Мигрень у пожилых людей

Хотя эпидемиологических исследований, посвященных распространенности головных болей в среднем и пожилом возрасте, немного, существует единодушное мнение исследователей, что в этом сегменте популяции происходит редукция распространенности головных болей.

Например, представленность мигрени достигает пика в возрасте 40 лет и постепенно снижается к 60 годам, когда ее распространенность составляет 2,5% у мужчин и 7,5% у женщин.

Если в целом в популяции среди всех причин головных болей 90% составляют первичные формы, то в пожилом возрасте происходит нарастание представленности вторичных форм головных болей — только 66% из них носят первичный характер у лиц старше 50 лет. Характер первичных головных болей также имеет особенности в пожилом возрасте.

Так, если новые случаи ГБН после 50 лет не являются редкостью, то дебют мигрени и пучковой головной боли в этом возрасте наблюдается весьма редко. Только в 1-3% случаев мигрень возникает в возрасте 50 лет и старше. Вместе с тем такие вторичные формы, как височный артериит, гипническая головная боль, головная боль при артериальной гипертензии и опухолях мозга характерны большей степени для пожилого возраста.

Хотя мигрень имеет тенденцию к резкому снижению ее распространенности в пожилом возрасте, тем не менее значительное число пациентов в среднем и пожилом возрасте продолжают испытывать тяжелые приступы мигрени. По различным данным распространенность мигрени среди лиц пожилого возраста составляет 3-11. В этой возрастной группе заболеваемость у женщин несколько выше чем у мужчин, однако эти различия стираются с нарастанием возраста Примечательно, что соотношение женщины/мужчины в молодом возрасте составляет 3 : 1, а в среднем возрасте — уже 2 : 1.

Клинические характеристики мигрени в пожилом возрасте существенно отличаются от проявлений ее у молодых лиц. Боль в приступе чаще носит двусторонний характер, она чаще диффузная и не имеет четкой локализации (лобной, височной). Фотофобия, фонофобия, тошнота и рвота также наблюдаются реже, чем у лиц молодого возраста. Напротив, вегетативные симптомы, ассоциированные с мигренозными приступами, такие как бледность лица и сухость во рту, наблюдаются чаще у пожилых. Эти особенности клинических характеристик мигрени с возрастом часто приводят к неправильной диагностике ее в форме ГБН.

В клинических исследованиях показано, что с возрастом по мере течения мигрени большинство пациентов «теряют» проявления ауры. Но вместе с тем у молодых пациентов с мигренью с аурой со временем может отмечаться тенденция к исчезновению головных болей, и в определенном возрасте пациенты начинают испытывать лишь проявления ауры.

В популяции больных специализированных клиник головной боли в возрасте после 60 лет 12% пациентов имели мигрень с аурой. При этом у 55% больных в некоторых приступах, и которых возникала зрительная аура, головная боль не развивалась. Сh. Miller Fisher описал подобные эпизоды как «мигренозное сопровождение пожилого возраста».

Симптомы ауры при «ацефалической мигрени» могут включать самые разные проявления: одностороннюю слабость или сенсорные нарушения, дисфазию, преходящее системное и несистемное головокружение. Такие эпизоды часто неправильно диагностируются как транзиторные ишемические атаки.

Ch. Miller Fisher, описавший клинические характеристики и патогенез тромбоэмболических транзиторных ишемических атак, впервые обратил внимание, что пациенты после 45 лет могут переносить транзиторные расстройства, которые имеют мигренозную природу. В 1979 г. он описал повторные эпизоды, имитирующие тромбоэмболические ТИА, у 60 пациентов пожилого возраста с отсутствием изменений при церебральной ангиографии и с исключением, других источников эмболии.

Среди транзиторных симптомов у этих пациентов встречались зрительные феномены, парестезии, афазия, дизартрия, парез, диплопия. Эти неврологические расстройства имели прогредиентное развитие с временным паттерном, сходным с классической зрительной аурой мигрени, что принципиально отличалось от более быстрого развития негативных симптомов при ТИА и еще более быстрого (в течение секунд) развития марша фокальных сенсорных и моторных эпилептических припадков.

Во Фрэмингемском исследовании, в котором проводилась систематическая оценка зрительных симптомов у 2110 субъектов, выявлено, что 1,33% женщин и 1,08% мужчин в популяции переносят повторяющиеся эпизоды «мигренозного сопровождения пожилого возраста». Такие эпизоды начинались впервые после 50 лет у 77% пациентов. Верификация их как «мигренозных» была нетрудной, когда эпизоды были типичными (парацентральное появление зрительного феномена с медленным прогрессированием и распространением через зрительное поле длительностью 5-60 мин.) и когда наблюдалось два и более подобных эпизодов.

