Кто ставит диагноз мигрень
Мигрень – это болезнь, для которой типичны приступы пульсирующей выразительной головной боли, длительностью 4-72 часа. Болезненность сопровождается тошнотой, рвотой и другими неприятными вегетативными симптомами (повышенное потоотделение, озноб, полидипсия с полиурией, диарея…). Приступы включают гиперчувствительность к зрительным, слуховым, обонятельным стимулам (фотофобия, фонофобия, осмофобия). Между отдельными приступами пациент полностью здоров. Эти факторы учитывает диагностика мигрени, включающая ряд исследовательских методов.
Сбор анамнеза – опрос пациента
Основа для определения диагноза – тщательный анамнез (история болезни). Его сбор всегда начинается с семейной истории – врач интересуется присутствием заболевания у родителей, братьев, сестер, дедушек, бабушек. Известно, что мигрень встречается в семьях в течение нескольких поколений, т. е. при положительном семейном анамнезе человек имеет наследственную предрасположенность к мигрени.
Личный анамнез, применяемый в диагностике, включает наличие вредных привычек, аллергии. У женщин очень важна гинекологическая история, в частности, прием гормональных контрацептивов. В случае их использования, определяется присутствие или отсутствие изменения характера атак в зависимости от применения.
Следующий метод, как определить склонность к мигрени, заключается в опросе относительно возникновения болезни во время беременности – в этот период она часто исчезает.
Важно! А также определяется связь с менструальным циклом. Для женщин характерно проявление заболевания в период менструации.
Критерии, по которым диагностируется мигрень
Диагноз мигрени основан на классификации головной боли, разработанной в 1988 году. Хотя большинство специалистов по цефалгии и неврологов знакомы с критериями и формулировками этой классификации, их использование по-прежнему ограничено. Некоторые пациенты с симптомами мигрени не отвечают всем критериям, хотя хорошо реагируют на лечение. Поэтому обследованиям при мигрени следует уделять достаток внимания и времени.
На основании указанной классификации, заболевание делится на несколько типов:
Мигрень без ауры. Первоначально – «простая мигрень». Это головная боль, продолжающаяся 4-72 часа, у детей младше 15 лет – 2-48 часов, имеющая не менее 2-х характеристик:
- односторонняя локализация;
- импульсный характер;
- средняя и высокая интенсивность;
- ухудшение при нормальной физической активности.
Мигрень с аурой. Этот тип болезни должен удовлетворять не менее 3-х характеристик:
- полностью обратимые проявления ауры;
- не менее 1-го проявления ауры развивается более 4 минут;
- симптомы не длятся дольше 1 часа;
- время появления головной боли не превышает 1 часа после возникновения ауры, может начинаться до или одновременно с аурой.
Офтальмологическая мигрень. Болезненность связана с параличом головных нервов (3, 4, 6).
Ретинальная мигрень. Монокулярная скотома или слепота, продолжающаяся менее 1 часа, головная боль с последующими визуальными симптомами и отсутствием патологических офтальмологических обнаружений вне приступов.
Периодические детские синдромы. Они включают:
- детское ДППГ;
- детская чередующаяся гемиплегия.
Осложнения:
- status migrenosus – атаки, длящиеся более 3 суток;
- мигренозный инфаркт – неврологический дефицит, сохраняющийся до 1 недели.
Физикальный осмотр
В дополнение к классическому неврологическому тесту на мигрень, проводится, как минимум ориентировочное внутреннее обследование с измерением артериального давления. Важную роль в диагностике мигрени играет исследование шейного позвоночника – не только в рамках дифференциальной диагностики, но также и потому, что во время долговременной атаки мигрени часто возникает вторичная блокировка позвоночника.
Консультация у профильных специалистов
В целях исключения ряда заболеваний, в ходе диагностики мигрени, могут понадобиться обследования у нескольких специалистов, среди которых:
- окулист – обследование глазного дна, определение присутствия или исключение воспалений;
- стоматолог – определение присутствия или исключение воспалений, провоцирующих болезненность, сходную с мигренозной болью;
- ЛОР-специалист – определение присутствия или исключение синуситов, отитов, болезни Меньера;
- вертебролог – определение присутствия или исключение проблем с шейным позвоночником.
