Клиническая классификация головной боли
Среди наиболее частых болевых синдромов, встречающихся в практике семейного врача, ведущее место занимают головные боли.
Головной болью (ГБ) считаются любые боли и чувство дискомфорта, локализованные в области головы (Харриссон Д., 1993), хотя некоторые исследователи ограничиваются областью, расположенной кверху от бровей и до затылка.
ГБ — ведущая, а иногда единственная жалоба более чем при 45 различных заболеваниях. Поэтому диагностика и лечение ГБ представляют собой общемедицинскую, междисциплинарную проблему, заслуживающую внимания врачей всех специальностей и, прежде всего, врачей общей практики.
Патогенез головной боли изучен недостаточно.
Головная боль может быть обусловлена раздражением чувствительных структур головы и шеи от натяжения, давления, смещения, растяжения и воспаления. Наряду с нервами и сосудами наружных мягких частей головы болевой чувствительностью обладают некоторые части твердой мозговой оболочки, венозные синусы с их более крупными притоками, артерии основания головного мозга, крупные сосуды твердой мозговой оболочки, а также проходящие внутри черепа чувствительные черепные нервы. Сама ткань головного мозга, мягкие мозговые оболочки и мелкие кровеносные сосуды не обладают болевой чувствительностью.
Головная боль может возникнуть в связи со спазмом, дилатацией или тракцией артерий; тракцией или смещением синусов; компрессией, тракцией или воспалением указанных черепных нервов; спазмом, воспалением или травмой мышц и сухожилий головы и шеи; раздражением мозговых оболочек и повышением внутричерепного давления.
Тяжесть и продолжительность приступа, а также и локализация боли могут дать ценную информацию для постановки диагноза.
Возможные причины головной боли:
— инфекционные заболевания ЦНС — менингит, абсцесс мозга, арахноидит, энцефалит, малярия, сыпной тиф (болезнь Брилля);
— неинфекционные заболевания ЦНС — опухоли мозга, субарахноидальное кровоизлияние, повышение внутричерепного давления, височный артериит, закрытоугольная глаукома, невралгия тройничного нерва, отравление медицинскими препаратами или угарным газом, отравление продуктами питания;
— психическое или психологическое состояние — неврозы, астенические состояния после перенесенного гриппа и других инфекционных заболеваний;
-другие заболевания, такие как-артериальная гипертензия (АГ), анемия, тромбоз, синуситы, заболевания среднего уха, ушиб, травма и т.д.
Головная боль может быть функциональной или органической.
Органическая головная боль, как правило, будет связана с такими неврологическими симптомами и признаками, как рвота, лихорадка, паралич, парез, судороги, спутанность сознания, ослабленное сознание, изменения настроения, зрительные расстройства.
При поиске причин головной боли, кроме того, нужно учитывать возраст пациента (табл. 9).
Таблица 9. Причины хронической головной боли у разных возрастных групп
Дети (от 3 до 16 лет) | Взрослые (17-65 лет) | Пожилые (старше 65 лет) |
Мигрень. Психогенная боль. Боль напряжения. Посттравматическая. Опухоли (редко, в основном ствола мозга и задней черепной ямки) | Головная боль напряжения. Мигрень. Посттравматическая. Кластерная головная боль. Опухоли. Хроническая субдуральная гематом*. Цервикогенная. Глаукома | Цервикогенная головная боль. Краниальный артериит. Персистирующая головная боль напряжения. Персистирующая мигрень. Редко кластерная головная боль. Опухоли. Хроническая субдуральная гематома. Глаукома. Болезнь Педжета (деформирующий остит) |
Классификация головных болей
В течение многих лет предлагались различные классификации головных болей, однако одни из них не устраивали клиницистов, других ученых, занимающихся исследованием патофизиологических механизмов возникновения и развития цефалгий.
В 1988 году Международным обществом головной боли была предложена универсальная классификация (табл. 10), которая стала наиболее удобной не только для специалистов, но и для врачей любого профиля.
Она охватывает большой перечень заболеваний, при которых одним из ведущих симптомов является ГБ. Это позволяет включать в нее не выделенные конкретно, но принятые в отечественной практике синдромы, например, вегето-сосудистая дистониям (ВСД), миофасциальные боли, которые могут быть частой причиной (спутником) головной боли.
