Позиционное головокружение вестибулярный нейронит
Вестибулярный нейронит (острая периферическая вестибулопатия) — внезапное заболевание вестибулярного аппарата, которое не опасно для жизни человека. Основными симптомами являются остро возникшее головокружение с тошнотой и рвотой, невозможностью самостоятельно передвигаться из-за неустойчивости. При появлении таких симптомов человеку, конечно, становится страшно, и он первым делом спешит за медицинской помощью. Помимо вестибулярного нейронита похожая клиническая картина наблюдается при ряде других неврологических и значительно более опасных заболеваниий. Различить их может только грамотный специалист, и иногда для этого необходимы дополнительные методы исследования. Итак, давайте попытаемся разобраться, что же это за патология, «вестибулярный нейронит», из-за чего она появляется, чем характеризуется, как диагностируется и как лечится. Всему этому и посвящается данная статья.
Вестибулярный нейронит – заболевание с приличным стажем, ведь он уже перешагнул вековой рубеж. Впервые о его симптомах миру стало известно еще в 1909 году благодаря Эрику Руттину. Но медицинской общественности болезнь стала доступна лишь через 40 лет — в 1949 году, когда американский оториноларинголог Чарльз Холлпайк предложил термин «вестибулярный нейронит» и дал подробное описание симптомов заболевания.
Среди всех известных медицине причин так называемого вестибулярного головокружения острая периферическая вестибулопатия находится на третьем месте после доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) и болезни Меньера, то есть встречается достаточно часто. Болезнь одинаково «любит» как мужчин, так и женщин, отдавая предпочтение молодому и среднему возрасту (30-60 лет), хотя бывают и исключения из этого правила.
Причины возникновения
Источником заболевания, предположительно, является избирательный воспалительный процесс вестибулярного нерва (8-я пара черепно-мозговых нервов). Избирательный, потому что другие нервные волокна организма остаются неповрежденными, что остается до конца не ясным на сегодняшний день. Что же вызывает воспаление вестибулярного нерва? Это могут быть:
- любые вирусы (особенно вирус простого герпеса 1-го типа);
- пищевые отравления (токсикоинфекции);
- инфекционно-аллергические заболевания;
- нарушения обмена веществ.
Роль вирусов в возникновении вестибулярного нейронита практически неоспорима в настоящее время. Дело в том, что часто симптомы болезни возникают через неделю-другую после перенесенного острого респираторного заболевания. Кроме того, для вестибулярного нейронита характерен эпидемический всплеск уровня заболеваемости, приходящийся на конец весны. Описаны случаи возникновения заболевания у членов одной семьи с небольшим промежутком времени.
О герпетической природе заболевания заговорили, когда появились описания случаев герпетического энцефалита после возникновения вестибулярного нейронита.
Иногда причина развития заболевания остается неизвестной, что говорит о до конца неустановленной природе вестибулярного нейронита.
Симптомы
Чаще всего вестибулярный нейронит возникает внезапно на фоне, казалось бы, полного благополучия. У больного появляется резкое головокружение, из-за которого он может даже упасть. Головокружение является истинно вестибулярным, что связано с поражением самого вестибулярного нерва, характеризуется ощущением вращения собственного тела в пространстве, вращением предметов вокруг, проваливанием или подбрасыванием вверх. Иногда свои ощущения больные описывают следующим образом: «Меня как будто без предупреждения отправили в космос!» Головокружение длится от нескольких часов до нескольких дней, с тенденцией к постепенному уменьшению. Симптомы усиливаются при движениях головой и поворотах туловища. А вот при фиксации взгляда в одной точке головокружение уменьшается. За несколько часов или дней до возникновения такого продолжительного головокружения больные могут испытывать кратковременные ощущения проваливания или вращения, которые менее интенсивны, чем основной приступ.
