Открытое овальное окно и мигрень
Что скрывается за диагнозом «открытое овальное окно»? Таит ли данная аномалия угрозу для жизни? Какие причины ее вызывают? Насколько она распространена? Какого лечения требует? На эти и другие вопросы портала interfax.by ответила врач-кардиолог высшей квалификационной категории, внештатный городской специалист по кардиологии г. Гомеля Ирина Забиран.
1. Открытое овальное окно – это порок сердца?
– Нет, открытое овальное окно относят к малым аномалиям развития сердца. Все дети рождаются с отверстием между левым и правым предсердиями с наличием клапана. У здоровых доношенных детей при нормальных условиях развития открытое овальное окно обычно закрывается и перестает действовать в первые 12 месяцев жизни. Иногда процесс зарастания «окошка» затягивается до 2 лет. Бывают случаи, когда окно остается открытым до 5 лет и даже на протяжении всей жизни.
2. Насколько распространена данная аномалия?
– Распространенность ее достаточно высока. По статистике, открытое овальное окно сердца имеют 40-50% здоровых детей в возрасте до 5 лет и от 10 до 35% (по разным данным) взрослого населения.
3. Каковы причины незаращения овального окна?
– Как я уже отмечала, все дети рождаются с открытым овальным окном сердца. В большинстве случаев клапан закрывается плотно и полностью зарастает соединительной тканью – открытое овальное окно исчезает. Иногда отверстие закрывается частично или не зарастает вообще. И тогда при определенных условиях (например, при надсадном кашле, плаче, крике, напряжении передней брюшной стенки) происходит сброс крови из правой предсердной камеры в левую. Основная причина такой патологии – генетический фактор. Доказано, что незаращение клапанной заслонки сохраняется у людей с предрасположенностью к передающейся по наследству соединительнотканной дисплазии (нарушение развития соединительной ткани). О снижении прочности и образования коллагена в соединительной ткани также свидетельствует патологическая подвижность суставов, снижение эластичности кожи, пролапс («провисание») сердечных клапанов, миопия и др.
Незаращение овального окна у детей может быть обусловлено и такими факторами, как:
– воздействие неблагоприятной экологии, особенно в период беременности;
– прием во время беременности нестероидных противовоспалительных средств (эти лекарственные препараты вызывают снижение уровня простагландинов в крови, отвечающих за закрытие овального окна);
– прием алкоголя и курение во время беременности;
– преждевременные роды (у недоношенных детей данная патология диагностируется чаще).
У взрослых открытие клапана овального окна могут провоцировать значительные физические нагрузки. В группе риска спортсмены, занимающиеся тяжелой атлетикой, борьбой, атлетической гимнастикой, а также водолазы и дайверы, погружающиеся на значительную глубину. У последних вероятность развития кессонной болезни в 5 раз выше.
4. Какими осложнениями, последствиями чревато открытое овальное окно?
– Большинство людей с этой аномалией не подозревают о ней и ведут обычный образ жизни. Открытое овальное окно обычно не вызывает гемодинамических нарушений и не оказывает негативного воздействия на здоровье человека. Осложнения могут возникать при увеличенном в размере открытом овальном окне. Так, если оно превышает 7-10 мм в диаметре (по данным эхокардиографии), увеличивается риск образования тромбов в сердце. Это может спровоцировать формирование парадоксальной эмболии, которая проявляется признаками транзиторной ишемической атаки или инсульта, инфаркта миокарда, инфаркта почки.
5. По каким признакам можно заподозрить эту аномалию?
– Чаще всего заболевание выявляется случайно при других обследованиях или при осложнениях. Открытое овальное окно не имеет специфических внешних проявлений и в большинстве случаев протекает латентно, иногда может сопровождаться скудной симптоматикой.
Косвенными признаками открытого овального окна могут являться: резкая бледность или цианоз кожи в области губ и носогубного треугольника при физическом напряжении (плаче, крике, кашле, натуживании, купании ребенка); склонность к частым простудным и воспалительным бронхолегочным заболеваниям; замедление физического развития ребенка (плохой аппетит, недостаточная прибавка в весе); низкая выносливость при физических нагрузках, сочетающаяся с симптомами дыхательной недостаточности (одышкой и тахикардией); внезапные обмороки и симптомы нарушения мозгового кровообращения (особенно у пациентов молодого возраста, при варикозной болезни вен, тромбофлебите нижних конечностей и малого таза).
Пациентов с открытым овальным окном могут беспокоить частые головные боли, мигрень, синдром постуральной гипоксемии – развитие одышки и снижение насыщения артериальной крови кислородом в положении стоя с улучшением состояния при переходе в горизонтальное положение.
6. В каком возрасте обычно обнаруживают открытое овальное окно?