Выделяют первичные и вторичные типы ГБ:
1. Первичные ГБ это самостоятельные нозологические формы, к которым относят мигрень, пучковые или кластерные головные боли, хроническую пароксизмальную гемикранию и головные боли мышечного напряжения.
2. Вторичные или симптоматические головные боли, причиной которых являются какие-либо заболевания (черепно-мозговая травма, сосудистая патология мозга, опухоли и т.д.).
Большой интерес представляют и другие классификации. Л .О. Бадалян с соавт. (1991) предлагает выделять четыре группы ГБ: 1) острая; 2) острая повторяющаяся; 3) хроническая прогрессирующая; 4) хроническая непрогрессирующая.
Такое разделение позволяет характеризовать ГБ по временному критерию (на протяжении отрезка жизни).
Таблица 10. Классификация головной боли
№ | Категория | Характеристика | Частота появления при оказании первичной медицинской помощи |
1 | Мигрень | С аурой, без ауры | Повсеместное распространение (может быть не замечена при диагностике) |
2 | Тензионная головная боль (головная боль напряжения) | Острая, хроническая | Самое широкое распространение (диагноз может быть поставлен даже при его отсутствии) |
3 | Тистаминовая» — кластерная головная боль и хроническая пароксиз-мальная гемикрания | Случается эпизодически, хроническая | Очень редко |
4 | Разнообразные головные боли, не связанные со структурными поражениями | Кашель, физическое напряжение, половой акт (оргазмические), внешнее сдавления, холодовые | Редко |
5 | Связанные с травмой головы | Острая, хроническая | Частота появления переменная |
6 | Связанные с нарушением работы сосудистой системы | ИБС или инсульт, субдуральная гематома, эпидуральная гематома, субарахно-идальное кровоизлияние, артерио-венозная мальформация, АГ | Это состояние обычно не характеризуется одной лишь головной болью |
7 | Связанные с внутричерепными нарушениями, не воздействующими на работу сосудистой системы | Высокое или низкое давление цереброспинальной жидкости, инфекция, опухоль | Редко |
8 | Связанные со злоупотреблением лекарственными средствами, наркотическими веществами или их внезапным отсутствием (абузусные) | Ятрогенное заболевание, моноокись углерода, синдром отмены употребления алкоголя и наркотиков | Частота появления переменная, нечастая (может быть не замечена при диагностировании) |
9 | Головные боли, вызванные внемозговыми инфекциями | Вирусная, бактериальная и др. инфекция. Систематически, централизованно | Частота появления переменная, широко распространена |
10 | Связанные с нарушениями метаболизма | Гипоксия,гиперкапния, гипогликемия | Встречается нечасто |
11 | Связанные с заболеваниями и структурными отклонениями от нормы в строении головы и шеи | Заболевания черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, полости рта или других лицевых или черепных структур | Очень широко распространена |
12 | Невралгии и сопутствующее им состояние здоровья | Невропатия, опоясывающий лишай, невралгия черепных нервов | Встречается нечасто, чтобы считаться «головной болью» |
13 | Случаи, которые не поддаются классификации | Случаи «смешанного» и нетрадиционного типа | Широкое распространение |
В практическом отношении весьма актуальной является патогенетическая классификация ГБ, связывающая тип головной боли с ведущим патофизиологическим механизмом (Шток В.Н., 1987). Согласно этой классификации выделяют следующие типы ГБ: 1) сосудистая головная боль; 2) ГБ мышечного напряжения; 3) ликвородинамическая ГБ; 4) невралгическая ГБ; 5) смешанная ГБ; 6) психалгическая ГБ.
Некоторые из этих типов ГБ подразделяют на ряд подтипов исходя из ведущего патофизиологического механизма.
Эти классификации приведены из следующих соображений. Если речь идет о диагнозе, то необходимо пользоваться общепринятой международной классификацией. Для выбора способа и тактики лечения целесообразно выделение типов ГБ по патофизиологическому механизму и характеру течения (временному критерию).
Характеристика головных болей с разными механизмами развития.
Артериальная головная боль может быть пульсирующей или непульсирующей, тупой, ноющей. Пульсирующая ГБ возникает вследствие вазодилатации и во всех случаях несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки растягивающему усилию пульсового объема крови.