Помимо головокружения, приступ вестибулярного нейронита характеризуется:
- тошнотой и рвотой;
- нарушением равновесия. Поначалу больной вообще не может передвигаться, а затем какое-то время сохраняется неустойчивость при ходьбе, поэтому необходима дополнительная опора. Расстройство координации характерно не только для нижних конечностей, но и для верхних. Движения становятся неточными, промахивающимися, неловкими, что может проявляться трудностями при принятии пищи, письме, застегивании пуговиц, шнуровании ботинок и так далее;
- нистагмом. Нистагм — это непроизвольное колебательное движение глаз. При вестибулярном нейроните нистагм направлен в одну сторону — в здоровую (если поражен один нерв, правый или левый). При двустороннем вестибулярном нейроните, что встречается крайне редко, нистагм будет двусторонним. Длительность нистагма может колебаться. Спонтанный нистагм сохраняется обычно несколько суток, провоцируемый взглядом в здоровую сторону — до 3-х недель. Иногда может показаться, что нистагм уже исчез, однако исследование в специальных очках Френзеля позволяет его обнаружить;
- неустойчивостью в позе Ромберга. Если больного поставить в вертикальное положение, ноги вместе, руки вытянуты вперед до горизонтального уровня ладонями вниз, глаза закрыты, то самостоятельно удерживать такую позицию больной не сможет. Скорее всего больной будет отклоняться (падать) в сторону пораженного нерва. По мере уменьшения симптомов вестибулярного нейронита устойчивость в позе Ромберга возвращается, однако если поставить больного в усложненную позу Ромберга (когда одна нога выставляется впереди другой по прямой линии, и пятка впереди стоящей ноги соприкасается с носком стоящей сзади ноги), то отклонение в пораженную сторону еще будет сохраняться.
Поскольку при вестибулярном нейроните поражается только вестибулярный нерв, то никогда не наблюдается изменений слуха. Эта особенность заболевания является важным диагностическим моментом. При других патологиях нервной системы и вестибулярного аппарата возможно нарушение слуха и появление дополнительных симптомов. Вестибулярный нейронит никогда не сопровождается добавочной очаговой симптоматикой, так как все остальные структуры нервной системы не страдают.
Выраженное головокружение с тошнотой и рвотой обычно держится от нескольких часов до нескольких суток. Затем постепенно больному становится легче. Приблизительно около двух недель еще сохраняется головокружение, иногда подташнивание. Потом еще какое-то время больной ощущает некоторую неустойчивость и шаткость при ходьбе. Если все симптомы уходят в течение 6 месяцев, то тогда вестибулярный нейронит считается острым, если же продолжают сохраняться, то тогда говорят о хроническом течении.
Сроки восстановления здоровья при вестибулярном нейроните весьма вариабельны. Это зависит и от полноты получаемого лечения, и от индивидуальной чувствительности к лекарствам конкретного больного, и от устойчивости вестибулярной системы в целом.
Очень редко (приблизительно в 2% случаев) возможен рецидив заболевания. В таких случаях поражается вторая, «здоровая» сторона.
Диагностика
Перед назначением калорической пробы врач проводит отоскопию, чтобы исключить возможные противопоказания к ней (перфорацию барабанной перепонки).
Вестибулярный нейронит относится к трудно диагностируемым заболеваниям. Для установления такого диагноза требуется тщательный сбор анамнеза (в том числе сведения о заболеваниях, предшествовавших симптомам вестибулярного нейронита), внимательный осмотр пациента, а также проведение ряда дополнительных методов исследования.
В пользу вестибулярного нейронита свидетельствуют таике данные:
- связь с перенесенной недавно вирусной инфекцией;
- отсутствие дополнительных симптомов в виде нарушения слуха, головной боли, слабости в конечностях, нарушения речи и тому подобное;
- длительность головокружения от нескольких часов до нескольких дней без нарастания симптоматики и дальнейшего ухудшения состояния.
Для того чтобы подтвердить диагноз, проводят калорическую пробу. Ее результаты свидетельствуют об одностороннем поражении вестибулярного нерва (его верхней части).
Современным методом диагностики поражения вестибулярного аппарата, в том числе и вестибулярного нейронита, являются вызванные вестибулярные миогенные потенциалы. Метод совершенно безболезненный и безвредный, что немаловажно.