– Чаще всего эта аномалия диагностируется у 5-6-летних детей, когда педиатры начинают обследовать их перед школой. Выслушивают шум в сердце, который к этому возрасту перестает считаться нормой, и направляют маленьких пациентов на дополнительные обследования. Также открытое овальное окно нередко обнаруживают у юношей 15-17 лет в период плановых медицинских осмотров лиц допризывного возраста.
7. Какими методами диагностируют данную аномалию?
– Для установления точного диагноза используются инструментальные исследования и методы визуализации: ЭКГ (в покое и после физической нагрузки), обычная и доплерэхокардиография, дополненная пробой с пузырьковым контрастированием и пробой с натуживанием (пробой Вальсальвы), рентгенография грудной клетки, зондирование полостей сердца.
При открытом овальном окне на электрокардиограмме могут быть изменения, свидетельствующие о повышении нагрузки на правое предсердие. У лиц старшего возраста с открытым овальным окном могут выявляться рентгенологические признаки увеличения правых камер сердца и повышение объема крови в сосудистом русле легких.
У детей старшего возраста, подростков и взрослых «золотым стандартом» обнаружения открытого овального окна является чреспищеводная эхокардиография. Она позволяет провести дифференциальную диагностику с дефектом межпредсердной перегородки – настоящим пороком сердца.
Наиболее информативный, но более агрессивный метод диагностики открытого овального окна – зондирование сердца. Его проводят непосредственно перед оперативным лечением в специализированном кардиохирургическом стационаре.
8. Какого лечения требует открытое овальное окно?
– При отсутствии симптомов открытого овального окна лечение не назначается. У детей в возрасте до 4-5 лет окно может закрыться самостоятельно.
Пациентам с открытым овальным окном при наличии эпизода транзиторной ишемической атаки или инсульта в анамнезе для профилактики тромбоэмболических осложнений назначается системная терапия антикоагулянтами и дезагрегантами (варфарином, аспирином).
Необходимость устранения открытого овального окна определяется объемом шунтированной крови и его влиянием на работу сердечно-сосудистой системы. При небольшом сбросе крови, отсутствии сопутствующей патологии и осложнений операция не требуется.
При выраженном патологическом сбросе крови из правого предсердия в левое выполняют малотравматичную рентгенэндоваскулярную окклюзию открытого овального окна. Операцию проводят под рентгенологическим и эхокардиоскопическим контролем с помощью специального окклюдера, который, раскрываясь, полностью закупоривает отверстие.
При появлении у пациента незначительных жалоб на работу сердечно-сосудистой системы врачи могут назначить препараты, обеспечивающие дополнительное питание сердечной мышцы (магне В6, панангин, аналоги L-карнитина, коэнзима Q).
9. Каких рекомендаций по образу жизни необходимо придерживаться при открытом овальном окне?
– Пациентам с открытым овальным окном рекомендуется ежегодно посещать врача-кардиолога и делать эхокардиографию (УЗИ сердца).
Необходимо следить за тем, чтобы ребенок выполнял режим дня, не страдал от физических и психоэмоциональных перегрузок. В рационе питания следует придерживаться белковой диеты, употреблять достаточное количество овощей и фруктов. Также нельзя запускать любые, даже самые, на первый взгляд, незначительные инфекции: любой сбой организма может негативно отразиться на работе сердца. Детям старшего возраста с открытым овальным окном противопоказано заниматься плаванием, нырянием с аквалангом и некоторыми видами физической нагрузки, где требуются задержки дыхания.
При наличии подобной аномалии сердца опасность для жизни представляют профессии водолаза, дайвера. При быстром опускании на глубину газы, растворенные в крови, превращаются в пузырьки, которые способны проникнуть через шунт овального окна в артерии и вызвать эмболию, ведущую к смерти. По этой же причине люди с открытым овальным окном не допускаются к профессиональной деятельности, связанной с перегрузками (пилоты, космонавты, машинисты, диспетчеры, водители, операторы, аквалангисты, экипаж подводных лодок, кессонные рабочие). Опасно заниматься и любительским дайвингом.
Выполненная операция по поводу открытого овального окна позволяет пациентам вернуться к обычному ритму жизни без ограничений. В первые 6 месяцев после операции необходимо принимать антибиотики для профилактики развития бактериального эндокардита.
Обследование на наличие открытого овального окна желательно пройти пациентам с варикозной болезнью, тромбофлебитом, нарушением мозгового кровообращения, хроническими заболеваниями легких, поскольку у них может развиться парадоксальная эмболия. При обнаружении риска тромбообразования врач назначает лекарства, разжижающие кровь.
При проведении любых оперативных вмешательств у пациентов с открытым овальным окном необходимо проводить профилактику тромбоэмболии, а именно: эластическое бинтование нижних конечностей (ношение компрессионного белья) и назначение антикоагулянтов за несколько часов до операции. О наличии данной аномалии нужно обязательно предупреждать своего лечащего врача.
