Красные флаги при головной боли
… знаки угрозы.
От того, насколько точно врач определит значение боли, а соответственно насколько точно он определит характер патологического процесса (или процессов), лежащих в ее основе – зависит своевременность диагностических и лечебных мероприятий, а соответственно возможность наиболее благоприятного для пациента клинического, социального прогноза. Для этой цели была разработана система «красных флажков».
Одним из важных разделов неврологии является раздел, посвященный изучению боли, в частности головной боли (цефалгии) и боли в спине (дорсалгии). Боль, как «сторожевой пес здоровья» позволяет организму взаимодействовать с факторами внешней и внутренней среды организма в оптимальных, и соответственно безопасных, для него условиях, являясь «сигнальной системой» с характерными субъективными и объективными (в меньшей степени) проявлениями, направленными на информирование гомеостатических систем организма о необходимости коррекции основных параметров внутренних сред организма и поведения к физиологическим, так сказать «безопасным», параметрам функционирования.
Боль, являясь сенсорной системой, несет в себе информационную функцию, позволяя врачу через анализ основных ее параметров – физиологических (артериальное давление, пульс, изменение концентрации гормонов, электрическое сопротивление кожных покровов и др.) и феноменологических (место боли и ее иррадиация, продолжительность и интенсивность боли, качество боли, причина боли, сопутствующие боли явления, факторы уменьшающие боль) – осуществлять необходимые диагностические и лечебные мероприятия, адекватно тем процессам, которые являются причиной боли.
Известно, что не всегда сам факт появления и существования боли в пространстве (тела) и во времени (патологического процесса) позволяет врачу определить насколько патологический процесс, лежащий в основе боли, является «известным», «ясным» процессом, необходимо или нет производить дополнительные исследования. В ряде случаев за «внешне понятной» болью лежат скрытые процессы, имеющие крайне неблагоприятный прогноз, а соответственно требующие не только противоболевой терапии, но проведение расширенного диагностического поиска и коррекции, выявленных с помощью него отклоненных от нормы параметров посредством не только противоболевой терапии (например, антибактериальные, сахаропонижающие, гемостатические средства и др.).
От того, насколько точно врач определит значение боли, а соответственно насколько точно он определит характер патологического процесса (иди процессов), лежащих в ее основе – зависит своевременность диагностических и лечебных мероприятий, а соответственно возможность наиболее благоприятного для пациента клинического, социального прогноза. Для этой цели была разработана система «красных флажков».
Система «красных флажков» – это комплекс симптомов, которые заставляют усомниться в доброкачественном (неспецифическом, первичном) характере боли (т.е. которые являются признаком возможного серьезного заболевания, например, онкологического или инфекционного) и которые требуют дальнейшего обследования пациента. Для удобства практического врача они («красные флажки») делятся на блок [1] анамнестических данных, [2] данных настоящего объективного осмотра и обследования, [3] отдельно выделяется пункт оценки эффективности адекватной проводимой терапии.
«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ПРИ БОЛИ В СПИНЕ:
■ возникновение боли в возрасте менее 20 или более 55 лет;
■ перенесенная в недавнем прошлом травма спины;
■ нарастающий (т.е. постоянно прогрессирующий) с течением времени характер боли;
■ отсутствие облегчения боли или ее усиление после пребывания в лежачем положении (немеханическая боль [воспалительный паттерн боли]);
■ локализация боли в грудном отделе позвоночника (или имеется боль в грудной клетке, которая сопровождает боль в спине);
■ наличие в анамнезе онкологических (злокачественных) заболеваний;
■ длительный прием кортикостероидов (в том числе в виде ингаляций);
■ наличие у пациента остеопороза (или совокупность анамнестических и клинических данных позволяет предположить его наличие с высокой степенью вероятности);
■ внутривенное употребление наркотических препаратов;
■ иммунодефицит (например, диагностированная ВИЧ-инфекция), в т.ч. прием иммуно-супрессивных препаратов;
■ длительное недомогание, лихорадка, необъяснимая потеря массы тела;
■ наличие у пациента очаговой неврологической симптоматики (не только дефицитарной, но и ирритативной), в т.ч. нарушение контроля мочеиспускания;
■ болезненность при пальпации и перкуссии позвоночника (особенно – наличие симптома «кашлевого толчка», провоцирование или усиление боли при натуживании [эквивалент пробы Вальсальвы]);
■ выраженная деформация позвоночника (например, сколиоз, кифосколиоз).