У всех пациентов, которых анализировал Ch. Miller Fisher, основанием для рассмотрения их в кругу «мигренозных эквивалентов» были следующие признаки: возникновение этих симптомов у пациентов предшествующим или настоящим анамнезом мигренозной зрительной ауры в добавление к присутствующим симптомам; последовательное прогрессирование в каждом приступе от одного симптома к другому (что не характерно для тромбоэмболического события); повторяемость стереотипных симптомов, часто в виде кластеров рецидивирующих эпизодов в течение короткого периода времени; доброкачественное течение; отсутствие данных для альтернативного объяснения этих симптомов. Кроме того, в этом исследовании головная боль была ассоциирована с симптомами ауры только в половине случаев и у 2/3 пациентов имелся предшествующий анамнез рекуррентных головных болей. В противоположность мигрени, эти транзиторные эпизоды несколько чаще наблюдались у мужчин (60%), чем у женщин (40%) и длительность симптомов варьировала от секунд до нескольких дней.

В последующем Ch. Miller Fisher был накоплен более обширный клинический материал, и на основании анализа 205 случаев «мигренозного сопровождения пожилого возраста» им выделены наиболее «типичные» проявления этого феномена.

Среди зрительных симптомов, которые описал Ch. Miller Fisher, не описана сцинтиллирующая скотома (поскольку это патогномонично для мигрени), а такие феномены, как гомонимная гемианопсия, слепота, а также «затуманивание зрения» (эффект колебания горячего воздуха) и различные варианты зрительных метаморфопсий, по мнению Ch. Miller Fisher, являются достаточно характерными.

Сенсорные симптомы включают позитивные феномены, такие как покалывание, и негативные симптомы (онемение), которые могут носить изолированный характер. Нарушения речи могут включать любой тип афазии или дизартрию. Слабость и парез не рассматриваются как типичные симптомы мигрени, за исключением ауры семейной гемиплегической мигрени или альтернирующей гемиплегии детства, но автор выявил некоторые случаи моторных феноменов не только у молодых, но и у пожилых пациентов. Причем часто парезы описывались как глубокие, а в нескольких случаях носили билатеральный характер.

На основании анализа большой популяции пациентов и длительного наблюдения за ними Ch. Miller Fisher предложил ключевые диагностические характеристики для выявления «мигренозного сопровождения пожилого возраста».

Выявление «мигренозного сопровождения» у пожилых не является сложным, если пациент страдает мигренью с аурой, однако когда этот феномен возникает впервые, особенно у пациента без головной боли, в этих случаях может понадобиться тщательное обследование, включая применение параклинических методов. При отсутствии изменений для диагностики преходящих неврологических симптомов как «мигренозных» чрезвычайно важен детальный анализ симптомов ауры.

Большинство пациентов испытывают исключительно зрительные симптомы или их комбинации с другими неврологическими проявлениями, и все они имеют типичный паттерн градуального развития в определенный промежуток времени. При этом головная боль развивается только в 50% случаев.

В целом диагноз «мигренозного сопровождения» является клиническим и основывается на тщательном анализе анамнестических сведений, особенностей клинических проявлений и может не потребовать дополнительного исследования пациента, особенно если атаки носят повторяющийся характер в течение нескольких лет. Вместе с тем недавнее начало симптомов может потребовать более углубленного обследования для исключения серьезной сердечно-сосудистой патологии и других заболеваний.

В пожилом возрасте часто встречаются заболевания, которые могут провоцировать мигренозные приступы или делать их более резистентными к терапии. Развитию терапевтической резистентности могут способствовать и лекарственные средства, используемые для коррекции этих состояний. Например, высокое артериальное давление может сделать сосуществующую мигрень устойчивой и трудной для терапии.

Некоторые из лекарственных средств, используемых для коррекции артериальной гипертензии, могут быть эффективны в профилактике мигрени (например, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы и блокаторы рецепторов ангиотензина II), тогда как другие (например, метилдофа) могут резко ухудшить течение мигрени.

Ишемическая болезнь сердца, столь распространенная в пожилом возрасте, сама по себе не влияет на проявления мигрени, хотя в редких случаях она может проявляться гемикраниальными мигренеподобными головными болями, которые обычно сопровождаются очевидным дискомфортом в левой половине грудной клетки или руке. В МКГБ-2 они названы «кардиальными цефалгиями». Эти кардиальные цефалгии имеют тенденцию проходить от приема нитратов, тогда как в более типичной ситуации у пациента с ангинальной грудной болью прием нитратов провоцирует головную боль (характерный побочный эффект нитратов), которая в случае наличия у пациента мигрени может носить очевидно мигренозный характер.

