Мышечные релаксанты при головной боли

Материал подготовил доктор медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней ФППОВ Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова. Данилов Алексей Борисович.

При лечении ГБН применяют следующие виды лекарственных препаратов:

Терапия, направленная на купирование острого эпизода боли:

• простые анальгетики;
• нестероидные противовоспалительные препараты.

Профилактическая терапия:

• антидепрессанты;
• миорелаксанты;
• токсин ботулизма типа А;
• ингибиторы синтеза оксида азота (NO);
• антагонисты NMDA-рецепторов.

Лечение эпизодической головной боли напряжения

Основными препаратами для лечения острого приступа головной боли напряжения являются ненаркотические анальгетики (простые или комбинированные) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (см. табл. 1). При выборе конкретной лекарственной формы для купирования эпизода ГБ напряжения целесообразно двигаться от простого к сложному. Основные требования, предъявляемые к препаратам — эффективность, безопасность, быстрота действия.

Препаратом «первой линии» при лечении легкой или умеренной головной боли считается парацетамол. Парацетамол понижает активность 5-НТ2А-рецепторов, которые участвуют в передачи боли и является селективным ингибитором ЦОГ-3 в коре головного мозга. Парацетамол считается одним из наиболее безопасных средств для уменьшения болей, имеет хороший анальгетический эффект и слабое противовоспалительное действие Для лечения умеренной или выраженной головной боли применяют НПВС (см. табл. 1). Анальгетическое и противовоспалительное действие НПВС связаны с ослаблением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством торможения активности циклооксигеназы. Препараты из этой группы отличаются по силе и продолжительности действия. Так T½ напроксена составляет 14 часов, что дает возможность его применения у пациентов с более длительными болями. Ибупрофен в дозе 200 мг эффективнее, чем аспирин 500 мг, а в дозе 400 мг эффективнее парацетамола 1000 мг. Кетопрофен 50 мг более эффективен, чем 200 мг ибупрофена или 1000 мг парацетамола и аналогичен 400 мг ибупрофена.

Большой популярностью в лечении эпизода боли пользуются комбинированные препараты, которые помимо НПВС содержат другие компоненты, потенцирующие терапевтический эффект НПВС (например, кодеин, фенобарбитал, кофеин). Однако следует помнить, что при использовании таких препаратов выше риск развития привыкания и абузусной головной боли.

Кодеин — препарат, действующий через опиатные рецепторы. В дозах 10-20 мг оказывает обезболивающее и легкое седативное действие. При пероральном приеме очень хорошо всасывается. Кодеин потенцирует обезболивающее действие анальгетиков.

Фенобарбитал оказывает седативное, миорелаксирующее действие и усиливает эффект анальгетиков.

Кофеин оказывает тонизирующее влияние на сосуды головного мозга. Он также способствует повышению работоспособности пациентов, устраняет ощущение вялости. Кроме того, кофеин препятствует проявлению чрезмерного седативного действия фенобарбитала и кодеина.

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты обладают рядом побочных эффектов, которые связаны с ингибированием ЦОГ-1. В первую очередь это проявляется в повреждении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и развитии нефропатии (см. табл. 1).

В связи с этим вопросы безопасности пациентов становятся особенно актуальны в условиях самолечения и безрецептурного отпуска болеутоляющих средств. Крупномасштабное исследование, проведенное с участием более 8000 человек, по сравнительной безопасности аспирина, парацетамола и ибупрофена показало, что лучшей переносимостью при отсутствии существенных побочных эффектов в терапевтических дозах обладают парацетамол и ибупрофен, в то время как аспирин приводит к достоверно большему количеству осложнений. [Moore N. et al. The PAIN study: paracetamol, aspirin and ibuprofen new tolerability study // Clin. Drug. Invest. — 1999. — Vol. 18 (2). — P. 89-98]. Следует помнить, что при частом использовании анальгетиков (более 2-х дней в неделю) необходима особая осторожность, поскольку имеется опасность развития лекарственного абузуса. У больного, принимающего лекарства ежедневно или каждый второй день, через несколько месяцев может сформироваться абузусная головная боль, т.е. препарат от головной боли сам её и провоцирует в дальнейшем.

Показаниями к профилактической терапии при эпизодической ГБН являются:

• частота приступов головной более 2-х раз в неделю;
• продолжительность приступа более 3-4 часов;
• выраженная интенсивность боли.

На первое место в профилактической терапии эпизодической ГБН выходят нефармакологические методы. Необходимо подключать курсы психотерапевтического лечения, методики биологической обратной связи, массаж, постизометрическую релаксацию, занятия аутогенной тренировкой, лечебной физкультурой. Если эпизодическая ГБН сопровождается напряжением мышц, бывает эффективно назначение мышечных релаксантов типа тизанидина (Сирдалуд) в качестве профилактической терапии.

