Медицинский журнал головная боль

В соответствии с критериями Международной классификации головных болей 2–го пересмотра (МКГБ II) мигрень определяется как пароксизмальные состояния, проявляющиеся приступами интенсивной головной боли пульсирующего характера, периодически повторяющиеся, локализующиеся преимущественно в одной половине головы, в основном в глазнично–лобно–височной области, сопровождающиеся в большинстве случаев тошнотой, рвотой, плохой переносимостью яркого света, громких звуков (фото– и фонофобия), сонливостью, вялостью после приступа.
Мигренью чаще болеют женщины: соотношение 3:1, 4:2 «в пользу» женщин. Обычно мигрень возникает в возрасте 18–33 лет. Практически все люди (по данным мировой статистики, 75–80%) перенесли хотя бы один раз в жизни приступ мигрени.
Начало болезни в детстве встречается реже, хотя известны случаи мигрени у 5–летних детей. После 50 лет мигрень как самостоятельное заболевание встречается достаточно редко, однако в литературе есть описания случаев типичной мигрени, возникшей у пациентов старше 60 лет. При этом замечено, что мигрень у лиц старшего возраста встречается почти в равном числе случаев – как у мужчин, так и у женщин.
Важную роль в возникновении мигрени играют наследственные факторы: у родственников больных мигрень встречается значительно чаще, чем в популяции; при наличии мигрени у обоих родителей риск заболевания потомков достигает 60–90% (тогда как в контрольной группе – 11%), при этом лидирующая роль принадлежит матери: риск заболевания детей – 72%. Механизм наследования не совсем ясен: одни авторы указывают на рецессивный, другие – на доминантный тип. Возможно, существенную роль играет наследование определенного нейрохимического дефекта (в частности, недостаточность метаболизма монаминов мозга, особенно серотонина). Есть мнение о наследовании не самой болезни, а предрасположенности к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители.
В современной Международной классификации болезней (МКБ – X) 1988 г. выделены следующие формы мигрени:
– мигрень без ауры (ранее – простая мигрень), которая встречается в 70% случаев;
– мигрень с аурой (ассоциированная), т.е. форма, при которой приступу боли предшествует комплекс фокальных неврологических симптомов (зрительные, чувствительные, двигательные нарушения).
Это более редкая форма, наблюдающаяся в 30% случаев. Внутри последней различают формы в зависимости от типа ауры: типичная (ранее классическая офтальмическая мигрень), с длительной аурой, с острым началом ауры, мигрень с аурой без последующей головной боли, при этом аура часто представлена зрительными нарушениями и чередуется с типичными мигренозными атаками.
Далее, в зависимости от сосудистого бассейна, включенного в патологический процесс, выделяют соответственно формы мигрени: офтальмоплегическая, ретинальная, базилярная и др.
В классификации представлены детские периодические синдромы, которые могут быть предшественниками мигрени или сочетаться с нею, например, доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей (как эквивалент мигрени при наличии мигренозного анамнеза). В классификации также выделены осложнения мигрени: мигренозный статус (серия тяжелых, следующих друг за другом приступов или один необычно тяжелый и продолжительный, как правило, со рвотой, встречается редко – 1–2% случаев) и мигренозный инсульт (развитие на фоне мигрени с аурой мозговой сосудистой катастрофы). Оставлена графа для описания новых видов мигренозных расстройств.
Нами на основании ряда исследований вегетативных изменений у больных мигренью О.А. Колосова и В.В. Осипова (1998) выделяют вегетативную или паническую, мигрень. Названная форма характеризуется появлением на фоне типичного мигренозного приступа симптомов панической атаки (согласно классификации в DSM–IV): тахикардия, чувство страха, тревоги, дыхательные расстройства (чувство нехватки воздуха, удушье), ознобоподобный гиперкинез, полиурия. Эти приступы отличаются более тяжелым и длительным течением и требуют специального терапевтического подхода.
Диагностическими признаками мигрени без ауры служат:
• как правило, гемикраническая локализация головной боли;
• пульсирующий характер этой боли;
• выраженная интенсивность болевых ощущений, усугубляющихся при физической работе, ходьбе;
• наличие всех или одного–двух сопровождающих симптомов (тошнота, рвота, свето–, звукобоязнь);
• длительность атаки от 4 до 72 часов;
• не менее пяти атак в анамнезе, отвечающих вышеперечисленным критериям.
Для мигрени с аурой, кроме названных признаков, обязательными являются следующие положения:
• ни один симптом ауры не должен длиться более 60 минут;
• полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной дисфункции;
• длительность «светлого» промежутка между аурой и началом головной боли не должна превышать 60 минут.
Течение приступов при мигрени без ауры состоит из трех фаз.