Однако у одних и тех же больных растяжение (увеличение диаметра артерий на 50 %) может вызывать сильную головную боль или не вызывать боли. Считают, что для появления ГБ необходимо повышение уровня альгогенных веществ в стенках артерий и периваскулярных тканях.
Тупая непульсирующая головная боль может быть вследствие нарушения проницаемости сосудистой стенки, отека ее и периваскулярного пространства с повышением концентрации вазонейроактивных альгогенных веществ (при пульсирующей ГБ отек периваскулярных тканей трансформирует характер головной боли — она становится тупой, непульсирующей).
Спазм артерий, по мнению большинства авторов, не вызывает «сосудистой» боли.
Однако в этих условиях возникает локальная дисциркуляция, ишемия, гипоксия. Именно гипоксия считается в данной ситуации причиной появления ломящей, тупой боли. В то же время предполагают, что сильный спазм, вызывающий натяжение артерий, также может вызвать тупую, тянущую, ломящую боль.
Венозная ГБ
При гипотонии вен избыточное переполнение внутричерепных венозных синусов вызывает их растяжение, что проявляется чувством тяжести, тупой, распирающей головной боли с преимущественной локализацией в затылке.
Переполнение внутричерепных вен способствует раскрытию эмиссарных вен со сбросом крови из внутричерепных в экстрачерепные вены.
Поскольку основная часть рецепторного аппарата вен расположена в местах слияний и соединений вен, это также может вызвать ГБ в зоне эмиссариев. Часто больные характеризуют ее как зону боли с эпицентром в виде точки, на которую можно указать.
Нарушение микроииркуляиии.
Чаще встречается при гипертонической болезни, атеросклерозе и заболеваниях внутренних органов (особенно, при хронической сердечной недостаточности и болезнях крови). Нарушение микроциркуляции ведет к увеличению внутричерепного кровенаполнения, сопровождается повышением проницаемости сосудистой стенки и периваскулярным отеком, высвобождением алгогенных веществ. Это вызывает тупую, диффузную ГБ, чувство тяжести в голове, вялость и сонливость, ощущение шума, звона в голове. Для этой патологии существенным диагностическим показателем считается состояние кровотока в сосудах конъюнктивы.
Головная боль мышечного напряжения (ГБМН) обусловлена напряжением мышц скальпа.
Сопровождается ощущением сдавления, стягивания головы повязкой, как «обруч на голове». ГБ может быть локальной и генерализованной. Может сопровождаться головокружением, болезненностью кожи головы. К ГБМН относится синдром, связанный с напряжением мышц скальпа.
Однако к ГБ, обусловленным дисфункцией мышц, можно отнести и головные боли при миофасциальных синдромах шейно-плечевой области. Считают, что боли носят отраженный характер и могут наблюдаться как в зоне локализации мышцы, так и на расстоянии. При этом боль может иметь пароксизмальный или хронический характер течения, быть диффузной, локальной, односторонней или с двух сторон. Боль при миофасциальных синдромах характеризуется как устойчивая, глубокая, тупая, иногда с чувством жжения, редко-острая, стреляющая или молниеносная.
Ликворолинамическая ГБ — распирающая, давящая, с чувством тяжести в голове, тупая, «каждый шаг отдает в голову».
Для возникновения ликвородинамической ГБ важным условием является неравномерность гипертензии с дислокацией участков мозга и оболочек, сосудов, а также темп нарастания изменения ликворного давления. Ликворной гипертензии часто сопутствует или предшествует быстрое изменение АД, затруднение венозного оттока, что накладывает отпечаток на характер головной боли. При ликворной гипотензии ГБ может приобретать пульсирующий характер.
Невралгическая боль имеет ряд признаков, которые позволяют легко отличить ее от головной боли другой природы:
1) пароксизмальность с длительностью приступа от нескольких секунд до нескольких часов;
2) серийность приступов с небольшими интервалами;
3) наличие курковых зон;
4) типичная иррадиация по ходу нервных стволов;
5) характер боли: острая, пронизывающая, жгучая, «как молния», «как электроток».
Однако в невритической стадии появляется постоянная, тупая головная боль.