«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ПРИ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ:
■ Анамнестические данные: злокачественные опухоли, немотивированная потеря массы тела; иммуносупрессия, включая длительное применение глюкокортикоидов; внутривенная наркомания; инфекции мочевыводящего тракта; боль, усиливающаяся или не ослабевающая в состоянии покоя; лихорадка или конституциональные симптомы; коагулопатия или тромбоцитопения, применение антикоагулянтов (возможность развития забрюшинной, эпидуральной гематомы и др.); пожилой больной с вновь появившейся болью в нижней части спины; метаболические костные нарушения (например, остеопороз).
■ Настоящее состояние: существенная травма (падение с высоты или сильный ушиб у молодого пациента, падение с высоты собственного роста или поднятие тяжести у пожилого больного с вероятным остеопорозом); наличие боли, усиливающейся в ночное время, лежа на спине, не ослабевающей ни в каком положении; подозрение на наличие синдрома «конского хвоста», на сдавление спинного мозга (расстройства мочеиспускания и дефекации, нарушения чувствительности в области промежности и движений в ногах); другая прогрессирующая неврологическая патология.
■ Физикальные и лабораторные данные: пульсирующее образование в брюшной полости; лихорадка; неврологические нарушения, не укладывающиеся в картину обычной радикулопатии и сохраняющиеся (нарастающие) в течение месяца; напряжение, тугоподвижность позвоночника; повышенные СОЭ, СРБ, необъяснимая анемия.
■ Картина, не укладывающаяся в представление о доброкачественной механической боли в нижней части спины.
■ Отсутствие положительного эффекта от общепринятого консервативного лечения пациента в течение месяца.
При болях в спине «красные флажки» в виде сведений об онкологическом заболевании, немотивированном похудании, возраста старше 50 лет, неэффективности терапии боли в спине, длительности боли более 4 — 6 недель и ночной боль (или боли в покое) указывают на злокачественное заболевание в качестве источника боли.
При болях в спине «красные флажки» в виде лихорадки, наркомании (внутривенной), боли в покое недавней бактериальной инфекции (урогенитальной, кожной, легочной — пневмонии), иммунодефицитного состояния (прием глюкокортикоидов, трансплантация органа, диабет, СПИД) указывают на инфекционное заболевание в качестве источника боли.
При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде задержки, недержания мочи, онемения области промежности, снижения тонуса анального сфинктера, недержания кала; двусторонней слабости ног (или другие прогрессирующие неврологические нарушения) указывают на синдром «конского хвоста» в качестве источника боли.
При болях в спине «красные флажки» в виде приема глюкокортикоидов, возраста старше 70 лет или данных о наличии остеопороза, недавней значительной травмы спины указывают на Перелом позвоночника в качестве источника боли.
При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде пульсирующей опухоли в брюшной полости, наличия других сосудистых атеросклеротических нарушений, ночной боль или боли в покое указывают на острую аневризму брюшного отдела аорты в качестве источника боли.
При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде выраженной, остро возникшей боли, иррадиирущей в ногу, выраженного спазма мышц поясничной области (обычно одностороннего), слабости мышц ноги указывают на грыжу межпозвонкового диска в качестве источника боли.
читайте также статью «Система «флажков» в оценке пациентов с болями в спине» (по материалам Norbert Boos, Max Aebi (Editors); Spinal Disorders. Fundamentals of Diagnosis and Treatment) [читать]
«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ДЛЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ:
■ внезапное (впервые в жизни) появление головной боли (или внезапное возникновение новой, необычной для пациента высокоинтенсивной головной боли);
■ возраст больного с упорной головной болью старше 50 лет;
■ быстрое нарастание интенсивности головной боли (в течение нескольких дней, недель);
■ увеличение частоты или тяжести приступов головных болей;
■ случаи головной боли у лиц с системными или онкологическими заболеваниями;
■ появление очаговых неврологических знаков и симптомов;
■ головная боль, следующая за «свежей» травмой головы;
■ появление судорожного синдрома (или обмороков) на фоне головных болей;
■ атипичная картина болевого синдрома (например, невралгия тройничного нерва у лиц, моложе 30 лет).