Беседовала Ирина Барейко
Источник
Открытое овальное окно (ООО) расположено в центральной части МПП (межпредсердной перегородки) в области овальной ямки и представляет собой «зондовое отверстие», которое по данным секционных исследований выявляется примерно у 25 — 30% лиц во взрослой популяции, как рудимент нормального кровообращения эмбриона.
ООО — в пренатальном периоде представляет собой клапанное сообщение между предсердиями и обеспечивает прохождение артериальной крови из правого предсердия в левое. Указанный механизм необходим для насыщения эмбриона кислородом и преждевременное внутриутробное закрытие овального окна ведет к гибели плода. Размеры ООО увеличиваются в среднем с 3,4 мм в первой декаде до 5,8 мм в 10 декаде жизни, так как клапан овальной ямки тянется с возрастом. После рождения ребенка и с переходом на самостоятельное дыхание усиливается отток крови по легочным венам в левое предсердие, что повышает в нем давление. Клапан ООО из-за изменения давления между предсердиями плотно примыкает к межпредсердной перегородке, и отверстие становится функционально закрытым. В дальнейшем происходит сращение краев клапана с отверстием и наступает анатомическое закрытие овального окна. В нормальных условиях овальное окно обычно закрывается в период от 2 до 12 месяцев после рождения ребенка (по данным ряда авторов у 50% здоровых детей овальное окно продолжает функционировать до одного года жизни, анатомическое закрытие у большинства детей наступает на втором году жизни). В литературе имеются противоречивые сведения о влиянии функционирущего овального окна на физическое развитие тетей. Шарыкин А.С. с соавт. (2008), проведя анализ антропометрических данных у детей с малыми дефектами межпредсердной перегородки, определил, что 25 % детей с ООО отставали в физическом развитии, в то время как в популяции низкое физическое развитие встречалось у 10%. Основным фактором, влияющим на развитие детей, считался усиленный легочный кровоток, связанные с этим частые респираторно-легочные заболевания.
В практических целях, учитывая отсутствие значимого влияния на гемодинамику и возможность спонтанного закрытия, все отверстия в области овальной ямки размером менее 5 мм предлагается обозначать как «отрытое овальное окно», тогда как отверстия более 6 мм как «дефект межпредсердной перегородки».
У взрослых наличие минимального лево-правого потока (шунта) через ООО небольшого диаметра считается нормальным вариантом развития межпредсердной перегородки и практически не сказывается на функции сердца подобно тому, как, например, не влияют на нее не большие регургитации на митральном и трикуспидальном или легочном клапане. В норме диастолический градиент давления между предсердиями небольшой (около 2 мм рт. ст.), поэтому даже врожденные дефекты межпредсердной перегородки достаточно долго протекают благоприятно, а легочная гипертензия в большинстве случаев начинает формироваться после 40-летнего возраста. Тем не менее, помимо ситуаций, когда клапан овального окна надежно предотвращает шунтирование крови из левого предсердия в правое, возможны случаи, при которых возникает несостоятельность клапана. В подобных случаях говорят о клапанно-неполноценном ООО. Если в состоянии покоя и при обычной бытовой активности человека ООО гемодинамически не проявляет себя, то при провоцирующих обстоятельствах (кашель, натуживание при тяжелой физической работе и др.) закономерно возникновение право-левого шунтирования крови, играющего важную роль в возникновении парадоксальной эмболии. Хотя миграция тромба в висцеральные органы может пройти незамеченной, эмболия в мозговые артерии вызывает инсульт или транзиторные ишемические атаки, а эмболия в коронарные артерии приводит к развитию инфаркта миокарда. У пациентов без факторов риска, за исключением ООО, также могут наблюдаться селезеночные, печеночные, почечные и инфаркты в сетчатку глаза. Поэтому, когда другие источники тромбоэмболизма не обнаружены, как причину можно заподозрить ООО. В последние годы изучается связь ООО со многими клиническими синдромами, такими как мигрень, гипоксемия, кессонная болезнь у дайверов и людей, работающих на высоте. Также выясняется связь ООО с развитием отека легких в условиях высокогорья.
Недавние исследования продемонстрировали, что увеличение риска церебральных эмболических событий прямо зависит от размера ООО. У пациентов с криптогенным инсультом (т.е. с инсультом неуточненной, или неустановленной, этиологии) и большими размерами ООО чаще, чем у пациентов с малыми размерами ООО, выявляются эмболические инфаркты при нейровизуализации. Следует помнить, что с большими размерами ООО ассоциирована и повышенная подвижность межпредсердной перегородки, определяющая степень право-левого сброса крови. Увеличение последнего приводит к повышенному риску развития ишемического инсульта.
