Спинномозговая пункция проводится с диагностической, лечебной целью, а также для спинномозговой анестезии в операционной, перевязочной или в палате со строгим соблюдением правил асептики.

Техника спинномозговой пункции

Положение больного: при удовлетворительном со­стоянии сидя в согнутом положении, уложив предплечья боль­ного на его бедра, чтобы резче обозначились и разошлись ос­тистые отростки позвонков, или лежа на боку с приведенными к животу коленями и согнутой головой, расположенной в од­ной горизонтальной плоскости с туловищем.

Обработка кожи эфиром и спиртом, т. к. попадание с иг­лой в спинномозговой канал даже незначительных коли­честв йода может сопровож­даться сильными головными болями. Операционное поле следует окружить стерильным полотенцем.

Спинномозговую пункцию проводят в одном из межпозвоночных промежут­ков. Наибо­лее безопасно производить прокол между III и IV поясничными позвонками, т.к. спинной мозг заканчивается у взрослых на уровне II поясничного позвонка. Кроме того, расстояние между паутинной оболочкой и корешками конского хвоста на этом уровне довольно велико и равняется 3—4 мм. При определении уровня пункции ориентируются на линию, соединяющую’ наиболее высокие точки гребней подвздошных костей, которая соответствует расположению остистого отростка IV поясничного позвонка.

С помощью тонкой иглы и 0,25%—0,5% раствора новокаина создают «лимонную корочку» в месте прокола. Не рекомен­дуется вводить большое количество новокаина в подкожную клетчатку, т.к. это затруднит прощупывание межкостного промежутка. Фиксируя место укола ногтевой фалангой пальца ле­вой руки, вводят специальную иглу с мандреном перпендику­лярно коже или под небольшим углом кверху соответственно расположению остистых отростков, посередине расстояния меж­ду ними строго в сагиттальной плоскости. Длина иглы 8—12 см, толщина 0,5— 1,0 мм, острый конец ее скошен под углом 45°. Чтобы уменьшить травму твердой мозговой оболочки и вероятность головных болей, сейчас используют сверхтонкие иглы (25—27 гейч) с карандашеобразным концом.

Пункционная игла, вводимая строго в сагиттальной плоскости, проникает через кожу, подкожную клетчатку, связки над остистыми отростками и между ними, желтую связку, твердую и паутинную оболочки спинного мозга на глубину 4—7 см у взрослых.

Прокол желтой связки и твердой мозговой оболочки сопро­вождается ощущением преодоления этих двух препятствий. Пос­ле этого иглу продвигают еще на 1—2 мм и извлекают мандрен. Появление свободно капающих капель цереброспинальной жид­кости свидетельствует о том, что конец иглы находится в субарахноидальном пространстве. Если ликвор не поступает через иглу, следует проверить ее проходимость мандреном, продвинуть на несколько миллиметров вперед или назад, иногда достаточно повернуть ее вокруг продольной оси. При неправильном направ­лении игла может упереться в кость или наколоть спинномозго­вой корешок, вызвав очень болезненные ощущения, иррадиируюшие в ногу. В этих случаях надо извлечь иглу, придать ей пра­вильное направление и повторить пункцию, боль исчезает.

В зависимости от величины давления в подпаутинных про­странствах головного и спинного мозга спинномозговая жид­кость вытекает каплями или струйно. В последнем случае мандрен из иглы удаляется не полностью, и извлечение жидкости производится по каплям. При отсутствии блокады ликворных путей извлечение 5—10 мл жидкости неопасно для больного. После завершения пункции иглу удаляют, кожу в области вкола смещают, место укола смазывают раствором антисептика и закрывают наклейкой.

После спинномозговой пункции больной должен лежать на животе без по­душки в течение 2—3 часов, чтобы уменьшить истечение спин­номозговой жидкости в эпидуральную клетчатку через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке.

Края отверстия после прокола долго не спадаются вследствие недостаточной эластичности твердой мозговой оболочки. По­этому при высоком давлении в подпаутинном пространстве может наблюдаться истечение значительного количества ликвора в рыхлую эпидуральную клетчатку, где спинномозговая жидкость легко всасывается. По этой же причине больной в пер­вые дни после пункции должен соблюдать постельный режим. Чтобы предупредить повышение ликворного давления, ему не разрешают даже сидеть в постели.

Диагностическую спинномозговую пункцию производят для исследования состава спинномозговой жидкости, ее цвета, про­зрачности, для определения ликворного давления и временно­го его снижения, проведения ликвородинамических проб, вве­дения в подпаутинное пространство контрастных веществ при миелографии и пневмоэнцефалографии, уточнения характера заболевания или повреждения спинного мозга.