Г.И. Лысенко, В.И. Ткаченко
Опубликовал Константин Моканов
Источник
В статье рассмотрим классификацию головной боли и ее основные клинические проявления.
Среди самых распространенных болевых синдромов, наблюдающихся в клинической практике, главное место занимает цефалгия. Головной болью можно считать любые боли и ощущение дискомфорта, которые локализуются в области головы, хотя некоторые клиницисты ограничиваются областью, локализованной кверху от бровей и до затылка. Цефалгия может наблюдаться более чем при 45 различных патологиях. Поэтому диагностика и терапия данного патологического явления представляет собой междисциплинарную, общемедицинскую проблему, которая заслуживает внимания докторов всех специальностей.
Какие виды головной боли в МКБ-10 указаны, расскажем ниже.
Патогенез
Патогенез данного симптома изучен недостаточно. Цефалгия может быть связана с раздражением чувствительных структур этой области от давления, натяжения, смещения, воспаления и растяжения. Наряду с сосудами и нервами, болевую чувствительность имеют и некоторые участки твердых мозговых оболочек, венозные синусы с их притоками, артерии в основании мозга, крупные сосуды, а также проходящие в черепе чувствительные нервы. Сама ткань мозга, мягкие оболочки и мелкие сосуды не обладают такой чувствительностью.
Классификация головной боли интересует многих.
Основные причины
Цефалгия может возникать в связи со следующими явлениями:
- развитие спазма;
- тракция или дилатация артерий;
- смещение или тракция синусов;
- компрессия, воспаление или тракция указанных черепных нервов;
- спазмы, воспаление или травмы сухожилий и мышц головы и шеи;
- раздражение мозговых оболочек и повышение внутричерепного давления.
Продолжительность и тяжесть приступа головной боли, а также ее локализация, могут дать необходимую информацию для правильной постановки диагноза.
Классификация
Приведем классификацию головной боли по механизму возникновения:
- мигрень;
- головная боль от напряжения;
- различные виды цефалгии, не связанные с органическими поражениями;
- кластерная боль и пароксизмальная гемикрания в хронической форме;
- боль, обусловленная травмами головы;
- боль, связанная с сосудистыми нарушениями;
- боль, обусловленная несосудистыми расстройствами внутри черепа;
- боль, связанная с употреблением некоторых химических веществ или отказом от них;
- боль на фоне инфекционных заболеваний;
- цефалгия, связанная с метаболическими расстройствами;
- цефалгия или лицевая боль, обусловленная патологиями черепа, глаз, шеи, носа, рта, зубов или иных черепных или лицевых структур;
- невропатии, краниальные невралгии и деафферентационные боли;
- неклассифицируемая цефалгия.
Самыми распространенными видами в этой классификации головной боли считаются две разновидности: мигрень — 39 % и боль напряжения — 53 %, а также посттравматическая цефалгия.
Мигрень
Данное патологическое состояние характеризуется возникновением приступообразной рецидивирующей головной боли пульсирующего характера, как правило, с одной стороны. Встречается у 2-7 % населения, чаще всего у женщин от 10 до 35 лет.
В патогенезе мигрени (код по МКБ-10 код G43) большое значение имеет наследственное нарушение вазомоторной регуляции интра- и экстракраниальных артерий. В процессе приступа сменяют друг друга 4 этапа вазомоторных нарушений:
- спазм ретинальных и интрацеребральных сосудов;
- дилатация экстацеребральных сосудов;
- отек сосудистых стенок;
- обратное развитие данных изменений.
В период первой фазы может возникать аура, в период второй – боль в голове. При этом может возникать нарушение обмена серотонина, а также прочих биологических веществ (гистамина, тирамина, простагландинов, глутамата и т.д.), а пусковым фактором для возникновения приступа считаются нейрофизиологические сдвиги.
Согласно международной классификации головной боли, мигрень делится на 2 типа: мигрень с аурой и без ауры. Предшественниками этого состояния могут быть синдромы детского возраста: абдоминальная мигрень, сопровождающаяся болью в животе, пароксизмальное головокружение, приступы рвоты, склонность к укачиванию, альтернирующие порезы конечностей.