При вестибулярном нейроните может быть проведена магнитно-резонансная томография головного мозга. Это обусловлено необходимостью дифференциальной диагностики симптомов вестибулярного нейронита, например, с нарушением мозгового кровообращения в вертебро-базиллярной системе.
Лечение
Основным направлением в лечении вестибулярного нейронита считается симптоматическая терапия. Она заключается в снятии основных симптомов заболевания: головокружения, неустойчивости, тошноты и рвоты. С этой целью могут использоваться:
- вестибулярные супрессанты — блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (Драмина, Дедалон, Сиэль);
- гистаминоподобные вещества (Бетагистин, Бетасерк, Вестибо, Вестинорм), которые облегчают центральную вестибулярную компенсацию;
- противорвотные препараты (Метоклопрамид или Церукал, Осетрон, Скополамин (может использоваться в виде пластыря, клеющегося за ухо);
- седативные препараты (транквилизаторы): Гидазепам, Сибазон, Рудотель и другие;
- мочегонные препараты (Фуросемид, Лазикс, Диакарб, Спиронолактон), которые уменьшают отек нервных волокон.
Обычно комплексное использование этих средств позволяет за несколько дней уменьшить выраженность основных симптомов вестибулярного нейронита. После того, как исчезает тошнота и рвота, а головокружение значительно уменьшается, приступают к немедикаментозному методу лечения — вестибулярной гимнастике.
Вестибулярная гимнастика заключается в выполнении в определенной последовательности упражнений с фиксацией взгляда на предметах под разным углом, движений глазными яблоками, головой и туловищем. Суть такой гимнастики заключается в поступлении в головной мозг стимулов от различных органов чувств, что приводит к сенсорному рассогласованию, то есть как бы провоцирует возобновление головокружения. Но одновременно такие действия являются тренирующими, повышающими порог возбудимости вестибулярного аппарата, что, в конечном итоге, преследует цель вестибулярной компенсации. Первое время выполнение вестибулярной гимнастики может сопровождаться субъективным ухудшением состояния, однако следует упорно продолжать занятия, преодолевая неприятные ощущения, и результат не заставит себя долго ждать. Сроки проведения гимнастики зависят от индивидуальной чувствительности вестибулярного аппарата. Компенсация наступает у всех по-разному. Минимальная длительность выполнения вестибулярного комплекса упражнений составляет 1 месяц. Для ускорения развития вестибулярной компенсации одноременно с гимнастикой назначают употребление Бетагистина (Бетасерка, Вестибо, Вестинорма) по 24 мг 2 раза в день.
Полное восстановление вестибулярной функции происходит через год у 40% больных, в 30% восстановление является частичным. Остальные 30% больных попадают в категорию больных с одностороним нарушением вестибулярного аппарата, которое сохраняется и далее. Однако при выполнении вестибулярной гимнастики процессы центральной компенсации берут верх над остаточными явлениями болезни, и больной не испытывает существенных проблем с координацией и равновесием.
Таким образом, вестибулярный нейронит — это заболевание аппарата равновесия и координации движений. Чаще всего болезнь является следствием вирусного поражения вестибулярного нерва. Основными симптомами являются острое головокружение с тошнотой и рвотой при отсутствии нарушений слуха. Для устранения симптомов заболевания нужны лекарственные препараты и вестибулярная гимнастика, позволяющая «натренировать» вестибулярный аппарат и сделать его более устойчивым к раздражителям. Прогноз для выздоровления в большинстве случаев благоприятный.
Источник
Больной М., 53 лет, поступил в приемное отделение городской больницы с жалобами на головокружение с ощущением вращения окружающих предметов, усиливающееся при движении, тошноту и рвоту. Из–за головокружения пациент не мог ходить без поддержки. Головокружение появилось 3 часа назад. Накануне был эпизод кратковременного (в течение нескольких секунд) головокружения с небольшой тошнотой, самостоятельно регрессировавшего. За неделю до появления головокружения перенес ОРВИ.
При обследовании в приемном отделении больницы отмечался горизонтальный нистагм, направленный влево. В пробе Ромберга пациент отклонялся вправо. Другой очаговой неврологической симптоматики не было.