Диагностические спинномозговые пункции целесообразнее производить в горизонтальном положении больного во избе­жание возможных осложнений, связанных с колебаниями ликворного давления и со смещением мозга.

Для измерения ликворного давления после появления спин­номозговой жидкости к пункционной игле тотчас же присоеди­няют водный манометр. Он представляет собой градуирован­ную стеклянную трубочку длиною 30—40 см с диаметром про­света 1—2 мм, изогнутую по углом 90°. На горизонтальное ко­лено надевается короткая резиновая трубка с канюлей, которая Должна плотно подходить к пункционной игле.

После присоединения канюли к игле спинномозговая жид­кость заполняет просвет манометра, который удерживается в вертикальном положении. Установившийся уровень ликвора в трубочке показывает высоту давления: за нулевую точку отсче­та берется уровень спинномозговой пункции. В норме в пояс­ничном отделе оно колеблется от 100 до 180 мм вод. ст. при го­ризонтальном положении, в положении сидя за счет гидроста­тического давления оно повышается до 250—300 мм вод. ст. После измерения давления извлекают 2—3 мл жидкости для исследования и измеряют конечное давление. В норме оно сни­жается на 10—15 мм вод. ст. При блоке субарахноидального пространства конечное давление может упасть до нуля.

Читайте также:  Мигрень в лобной части головы

При патологических процессах в спинномозговом канале иногда приходится прибегать к пункциям выше и ниже патоло­гического очага. Нужно учитывать, что расстояние между пау­тинной оболочкой и корешками на уровне III—V поясничных позвонков равно 3—4 мм, а в грудном отделе промежуток меж­ду паутинной оболочкой и спинным мозгом составляет всего 1—1,5 мм. При пункции в грудном отделе иглу, ввиду особен­ностей расположения остистых отростков грудных позвонков, следует направлять косо вверх под углом 30—50°.

Противопоказания для спинномозговой пункции

Окклюзи­онная водянка головного мозга со вторичными стволовыми симптомами, внутричерепная гипертензия, водянка, обусловлен­ная объемным процессом в височной или лобной доле с симп­томами смещения в тенториальное отверстие, объемным про­цессом в задней черепной ямке и другими причинами, которые чреваты дислокацией и ущемлением ствола мозга при извлече­нии ликвора.

Осложнения спинномозговой пункции

  1. Если из иглы вытекает жидкость, окрашенная свежей кро­вью вследствие от повреждения иглой кровеносного сосуда в подпаутинном пространстве, а не в результате субарахноидаль­ного внутричерепного кровоизлияния, то при отсутствии про­тивопоказаний следует продолжить эвакуацию жидкости. Обычно после извлечения 3—5 мл жидкость становится прозрач­ной и бесцветной.
  2. Если в момент проникновения иглы в подпаутинное про­странство больной внезапно ощущает острую стреляющую боль, иногда иррадиирующую в ногу, то это означает, что игла трав­мирует корешок конского хвоста спинного мозга. Необходимо иглу слегка оттянуть назад.
  3. Если пункционная игла сломалась, то надо немедленно попытаться, не смещая кожу, прочно захватить слегка высту­пающий конец иглы пинцетом или кровоостанавливающим за­жимом и быстрым движением ее извлечь. Если это не удается, то извлекают иглу хирургическим путем.
  4. Менингизм. Он проявляется сильной головной болью, осо­бенно в затылочной области, головокружением, тошнотой, рво­той, ригидностью затылочных мышц, симптомом Кернига. Эти симптомы обычно исчезают бесследно довольно быстро, но мо­гут держаться и неделями. Причиной менингизма в некоторых случаях может служить длительное истечение спинномозговой жидкости (Сикард) через прокол в твердой оболочке, который заживает рубцом спустя 8—10 дней (Бунгард). По другим авто­рам, причина менингизма кроется в раздражении мозговых обо­лочек воспалительным процессом, что подтверждается измене­нием спинномозговой жидкости при повторной пункции: уве­личенное количество белка, появление клеточных элементов (Ниссл, Вальтар, Вигельд).
  5. Параличи черепно-мозговых нервов (отводящего, глазод­вигательного, слухового) появляются, вероятно, вследствие кро­воизлияния в их ядра.
  6. Боли в нижних конечностях, пояснице и крестце. В редких случаях развивается паралич нижних конечностей вследствие повреждения корешков конского хвоста спинного мозга.
  7. Смертельный исход может произойти в случаях тяжелых мозговых заболеваний, преимущественно при объемных обра­зованиях задней черепной ямы (опухоль, абсцесс) и продолжа­ющегося внутричерепного кровотечения из разорвавшейся анев­ризмы внутричерепного сосуда. В этих случаях после пункции быстро снижается давление в субарахноидальном пространстве спинного мозга. Стволовые отделы головного мозга, смещаясь каудально, блокируя пути оттока ликвора, приводят к острой желудочковой гипертензии и нарушению кровообращения в стволе мозга; последние являются причиной нарушений дыха­ния и сердечной деятельности.
  8. Воздушная эмболия.