Обоснованием патогенетического действия тизанидина (Сирдалуда) является комплексный механизм: сочетание миорелаксантного, уменьшающего болевой поток из перикраниальных мышц и центрального психотропного действия, тесно сопряженного с усилением активности антиноцицептивных норадренэргических систем.

При неэффективности вышеуказанных мероприятий с целью предупреждения развития абузусной головной боли и перехода ее в хроническую форму показано назначение антидепрессантов (см. лечение ХГБН).

Итак, основные препараты для купирования эпизода ГБН — простые анальгетики и НПВС. В основном используют классические НПВС и комбинированные препараты. Не ясно, насколько эффективны селективные ингибиторы ЦОГ-2. Среди показаний к их применению нет ГБН, крупных исследований, посвящённых этому вопросу, пока также нет. Комбинированные препараты (анальгетики+транквилизаторы, седативные средства) более эффективны, чем НПВС, но следует учитывать возможность развития лекарственной зависимости и головной боли отмены. Препарат выбора для лечения острого эпизода ГБН — ибупрофен.

Таблица 1. Препараты применяемые при лечении ГБН.

Лечение хронической головной боли напряжения

Современный подход к лечению хронических ГБН практически обязательно предполагает назначение антидепрессантов. Препаратами выбора при лечении ХГБН являются трициклические антидепрессанты в частности, амитриптилин в дозе не менее 75 мг/сут на протяжении 2-3 мес. Амитриптилин — единственный препарат, эффективность которого подтверждена при головной боли напряжения в различных плацебо — контролируемых исследованиях. Однако следует помнить о наличии побочных эффектов, в частности, антихолинергического действия препарата и противопоказаниях к его применению (см. табл. 1).

В настоящее время все большую актуальность приобретают антидепрессанты нового поколения, а именно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в пресинапрической мембране. Препараты этого класса действуют только на серотонинергические системы, их антидепрессивное действие не уступает ТЦА и при этом они лишены многочисленных побочных проявлений, свойственных ТЦА. К этим препаратам относятся флуоксетин, пароксетин, серталин. Однако пока есть только единичные работы, показывающие превосходство этих препаратов над плацебо при ГБН. Препараты с двойным механизмом действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина) также показаны для лечения хронической ГБН. Так в исследовании Adelman L. C. et al. венлафаксин оказался эффективным в профилактической терапии ХГБН.

Противоболевое действие антидепрессантов имеет несколько механизмов. Во-первых, анальгетический эффект достигается благодаря снижению депрессии. Во-вторых, антидепрессанты потенцируют как экзогенные, так и эндогенные анальгетические вещества, в основном опиоидные пептиды. В-третьих, антидепрессанты с серотонинмиметическим действием активируют нисходящие противоболевые антиноцицептивные системы. Причем анальгетический эффект антидепрессантов наступает быстрее и при меньших дозах, чем эффект антидепрессивный. Рекомендуемый курс лечения антидепрессантами обычно составляет от 3 до 6 мес. Резко прерывать курс лечения не рекомендуется, напротив, всегда следует постепенно снижать дозы антидепрессантов.

Миорелаксанты и токсин ботулизма типа А.

Участие в патогенезе хронической ГБН продолжительного напряжения перикраниальной мускулатуры является основанием для применения в лечении этой формы головной боли миорелаксантов и инъекций токсина ботулизма.

Обоснованием патогенетического применения тизанидина (сирдалуда) является комплексный механизм действия: сочетание миорелаксирующего и антиноцицептивного эффектов. Точкой приложения препарата являются вставочные интернейроны спинного мозга: уменьшая активность возбудительных интернейронов, сирдалуд воздействует на активность альфа-2 мотонейронов, снижая тем самым мышечный тонус, существенно не влияя на силу мышц. Антиноцицептивный эффект препарата связывают с усилением активности антиноцицептивных норадренэргических систем. [Murros K., Kataja M. et al. Modified-release formulatioin of tizanidine in cronic tension-type headache// Headache, 2000.- 40 (8).- p.633-637].

Токсин ботулизма типа А является блокатором высвобождения ацетилхолина из пресинаптической мембраны холинергических синапсов: при внутримышечном введении препарат блокирует нервно-мышечную передачу, оказывая локальное миорелаксирующее действие. Некоторые авторы [Артеменко А. Р., Орлова О. Р.] рассматривают и антиноцицептивное влияние токсина ботулизма:

• ослабляя длительное мышечное сокращение, ботулотоксин может уменьшать высвобождение различных веществ, приводящих к сенситизации мышечных ноцицепторов;
• воздействуя на активность мышечных веретен, ботулотоксин может опосредованно уменьшать мышечную боль, связанную с избыточным мышечным сокращением. Поскольку афференты мышечных веретен имеют важные супраспинальные проекции, изменение их активности после инъекций ботулотоксина может изменять активность сенсорных систем на уровне ЦНС;
• ботулотоксин может подавлять нейрогенное воспаление;
• ботулотоксин может нарушать высвобождение не только ацетилхолина, но и других нейротрансмиттеров.

