит промахивание в сторону медленного компонента нистагма. Если имеется отклонение только одной руки или отклонение рук в разные стороны, то это говорит о поражении мозжечка. В пальце-носовой пробе при заболевании лабиринта наблюдается спонтанное промахивание, направленное в сторону медленного компонента.
Высокую чувствительность имеют «пишущие» тесты (пробы [1] вертикального и [2] горизонтального письма) в случаях изменения лабиринтных тонических рефлексов, они позволяют определить «донистагменные» признаки вестибулярной дисфункции.
При отсутствии времени для опроса и неврологического осмотра в приемном отделении имеет смысл проведения 20-балльной шкалы экспресс-диагностики нарушений координации движения. Данная шкала включает в себя количественную оценку жалоб, пробу Уемуры (стояние на одной ноге с закрытыми глазами), шаговую пробу Фукуды (сто шагов на месте с закрытыми глазами), письменный тест Фукуды (написание в столбик цифры 33), слежение (слежение за небольшим ярким предметом, движущимся в горизонтальном и вертикальном направлениях), указательный тест (попадание в мишень на расстоянии вытянутой руки). По результатам всех проб функцию равновесия оценивают от 0 до 20 баллов. Чувствительность всех тестов достигает 93,64%.
источник: по материалам статьи «Диагностика вестибулярного головокружения в условиях приемного отделения многопрофильной клиники как залог эффективного лечения и быстрой реабилитации пациентов» К.Л. Поликарпова, Э.З. Якупов (Вестник современной клинической медицины, 2015, Том 8, приложение 1)Читайте также:
статья «Острый приступ головокружения: дифференциальная диагностика и тактика ведения пациента» Н.Л. Кунельская, А.Л. Гусева, Е.В. Байбакова; ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского»; ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (журнал «Consilium Medicum (Неврология и ревматология)» №9, 2017 ) [читать];
статья «Роль лучевой диагностики в выявлении причин вестибулярного головокружения» А.С. Жорина, Т.Н. Трофимова; Клини-ка «Скандинавия», Санкт-Петербург (журнал «Лучевая диагностика и терапия» №3, 2018) [читать]
читайте также статью: Дифференциальная диагностика рецидивирующих эпизодов головокружения (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Источник
Анамнез
При обследовании больного с подозрением на приступы головокружения очень важно тщательно собрать анамнез. Пациенты редко используют термин «головокружение» для описания любых ощущений иллюзорного движения, применяя вместо него менее определенные термины, такие как укачивание или неустойчивость, которые довольно часто отмечаются и при других состояниях.
Пациенту необходимо предложить подробно описать типичный приступ. При таких его утверждениях, как: «Мне казалось, что комната вращается вокруг меня», — можно с убежденностью судить о наличии головокружения.
Внезапный, абсолютно неожиданный приступ головокружения, например, во время отдыха или сна, и заставляющий пациента проснуться, позволяет предполагать наличие болезни Меньера. Звон в ушах и потеря слуха, не сопровождающиеся какими-либо выделениями из ушей, являются факторами, подтверждающими этот диагноз.
Травма головы часто ведет к позиционному головокружению, но при этом возможны и более серьезные поражения. Пациент с головокружением после травмы головы должен быть обязательно обследован неврологом.
Собирая анамнез, необходимо иметь в виду, что некоторые антигипертензивные, противоэпилептические, противоревматические и другие препараты могут вызывать побочное действие в виде головокружения.
Диагностические пробы для выявления головокружения
Необходимо провести измерение артериального давления у пациента в положении стоя и лежа. Значительная разница между этими параметрами может свидетельствовать о том, что симптом, имеющийся у больного, не является истинным головокружением, а чувство неустойчивости обусловлено развитием ортостатической гипотензии в момент, когда пациент резко встает.
Некоторые больные с жалобами на головокружение затрудняются описать свои ощущения. В этом случае целесообразно провести провокационные пробы. Существует большое количество простых диагностических проб, которые могут быть использованы для оценки сохранности механизмов поддержания равновесия.