Инструментальные методы диагностики
Выводы морфологических диагностических исследований (рентген, компьютерная, магнитная томография) при мигрени нормальные. Запись ЭЭГ также показывает нормальные результаты. Важен в диагностике мигрени осмотр глаз, включая обследование глазного дна, измерение внутриглазного давления (острый приступ глаукомы может имитировать атаку мигрени!).
Из дополнительных исследований иногда рекомендуется SPECT-сканирование мозга, выявляющее нарушение мозгового кровообращения.
Важно! Вызываемые потенциалы и PET используются в основном для исследовательских целей.
Диагностические критерии
Диагностика мигрени без ауры:
- 5+ мигренозных атак, включающих проявления, описанные в пунктах 2-4.
- Продолжительность единичного приступа – 1-72 часа.
- Головная боль:
- односторонняя, реже двусторонняя;
- пульсирующая;
- интенсивная;
- усиливающаяся при нормальной физической активности.
- Наличие 1+ симптомов:
- тошнота;
- рвота;
- фотофобия;
- фонофобия.
- Исключение вторичной этиологии.
У 20% пациентов боли предшествует фаза ауры с разнообразными признаками, обычно исчезающими с возникновением болезненной фазы. Наиболее распространенная визуальная аура – сцинтилляционные узоры, другие явления природы скотомы или гемианопии. Также аура бывает сенсорной в виде парестезии на лице или конечностях. Редко она появляется в виде неполного выразительного лицевого расстройства или пареза.
Диагностика мигрени с аурой:
- 2+ мигренозные атаки, включающие проявления, описанные в пункте 2.
- 3+ из 4 критериев:
- 1+ признаков ауры, типичных для стволовой, кортикальной, фокальной дисфункции;
- 1+ признак развивается более 4 минут, иногда сочетается несколько симптомов;
- продолжительность проявлений не превышает 1 часа, при сочетании симптомов этот период продлевается;
- интервал между признаками и проявлениями ауры и болезненностью не превышает 1 часа.
- Вторичные типы цефалгии были исключены.
Дифференциальный диагноз
Дифференциация первичных головных болей (мигрень, тензионная, кластерная цефалгия и др.) довольно сложная. Важно отличить мигрень от головной боли других типов.
Тензионная цефалгия характеризуется тупой, давящей, менее интенсивной головной болью диффузной локализации. Отсутствует аура, сопровождающие симптомы редки, не очень интенсивны. Диагностика часто основывается на повышенном напряжении перикраниальных мышц. Приступы длится долго, до 7 дней.
Кластерная цефалгия – это относительно редкий тип первичной головной боли (0,5%), встречающийся преимущественно у мужчин (соотношение между мужчинами и женщинами 8:1). Диагностировать болезнь можно по следующим критериям:
- 1-8 атак в день за период от недели до месяцев;
- боли очень интенсивные, строго односторонние с периорбитальными пиками, распространяющиеся на более широкую область;
- приступ чаще всего встречается ночью;
- одна атака длится максимум 3 часа;
- характерны сопутствующие вегетативные симптомы: слезотечение на пораженной стороне, гиперемия конъюнктивы, слизистой оболочки носа, частичный синдром Хорнера.
Головные боли – это частый симптом при внутричерепных экспансивных процессах (опухоли, метастазы, абсцессы, субдуральные, эпидуральные гематомы и т. д.). Но обычно они не являются единственным признаком заболевания. Часто наблюдаются эпилептические приступы и другие очаговые проявления. Всегда требуется быстрое диагностическое решение (КТ, МРТ, ангиография).
Обструктивная гидроцефалия почти всегда сопровождается сильной болезненностью, усугубляющейся при чихании или напряжении.