■ головная боль изменила свое течение или появился новый тип головной боли;
■ боль возникает только с одной стороны головы;
■ стойкие, интенсивные ночные или утренние головные боли, которые будят;
■ головная боль возникает или усиливается при физической нагрузке, поднятия тяжести, кашле, чихании, сексуальной активности, натуживании (эквиваленты пробы Вальсальвы);
■ появление рвоты, общей слабости, повышения температуры, ригидность в области шеи;
■ головная боль в сочетании с потерей сознания (синкоп, эпилептический приступ) и ухудшением зрения (даже кратковременным).
«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ПРИ МИГРЕНИ:
■ появление мигренеподобных симптомов впервые после 50 лет;
■ нарастание или появление сопровождающих симптомов в виде тошноты, особенно рвоты, температуры, стабильной очаговой неврологической симптоматики;
■ отсутствие смены «болевой стороны», т.е. наличие гемикрании в течение нескольких лет на одной стороне;
■ у пациента с мигренью внезапно (достаточно короткий срок) возникают иные, необычные для него по характеру, постоянные головные боли;
■ проградиентно нарастающая головная боль;
■ возникновение головной боли (вне приступа) после физического напряжения, сильного потягивания, кашля или сексуальной активности.
«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ПРИ ОБМОРОКАХ:
■ боль в грудной клетке;
■ одышка, удушье;
■ следы крови вокруг рта;
■ употребление наркотиков в анамнезе;
■ укусы животных;
■ положительный тест на беременность;
■ интенсивная головная боль;
■ рвота;
■ очаговая неврологическая симптоматика.
Источник
Известный телеведущий Сергей Агапкин написал книгу «Не дай голове расколоться», в которой подробно описывает опасные ситуации, связанные с головной болью: «В этой книге я расскажу о способах, которые помогут вам существенно снизить частоту и интенсивность головных болей или даже полностью избавиться от них. Но есть случаи, при которых нельзя медлить ни минуты! Никаких упражнений, никаких таблеток, никакого самолечения — бегом к врачу или к телефону — вызывать бригаду «Скорой помощи»!».
С разрешения издательства печатаем отрывок из книги.
Когда нельзя терпеть головную боль
Обычная головная боль, хоть и вызывает различные ощущения от простого дискомфорта до невероятных мучений, не опасна и не угрожает жизни. Но в некоторых ситуациях боль в голове возникает не сама по себе, а является симптомом опасных состояний и заболеваний. Такие головные боли называют вторичными.
Вторичные головные боли возникают как следствие патологических процессов, которые развиваются внутри организма, причем часто — не в голове, а в других частях тела. Чтобы отличить такие головные боли от обычных (первичных), врачи разработали систему «красных флагов» — определили симптомы, которые указывают на угрожающее жизни состояние.
«Красные флаги»: сигналы опасности при головной боли
* Внезапное появление сильной «громоподобной» головной боли.
* Возникновение новой головной боли, отличающейся от привычной.
* Значительное усиление привычных головных болей.
* Головная боль с аурой (зрительными нарушениями, реже — чувствительными расстройствами в виде покалывания или онемения в губах, языке, одной половине лица), которая продолжается более 1 часа или сопровождается симптомами слабости в конечностях.
* Появление ауры без головной боли в случае, если ранее не возникала мигрень.
* Аура, впервые возникшая на фоне приема гормональных контрацептивов.
* Впервые возникшая головная боль у человека старше 50 лет.
* Усиление головной боли при перемене положения головы или при нагрузках, связанных с повышением внутричерепного давления (кашель, чихание, сморкание, физическое напряжение, сексуальная активность).
* Впервые возникшая головная боль у человека, страдающего от ракового процесса, ВИЧ-инфекции или иммунодефицитного состояния.
* Головной боли сопутствуют оглушенность, спутанность сознания и потеря памяти.
* Головной боли сопутствуют симптомы интоксикации: боли в мышцах, суставах, повышение температуры тела, озноб и т. п.
* Головная боль, не прекращаясь, продолжается несколько недель и прогрессирует по интенсивности болевых ощущений.