Традиционными равновесными тестами являются проба Ромберга, проба Унтербергера, проба Бабинского-Вейля, указательная проба Барани (рис. 1). За последние годы они несколько утратили свое значение в связи с тем, что в специализированных клиниках стали использоваться более усложненные тесты для выявления нистагма: ротационные, температурные и другие тесты. Тем не менее, традиционные пробы по-прежнему сохраняют актуальность в общеврачебной практике, поскольку зарекомендовали себя как весьма надежные методы диагностики.
Проба Ромберга
Проба Барани
Проба Бабинского-Вейля
Проба Унтерберга
Стандартный набор провокационных проб на головокружение включает (Вейс Г., 1997)1:
Ортостатическую пробу.
Форсированную гипервентиляцию в течение 3 мин.
Резкие повороты во время ходьбы или круговое вращение в вертикальном положении.
Пробу Нилена-Барани на позиционное головокружение.
Пробу Вальсальвы, которая усиливает головокружение, обусловленное краниовертебральными аномалиями (например, синдромом Арнольда-Киари) или перилимфатической фистулой, а также вызывает предобморочное состояние у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
После каждой пробы необходимо спросить, напоминает ли возникшее головокружение то ощущение, которое беспокоит больного. При ортостатической гипотонии, гипервентиляционном синдроме, позиционном головокружении и многих вестибулярных нарушениях результаты проб хорошо воспроизводятся, что позволяет получить важную диагностическую информацию.
Для того чтобы, оценить результаты исследований, необходимо хорошо знать взаимосвязи вестибулярной системы с глазодвигательной, слуховой и спинномозжечковой системами. Существуют два основных типа вестибулярных рефлексов. Благодаря вестибулоокулярным рефлексам поддерживается фиксация взора на рассматриваемых предметах, то есть — постоянство изображения на сетчатке. Вестибулоспинальные рефлексы обеспечивают расположение головы и туловища, необходимое для координированных движений и поддержания вертикального положения.
Нистагм — это непроизвольное ритмическое колебание глазных яблок, которое часто отмечается во время приступов головокружения. Выявление нистагма является важным диагностическим критерием при обследовании пациентов с нарушениями равновесия, поскольку пациент не в состоянии изменять выраженность нистагма и компенсировать его. Нистагм можно наблюдать, если больной держит голову в нормальном прямом вертикальном положении. Нистагм также может быть спровоцирован изменением положения головы, как, например, при выполнении теста Дикса-Холлпайка.
Нистагм у больных с головокружением — важнейший признак вестибулярных нарушений. Знание нескольких простых физиологических принципов помогает избежать частых ошибок в интерпретации нистагма.
Канальноокулярные рефлексы. Каждый горизонтальный полукружный канал связан через нейроны ствола мозга с глазодвигательными мышцами таким образом, что снижение импульсации от него вызывает отклонение глаз к этому каналу, а увеличение — движение в противоположную сторону. В норме импульсация, постоянно идущая в ствол мозга от правых и левых полукружных каналов и отолитовых органов, равна по интенсивности. Внезапный дисбаланс вестибулярной афферентации вызывает медленное отклонение глаз, которое прерывается быстрыми, вызванными активацией коры, корректирующими движениями глаз в противоположном направлении (нистагм).
Поражения лабиринта обычно вызывают снижение импульсации от одного или нескольких полукружных каналов. В связи с этим при острых односторонних поражениях лабиринта возникает однонаправленный нистагм, медленная фаза которого направлена в сторону пораженного уха, а быстрая — в противоположную сторону. Нистагм может быть ротаторным или горизонтальным. Он усиливается при отведении глаз в сторону его быстрой фазы (то есть к здоровому уху). При острой вестибулярной дисфункции окружающие предметы обычно «вращаются» в направлении быстрой фазы нистагма, а тело — в направлении медленной фазы. Больные иногда лучше определяют направление вращения при закрытых глазах. В положении стоя больные отклоняются и падают преимущественно в сторону медленной фазы нистагма (то есть пораженного уха).
