Приступ ассоциированной мигрени от других форм мигрени отличает наличие

Под мигренью понимают головную боль приступообразного, рецидивирующего характера, сопровождающуюся анорексией, тошнотой, рвотой. Боль локализуется с одной стороны (гемикрания), и ей сопутствуют раз личные неврологические нарушения.
Мигрень встречается у 5—10% населения, частота ее не зависит от возраста и интеллекта. Заболевание, как правило, начинается в юношеском, реже — в зрелом возрасте и в периоде инволюции половых желез. Женщины страдают мигренью в 3 раза чаще. В 66 % случаев имеет значение наследственный фактор.

Патогенез мигрени сложен. Определяющую роль играют внезапно возникающие гемо- и ликвородинамические нарушения. В продромальном периоде наблюдается сужение, а в развернутой стадии — расширение сосудов. Важное значение имеют гуморальные факторы: накопление в околососудистых мягких тканях биогенных аминов (серотонина, катехоламинов, гистамина, тирамина), гепарина, полипептидов, гормонов и др., в результате чего изменяются процессы микроциркуляции в головном мозге, снижается порог болевой чувствительности.

Клиника. Клинические варианты мигрени разнообразны. В 1959 г. Международной неврологической ассоциацией была принята классификация, согласно которой различают следующие формы мигрени: простая (вульгарная) форма, классическая; ассоциативная (осложненная), мигрень с групповыми атаками.

Простая форма мигрени. Развивается внезапно на фоне хорошего самочувствия. Характеризуется приступом пульсирующей головной боли, локализующейся в области, лба, глаза, виска, реже затылка, преимущественно на одной половине головы, с тошнотой и рвотой. На высоте приступа головная боль становится труднопереносимой. Больные стремятся к уединению, покою. Общая продолжительность мигренозного пароксизма 1-2 ч. После ночного сна восстанавливается нормальное самочувствие.

Неврологическая симптоматика простого мигренозного приступа проявляется повышенной чувствительностью (к звуковым, тактильным, зрительным раздражениям), вегетативно-сосудистыми нарушениями — бледностью или гиперемией лица, гипергидрозом, похолоданием кистей и стоп, понижением или повышением АД, иногда ознобом, полиурией, жаждой.

Классическая мигрень отличается от простой наличием ауры (аура — дуновение ветра), т. е. кратковременного периода, предшествующего приступу. Ауры бывают обонятельные, чувствительные, вестибулярные, двигательные, зрительные. Чаще других встречается зрительная аура. Типичными признаками ее являются фотопсия (мелькающие, блестящие точки), скотома (ограниченное выпадение полей зрения), гемианопсия (выпадение одноименных половин зрения).
Неврологическая симптоматика классического мигренозного приступа характеризуется гиперстезией (повышением чувствительности), вегетативно-сосудистыми нарушениями, иногда легкой менингеальной симптоматикой, анизорефлексией (разницей рефлексов справа и слева). Продолжительность приступа от 30 мин до 3— 6 ч, реже до 1—2 суток.

Ассоциированная мигрень. Особенностью этой формы является сочетание ее> с продолжительными чувствительными, двигательными, речевыми и висцеральными расстройствами. Различают следующие основные варианты ассоциированной мигрени.

Офтальмоплегическая мигрень наблюдается довольно редко. Типично сочетание приступе головной боли с симптомами поражения глазодвигательного нерва: развиваются птоз, косоглазие, расширение зрачка, двоение в глазах. Как правило, глазодвигательные нарушения локализуются на стороне головной боли и имеют преходящий характер.

Гемиплегическая мигрень. Пароксизмы головной боли сочетаются со слабостью конечностей по гемитипу.

Вестибулярная мигрень. Пароксизмальной головной боли сопутствует синдром Меньера (головокружение, рвота, шум в ушах, временное снижение слуха и нарушение равновесия).

Мозжечковая мигрень. Пароксизмальная головная боль наблюдается на фоне кратковременных расстройств координации и равновесия.

Сердечная мигрень. Пароксизмы головной боли сочетаются с приступами типа стенокардии или пароксизмальной тахикардии.

