Рецидивирующие головные боли это

Главная

SAPF

• О сайте
• О фонде

Центры

• Российские
• Зарубежные

Организации

• IASP

Материалы

Болевые синдромы

• Обзоры
• Головные боли
• Мигрень
• Боли в спине
• Нейрогенные боли
• Абдоминальные боли
• Лицевые боли

Лечение

• Этика боли

Информация

• Конференции, конгрессы, семинары
• Библиография
• Ссылки
• Арт-галерея

Гостевая книга

Обратная связь

Н.С. Павленко

Новосибирская Государственная областная клиническая больница

Рецидивирующие головные боли являются одной из наиболее частых жалоб среди школьников и подростков.
Среди детей 3 — 5 лет распространенность головных болей составля-ет около 3%, детей 6 лет уже 15%,
а среди школьников до 82%, при этом распространенность частых (ежедневных) головных болей среди школьников
составляет 0,3-1,2%.

Мигрень

Большинство исследователей показывают, что 2,5 — 10% детей испытывали приступы мигрени. Около 30%
больных испытывают 1 и более приступов мигрени в месяц. Соотношение мальчиков и девочек 1:1,5.
Мигрень характеризуется четким набором клинических симптомов. Критерии диагноза мигрени (международное
общество изучения головных болей, 1988г.):
1. Приступообразная головная боль, продолжительностью 2 — 72 часа.
2. Головная боль имеет по крайней мере 2 из следующих характеристик:

• пульсирующий характер;
• средняя или значительная интенсивность головной боли (нарушает повседневную активность);
• односторонняя локализация боли;
• усиливается при обычной (рутинной) физической активности, напр. прогулка.

3. Наличие хотя бы одного сопровождающего симптома:

• тошнота;
• рвота;
• фотофобия;
• фонофобия.

Существуют критерии диагноза мигрени, разработанные для детей Prensky (1976), со-гласно им мигрень
в детском возрасте определяется, как повторные головные боли (при отсут-ствии патологических симптомов
в межприступном периоде), сопровождающиеся по крайней мере тремя из следующих симптомов:

1. боль в животе, тошнота, рвота;
2. односторонняя локализация боли;
3. пульсирующий характер боли;
4. полное улучшение самочувствия после короткого сна;
5. аура, которая может быть визуальной, сенсороной или моторной;
6. семейный анамнез мигрени.

Выделяют две основные формы мигрени: мигрень без ауры и мигрень с аурой. Аурой на-зывают комплекс
фокальных неврологических симптомов, предшествующих приступу боли или возникающих на высоте боли.
Для мигрени с аурой характерна полная обратимость симптомов ауры, ни один из симптомов не должен длиться
более 60 минут и длительность светлого проме-жутка между аурой и головной болью должна быть не более
60 минут. Частота мигрени с аурой у детей выше, чем у взрослых (соответственно 36 и 20 %). Характерен
полиморфизм ауры у од-ного больного, сочетание вестибулярных, зрительных и вегетативных изменений.
Из зритель-ных нарушений преобладают сужение полей зрения, микрофотопсии (офтальмическая аура), анопсии
(ретинальная аура), синдром Алисы (искажение восприятия формы и размеров окру-жающих предметов, движения
людей воспринимаются в ускоренном темпе, «как в мультфиль-ме», редко офтальмоплегическая
аура, обычно у очень маленьких детей. Выделяют также геми-парестетическую, гемиплегическую, афатическую,
мозжечковую, вестибулярную формы мигре-ни. Базилярная мигрень чаще встречается у девочек подросткового
возраста (головокружение, шум в ушах, фотопсии, парастезии в конечностях, в 30% — синкопы). Вегетативная
или паниче-ская мигрень — мигрень, при которой приступ ГБ провоцирует паническую атаку (страх, тахи-кардия,
гипервентиляция, подъем АД, общая слабость,липотимия, полиурия). И, наконец, виды мигрени, встречающиеся
преимущественно в детском возрасте: абдоминальная мигрень (паро-ксизмальные пульсирующие боли в области
живота, сопровождающиеся иногда диареей и чере-дующиеся с типичными цефалгиями), доброкачественное
пароксизмальное головокружение, гемипаретическая форма (гемипарезы, возникающие у детей 15-18 мес.
жизни с чередованием сторон, длящиеся не более 60 минут и имеющие четкую генетическую природу), дисфрениче-ская
мигрень (пароксизмально возникающие нарушения поведения: агрессивность, дезориента-ция, иррациональное
поведение длительностью от нескольких часов до 1-3 суток, затем дети успокаиваются, иногда засыпают,
после пробуждения — головная боль), циклическая рвота мла-денцев.