Обложка книги Сергея Агапкина.
Когда срочно обращаться к врачу
Также нужно проявить бдительность и незамедлительно обратиться к врачу, если головная боль сопровождается:
* рвотой, не приносящей облегчения;
* сильным головокружением;
* повышением температуры тела;
* выраженной диареей;
* затруднениями дыхания;
* нарушениями зрения;
* нарушениями координации движений;
* неразборчивостью или спутанностью речи;
* потерей обоняния;
* постоянным звоном в ушах;
* появлением асимметрии лица;
* появлением асимметрии зрачков;
* напряжением мышц затылка, при котором человек не может наклонить голову вперед;
* невозможностью удерживать голову в вертикальном положении;
* появлением красной сыпи на коже;
* повышением артериального давления;
* отсутствием реакции на обезболивающие препараты.
Еще один «красный флажок», сигнализирующий о необходимости срочного обращения за медицинской помощью, — головная боль, возникшая после травмы головы или шеи, а также после хирургического вмешательства в этих областях.
Вообще вторичные головные боли могут возникать по множеству причин: из-за воспалений сосудов лица, воспаления зуба, повышенного внутричерепного давления, побочного действия некоторых лекарственных препаратов, заболеваний эндокринной системы, болезней уха, горла и носа.
ВАЖНО
8 самых опасных причин головных болей
1. Ишемический инсульт
Симптомы:
Потеря чувствительности, ощущение ползанья мурашек или онемения, чаще всего в одной половине тела; сильная слабость; двоение в глазах, затуманивание зрения или полная его потеря; нарушения речи; шум в ушах; нарушения глотания; головокружение, тошнота и рвота; нарушение координации движений; нарушения глотания; бред, нарушение сознания, в некоторых случаях — потеря сознания.
2. Транзиторная ишемическая атака
Симптомы:
Схожи с проявлениями инсульта, но длятся не более 24 часов.
3. Аневризма сосудов головного мозга
Симптомы:
При неразорвавшейся аневризме — ухудшение зрения, боль в глазах, расширение зрачков, онемение или слабость в одной половине лица, нарушения чувствительности в конечностях, эпилептические припадки. При разорвавшейся аневризме — тошнота, рвота, двоение в глазах, светобоязнь, напряжение мышц шеи и затылка, опущение века, судороги, часто — потеря сознания.
4. Опухоли головного мозга
Симптомы:
Рвота по утрам, натощак, без предшествующей тошноты; головокружения; ухудшение зрения; нарушения памяти, концентрации внимания, мышления; нарушения слуха; нарушения речи; нарушения координации движений; внезапные обмороки; резкие перепады настроения; эпилептические припадки; галлюцинации.
5. Отравление токсическими веществами
Симптомы:
Зависят от воздействия конкретного токсического вещества.
6. Инфекционный менингит
Симптомы:
Лихорадка; появление геморрагической сыпи; светобоязнь; непереносимость звуков; тошнота и фонтанирующая рвота, не приносящая облегчения; напряжение мышц шеи, не позволяющее наклонить голову вперед; бред, галлюцинации, судороги, спутанность сознания, кома.
7. Гипертонический криз
Симптомы:
Внезапное резкое повышение артериального давления на 20—50 мм. рт. ст. по сравнению с привычными показателями; тошнота и рвота; пульсация в висках; тахикардия; одышка; чувство жжения и боли в груди; нарушения речи, координации движений; нарушения чувствительности; нарушения мочеиспускания; появление сильного страха смерти.
8. Острый приступ глаукомы
Симптомы:
Боль в области глаза; появление радужных кругов вокруг источников света, затуманивание зрения, сильное снижение остроты зрения; тошнота и рвота; головокружения; неприятные ощущения в области сердца, нарушения сердечного ритма, боль в сердце; иногда — боль в животе; общая слабость; озноб.
ВМЕСТО ВЫВОДА
Конечно, не каждая сильная головная боль свидетельствует об угрожающем жизни состоянии. Симптомы нужно оценивать в комплексе. Ведь, например, тошнота и рвота при первичных головных болях — тоже довольно частое явление. При мигрени могут возникать светобоязнь, зрительные или слуховые феномены, которые человек может принять за галлюцинации. К тому же вторичные головные боли составляют всего 2-5% от общего числа случаев боли в голове.