Головокружение продолжалось еще около 5 часов, постепенно ослабевая. Однако из–за неустойчивости и усиливающейся при движении тошноты почти не мог ходить; несколько шагов делал только с поддержкой. На протяжении следующих двух недель состояние постепенно улучшалось: приступы системного головокружения не возобновлялись, неустойчивость возникала только при резких движениях, быстром вставании с постели.
Возникновение острого вестибулярного головокружения у больного, перенесшего несколько дней назад ОРВИ, отсутствие очаговой неврологической симптоматики за исключением горизонтального нистагма и вестибулярной атаксии, течение заболевания в виде постепенно (в течение нескольких часов) уменьшающегося головокружения и вестибулярной атаксии, сохраняющейся на протяжении нескольких недель и также постепенно регрессирующей, позволило диагностировать у пациента вестибулярный нейронит.
Какова тактика лечения вестибулярного нейронита в остром периоде, какой должна быть реабилитация, и какова вероятность рецидива?
Клиническая картина вестибулярного нейронита была впервые описана Эриком Руттином в 1909 году, а затем более подробно Карлом Ниленом в 1924 году. Термин «вестибулярный нейронит» предложен Чарльзом Халлпайком в 1949 году. Вестибулярный нейронит – третья по частоте причина острого вестибулярного головокружения после доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения и болезни Меньера.
Заболевание преимущественно встречается в возрасте 30–60 лет, мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез вестибулярного нейронита до конца не ясны. Заболевание связывается с избирательным воспалением (вирусного или инфекционно–аллергического генеза) вестибулярного нерва, на что указывают результаты немногочисленных патоморфологических исследований. В пользу вирусной этиологии (чаще всего вирус простого герпеса первого типа) вестибулярного нейронита свидетельствуют нередкое развитие заболевания после перенесенной респираторной вирусной инфекции, эпидемический характер болезни с пиком заболеваемости, приходящимся на конец весны и начало лета, а также описанные в литературе случаи одновременного заболевания нескольких членов семьи. Роль вируса герпеса подтверждают случаи развития герпетического энцефалита при вестибулярном нейроните.
При вестибулярном нейроните обычно поражается верхняя ветвь вестибулярного нерва, иннервирующая горизонтальный и передний полукружные каналы, а также эллиптический мешочек преддверья лабиринта, на что указывает нередкое сочетание вестибулярного нейронита с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, которое обычно обусловлено отолитиазом заднего полукружного канала, иннервируемого нижней ветвью вестибулярного нерва. Значительно реже встречается поражение нижней ветви вестибулярного нерва.
Клиника и диагноз
Вестибулярный нейронит проявляется внезапным и продолжительным приступом системного головокружения, сопровождающегося тошнотой, рвотой и нарушением равновесия. Заболеванию может предшествовать респираторная вирусная инфекция. Иногда за несколько часов или дней до развития острого вестибулярного приступа больные испытывают кратковременные эпизоды головокружения или неустойчивости.
Симптомы вестибулярного нейронита усиливаются при движениях головы или изменении положения тела. Головокружение может уменьшаться при фиксации взора. Характерен спонтанный нистагм, быстрая фаза которого направлена в сторону здорового уха. Мнимое вращение предметов вокруг больного также в типичном случае направлено в сторону здорового уха. В пробе Ромберга больной отклоняется в сторону пораженного уха. Слух не снижается. При неврологическом исследовании отсутствуют симптомы поражения ствола или других отделов головного мозга.
Длительность головокружения колеблется от нескольких часов до нескольких суток. Спонтанный нистагм сохраняется 3–5 дней, нистагм при отведении глаз в сторону здорового уха в очках Френзеля (то есть при выключении фиксации взора) наблюдается еще в течение 2–3 недель. После прекращения головокружения больные на протяжении нескольких суток или недель продолжают испытывать неустойчивость.