Осложнения мигрени:

1. Мигренозный статус — серия тяжелых приступов мигрени, следующих друг за другом со светлыми промежутками
   не более 4 ч. или один тяжелый приступ, длящийся более 72 ч.
2. Мигренозный инсульт — один или более симптомов ауры не исчезают полностью че-рез 7 дней, а при
   нейровизуализации имеет место картина ишемического инсульта.

Факторы, провоцирующие мигрень: эмоциональный стресс, физические нагрузки, нере-гулярные приемы
пищи (голодание), употребление пищи, богатой тирамином (какао, шоколад, орехи, цитрусовые, сыр, копчености,
яйца, томаты, консервы, жирные и острые блюда и т.д.), холодная вода, мороженое, прием алкоголя, курение,
для девушек имеет значение фаза менст-руального цикла, изменение привычной формулы сна (мигрень сна
— приступы возникают во время ночного сна в фазу БДГ), длительная езда в транспорте, резкий свет,
неприятные запахи, длительный просмотр телепередач, изменения погоды, соматические заболевания (болезни
зу-бов, лор-органов, аллергические состояния). Замечено, что мигренью страдают люди с опреде-ленными
психологическими характеристиками: высокий уровень притязаний, тревожность, вы-сокая социальная активность,
стремление к лидерству, хорошая социальная адаптация.

Патогенез мигрени окончательно не изучен. Предполагается наличие генетически детер-минированной
лимбико-стволовой дисфункции, нарушению обмена БАВ (серотонина, тирами-на). 1 фаза — вазоспазм в бассейне
наружней или внутренней сонной артерии, при этом страдает кровоснабжение и самих сосудов, которые
становятся особо чувствительны к растяжению. В эту фазу происходит избыточное высвобождение серотонина
из тромбоцитов, а также норадре-налина (дериват тирамина). В дальнейшем серотонин активно выводится
из организма почка-ми, содержание его снижается и наступает 11 фаза — вазодилятация, активированные
перива-зальные окончания тройничного нерва посылают болевую импульсацию к головному мозгу, из его
нервных окончаний выделяются БАВ (субстанция Р, кальцитонин, гистамин), стимулирую-щие дальнейшее
расширение сосудов до полной атонии и повышение проницаемости сосуди-стой стенки, что приводит к периваскулярному
отеку (нейрогенное воспаление) — 111 фаза . 1V фаза — обратное развитие процесса.

Лечение мигрени:

1. Купирование приступа. При первых признаках приступа прием парацетамола (15 мг/кг) или ибупрофена
   (10 мг/кг), если приступ развился — повторить в той же дозе (в первые 2 часа). По данным ряда авторов
   эффективность приема парацетамола у детей составляет 54%, ибупрофена 68%. Эти препараты подавляют
   синтез медиаторов боли — простогландинов, кининов и др. В случае неэффективности НПВС показаны препа-раты
   дегидротаминового ряда, обладающие мощным вазоконстрикторным действи-ем. Дигидроэрготамин является
   неселективным агонистом серотонина (гидротартрат эрготамина — 0,1% раствор 10-15 капель или 1-2 таблетки,
   ригетамин — 1 таб. под язык, 0,2 % раствор дигидроэрготамина, вазобрал 1-2 мл, диваскан — таб.2,5,
   свечи новальгин, тонопан, назальный спрей дигидроэрготамина). 111 группа препаратов для купирования
   мигренозного приступа — селективные агонисты серотонина — су-матриптан (эффективность у детей не
   ясна, поэтому не рекомендован к применению у детей и подростков).
2. Профилактическое лечение мигрени показано при частоте приступов 2 и более в ме-сяц. Немедикаментозные
   методы — диета, режим дня, гимнастика, массаж воротнико-вой зоны, водные процедуры, ИРТ, БОС. Из
   медикаментозных средств наиболее ши-роко применяются в-блокаторы (пропранололол с дозы 10-20 мг с
   постепенным по-вышением до терапевтического эффекта, противопоказание — БА, депрессивные рас-стройства),
   на втором месте — антидепрессанты (амитриптилин) и антагонисты серо-тонина (метисергид, перитол),
   реже блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, ве-рапамил), небольшие антиагрегантные дозы АСК (2-5
   мг 1 р/д, вечером). Курс лече-ния 2-3 мес. Вопрос о применении профилактической терапии у детей остается
   спорным, учитывая степень возможных побочных эффектов, а также сомнительную ее эффективность (1995
   г в США было проведено исследование с контрольной груп-пой детей, получавших плацебо, которое показало
   отсутствие эффекта профилакти-ческой терапии мигрени у детей).