Простая мигрень
Простая мигрень (без ауры) — односторонняя пульсирующая цефалгия. Чаще всего она охватывает не всю сторону головы, а теменно-затылочную или лобно-височную область. Иногда она бывает двухсторонней или наблюдается чередование сторон развития боли. Интенсивность цефалгии при этом средняя или выраженная, в конце приступа боль приобретает тупой характер. Во время приступа отмечается общая гиперестезия, непереносимость сильных звуков, света. У большинства людей приступ сопровождается рвотой и тошнотой.
От 4 до 72 часов – такова, в данном случае, длительность головной боли.
В классификации выделена также мигрень с аурой.
Мигрень с аурой
Неврологический очаговый симптом, предшествующий головной боли, которая возникает сразу по окончании этого симптома или после короткого промежутка. Чаще всего возникает зрительная аура, которая проявляется затуманиванием зрения, мерцательной скотомой, зигзагообразными линиями поля зрения. Она продолжается до 20 минут, после чего возникает приступ цефалгии. На втором месте по частоте стоит аура в форме парестезии. Вначале возникает в пальце руки, затем поднимается по руке и может распространяться на лицо, рот. К редким разновидностям ауры относят гемипарез, офтальмопарез, моторную афазию. Мигрень с аурой в форме неврологического нарушения раньше называли ассоциированной. Очень редко, обычно у пожилых мужчин, после ауры не возникает головная боль, и тогда данное явление называют местной ишемией.
Продолжаем рассматривать классификацию головной боли.
Боль напряжения
Данная разновидность головной боли наиболее распространена. Ею страдает около 6% населения. Ее этиология связана с вегетативной дисфункцией, наследственными факторами, психологическими особенностями (тревожность), депрессивными состояниями, хроническим стрессом (физический, психоэмоциональный).
Головная боль напряжения в классификации занимает лидирующее место. Код по МКБ-10 — G44.
В патогенезе такой боли рассматривают нарушения «системы воротного контроля» Wall и Melzak (ноци-анти-ноцицептивной системы), биохимические, сосудистые, нейрогенные факторы. Боль напряжения представляет комплекс патологических состояний от незначительной эпизодической боли до ежедневных приступов, продолжающихся целый день. Выделяют хроническую и эпизодическую цефалгию напряжения. Между данными состояниями устанавливается условная граница: 180 и больше дней в году — при хронической форме и менее этого — при эпизодической форме. Главными факторами здесь являются сенсибилизация заднего рога спинного мозга, если боль имеет хронический характер, и миофасциальные расстройства в перикраниальных мышцах, которые можно подтвердить при помощи метода ЭМГ, однако такие нарушения не считаются облигатными.
Разновидностью боли напряжения может быть психогенная боль, которая не сопровождается миофасциальными изменениями (боль напряжения без нарушения функций перикраниальных мышц).
Данное патологическое состояние воспринимается пациентами как сдавливание головы, чувство тяжести. Боль напряжения локализуется чаще всего в области лба, свода черепа, глаз, а в некоторых случаях может иррадиировать в виски, шею, плечи. Такая головная боль часто сопровождается психовегетативными нарушениями: снижением аппетита, затруднением дыхательного процесса, тошнотой, нарушениями сна, ощущением «кома в горле», повышенной утомляемостью (психической и физической), расстройством внимания.
Эпизодическая боль напряжения, как правило, имеет приступообразное течение и может возникать в разное время суток. Продолжительность приступа составляет от 30 минут до 7 дней. При этом пациент постоянно ощущает боль.
В отличие от мигрени, сила такой головной боли легкая или умеренная, ощущения — давящие (не пульсирующие), расположение — двустороннее, она не усиливается при физических нагрузках. Боль напряжения эпизодической формы не сопровождается тошнотой, фонофобией, а в момент приступа практически не нарушает трудоспособности человека.
В классификации головных болей в неврологии выделяют хроническую боль.
Хроническая боль напряжения аналогична эпизодической по характеру, однако проявляется ежедневно или более частыми приступами.
Отсутствие патогномоничных симптомов боли напряжения, что отличает ее от мигрени, затрудняет ее диагностику. Почти у половины больных диагностируется симптоматическая цефалгия, связанная с органическими патологиями мозга.