Первая фаза продромальных явлений в виде изменения настроения (тревога, беспокойство, депрессия, реже эйфория), раздражительности, плаксивости, снижения работоспособности, сонливости, зевоты, изменения аппетита, жажды, появления локальных отеков.
Продолжительность этой фазы – несколько часов, нередко при мигрени без ауры она отсутствует.
Вторая фаза – возникновение боли. Приступ может начаться в любое время суток, при этом, по нашим наблюдениям, ночные приступы (т.е. атаки, возникающие во время сна) имеют более тяжелое течение, чаще сопровождаются отеками, хуже купируются.
В начале приступа боль обычно локализуется в лобно–височной области, глазном яблоке, преимущественно с одной стороны (по нашим данным, чаще справа – до 50%, слева – до 30%), двусторонняя – 20%. Характер боли пульсирующий, реже ломящий, распирающий; интенсивность боли нарастает на протяжении 2–5 часов.
Боль сопровождается снижением порога возбудимости органов чувств, что проявляется в усилении болевых ощущений от яркого света, громких звуков, резких запахов. Любое прикосновение к телу может стать нестерпимым. Каждый удар пульса, по выражению больных, «ощущается в голове, словно удар молота», Очень характерно поведение страдающего мигренью во время атаки: больной старается уединиться, лечь в постель, затемнить помещение, закрыть уши подушкой, укутаться одеялом.
У некоторых пациентов определяется набухшая височная артерия, иногда видна ее пульсация. Больные нередко сильно сдавливают артерию, так как прекращение кровотока может уменьшить пульсирующую боль. На стороне боли сосуды конъюнктивы инъецированы, глаз слезится, околоорбитальные ткани и височная область отечны. В результате отека мягких тканей лица сдавливается капиллярная сеть, лицо бледнеет, кожа около глаза цианотична. В течение приступа головная боль может распространиться на всю половину головы или реже на всю голову, тогда пульсирующая боль сменяется ощущением распирания, «раскалывания», сдавливания, возникают тошнота, в ряде случаев многократная рвота, которая иногда ослабляет дальнейшие проявления приступа, похолодание дистальных отделов конечностей, озноб. Средняя продолжительность – от 8 до 20 часов.
Третья фаза – постепенное уменьшение, «затухание» боли, вялость, сонливость, разбитость (от нескольких часов до суток).
Частота приступов различна, периодичность их индивидуальна.
При мигрени с аурой также может быть фаза продрома, но чаще первая фаза – это аура, клиника которой зависит от локализации патологического процесса, затем фаза боли и постприступная фаза.
В группе мигреней с аурой наиболее часто встречается (до 28%) офтальмическая (или классическая, типичная) форма, для которой характерны различные зрительные расстройства, которые в большинстве случаев проявляются в мерцающей скотоме: больной видит сверкающие зигзаги, точки, шары, огненные фигуры, молниеподобные вспышки, ломаные линии, напоминающие зубцы крепостной стены и т.д., после чего развивается приступ головной боли (описана впервые в 1887 г. выдающимся французским неврологом Ж.М. Шарко). Сверкающие фотопсии могут сменяться выпадением отдельных участков полей зрения или выпадением половины поля зрения (гемионопсия).
Если зрительные нарушения возникают в правой половине поля зрения, то головная боль локализуется слева, и наоборот, хотя у 10–15% пациентов боль возникает на той же стороне. Ауры, как правило, стереотипны для каждого больного. У некоторых перед приступом головной боли возникают зрительные иллюзии: все люди, вещи, предметы кажутся удлиненными («синдром Алисы», получивший название от описания подобного явления в книге Л. Кэрролла «Алиса в стране чудес») либо уменьшенными в размерах, иногда с изменением окраски. Подобные нарушения зрительного восприятия чаще встречаются при мигрени в детском возрасте.
В неврологическом статусе больных мигренью без ауры и мигренью с аурой в межприступном периоде, как правило, отклонений не наблюдается. По данным О.А. Колосовой, в 14–16% случаев имели место нейроэндокринные проявления гипоталамического генеза (церебральное ожирение, нарушения менструального цикла, гирсутизм и т.д.), максимально представленные в группе больных панической мигренью.
В соматическом статусе в 11–20% случаев выявлена патология желудочно–кишечного тракта, более ярко представленная у мужчин. У них также обнаружена склонность к артериальной гипертензии.
Множество работ посвящено особенностям личности и состоянию психической сферы больных мигренью. В литературе приводятся имена многих выдающихся людей, страдавших мигренью: Гай Юлий Цезарь, Э. По, Г. Гейне, Г. Мопассан, Р. Вагнер, Ф. Шопен, П. Чайковский, Ч. Дарвин, 3. Фрейд. Считается, что существует особая мигренозная личность, характеризующаяся повышенной возбудимостью, обидчивостью, совестливостью, поведенческой активностью, высоким уровнем притязаний, нетерпимостью к ошибкам других людей. «Любитель совершенства» – распространенное определение лиц, страдающих мигренью. Однако многие авторы не признают существования особого типа личности больного мигренью.