Долгосрочный прогноз мигрени у детей благоприятен по крайней мере в половине случа-ев, при этом
у 1/3 детей мигренозные атаки вообще прекращаются с возрастом, более благо-приятен прогноз для мальчиков,
чем для девочек. При частоте мигренозных атак более 1 в ме-сяц 50% детей продолжают страдать мигренью
и во взрослом возрасте. Около 1/3 взрослых ис-пытали первую атаку в детстве. Обычно с возрастом частота
приступов становится меньше, а интенсивность остается прежней. Часто как мальчики, так и девочки избавляются
от мигрени на период пубертата, затем возможны рецидивы.

Головные боли напряжения

Распространенность у детей школьного возраста около 50% (в общей популяции 70%), а хронической
ГБН — 1%. Показано, что 90% всех видов головной боли составляет ГБН.

ГБН определяется, как головная боль, возникающая в ответ на психическое перенапря-жение, которое
является результатом острого или хронического стресса. Психическое напряже-ние сопровождается повышением
тонуса лобных, височных, затылочных, трапецивидных мышц, которые спазмируют расположенные в них сосуды,
что приводит к ишемии и отеку и усиливает болевые ощущения. Характерны особые личностные характеристики
больных со склонностью к невротическим реакциям и фиксации на своих соматических ощущениях. Имеет
значение специфика функционирования мозговых систем с относительной недостаточностью антиноцицептивной
системы.

Критерии диагноза:

1. Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней.
2. Головная боль имеет по крайней мере 2 из следующих характеристик:

• стягивающий, сдавливающий, сжимающий, монотонный характер боли, «шлем», «каска»;
• головная боль диффузная, двусторонняя;
• слабая или средняя интенсивность, не исключающая повседневной активности, хотя качество учебы,
  работы несомненно ухудшается;
• при повседневной физической деятельности головная боль не усиливается.

3. Наличие следующих сопровождающих симптомов: тошнота, анорексия, фото- и фо-нофобия на высоте
головной боли, эти симптомы выражены слабо, может присутст-вовать один из них или реже все одновременно.

Эпизодические ГБН — менее 15 дней в месяц или менее 180 дней в год (связаны со стрессом).

Хронические ГБН — более 15 дней в месяц или более 180 дней в год (длятся весь день, ка-ждый день).

Причины ГБН:

1. Психосоциальный стресс, депрессия и тревога. Сопровождаются жалобами на повы-шенную раздражительность,
постоянное чувство усталости, утомляемость. Маскиро-ванная депрессия с различными соматическими жалобами.

2. Длительное напряжение мышц при антифизиологических позах: неудобный рабочий стол, парта, не
соответствующая росту, при этом в напряжении находятся глазные мышцы, мышцы скальпового апоневроза,
шеи («школьные» головные боли), неудоб-ная поза во время сна.

3. Избыточный, длительный прием анальгетиков

Провоцирующими факторами могут быть кроме того перемена погоды, сильный ветер, вынужденное голодание,
работа в душном помещении, физическое и умственное перенапряжение.

Как правило такие больные предъявляют жалобы на боли в шее, спине, суставах, сердце, носящие характер
психалгий, характерны психо-вегетативные расстройства (колебания АД, сердцебиения, гипервентиляция,
липотимические состояния, обмороки). Кроме тревожно-депрессивных имеют место ипохондрические черты
личности.

Лечение ГБН:

1. Лечение эпизодических ГБН подразумевает прежде всего профилактические меры: режим дня, полноценный
сон, удобные условия работы, нефармакологические мето-ды лечения — расслабляющий массаж головы и воротниковой
зоны, ЛФК, ИРТ, БОС, аутогенная тренировка, психотерапия, направленная на повышение социальной адап-тации.
При головных болях можно посоветовать однократный прием анальгетиков — парацетомол и др., сирдалуда
2-4 мг/сут.

2. Лечение хронических ГБН практически обязательно предполагает назначение анти-депрессантов (амитриптилин)
курс лечения 2-3 месяца с постепенной отменой. При выраженных астенических проявлениях предпочтительнее
мелипрамин, а также ноо-тропные препараты.
Курс лечения в целом не должен быть менее 3-4 месяцев и требует от врача прежде всего терпе-ния.

Кластерные головные боли

Встречаются очень редко у мальчиков старше 10 лет, распространенность в общей попу-ляции 0,5-0,1%.