Тем не менее стоит внимательно оценить свое состояние или состояние человека, которому вы пытаетесь помочь, на предмет наличия «красных флагов». Особенно в том случае, если боли в голове не являются для человека чем-то обычным. Бдительность никогда не помешает, особенно если на кону жизнь и здоровье.
Источник
… знаки угрозы.
Одним из важных разделов неврологии является раздел, посвященный изучению боли, в частности головной боли (цефалгии) и боли в спине (дорсалгии). Боль, как «сторожевой пес здоровья» позволяет организму взаимодействовать с факторами внешней и внутренней среды организма в оптимальных, и соответственно безопасных, для него условиях, являясь «сигнальной системой» с характерными субъективными и объективными (в меньшей степени) проявлениями, направленными на информирование гомеостатических систем организма о необходимости коррекции основных параметров внутренних сред организма и поведения к физиологическим, так сказать «безопасным», параметрам функционирования.
Боль, являясь сенсорной системой, несет в себе информационную функцию, позволяя врачу через анализ основных ее параметров – физиологических (артериальное давление, пульс, изменение концентрации гормонов, электрическое сопротивление кожных покровов и др.) и феноменологических (место боли и ее иррадиация, продолжительность и интенсивность боли, качество боли, причина боли, сопутствующие боли явления, факторы уменьшающие боль) – осуществлять необходимые диагностические и лечебные мероприятия, адекватно тем процессам, которые являются причиной боли.
Известно, что не всегда сам факт появления и существования боли в пространстве и во времени позволяет врачу определить насколько патологический процесс, лежащий в основе боли, является «известным», «ясным» процессом, необходимо или нет производить дополнительные исследования. В ряде случаев за «внешне понятной» болью лежат скрытые процессы, имеющие крайне неблагоприятный прогноз, а соответственно требующие не только противоболевой терапии, но проведение расширенного диагностического поиска и коррекции, выявленных с помощью него отклоненных от нормы параметров посредством не только противоболевой терапии (например, антибактериальные, сахаропонижающие, гемостатические средства и др.).
От того, насколько точно врач определит значение боли, а соответственно насколько точно определит характер патологического процесса (или процессов), лежащих в ее основе – зависит своевременность диагностических и лечебных мероприятий, а соответственно возможность наиболее благоприятного для пациента клинического, социального прогноза. Для этой цели была разработана система «красных флажков». (!) Система «красных флажков» – это комплекс симптомов, который заставляет усомниться в доброкачественном и/или первичном характере боли и их наличие требует дальнейшего обследования пациента.
«Красные флажки» при боли в спине:
• возникновение боли в возрасте менее 20 или более 55 лет;
• перенесенная в недавнем прошлом травма спины;
• нарастающий с течением времени характер боли;
• отсутствие облегчения боли или ее усиление после пребывания в лежачем положении;
• локализация боли в грудном отделе позвоночника;
• перенесенные онкологические заболевания;
• длительный прием кортикостероидов (в том числе в виде ингаляций);
• внутривенное употребление наркотических препаратов;
• иммунодефицит;
• длительное недомогание, лихорадка, необъяснимая потеря массы тела;
• наличие очагового неврологического дефицита;
• выраженная деформация позвоночника.
«Красные флажки» при боли в нижней части спины:
• Анамнестические данные: злокачественные опухоли, немотивированная потеря массы тела; иммуносупрессия, включая длительное применение глюкокортикоидов; внутривенная наркомания; инфекции мочевыводящего тракта; боль, усиливающаяся или не ослабевающая в состоянии покоя; лихорадка или конституциональные симптомы; коагулопатия или тромбоцитопения, применение антикоагулянтов (возможность развития забрюшинной, эпидуральной гематомы и др.); пожилой больной с вновь появившейся болью в нижней части спины; метаболические костные нарушения (например, остеопороз).
• Настоящее состояние: существенная травма (падение с высоты или сильный ушиб у молодого пациента, падение с высоты собственного роста или поднятие тяжести у пожилого больного с вероятным остеопорозом); наличие боли, усиливающейся в ночное время, лежа на спине, не ослабевающей ни в каком положении; подозрение на наличие синдрома «конского хвоста», на сдавление спинного мозга (расстройства мочеиспускания и дефекации, нарушения чувствительности в области промежности и движений в ногах); другая прогрессирующая неврологическая патология.