Прогрессирующая цефалгия наблюдается при доброкачественной внутричерепной гипертензии. Типичны также зрительные нарушения, диплопия, рвота.
Те же симптомы часто присутствуют у пациентов с тромбозом внутричерепных пазух.
Болезненность, сходная с мигренонозной, присутствует при артериовенозной мальформации. Решающую роль в диагностике играет одновременное присутствие очаговых симптомов. Диагностика проводится ангиографией мозга.
Синусит – распространенная причина цефалгии. В диагностике важны клинические проявления и снимки полостей.
Менингит и энцефалит часто вызывают головную боль диффузного типа. Диагностика основывается на присутствии менингеального раздражения и гиперпирексии. Один из способов, как узнать о болезни – люмбальная пункция и исследование СМЖ.
Типичные «взрывные» головные боли указывают на возможность субарахноидального кровотечения. У 98% пациентов понять, что имеет место серьезное состояние можно с помощью диагностики КТ.
У 6-44% пациентов с ТИА наблюдается легкая или умеренная цефалгия, локализованная в основном на стороне поражения, продолжающаяся в течение нескольких часов. Около 20-30% пациентов с инсультом имеют аналогичную симптоматику.
Другими причинами болезненности являются:
- эндартерэктомия;
- диссекция сонных артерий.
Важно! При диссекции сонных артерий выявляется текущий синдром Хорнера и односторонний лобный тип головной боли.
КТ и МРТ
Нет диагностического теста или вспомогательного обследования, которое бы четко отвечало на вопрос, как распознать мигрень или другие первичные типы цефалгии. Методы визуализации – компьютерная томография и МРТ головного мозга – показаны для исключения вторичной этиологии и при изменении характера, частоты или интенсивности приступов.
Что делать – МРТ или КТ?
Если пациент испытывает типичные симптомы сильной мигрени в первый раз, КТ проводится для исключения субарахноидального кровотечения. Более легкий курс субарахноидального кровоизлияния может имитировать атаку мигрени. Однако, если симптомы сохраняются более 24 часов, КТ может быть ложно отрицательным. В этих случаях проводится исследование СМЖ, ангиография, МРТ.
При постановке диагноза не следует исключать офтальмологические исследования, способные выявить глазное заболевание, имитирующее мигренозный приступ.
Источник
Главная > Мигрень > Диагностика мигрени
Иван Дроздов 28.02.2018
Признаки мигрени имеют схожую симптоматику с большинством неврологических заболеваний, поэтому поставить однозначный диагноз на основании осмотра без проведения комплексной диагностики мигрени практически невозможно. Для этого врач-невролог, к специализации которого относится болезнь «мигрень», должен осуществить ряд методик, проб и тестирований по выявлению признаков мигрени, а также назначить инструментальное обследование для подтверждения предварительного диагноза.
Сбор анамнеза (опрос пациента)
При первичном осмотре пациента с признаками мигрени терапевт или невролог проводит опрос, уточняя при этом следующую информацию:
- наблюдались ли подобные проблемы у близких родственников в нынешнем и прошлом поколении;
- какой образ жизни ведет пациент, где работает, как питается, злоупотребляет вредными привычками или нет;
- что предшествовало появлению приступообразных болей, какие факторы могли их вызвать;
- какие хронические недуги диагностированы у пациента и прослеживается ли взаимосвязь между их лечением и головными болями;
- были у пациента травмы (в частности, спины, шейного отдела и головы) или нет;
- существуют ли в жизни пациента факторы, вызывающие эмоциональные переживания и сильные стрессы, которые могут привести к депрессивному состоянию.
Чтобы предоставить неврологу полную информацию о длительности и частоте приступов, а также о предшествующих развитию болей событиях, необходимо вести дневник, отмечая в нем все описанные моменты.