В настоящее время в диагностике ООО используют трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию (с введением контрастного вещества), транскраниальную доплерографию. Золотым стандартом в диагностике ООО на сегодняшний день является чреспищеводная эхокардиоскопия, но ввиду инвазивности данная процедура должна проводиться избирательной группе пациентов. Транскраниальная доплерография является достойной альтернативой чреспищеводной эхокардиографии в выявлении ООО (чувствительность — 94%, специфичность — 96%). Методика транскраниальной доплерографии заключается в следующем: устанавливается ультразвуковой датчик в области виска, чуть выше уха, внутривенно вводится солевой раствор, наполненный крошечными растворенными микропузырьками и производится детекция этих микропузырьков. Если ООО нет, то микропузырьки фильтруются в легких и датчиком не улавливаются, в случае ООО даже самые мелкие микропузырьки улавливаются датчиком. Трансторакальная эхокардиография — простой неинвазивный метод исследования, который может выявить право-левый шунт больших размеров, особенно в сочетании с аневризмой межпредсердной перегородки. Таким образом, при подозрении на ООО должны в первую очередь проводиться трансторакальная эхокардиография и транскраниальная доплерография, а чреспищеводная эхокардиография — в избирательных случаях.
Существуют группы высокого и низкого риска ООО. Группа «высокого риска»: в покое и при проведении пробы Вальсальвы подвижность мембраны более 6,5 мм или более 10 микропузырьков, по данным транскраниальной доплерографии; соответственно группа «низкого риска» — в покое подвижность мембраны менее 6,5 мм, при проведении пробы Вальсальвы подвижность более 6,5 мм или менее 10 микропузырьков по данным транскраниальной доплерографии. Риск повторных цереброваскулярных ишемических нарушений в группе низкого риска ООО составляет 4,3% и 12,5% — для группы высокого риска ООО (F. Guercini, M. Acciarresi, G. Agnelli, M. Paciaroni; 2008).
В рамках необходимости назначения консервативного и/или оперативного лечения каждого пациента с ООО нужно рассматривать индивидуально, в зависимости от клинических проявлений. Поскольку огромное большинство пациентов с изолированным ООО не имеет симптоматики, нет никаких показаний для профилактического закрытия его у бессимптомных лиц. Для пациентов, у которых наблюдался криптогенный инсульт или парадоксальная эмболия, лечения включает, как правило, прием дезагрегантов или антикоагулянтов и закрытие (окклюзия) с помощью транскатетерных методик. Но ввиду того, что парадоксальная эмболия не является преобладающим механизмом инсульта у больных с ООО, закрытие последнего должно осуществляться при повторном криптогенном инсульте, развившемся на фоне оптимальной консервативной терапии. Пациентам с криптогенным инсультом и «низким риском» ООО рекомендуются антиагреганты (аспирин 100 — 300 мг ежедневно или клопидогрель 75 мг ежедневно). Пациентам с криптогенным инсультом и ООО в сочетании с тромбозом глубоких вен или тромбофилическим состоянием рекомендуется назначение антикоагулянтов (целевое значение МНО 2,5). Оперативная коррекция порока может быть рекомендована пациентам с «высоким риском» ООО.
Литература:
1. статья «Вопросы диагностики открытого овального окна» Д. А. Кужель, Г.В. Матюшин, Е.А. Савченко (ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ; КГБУЗ Красноярская краевая больница №2); журнал «Сибирское медицинское обозрение» №1, 2014;
2. статья «Открытое овальное окно и криптогенный инсульт» А.Г. Фазлиахметова, Х.И. Мамедов (Казанский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан); журнал «Практическая медицина» №7 (55), 2011;
3. статья «Открытое овальное окно у детей раннего возраста» Игишева Л.Н., Князева Е.В., Болгова И.В., Цой Е.Г. (Кемеровская государственная медицинская академия, Детская городская клиническая больница № 5, Научно-исследовательский институт Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово, Центральная районная больница, г. Гурьевск); журнал «Мать и Дитя в Кузбассе» №1(56), 2014.
Читайте также:
статья «Открытое овальное окно как возможный этиологический фактор криптогенного инсульта и мигрени» Е.Б. Адильбеков, З.Б. Ахметжанова, С.Г. Медуханова, Н.А. Жаркинбекова, М.Ж. Исмаилова, М.Б. Мартазанов; АО «Национальный центр нейрохирургии», г. Астана, Казахстан; ГККП «Областная клиническая больница» г. Шымкент, Казахстан; КГП на ПХВ «Атырауская областная больница» г. Атырау, Казахстан; ГККП «Акмолинская областная больница» г. Кокшетау, Казахстан (журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана» №1, 2018) [читать];
статья (обзор) «Открытое овальное окно и эмболический криптогенный инсульт» Кулеш А.А., Шестаков В.В.; ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» МЗ РФ (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №2, 2019) [читать] или [читать]
Источник