Показанием к применению инъекций токсина ботулизма при хронической ГБН является неэффективность предшествующего традиционного консервативного лечения (включая прием антидепрессантов). Препарат вводят в наиболее вовлеченные перикраниальные мышцы (височные, лобные, затылочные, грудино-ключично-сосцевидные). Суммарная доза определяется количеством вовлеченных мышц, их размером и степенью напряженности и составляет от 25 до 100 ед препарата.

В настоящее время получены противоречивые данные об эффективности токсина ботулизма при хронической ГБН. Ряд исследователей [Smuts et al, Burch et al] отметили снижение интенсивности боли и/или сокращение частоты приступов, уменьшение болезненности перикраниальной мускулатуры при пальпации, в то время как Schmitt W. J. et al, Gobel H. et al, Rollinik J. D. et al не обнаружили достоверного снижения интенсивности и частоты приступов головной боли по сравнения с плацебо.

Поэтому необходимо проведение дальнейших рандомизированных, мультицентровых исследований для определения эффективности токсина ботулизма при хронической ГБН.

Ингибиторы синтеза оксида азота.

Оксид азота (NO), выделяясь из клеток, взаимодействует с пресинаптическими терминалями С-афферентов, усиливая выброс из них глутамата и нейрокининов, т.е. учавствует в механизмах активации ноцицептивных нейронов на уровне тригемино-цервикального комплекса и центральных модулирующих систем. Интравенозное введение донора оксида азота глицерил тринитрата (GTN) незамедлительно приводит к возникновению сильной головной боли у пациентов с ГБН. Введение ингибитора оксида азота L-N- метил-аргинин-гидрохлорида (L-NMMA) приводит к достоверно большему, чем плацебо уменьшению боли (32% и 9% соответственно).

[Ashina M., Bendtsen L., Jensen R., et al. Possible mechanisms of action of nitric oxide synthase inhibitors in chronic tension-type headache.// Brain, 1999.- 122. p.1629-1635].

Антагонисты NMDA-рецепторов.

В норме ионные каналы NMDA-рецепторов блокируются ионами магния Мg2+ изнутри клеток и высвобождение глутамата из пресинаптических нервных окончаний не вызывая их открытия. В процессе формирования стойкой деполяризации клеточной мембраны, возникающей под воздействием усиленного выброса глутамата и высвобождения нейропептидов, устраняется блокада NMDA-регулируемых каналов ионами Мg2+, происходит массивное поступление ионов Са2+ в клетку, изменяя ее функциональную активность. Развивается стойкая гипервозбудимость нейронов.

Таким образом, магний можно рассматривать как антагонист NMDA-рецепторов. Mauskop A. et al указывает на пониженный уровень Мg2+ в плазме у пациентов с ХГБН. Внутривенное введение сульфата магния при различных вариантах головной боли, включая ХГБН, вызвало быстрое ослабление боли у 80% пациентов.

[Mauskop A, Altura B. T., et al. Intravenous magnesium sulfate rapidly alleviates headaches of various types// Headache, 1996.- 36(3). p. 154-160].

Однако для определения роли магния в лечении ГБН необходимо проведение дальнейших исследований.

Итак, препаратами выбора при ХГБН являются антидепрессанты. Обычно используют амитриптилин, обладающий независимым от антидепрессивного противоболевым эффектом. Следует плавно наращивать дозу и продолжать лечение в течение 6 месяцев. Возможно, другие антидепрессанты также эффективны, однако пока на эту тему не достаточно доказательных данных.

Однако большинство пациентов с ХГБН нуждаются в профилактическом лечении, сочетающем психотерапию, фармакотерапию и физиотерапию.

• Очень важен стресс-менеджмент — обучение пациента релаксационным техникам, физическим упражнениям, управлению временем.
• При выборе лекарственного препарата следует учитывать возможные побочные эффекты, сопутствующие заболевания, специфические показания и противопоказания. Лечение начинают с маленьких доз, постепенно наращивая их.
• Злоупотребление анальгетиками часто приводит к хронической ГБН и затрудняет профилактическое лечение. Необходимо убедиться, что пациент не продолжает принимать препараты для купирования острых эпизодов.
• При неэффективности одного препарата следует перейти к средствам из другого лекарственного класса.
• Предпочтительна монотерапия, хотя иногда требуется комбинированное применение препаратов.
• Курсы комбинированного фармакологического и нефармакологического лечения должны быть достаточно продолжительными (не менее 4-6 мес).

Лечение головной боли напряжения

• Фармакотерапия при головной боли напряжения
• Что такое психологическое лечение?
• Как психотерапия воздействует на головную боль?
• Кому может помочь психологическое лечение?
• Насколько эффективно психологическое лечение?
• Как снизить затраты на психотерапию?
• Как сочетать психотерапию и фармакотерапию?

Новости на тему

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Пройти опрос