Критерии, по которым диагностируется мигрень
Мигренозные приступы проявляются с регулярной периодичностью, практически всегда имеют схожую симптоматику, соответствующую конкретному типу заболевания. Одним из методов диагностики мигрени является оценка состояния больного по общепринятым критериям:
- Зафиксировано 5 приступов обычной мигрени или 2 приступа классической со следующими признаками:
- длительность мигренозной атаки составляет 4-72 часа;
- головная боль характеризуется двумя и более признаками: боль развивается с одной стороны; характер боли – мучительная пульсация; интенсивность болевых ощущений снижает обычную деятельность; боль усиливается при наклонах, ходьбе, монотонном физическом труде;
- приступ усугубляется болезненной реакцией на свет и звуки, тошнотой, рвотой, головокружениями.
- Отсутствуют другие патологии и нарушения с характерной для мигрени симптоматикой.
- Пациент страдает болями головы другой формы, при этом мигрень выступает самостоятельным заболеванием и приступы не взаимосвязаны между собой.
Болевые приступы с проявлением соответствующей симптоматики должны быть зафиксированы во время посещения лечащего врача или вызова бригады медиков домой.
Физикальный осмотр при мигрени
Получив общую информацию об образе жизни и состоянии пациента, доктор приступает к физикальному осмотру, в процессе которого визуально осматривает, ощупывает больного и проводит комплекс тактильных проб.
При подозрении на мигрень врач выполняет следующие манипуляции:
- измеряет артериальное давление, частоту пульса и дыхания, температуру тела;
- поверхностно исследует глазное дно и состояние зрачков;
- методом ощупывания и замеров определяет форму и размер головы;
- ощупывает височную зону и оценивает состояние височной артерии;
- ощупывает область челюстных суставов, шейного отдела, плечевого пояса и волосяную часть головы для выявления болевого синдрома и мышечного напряжения;
- исследует фонендоскопом артериальные сосуды шеи для исключения воспалительных процессов со схожими симптомами;
- определяет степень чувствительности кожных покровов путем покалывания острым предметом (например, иглой);
- ощупывает щитовидную железу для определения ее размеров и состояния;
- проверяет координацию и степень равновесия, используя при этом специальные тесты и пробы (например, приседание или стойка на одной ноге с закрытыми глазами);
- оценивает психоэмоциональное состояние, в частности, концентрацию внимания, активность памяти, наличие или отсутствие скрытых расстройств в виде депрессии, агрессии или апатии к происходящему.
Этот метод диагностики направлен на выявление неврологических нарушений, наблюдаемых при мигрени, и исключение других патологий со схожей симптоматикой.
Консультация у профильных специалистов
В процессе обследования пациента невролог может направить его на осмотр к другим профильным специалистам для исключения патологий, вызывающих схожие с мигренью головные боли. В таких случаях может понадобиться консультация следующих докторов:
- окулиста – для осмотра глазного дна, определения остроты зрения, исключения воспалительных процессов и инфекций (например, конъюнктивита);
- стоматолога – для оценки состояния зубов, наличия или отсутствия гнойных патологий, вызывающих аналогичную мигрени пульсирующую боль головы;
- ЛОР-врача – для исследования гайморовых пазух, органов внутреннего и среднего уха, и исключения таких воспалительных процессов, как отит, болезнь Меньера, гайморит;
- вертебролога – для исследования позвоночной системы спинного и шейного отдела, исключения ущемления позвоночных артерий и развития шейной мигрени как следствие.
Обследование у перечисленных специалистов позволит определить причину появления головных болей и исключить мигрень, или наоборот, сузить круг факторов, провоцирующих развитие болевых ощущений и сделать вывод о том, что приступы вызваны именно этим недугом.
Инструментальные методы диагностики мигрени
МРТ головного мозга
Завершающей стадией диагностики мигрени является обследование инструментальными методами, позволяющее с помощью медицинского специализированного оборудования и аппаратуры выявить или исключить отклонения в структурах мозга и сосудистой системе, провоцирующие мигренозные атаки.
Пациенту, страдающему регулярными головными болями, рекомендуется пройти следующие виды обследования:
- Электроэнцефалография. Безвредный и безболезненный метод исследования позволяет оценить состояние мозговых структур, главных сосудов и артерий в разные периоды активности, а также выявить наличие воспалительных процессов и патологических нарушений в них.