Сроки восстановления вестибулярной функции зависят от степени повреждения вестибулярного нерва, скорости центральной вестибулярной компенсации и выполнения больным вестибулярной гимнастики. У многих больных быстрые движения головой могут вызывать осциллопсию и легкую непродолжительную неустойчивость в течение длительного времени после перенесенного вестибулярного нейронита. По данным Okinaka с соавт., через год после заболевания вестибулярная функция полностью восстанавливалась у 40% больных, частично – у 20–30% больных, а в остальных случаях сохранялась односторонняя вестибулярная арефлексия. Тем не менее даже при отсутствии или неполном восстановлении вестибулярной функции больные обычно не испытывают существенных изменений в повседневной активности за счет вестибулярной компенсации. У многих больных, перенесших вестибулярный нейронит, жалобы на головокружение отражают имеющееся соматоформное расстройство.
Вестибулярный нейронит редко (в 2% случаев) рецидивирует, при повторном заболевании поражается «здоровый» вестибулярный нерв. Если у больного, которому был поставлен диагноз вестибулярного нейронита, повторяются приступы вестибулярного головокружения, то следует искать другие причины головокружения, среди которых наиболее часто встречаются болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение и вестибулярная мигрень.
Диагноз вестибулярного нейронита основывается на клинической картине заболевания: острое и относительно длительное (от нескольких часов до нескольких суток) вестибулярное головокружение, сопровождающееся неустойчивостью, горизонтальным или горизонтально–ротаторным спонтанным нистагмом с осциллопсией, тошнотой и рвотой.
Диагноз можно подтвердить с помощью калорической пробы, выявляющей вестибулярную гипо– или арефлексию на стороне поражения. При редко встречающемся поражении нижней ветви вестибулярного нерва калорическая проба отрицательная, но вестибулярный нейронит подтверждают изменения вызванных вестибулярных потенциалов. Косвенные признаки вестибулярного нейронита можно выявить при использовании высоко разрешающей магнитно–резонансной томографии (МРТ) головного мозга с гадолинием.
Дифференциальный диагноз проводят с другими состояниями, проявляющимися длительным вестибулярным головокружением. В отличие от вестибулярного нейронита, острый лабиринтит часто возникает на фоне системной инфекции или острого среднего отита и сопровождается снижением слуха. Перилимфатическая фистула обычно возникает после черепной травмы, баротравмы, сильного кашля или натуживания, сопровождается снижением слуха, подтверждается фистульной пробой. Инсульт в вертебро–базилярной системе сопровождается другими очаговыми неврологическими расстройствами, центральным нистагмом, поражением головного мозга по данным МРТ. Вестибулярный нейронит часто бывает трудно отличить от первого приступа болезни Меньера, которая более вероятна, если головокружение сопровождается шумом в ушах, ощущением распирания в ухе и снижением слуха.
Лечение
Лечение направлено на уменьшение головокружения, тошноты и рвоты (симптоматическое лечение) и ускорение вестибулярной компенсации.
Симптоматическое лечение включает использование препаратов, относящихся к группе вестибулярных супрессантов. Препарат выбора – дименгидринат в дозе 50–100 мг каждые 6 часов. Вместо дименгидрината можно применять метоклопрамид, бензодиазепиновые транквилизаторы и фенотиазины. При рвоте используют парентеральный путь введения (диазепам в/м, метоклопрамид в/м, тиэтилперазин в/м или ректально в свечах). Длительность применения вестибулярных супрессантов определяется длительностью и тяжестью головокружения; как правило, их не используют более трех дней, поскольку эти препараты замедляют вестибулярную компенсацию.
Для ускорения восстановления вестибулярной функции рекомендуют вестибулярную гимнастику, включающую упражнения, при которых движения глаз, головы и туловища приводят к сенсорному рассогласованию. Эти упражнения стимулируют центральную вестибулярную компенсацию. Однако выполнение их на первых порах может быть сопряжено со значительным дискомфортом. Тактика вестибулярной реабилитации и характер упражнений зависят от стадии заболевания, что отражает содержание таблицы 1.