Ликвородинамические пробы

Они производятся для определения проходимости подпаутинного пространства спинного мозга, выявления компрессии спинного мозга гематомой, позвоноч­ным диском, костными отломками, инородными телами. Они основаны на взаимодействии между ликворным и венозным давлением, т.к. при повышении венозного давления в норме повышается давление ликвора и наоборот.

а) Проба Квеккенштедта — повышение ликвориого давле­ния при сдавлении яремных вен на шее.

Больному, находящемуся в горизонтальном положении, про­изводят спинномозговую пункцию и измеряют начальное дав­ление, после чего следят за манометром. В течение 5—6 секунд пальцами достаточно сильно сдавливают на шее яремные вены больного. Вследствие быстрого повышения давления в синусах твердой мозговой оболочки и венах головного мозга происхо­дит сдавление желудочков мозга, цистерн и подоболоченных пространств, что при полной проходимости подпаутинного пространства сопровождается повышением ликворного давле­ния в 2—3 раза по сравнению с первоначальным. Вслед за прекращением сдавления вен ликворное давление быстро снижает­ся до исходного уровня (отрицательная проба). При блоке субарахноидального пространства на уровне шейного или груд­ного отделов спинного мозга подъема уровня ликворного давления не наблюдается (положительная проба). Замедление и невысокие подъемы (20—30 мм вот. ст.) и снижения ликворно­го давления указывают на частичное блокирование субарахноидального пространства. В этом случае после окончания сдав­ления вен шеи давление спинномозговой жидкости не возвра­щается к исходному.

б)    Проба Пуссепа.

Ассистент сгибает голову больного к груди на несколько секунд, что при полной проходимости подпаутинного простран­ства спинного мозга вызывает быстрый подъем ликворного давления. При разгибании головы давление возвращается к исходному. С помощью проб Квеккенштедта и Пуссепа искус­ственно повышают внутричерепное давление, проверяя прохо­димость субарахноидального пространства.

в)    Проба Стукея.

Искусственно увеличивают внутрипозвоночное венозное давление. Надавливая на переднюю брюшную стенку в облас­ти пупка кулаком или ладонью до ощущения пульсации брюш­ной аорты у позвоночника в течение 20—25 секунд, ассистент сдавливает нижнюю полую вену. Вследствие затруднения отто­ка венозной крови из эпидуральных вен поясничного и нижне­грудного отделов позвоночника повышается гидростатическое давление в подпаутинном пространстве в 2 раза. При полной проходимости после прекращения сдавливания нижней полой вены давление снижается до начального (отрицательная проба Стукея). Когда имеется ликворный блок, давление в подпаутин­ном пространстве не изменяется (положительная проба Стукея).

Читайте также:  Без мигрени ру тест

Показания: диагностика объемных процессов в полушариях головного мозга, выявление атрофических процессов, наруше­ний циркуляции ликвора в системе желудочков, субарахноидальном пространстве, цистернах, санация ликвора при трав­матических субарахноидальных кровоизлияниях.

Противопоказания: выраженные общемозговые симптомы, изменение глазного дна, высокое ликворное давление, объем­ные процессы в задней черепной ямке, тяжелое общее состоя­ние (утрата сознания, гемиплегия). Внедрение компьютерной томографии дает возможность реже прибегать к пневмоэнце­фалографии.

Техника. Положение больного — лежа на боку на рентгено­вском столе. По общим правилам производят спинномозговую пункцию, измеряют ликворное давление. Закрывают просвет иглы мандреном. Больного осторожно усаживают, голову его наклоняют вперед. Медленно вводят 8—10 см3 газа (воздуха, закиси азота, кислорода) и делают рентгеновский снимок чере­па в боковой проекции. При обнаружении газа в желудочках мозга медленно вводят в зависимости от объема желудочков 30—45 см3 газа. Иглу извлекают. Место пункции заклеивают стерильной салфеткой. Больного укладывают на спину и про­изводят рентгенограмму в лобно-затылочной проекции. Для заполнения газом всех отделов желудочковой системы меняют укладку больного и направление рентгеновских лучей.

Обычной реакцией во время введения воздуха является го­ловная боль, тошнота, иногда рвота, повышенная потливость, даже эпилептический припадок. В этом случае введение возду­ха надо прекратить и удалить иглу.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи — здесь.

Если объемный процесс не выявлен, больной должен соблю­дать постельный режим в течение 3—5 суток. По показаниям назначают обезболивающие, жаропонижающие, мочегонные препараты.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Source: surgeryzone.net