- КТ мозга. Рентгенологическое исследование направлено на выявление патологий острой и хронической формы, в частности: нарушений кровоснабжения тканей мозга, гематом и опухолей различной этиологии, последствий травм мозга и костей черепа. Обследование на томографе позволяет получить оперативный результат, исключающий или подтверждающий описанные выше патологические процессы и характер происхождения болей головы.
- МРТ мозга, позвоночной системы шейного и спинного отдела. В структурах мозга магнитно-резонансные импульсы позволяют выявить опухолевидные образования, ишемические очаги, поражение стенок сосудов атеросклерозом, а также множество других обратимых и необратимых процессов, протекающих в тканях мозга. МРТ шейного отдела назначают при подозрении на синдром позвоночной артерии, развивающийся из-за ущемления главных сосудов межпозвоночными грыжами, наростами и смещенными позвонками.
- КТ-ангиография. Инвазивный метод, в процессе которого для оценки состояния мозговых сосудов в их периферию вводится специальное вещество, содержащее концентрированный йод. После этого выполняется рентгенография исследуемой области, а результаты, преобразованные в изображение, выводятся на экран монитора аппаратуры. Методика позволяет детально оценить состояние конкретных сосудов, выявить разрывы стенок, степень их повреждения.
- МРТ-ангиография. Современный и дорогой метод исследования сосудов, не требующий инвазивного вмешательства в отличие от КТ-ангиографии.
Вас что-то беспокоит? Болезнь или ситуация из жизни?
Опишите нам свою проблему, или поделитесь своим жизненным опытом в лечении болезни, или спросите совета! Расскажите о себе прямо тут, на сайте. Ваша проблема не останется без внимания, а ваш опыт кому-то поможет!Написать >>
Результаты комплексного обследования позволяют лечащему врачу-неврологу определиться с этиологией боли и причинами проявления сопутствующих симптомов, чтобы в итоге поставить или исключить диагноз «мигрень».
Автор: Иван Дроздов, невролог
Информация на сайте создается для тех, кому необходим квалифицированный специалист, не нарушая привычный ритм собственной жизни.
Источник
В большинстве случаев мигрень распознается легко. Обследование для подтверждения диагноза проводить не нужно. Диагноз «мигрень» устанавливается на основании описания головной боли и при отсутствии каких-либо признаков патологии при врачебном осмотре.
Мигренью называют хроническое заболевание, основным проявлением которого является приступ головной боли, соответствующий диагностическим критериям, утвержденным Международным обществом по изучению головной боли 3 бета (2013) [три основные формы]:
[1] мигрень без ауры;
[2] мигрень с аурой;
[3] хроническая мигрень;
а также
[4] осложнения мигрени;
[5] возможная мигрень;
[6] эпизодические синдромы, ассоциированные с мигренью.