Абдоминальная мигрень. Пароксизмальной головной боли сопутствуют приступообразные боли в животе, его вздутие, понос.
Необходимо указать на следующие особенности абдоминальных проявлений:

Мигрень наблюдается у 1/3 больных желчнокаменной болезнью и у 2/3 больных дискинезией желчных путей. У 20% больных мигренью выявляются симптомы дискинезии желчных путей и у 10—20% — проявления желчнокаменной болезни.

Групповая головная боль (синдром Бинга — Хортона, гистаминная головная боль, ангиопаралитическая или нейропаралитическая мигрень). Эта форма отличается от обычной вазоспастической мигрени своеобразными атаками боли в одной половине головы, которые сопровождаются гомолатеральным покраснением и потемнением кожи лица, слезотечением, раздражением конъюнктивы, одно- или двусторонним гипергидрозом лица. Характерна склонность к повторным пароксизмам на протяжении 24 ч.
Приступы отличаются внезапностью, быстрым нарастанием интенсивности, боль бывает сверлящей, жгучей, пульсирующей, с преобладанием в глубине глазного яблока или виска и распространяется на область уха, затылка, лба. В отличие от простой и классической форм во время приступа у больных наблюдается двигательное беспокойство. Продолжительность приступа от 10—30 мин до 2 ч. Светлые промежутки между приступами длятся от 10 дней до 8 мес. Обострение заболевания чаще возникает в осенне-весенний период, но в 10% случаев заболевание имеет непрерывное течение.
Этот вид мигрени встречается значительно реже, чем простой и классический (4 случая на 10000 населения, средний возраст больных 35 лет, преобладает среди мужчин — 40:8).
Групповая головная боль имеет несколько разновидностей, наиболее частая из них — хроническая роксизмальная гемикрания. Она проявляется кратковременными, часто повторяющимися (до 6—18 раз в сутки) приступами, характеризующимися интенсивностью, односторонностью, возобновлением на одной и той же стороне. Максимум болевых ощущений приходится на височную область, хотя в ходе тяжелого приступа боль может распространяться на всю поверхность головы, диффузно — на область шеи, плеча и руки (гомолатерально). Особенно сильная боль отмечается вокруг глаза, в области верхней челюсти, затылка, иногда виска. Тошнота, рвота и мерцающие скотомы при этой форме мигрени отсутствуют. Во время приступа больные вынуждены сидеть или ходить. Отличительные признаки хронической пароксизмальной гемикрании — кратковременность приступа (до 30 мин), развитие в определенное время, высокая частота пароксизмов в течение суток (2—6 раз), возможность возникновения ночью. Обострение мигрени может длиться неделями, после чего наступает перерыв на недели и месяцы, однако больные никогда не чувствуют себя свободными от головной боли.
Мигрень-эпилепсия характеризуется сочетанием приступов мигрени и эпилепсии. Эпилептический припадок может предшествовать мигренозному приступу, развиваться параллельно с ним либо после пароксизма мигрени.
Особенности клиники и течения мигрени у детей. Мигрень у детей может быть диагностирована при повторных головных болях с бессимптомными промежутками, а также при наличии любых 3 из 6 следующих симптомов:

При сборе анамнеза следует обратить внимание на характер головных болей, их локализацию и продолжительность, связь со временем суток, сезонностью, наличие или отсутствие светлых промежутков. Необходимо выяснить, не связана ли головная боль с каким-либо соматическим заболеванием или органическим заболеванием нервной и нейроэндокринной системы и не является ли она наследственной.
При объективном обследовании больного необходимо провести перкуссию и пальпацию черепа, исследовать сосудистые точки: а) у внутреннего угла глазницы (кончиком мизинца надавливают на внутреннюю стенку глазницы в верхневнутреннем направлении); б) теменные точки, расположенные билатерально на 2— 2,5 см кпереди от поперечной линии, соединяющей теменные бугры, в) точка позвоночной артерии (пальпируется медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы на линии, соединяющей верхушки сосцевидного и остистого отростка С2).
Параклинические методы, применяемые для диагностики мигрени, имеют вспомогательное дифференциально-диагностическое значение. Наиболее часто прибегают к исследованию глазного дна и полей зрения, проводят реоэнцефалографию и осциллографию.