У больных с вестибулярным нейронитом применение в первые трое суток заболевания метилпреднизолона (в начальной дозе 100 мг с последующим снижением дозы на 20 мг каждые трое суток) приводит к более высокой частоте восстановления вестибулярной функции через год с момента заболевания. Несмотря на предположительно вирусную природу заболевания, применение у больных противогерпетических препаратов (отдельно или в комбинации с метилпреднизолоном) не улучшает процесс восстановления.
Для ускорения вестибулярной компенсации в сочетании с вестибулярной гимнастикой можно использовать бетагистина дигидрохлорид (Бетасерк 24 мг) по 48 мг в сутки (1 таблетка 24 мг 2 раза в сутки). Этот препарат, блокируя НЗ–рецепторы центральной нервной системы, увеличивает высвобождение нейромедиаторов из нервных окончаний пресинаптической мембраны (гистамин препятствует высвобождению медиаторов), оказывая ингибирующий эффект в отношении вестибулярных ядер ствола мозга. Экспериментальные исследования показали, что бетагистин ускоряет вестибулярную компенсацию. В эксперименте на животных Бетасерк оказывал дозозависимый эффект на электрическую активность полисинаптических нейронов в вестибулярных ядрах.
Литература
1. Albera R., Ciuffolotti R., Di Cicco M. et al. Double–blind, randomized, multicenter study comparing the effect of betahistine and flunarizine on the dizziness handicap in patients with recurrent vestibular vertigo ‘// Acta Otolaryngol. –2003. – Vol.123. –P. 588–593.
2. Arbusow V, Schulz P, Strupp M et al. Distribution of herpes simplex virus type I in human geniculate and vestibular ganglia: implications for vestibular neuritis. Ann Neurol–1999.–v.46.–p.416–419
3. Baloh R.W Vestibular neuritis. N Engl J Med. –2003. –v348. –p. 1027–1032.
4. Bartal–Pastor J. Vestibular neuritis: etiopathogenesis // Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). –2005. – Vol.126: 279–281.
5. Brandt T. Vertigo. Its Multicensory Syndromes. – 2nd Ed. – London, 2000.
6. Fetter M, Dichgans J. Vestibular neuritis spares the inferior division of the vestibular nerve. Brain 1996. –Vol. 119:755–763.
7. Domingues M.O. Treatment and rehabilitation in vestibular neuritis // Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord). 2005. – Vol. 126: 283–286.
8. Gacek RR, Gacek MR The three faces of vestibular ganglionitis. Ann Otol Rhinol Laryngol –2002. –v.lll. –p. 103–114.
9. Godemann F., Siefert K. et al. What accounts for vertigo one year after neuritis vestibularis – anxiety or a dysfunctional vestibular organ? // J Psychiatr Res – 2005.–Vol. 39:529–534.
10. Halmagyi G.M., Aw S.T., Karlberg M. Et al. Inferior vestibular neuritis // Ann N Y Acad Sci. 2002. –Vol. 956: 306–313.
11. Heinrichs N., Edler C. et al. Predicting continued dizziness after an acute peripheral vestibular disorder // Psychosom Med –2007. – Vol 69: 700–707.
12. Huppert D, Strupp M., Theil D., et al. Low recurrence rate of vestibular neuritis: a long–term follow–up. Neurology. –2006. –v.67. –N10. –p. 1870–1871.
13. Karlberg M., Annertz M, Magnusson M. Acute vestibular neuritis visualized by 3–T magnetic resonance imaging with high–dose gadolinium // Arch Otolaryngol Head Neck Surg –2004. – Vol. 130: 229–232.
14. Okinaka Y, Sekitani T, Okazaki H et al Progress of caloric response of vestibular neuronitis. Acta Otolaryngol. –1993. –v.503. –p. 18–22.
15. Philpot S.J., Archer J.S. Herpes encephalitis preceded by ipsilateral vestibular neuronitis // J Clin Neurosci. –2005. – Vol.12: 958–959.
16. Strupp M., Zingler VC, Arbusow V. et al Methylprednisolone, valacyclovir, or the combination for vestibular neuritis. N Engl J Med. –2004. –v. 351. – 354–361.
Источник