Аура — это комплекс неврологических (очаговых) симптомов, возникающих непосредственно перед или в самом начале мигренозной головной боли. В зависимости от сосудистого бассейна, вовлеченного в патологический процесс, выделяют:
■ типичная аура («классическая», мигрень [при возникновении дисциркуляции в бассейне задней мозговой артерии]) проявляется в виде гомонимных зрительных нарушений: искры, молниеподобные вспышки, скотомы, гемианопсии;
■ ретинальная мигрень представляет собой приступы, при которых возникает мерцание, слепота на один глаз или мононуклеарная скотома вследствие дисциркуляции в системе ветвей центральной артерии сетчатки;
■ офтальмоплегическая мигрень характеризуется мигренозными атаками, которые сочетаются с преходящими глазо-двигательными расстройствами (односторонний птоз, диплопия, мидриаз на стороне боли и т.п.); предполагается, что расстройства обусловлены компрессией глазодвигательного нерва расширенными и отечными сонной артерией и кавернозным синусом или спазмом и последующим отеком артерии, снабжающей кровью глазодвигательный нерв, что приводит к его ишемии; эта форма мигрени заслуживает особого внимания, так как требует исключения сосудистых аномалий (артериальные, артерио-венозные аневризмы);
■ гемиплегическая мигрень характеризуется развитием пареза руки или гемипареза, сочетающегося с гемигипестезией либо парестезиями, причем эти проявления могут возникать и изолированно (гемипарестетическая форма); двигательные расстройства редко достигают степени паралича и проявляются в виде затруднения движений, легкой слабости, неловкости в руке;
■ типичная аура без головной боли – типичная аура, с чувствительными или зрительными проявлениями, с постепенным развитием симптомов и продолжительностью не более часа, полной обратимостью симптоматики и отсутствием головной боли;
■ стволовая аура (ранее — мигрень базилярного типа) проявляется преходящими симптомами дисциркуляции в бассейне базилярной артерии: вспышка яркого света с последующим двусторонним расстройством зрения вплоть до слепоты, шумом в ушах, головокружением, атаксией, а иногда даже дизартрией; возможны кратковременные парестезии в руках, реже – в ногах, сопровождающиеся появлением резкого приступа пульсирующей головной боли с преимущественной локализацией в затылочной области, рвотой и кратковременной (30% случаев) потерей сознания, что обусловлено распространением ишемического процесса на область ретикулярной формации ствола мозга.
Диагностические критерии мигрени (головной боли) независимо от того с аурой она или без ауры – не отличаются:
[1] (А. … приступы головной боли, отвечающие критериям В-D).
[2] В. Продолжительность приступов 4 — 72 ч (без лечения или при неэффективном лечении).
[3] С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1. односторонняя локализация, 2. пульсирующий характер, 3. интенсивность боли от средней до значительной, 4. головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).
[4] D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: 1. тошнота и/или рвота, 2. фотофобия или фонофобия.
[5] Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).
«Аура» у мигрени с аурой также должна соответствовать диагностическим критериям:
[1] как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении не менее 5 минут;
[2] каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут.
Следует отметить следующие принципиальное отличие в диагностических критериях мигрени без ауры и мигрени с аурой: при мигрени без ауры необходимо по меньшей мере 5 приступов, отвечающих диагностическим критериям, а при мигрени с аурой — 2 приступа.
Таким образом, диагностическими признаками мигренозных цефалгий являются:
[1] как правило (но не обязательно), гемикраническая локализация головной боли;
[2] пульсирующий характер этой боли;
[3] выраженная интенсивность болевых ощущений, усугубляющихся при физической работе, ходьбе;
[4] наличие всех или одного-двух сопровождающих симптомов (тошнота, рвота, свето-звукобоязнь);
[5] длительность атаки от 4 до 72 часов;
[6] не менее пяти (или двух – при мигрени с аурой) атак в анамнезе, отвечающих вышеперечисленным критериям.
Для мигрени с аурой основными критериями принадлежности ауры к мигрени являются:
[1] ни один симптом ауры не должен длиться менее 5 и более 60 минут;
[2] полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной дисфункции;
[3] длительность «светлого» промежутка между аурой и началом головной боли не должна превышать 60 минут.
Обратите внимание на то, что если приступы мигрени (как с аурой таки без ауры) отвечают всем необходимым диагностическим критериям кроме одного, тогда выставляется диагноз «Возможная мигрень (с аурой / без ауры)». При этом также возможная мигрень не должна быть связана с другими причинами (нарушениями).
В упрощенном схематичном виде диагностический алгоритм диагностики мигрени представлен следующей последовательностью «вопрос – ответ»:
1-й вопрос: «Это внезапная сильная головная боль, которая возникла не впервые?» – ответ: «Да»;
2-й вопрос: «Головная боль не связана с высокой температурой, повышением артериального давления, травмой головы или приемом лекарственных препаратов?» – ответ: «Да»;
3-й вопрос: «Головная боль нарушает повседневную активность, работу или учебу как минимум на 1 день?» — ответ: «Да»;
4-й вопрос: «Головная боль сопровождается тошнотой и/или рвотой, непереносимостью света и/или звука?» — ответ: «Да»;
5-й вопрос: «Головная боль распространяется на одну сторону головы и носит преимущественно пульсирующий (в такт с биением сердца) характер?» — ответ: «Да»;
Заключение: «У Вас мигрень».