Дифференциальная диагностика. При острых и внезапно возникших головных болях следует исключать менингиты, абсцесс мозга, субарахноидальное кровоизлияние, гнойный синусит, артериит, невралгию тройничного нерва, глаукому, болезни зубов, гипертонический церебрально-сосудистый криз.
При дифференциальной диагностике с опухолями головного мозга необходимо помнить, что головные боли длительное время могут быть единственным симптомом опухоли. Около 60% больных опухолями головного мозга жалуются на головную боль, причем в 50% случаев она является начальным симптомом.
Характерным признаком головной боли при шейном остеохондрозе является ее затылочная локализация с распространением кпереди до области висков, темени, лба. Возникает шейная мигрень, обычно ночью или утром, нередко провоцируется изменением положения головы. Приступ часто сопровождается концентрическим сужением полей зрения, снижением слуха, слабостью в руках и ногах.
Головная боль при неврастении обычно давящая, с ощущением обруча или каски на голове («каска неврастеника») и характеризуется умеренной интенсивностью, меняющейся в течение дня.
В отдельных случаях мигрень приходится дифференцировать с системными аллергическими заболеваниями, преимущественно поражающими краниальные артерии (височный, или гигантоклеточный артериит и др.). При этих заболеваниях головная боль локализуется в висках, но может распространяться на лобную, теменную, затылочную области. Головная боль, как правило, постоянная, пульсирующая, давящая, усиливающаяся во второй половине дня, особенно ночью. Боль может постепенно приобретать жгучий, сверлящий характер. Типичны наличие гиперстезии кожных покровов головы, болезненность височной артерии, острые или подострые нарушения функций глазодвигательных нервов (полное или частичное снижение светоощущения, парез глазных мышц, косоглазие, птоз, диплопия, скотома).
Головная боль нередко встречается при «голодной» гипогликемии (инсулинома и др.) При подозрении на гипогликемическую головную боль. необходимо исследовать содержание сахара в крови через 2—3 ч после еды. Нередко при этом выявляется снижение его уровня.
Приступы головной боли, симулирующие мигрень, возможны при быстром исключении из пищевого рациона чая, кофе и других продуктов, содержащих кофеин.

Лечение мигрени следует осуществлять как в период приступа, так и межприступный период. В ожидании приступа следует изолировать больного от шума, яркого света, поместить в хорошо проветриваемое помещение. Медикаментозную терапию осуществляют комплексно, воздействуют на разные звенья патогенеза с учетом индивидуальных особенностей пациента, и клинических проявлений болезни. При легких мигренозных приступах купирование головной боли достигается назначением анальгетиков (анальгин, амидопирин) в общепринятых дозах. Более специфично действуют алкалоиды спорыньи, входящие в препарат эрготамин, который обладает ваготропным сосудорасширяющим эффектом. Эрготамин применяют в таблетках по 0,001 г, каплях (15—20 капель 0,1% раствора), внутримышечно (0,5—1,0 мл 0,05% раствора). Эрготамин противопоказан при стенокардии, беременности, грубом нарушений функции почек и печени. Противомигренозный эффект эрготамина усиливается при одновременном назначении кофеина (0,1 г).
Наряду с указанными препаратами в период мигренозного пароксизма назначают также никотиновую кислоту 0,1—0,2 г внутрь, ее применяют чаще внутривенно или внутримышечно — 1—2 мл 5% раствора. Вводят никошпан — 1 мл 2% раствора внутримышечно, эуфиллин — 10 мл 2,4% раствора внутривенно.
При развитии мигренозного статуса применяют дегидратационную терапию: лазикс — 1—4 мл 1% раствора через каждые 6 ч; терапию, направленную на уменьшение проницаемости сосудистых стенок,— 10% раствор глюконата кальция внутривенно. Купирование тошноты, рвоты обычно достигается введением димедрола — 2 мг 2% раствора или пипольфена — 1 мл 5% раствора внутримышечно.
Терапия во внеприступный период должна включать мероприятия, направленные на профилактику мигренозных пароксизмов. Из современных препаратов хорошо зарекомендовал себя в этом отношении антидепрессант амитриптилин — 0,025 г 3 раза в день. При приеме этого препарата частота приступов мигрени сокращается на 50—80%.