Лечение мигрени у лиц пожилого возраста представляет особые сложности. С возрастом отмечается нарастание межиндивидуальных различий эффективных терапевтических доз лекарственных препаратов, что связано с фармакокинетическими и фармакодинамическими изменениями. У пожилых пациентов часто возникают побочные эффекты, которые, как правило, не возникают у молодых. Например, бета-адреноблокаторы могут вызвать сонливость и спутанность, лечение трициклическими антидепрессантами чаще сопровождается седацией, спутанностью и нарушением мочеиспускания, а НПВП чаще вызывают почечную дисфункцию из-за снижения клиренса креатинина. Поэтому при назначении этих средств пожилым необходимо начинать с самых малых доз, с медленным титрованием и контролем возможных побочных эффектов.

У лиц пожилого возраста, страдающих мигренью, могут развиваться анальгетиковые, эрготаминовые и триптановые абузусные головные боли, так же как и в молодой популяции. В двух эпидемиологических исследованиях, проведенных в популяции пожилого возраста, распространенность медикаментозно индуцированной головной боли составила 1,1% и 1,7%. При этом наличие медикаментозного злоупотребления было наиболее важным негативным прогностическим фактором для формирования хронической ежедневной головной боли у пожилых. Отмену абузусного препарата у пожилых пациентов специалистам следует проводить очень деликатно, с постепенным снижением дозы, учитывая более высокую чувствительность сердечно-сосудистой и дыхательной систем к острым симптомам отмены.

Сосуществующие соматические и психические заболевания могут ограничивать использование некоторых препаратов, которые традиционно эффективны при мигрени. Например, наличие сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт, неконтролируемая артериальная гипертензия) является противопоказанием для назначения эрготамина, дигидроэрготамина и триптанов. Наличие депрессии предполагает ограничение использования бета-адреноблокаторов и флунаризина. Бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов не могут быть использованы у пациентов с сердечной патологией, при аденоме предстательной железы, глаукоме.

Использование трициклических антидепрессантов является проблематичным у пожилых пациентов с сердечной патологией. Более того, даже при отсутствии противопоказаний для применении того или иного фармакологического средства для лечения мигрени, у пожилых лиц имеется склонность к развитию побочных эффектов. Частота побочных эффектов лекарственных средств у пожилых более чем в два раза выше, чем у молодых, что связано с изменением метаболизма и экскреции лекарственных препаратов, а также реакцией на них.

Кроме того, на эти особенности могут влиять многочисленные изменения в желудочно-кишечном тракте и снижение функции почек. Все эти факторы требуют при выборе терапевтических доз и режима дозирования фармакологического средства учета особенностей пожилого возраста. Проводя лечение пожилого пациента с мигренью, необходимо более тщательное соматическое обследование, учет противопоказаний и побочных эффектов препаратов, которые применяются для лечения мигрени.

Различные заболевания, которые характерны для пожилого возраста, требуют применения средств, которые иногда сами по себе способны вызывать головные боли, в том числе лекарственно индуцированные. К препаратам, способным вызывать головные боли у пожилых лиц, относятся:

• седативные средства (барбитураты, алкоголь, гипнотики);
• стимуляторы (кофеин, метилфенидат);
• анти-паркинсонические средства (леводофа, амантадин);
• вазодилататоры (нитроглицерин, изосорбит, динитрат, дипиридамол, никотиновая кислота);
• гипотензивные средства (атенолол, нифедипин, метилдопа, резерпин, эналаприл);
• антиаритмические средства (дигоксин, квинидин);
• Н2-блокаторы (ранитидин, циметидин);
• НПВП: бронходилататоры (теофиллин, псевдоэфедрин);
• антибиотики тетрациклинового ряда;
• химиотерапевтические препараты (циклофосфамид);
• гормональные средства (эстрогены);
• эректогенные препараты (силденафил).

Эти вторичные головные боли, связанные с приемом лекарственных средств, имеют свои клинические особенности: как правило, умеренную интенсивность, диффузный и временами пульсирующий характер, разную продолжительность.

Они в целом носят неспецифический характер и достаточно часто встречаются у лиц пожилого возраста. При упорных стойких головных болях, особенно в пожилом возрасте, чтобы понять их происхождение, часто бывает необходимо отменить все лекарственные препараты, за исключением тех, которые используются по жизненным показаниям.