Головная боль напряжения может протекать совместно с мигренью. Примерно в 10-50 % случаев в межприступный период отмечается хроническая или эпизодическая боль напряжения. Зачастую к ним присоединяется третья форма — абузусная, которая связана со злоупотреблением медикаментозными веществами, устраняющими цефалгию.
В международной классификации головной боли указана кластерная цефалгия.
Кластерная цефалгия
Такую боль еще называют пучковой болью, цилиарной мигренозной невралгией Harris, гистаминной цефалгией Horton и т. д. Данный вид боли объединяет несколько разделявшихся форм: цилиарную невралгию, мигренозную и невралгию крылонебного узла. В международной классификации выделяются три формы кластерной боли в зависимости от частоты их возникновения: с неопределенной периодичностью, хронические и эпизодически. Вместе с ними также рассматривается пароксизмальная хроническая гемикрания.
Какие виды головной боли бывают, знают не все.
Кластерная цефалгия (по МКБ-10 R51) встречается довольно редко, мужчины страдают ею в несколько раз чаще женщин, начало заболевания отмечается в 20-50 лет. Этиопатогенез данной разновидности головной боли не известен, однако ученые предполагают, что в ее основе лежит нарушение определенных сосудистых механизмов.
Пучковая цефалгия характеризуется приступами резкой, мучительной односторонней боли в голове, повторяющейся ежедневно в течение длительного периода времени, после чего наступает такая же продолжительная пауза. Интенсивность и продолжительность боли меняется в течение кластерного периода от легких и коротких к выраженным и длительным ощущениям. Боль возникает быстро, без предвестников, и наблюдается в области глаз, висков, в периорбиталыюй зоне, возможна иррадиация в шею, ухо, руку. Характер подобной боли – сверлящий, жгучий, а сила настолько велика, что может даже пробуждать спящих пациентов. Вначале приступы развиваются ночью, в одно и то же время. Во время них наблюдается психомоторное возбуждение и выраженные вегетативные нарушения, покраснение и слезотечение глаз, отеки век, заложенность носа.
Еще какие виды головной боли бывают?
Хроническая пароксизмальная гемикрания
Данная головная боль – редкая разновидность приступообразной односторонней цефалгии, которая локализуется в глазо-лобно-височной области и имеет выраженную интенсивность и сверлящий характер. Приступы продолжаются до 30 минут, повторяются много раз за день и сопровождаются вегетативными расстройствами со стороны глаз и носа. От кластерной хронической цефалгии их отличает то, что такие боли преобладают у женщин.
Невралгия
Является еще одним видом головной боли, от которой страдают люди вне зависимости от пола. Продолжительность приступов — от пары секунд до нескольких минут, повторяются они с определенными интервалами и характеризуются разной степенью интенсивности (от умеренной до сильной). Вызывает невралгию раздражение одного из нервов.
Головная боль, обусловленная травмой
В неврологии выражена тенденция обусловливать хроническую цефалгию с перенесенными черепно-мозговыми травмами. В международной классификации вы-делены разные виды головной боли, а именно два вида посттравматической цефалгии: острая и хроническая. А при каждом виде еще два подвида с учетом тяжести травмы:
- значительная, с неврологическими симптомами,
- незначительная, без таковых.
Острая посттравматическая боль возникает в момент травмы или после двухнедельного периода. Светлый промежуток требует обследования для исключения субдуральных гематом и прочих осложнений травмы.
Хроническая посттравматическая боль характеризуется такими же признаками, но держится довольно продолжительное время. В развитии посттравматической боли в голове имеет значение повреждение головного мозга, расстройство его интегративной активности, психовегетативная дисфункция, психологические особенности пациента, психогенные факторы, рентные установки. Такая головная боль является результатом взаимодействия психосоциальных и органических факторов, которые приобретают значимость при легких травмах, в то время как органические изменения — при тяжелых.
Вторичные боли в голове
Вызывает их целая масса различных факторов. Итак, такая боль в голове возникает из-за:
- травм в области головы и шеи;
- различных инфекций;
- индивидуальной реакции на лекарства;
- употребления алкоголя и наркотиков;
- сотрясения мозга;
- опухолей головного мозга.
В статье рассмотрена классификация головной боли.
Источник