• Физикальные и лабораторные данные: пульсирующее образование в брюшной полости; лихорадка; неврологические нарушения, не укладывающиеся в картину обычной радикулопатии и сохраняющиеся (нарастающие) в течение месяца; напряжение, тугоподвижность позвоночника; повышенные СОЭ, СРБ, необъяснимая анемия.
• Картина, не укладывающаяся в представление о доброкачественной механической боли в нижней части спины.
• Отсутствие положительного эффекта от общепринятого консервативного лечения пациента в течение месяца.
При болях в спине «красные флажки» в виде: сведений об онкологическом заболевании, немотивированном похудании, возраста старше 50 лет, неэффективности терапии боли в спине, длительности боли более 4–6 недель и ночной боль (или боли в покое) — указывают на злокачественное заболевание в качестве источника боли.
При болях в спине «красные флажки» в виде: лихорадки, наркомании (внутривенной), боли в покое. недавней бактериальной инфекции (урогенитальной, кожной, легочной — пневмонии), иммунодефицитного состояния (прием глюкокортикоидов, трансплантация органа, диабет, СПИД) — указывают на инфекционное заболевание в качестве источника боли.
При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде: задержки, недержания мочи, онемения области промежности, снижения тонуса анального сфинктера, недержания кала, двусторонней слабости ног (или других прогрессирующих неврологических нарушений) — указывают на синдром «конского хвоста» в качестве источника боли.
При болях в спине «красные флажки» в виде: приема глюкокортикоидов, возраста старше 70 лет или данных о наличии остеопороза, недавней значительной травмы спины — указывают на перелом позвоночника в качестве источника боли.
При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде: пульсирующей опухоли в брюшной полости, наличия других сосудистых атеросклеротических нарушений, ночной боли или боли в покое — указывают на острую аневризму брюшного отдела аорты в качестве источника боли.
При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде: выраженной, остро возникшей боли, иррадиирущей в ногу, выраженного спазма мышц поясничной области (обычно одностороннего), слабости мышц ноги — указывают на грыжу межпозвонкового диска в качестве источника боли.
«Красные флажки» для головной боли:
• внезапное появление боли впервые;
• возраст больного с упорной головной болью старше 50 лет;
• быстрое нарастание интенсивности головной боли (в течение нескольких дней, недель);
• увеличение частоты или тяжести приступов головных болей;
• случаи головной боли у лиц с системными заболеваниями;
• появление очаговых неврологических знаков и симптомов;
• головная боль, следующая за «свежей» травмой головы;
• появление судорожного синдрома на фоне головных болей;
• атипичная картина болевого синдрома (например, невралгия тройничного нерва у лиц, моложе 30 лет).
• головная боль изменила свое течение или появился новый тип головной боли;
• боль возникает только с одной стороны головы;
• стойкие, интенсивные ночные или утренние головные боли, которые будят;
• головная боль возникает или усиливается при физической нагрузке, поднятия тяжести, кашле, чихании, сексуальной активности;
• появление рвоты, общей слабости, повышения температуры, ригидность в области шеи;
• головная боль в сочетании с потерей сознания (не только судорожного синдрома) и ухудшением зрения (даже кратковременным)
Система «желтых флажков» …
В рамках такой проблемы, как «хронизация боли в спине» разработана система «желтых флажков» (факторы, которые указывают на высокую вероятность перехода острой и подострой боли в спине в хроническую боль); к ним относятся (Kendall CAS et al, 1997):
• убеждения и отношение к боли в спине (пессимизм, пассивность, боязнь активности и т.д.);
• поведенческие реакции (длительные периоды отдыха, сниженная активность, повышение дозы курения и алкоголя с начала болей и др.);
• эмоциональные нарушения (депрессия, чувство бесполезности, раздражительность и др.);
• семейные и производственные факторы (конфликты, малообразованность, немеханизированный труд и др.);
• вопросы финансовой компенсации (страховки, больничные листы и др.);
• периоды нетрудоспособности из-за болей в спине в анамнезе.
Источник