[скрининг-диагностика мигрени — анкета ID-Migraine]
В диагностике мигрени может помочь возможное наличие у пациента следующих предвестников головной боли (развивающихся постепенно, нечетко выраженных, в связи с чем не всегда замечаемых пациентом и выявляемых лишь при целенаправленном опросе): общая слабость или недомогание; обостренное или сниженное восприятие; снижение настроения или повышенная раздражительность; тяга к конкретной пище (сладкая или кислая еда); повышенная чувствительность к световым и/или звуковым раздражителям; чрезмерная зевота; повышенная активность или снижение работоспособности; затруднение речи; напряжение в области мышц шеи.
На любом этапе диагностического процесса, наблюдении за пациентом с мигренью и его лечении необходимо помнить о «сигналах опасности» при мигрени:
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ:
Разнообразие клинических проявлений мигрени может приводить [1] к объективным трудностям, [2] к сложному дифференциальному диагностическому поиску или [3] к ошибочной постановке диагноза у пациентов с другой патологией. Можно выделить три варианта клинических ситуаций:
[1] «маски» мигрени, или симптоматическая мигрень, когда другое заболевание протекает схоже с мигренью (например, церебральная аневризма до разрыва, диссекция позвоночной или внутренней сонной артерии, синдром обратимой церебральной вазоконстрикции — СОЦВ, антифосфолипидный синдром);
[2] пограничные состояния, когда мигрень (симптоматическая) и сопутствующие заболевания имеют схожие механизмы развития (например, синдромы CADASIL и MELAS);
[3] мигрень как «хамелеон», когда истинную мигрень клинически сложно отличить от другой патологии; появляется необходимость дифференциального диагностического поиска (мигрень с аурой — транзиторная ишемическая атака, мигрень со зрительной аурой — формы затылочной эпилепсии, мигрень с нарушением сознания — транзиторная глобальная амнезия, вестибулярная мигрень — периферические вестибулопатии).
подробнее в статье «Маски» мигрени: вопросы дифференциального диагноза острой головной боли» А.В. Сергеев, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Журнал неврологии и психиатрии, №1, 2018) [читать]
У ряда пациентов типичная мигренозная головная боль может быть общей длительностью 15 или более дней в месяц (при этом 8 приступов должны иметь характеристики мигрени и купироваться приемом триптанов или препаратов, содержащих эрготамин) в течение более чем 3 месяцев. В этом случае выставляют диагноз «Хроническая мигрень», но при обязательном условии, что отсутствует злоупотребление лекарственными препаратами (лекарственный абузус).
Следует помнить о таких грозных осложнениях мигрени, как мигренозный статус и мигренозный инфаркт.
Мигренозный статус – это серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, которые сопровождаются многократной рвотой, со светлыми промежутками не более 4 часов или один тяжелый и продолжительный приступ, продолжающийся более 72 часов, несмотря на проводимую терапию. Мигренозный статус является тяжелым состоянием, требующим, как правило, стационарного лечения.
Мигренозный инфаркт – это сочетание одного или более симптомов мигренозной ауры (продолжающуюся более 60 минут) с ишемическим повреждением мозга, подтвержденого адекватными методами нейровизуализации. Причем данные ишемические повреждения головного мозга не связана с другими причинами (например, кардиогенная эмболия).
Критерии диагностики мигрени согласно (новым изменениям в) Международной классификации головных болей (МКГБ), версия 3 бета, 2013
Классификация мигрени ( МКГБ-3, 2013 г.):
1.1. Мигрень без ауры.
1.2. Мигрень с аурой.