С уверенностью можно сказать, что лицам, страдающим мигренью, свойственна особая чувствительность к дистрессу: высокая стрессодоступность и низкая стрессоустойчивость, склонность к тревожно–депрессивным реакциям, поведенческая, эмоциональная лабильность, что в сочетании с выраженной вегетативной дисфункцией у этих больных позволяет рассматривать их как пациентов с психовегетативным синдромом.
«Сигналами опасности» в диагностике мигренозных цефалгий являются: изменение характера и/или интенсивности приступов при длительном «мигренозном» анамнезе, поздний «дебют» (50 и более лет), появление неврологической симптоматики и отсутствующих ранее таких сопровождающих симптомов, как рвота и т.д. Они являются и требуют тщательного обследования пациентов с применением нейровизуализационных методов для исключения симптоматической формы мигрени, являющейся маской растущего процесса, сосудистой патологии (аневризма).
Лечение мигрени
Лечение мигрени включает два подхода: купирование цефалгического приступа и проведение профилактической терапии.
В период приступа в связи с кратковременностью вазоконстрикторной фазы анальгетики целесообразно применять в самом начале, до появления сильной боли. Но, как правило, их прием проводится на болевом пике, что, естественно, неэффективно. Базовые препараты, влияющие непосредственно на механизм развития болевой атаки, указаны в таблице 1.
Для купирования приступа применяют также нестероидные противовоспалительные средства.
При тяжелых приступах (мигренозный статус) больной должен быть госпитализирован. Проводится внутривенное капельное введение дигидроэрготамина, однако длительный прием эрготамина в анамнезе является противопоказанием к его использованию для купирования статуса.
Приступ может быть купирован седативными, дегидратационными средствами, антидепрессантами. Можно использовать следующую комбинацию: седуксен внутривенно медленно 0,5% раствор от 2 до 4 мл на 20 мл 40% раствора глюкозы и мелипрамин 0,025 г внутрь или 1,25% раствор 2 мл внутримышечно, а также фуросемид – 2 мл 1% раствора. В случае неукротимой рвоты кроме антигистаминовых препаратов можно применять и 0,5% раствор галоперидола (1–2 мл), или 0,25% раствор трифлуперидола, или 0,2% раствор трифтазина внутримышечно.
Лечение в межприступный период
К средствам, которые могут употребляться длительно (т. е. не только купировать приступ, но и с целью его профилактики), относятся антагонисты серотонина – метисергид, сандомигран, ципрогептадин. Все эти препараты в больших дозах купируют приступ, затем в течение нескольких месяцев проводятся курсы поддерживающей терапии.
Следующая группа – b–адреноблокаторы: анаприлин и др. В последние годы появились сообщения об эффективности лечения мигрени блокаторами кальция (нимодипин, верапамил и др.)
Часто и с хорошим эффектом используются антидепрессанты – тирициклические и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
В настоящее время показана высокая профилактическая эффективность некоторых антиконвульсантов, таких как производные вальпроевой кислоты, габапентин, топирамат.
Важно подчеркнуть, что профилактические лекарственные мероприятия проводятся только при частоте атак более чем 2 раза в месяц. Во всех остальных случаях имеет смысл проводить лишь противоприступные мероприятия.
Необходимо учитывать частоту приступов и форму мигрени. При частых приступах средней тяжести и особенно при панической (вегетативной) форме мигрени рекомендуется комплексная терапия.
При мигрени с аурой в комплексную терапию желательно включать вазоактивные препараты, улучшающие микроциркуляцию: ноотропы, пентоксифиллин, сермион и др.
При ночных формах мигрени предпочтителен прием препаратов во второй половине дня.
Кроме медикаментозной терапии, при всех формах мигрени можно использовать рациональную психотерапию, а также такие средства, как аутотренинг, иглотерапия, чрескожная электронейростимуляция, биологическая обратная связь. Учитывая частое «включение в процесс» мышц перикраниального и шейного корсета – массаж, изометрическую релаксацию, определенные упражнения, местные физиотерапевтические воздействия, – можно добавить миорелаксанты. Существенное значение имеет поведенческая терапия, цель которой – научить больного купировать свои приступы и уметь предупреждать их. Важна диета, регулярное питание, исключение продуктов, содержащих тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, помидоры, сельдерей, сыры), а также напитков (сухие, особенно красные вина, шампанское, пиво).
Длительность курсов профилактической терапии должна быть не менее 3 месяцев, а часто достигает 4–6 месяцев.