Центральный нистагм. Альтернирующий нистагм, меняющий свое направление в зависимости от направления взора, чаще наблюдается при лекарственных интоксикациях, поражениях ствола мозга или патологических процессах в задней черепной ямке. Вертикальный нистагм почти всегда свидетельствует о поражении ствола мозга или срединных структур мозжечка.
Температурные тесты
Температурные тесты часто оказывают помощь при выявлении головокружения, так как они могут провоцировать чувство вращательного движения и нистагм. Наружный слуховой проход орошается водой, имеющей температуру на 7ºС выше или ниже температуры крови. Разница температур между внутренним ухом и наружным слуховым проходом вызывает конвекционное движение жидкостей внутреннего уха. Когда это движение происходит в полукружных каналах, пациент ощущает чувство вращения.
Холодовая проба. Обычные физиологические раздражители одновременно воздействуют на оба лабиринта. Ценность холодовой пробы состоит в том, что она позволяет исследовать функцию каждого лабиринта в отдельности. Исследование проводят в положении больного лежа; голову приподнимают под углом 30º. Наружный слуховой проход промывают холодной водой, имитируя тем самым одностороннюю вестибулярную гипофункцию (наблюдающуюся, например, при вестибулярном нейроните или лабиринтите). Холодная вода вызывает движение эндолимфы, в результате которого снижается импульсация от горизонтального полукружного канала. В норме это приводит к тошноте, головокружению и горизонтальному нистагму, медленная фаза которого направлена в исследуемую сторону, а быстрая — в противоположную. Следят за направлением, длительностью и амплитудой нистагма. Снижение ответа с одной стороны указывает на поражение лабиринта, преддверноулиткового нерва или вестибулярных ядер на этой стороне. Исследование противопоказано при повреждении барабанной перепонки.
Электронистагмография
Электронистагмография (фото 1). Сетчатка по отношению к роговице заряжена отрицательно, поэтому при движениях глаз меняется электрическое поле и возникает электрический ток. Регистрация этого тока (а следовательно, и движений глаз) с помощью электродов, накладываемых вокруг глаз, называется электронистагмографией. Данный метод позволяет количественно оценить направление, скорость и длительность нистагма. Электронистагмография используется в функциональных вестибулярных пробах для регистрации спонтанного, позиционного, холодового и вращательного нистагма. Методом электронистагмографии можно зафиксировать нистагм при закрытых глазах. Это дает важную дополнительную информацию, поскольку при фиксации взора нистагм часто подавляется.
Фото. 1. Электронистагмография
Тугоухость и шум в ушах могут возникать при заболеваниях периферического отдела вестибулярной системы (внутреннего уха или преддверноулиткового нерва), если в процесс вовлекается слуховой аппарат.
При поражении ЦНС слух снижается редко. При вестибулярном головокружении аудиологическое исследование часто помогает установить диагноз.
При тональной аудиометрии измеряют порог восприятия звуков разной частоты. Для дифференциальной диагностики нейросенсорной и кондуктивной тугоухости сравнивают слуховой порог при воздушном и костном проведении звука.
Для более точной аудиологической оценки дополнительно исследуют восприятие и разборчивость речи, феномен ускоренного нарастания громкости звука и угасание тона.
Стабилография — исследование равновесия с помощью подвижной платформы — позволяет количественно оценить непроизвольные постуральные рефлексы, предотвращающие падение, а также роль информации от различных органов чувств в поддержании равновесия.
Другие тесты
При ротационном тестировании пациент сидит на стуле, который вращается вокруг вертикальной оси. Движения глазных яблок пациента, наблюдаемые во время вращения и после него, происходят в противоположном направлении.
A.R.D.Thornton и соавт. (1991)96 недавно разработали новый метод диагностики болезни Меньера, который включает измерение электрической активности слуховых зон ствола мозга.
Источник