1.3. Периодические синдромы детского возраста – предшественники мигрени (абдоминальная мигрень, доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста, Циклическая рвота).
1.4. Ретинальная мигрень.
1.5. Осложнения мигрени.
1.5.1. Хроническая мигрень.
1.5.2 Мигренозный статус.
1.5.3 Персистирующая аура без инфаркта.
1.5.4 Мигренозный инфаркт.
1.5.5 Мигрень – триггер эпилептического припадка.
1.6. Возможная мигрень.
1.1. Мигрень без ауры
Критерии диагностики «мигрени без ауры» не претерпели существенных изменений. Необходимо обратить внимание, что односторонний характер головной боли не является строго обязательным условием. У ряда врачей сложилось мнение, что мигрень — это только гемикрания, и двусторонняя головная боль при данном заболевании невозможна. Но в критериях указано на наличие двух из четырех характеристик головной боли (пункт С). Таким образом, головная боль может быть двусторонней, если имеются другие критерии, например, выраженная интенсивность и усиление при физической нагрузке, пульсирующий характер боли.
Описание: повторяющиеся головные боли, проявляющиеся приступами (атаками) цефалгии продолжительностью 4 — 72 часа. Типичными проявлениями являются односторонняя локализация боли, пульсирующий характер, средняя или значительная интенсивность, ухудшение головной боли от обычной физической активности и наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота и/или рвота, фотофобия и фонофобия.
Диагностические критерии:
А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D
В. Продолжительность приступов 4 — 72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).
С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:
1. односторонняя локализация;
2. пульсирующий характер;
3. интенсивность боли от средней до значительной;
4. головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).
D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:
1. тошнота и/или рвота;
2. фотофобия и фонофобия;
Е. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.
1.2. Мигрень с аурой
Ранее используемые термины: классическая мигрень, ассоциированная мигрень, офтальмическая, гемипарестетическая или афатическая мигрень, осложненная мигрень.
Описание: расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами обратимых локальных неврологических симптомов (аурой), обычно нарастающих в течение 5 — 20 минут и продолжающихся не более 60 минут. Головная боль с характеристиками мигрени без ауры, как правило, следует, за симптомами ауры. В редких случаях головная боль может отсутствовать совсем или не иметь мигренозных черт.
Виды мигрени с аурой:
1. Мигрень с типичной аурой (1.1. Типичная аура с ГБ 1.2. Типичная аура без ГБ);
2. Мигрень со стволовой аурой (раньше мигрень базилярного типа);
3. Гемиплегическая мигрень (3.1. Семейная гемиплегическая мигрень 1, 2, 3 типов и мигрень с мутациями в других локусах); 3.2. Спорадическая гемиплегическая мигрень);
4. Ретинальная мигрень.
Диагностические критерии:
А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В и С.
B. Один и более из следующих полностью обратимых симптомов ауры:
1.зрительные; 2. сенсорные; 3. речевые и/или связанные с языком; 4. двигательные; 5.стволовые; 6. ретинальные.
C. Две и более из следующих 4 характеристик:
1. Один и более симптомов ауры постепенно нарастает в течение ≥5 минут и/или два и более симптомов возникают последовательно;
2. Каждый отдельный симптом ауры продолжается 5 — 60 минут;
3. Один и более симптомов ауры является односторонним;
4. аура сопровождается головной болью или головная боль возникает в течение <60 минут после ауры.
D. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.
1.3. Хроническая мигрень
Наибольшие изменения коснулись раздела 1.3. Хроническая мигрень. На протяжении последних лет велись споры по данной проблеме. Предлагались различные варианты критериев диагностики. Результатом проведенных в данном направлении исследований и явились изменения в классификации — термин «хроническая мигрень» перешел из разряда осложнений в отдельную группу разновидности мигрени, что подчеркивает значимость данного заболевания. Важным представляется и тот факт, что раньше в критерии хронической мигрени включалась только «мигрень без ауры» (приступы не менее 15 дней ?