Клинические характеристики — мучительная боль позади или вокруг одного глаза, рас-пространяются
до гемикрании, без тошноты, одностороннее слезотечение, ринорея, покрасне-ние лица, птоз, миоз, возникает
кластерами (пучками), длящимися 3-16 недель, приступ длится 15-90 минут, часто будят больного в одно
и то же время ночью. На биохимическом уровне в патогенезе кластерных ГБ лежит повышение уровня серотонина
и гистамина.

Обычно приступ купируется сам до того как подействует любое лекарство, исключением является вдыхание
кислорода. Препараты, используемые для профилактики — метисергид, КС, верапамил, вальпроаты натрия.

Абузусная головная боль

Абузусная головная боль — головная боль, вызванная регулярным хроническим приемом лекарств у лиц,
исходно страдающих от головных болей. Головная боль описывается, как по-стоянная, сохраняется в течение
всего дня, присутствует при пробуждении, диффузная, усили-вается, если пропущен прием препарата, накладывается
на типичные симптомы мигрени или ГБН.

Критерии диагноза:

1. Развивается через три месяца после начала ежедневного приема лекарств;

2. Минимальная обязательная доза препарата (эрготамин — не менее 2 мг/д, аспирин — не менее 50
г/мес, комбинации анальгетиков — не менее 100 таблеток/мес., барбитураты — не менее 1 таб/д, бензодиазепины
— не менее 300 мг/мес.);

3. Хронический характер (не менее 15 дней в мес.);

4. Резко ухудшается непосредственно после отмены препарата;

5. Проходит через 1 месяц после отмены препарата.

Единственный метод лечения — быстрая и полная отмена препарата, являющегося абузус-ным фактором.
В ряде случаев (когда зависимость вызвана транквилизаторами, барбитуратами, при невозможности, неэффективности
амбулаторного лечения, при наличии высокой тревоги и депрессии) отмена производится постепенно в условиях
стационара за 2-3 недели. В период от-мены показано назначение антидепрессантов.

Хронические посттравматические головные боли

По определению возникают в первые 14 дней после травмы и длятся более 8 недель после травмы. Имеют
самостоятельный характер, не зависящий от тяжести ЧМТ, часто возникают после легкой ЧМТ, когда нет
отчетливого морфологического дефекта, а в последующем могут иметь прогрессирующее течение. Кроме временных
критериев не имеют четкой клинической характеристики. Формы хронической ПТГБ: ГБН, мигренеподобные,
кластерные, цервикоген-ные. Сочетается с жалобами невротического круга — эмоциональная лабильность,
раздражитель-ность, утомляемость, инсомния, снижение памяти, головокружение, метеолабильность и т.д.

Нет серьезных доказательств значения ликвородинамических факторов, развития продук-тивного воспалительного
процесса (арахноидит) в формировании синдрома цефалгий после ЧМТ. Последнее время изучается такой
механизм травмы, как диффузное аксональное повреж-дение (возникающий в следствие фактора «ускорение-замедление»,
в результате ускорения про-исходит закручивание больших полушарий относительно фиксированного ствола
мозга, что приводит к повреждению длинных аксонов, т.е. белого вещества, страдают интегративные структуры
мозга, связь с лимбическими структурами, участвующих в формировании болевого поведения).

Стечением времени значение органических факторов уменьшается, и ведущую роль на-чинают играть психосоциальные
и ятрогенные факторы. Травма часто лишь привлекает внима-ние к расстройствам, которые существовали
ранее, т.е. «после» не значит «из-за». ЧМТ может выступать также как психическая
травма. Возникает тревога за свое здоровье , больной фикси-руется на ожидании осложнений, кроме того
ситуация «болезни» может быть выгодна для боль-ного (претензии на возмещение ущерба, материальное
пособие), меняется положение больного в семье (повышенная опека, внимание), боль оправдывает пассивную
линию поведения (избега-ние трудностей). Существенное объективное значение имеет злоупотребление лекарствами,
длительный постельный режим.

Лечение такое же, как и первичных головных болей. Посттравматические ГБН — НПВС, антидепрессанты,
ноотропы, миорелаксанты, посттравматическая мигрень — то же, что и пер-вичная мигрень и т.д. Назначение
дегидратации не обоснованно и не эффективно. Необходимо помнить о психологической и социальной реабилитации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антропов Ю.Ф. Алгические проявления депрессии у детей и подростков.// Журнал невро-логии и психиатрии
   им. Корсакова С.С. — 1999 — №3 — с. 12 — 15.
2. Бадалян Л.О., Берестов А.И., Дворников А.В. Головные боли у детей и подростков. М., 1991. 60
   с.
3. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М., «Медицина», 1997. C. 46 — 97.
4. Воробьева О.В., Вейн А.М. Посттравматические головные боли. // Consilium medicum. — 1999 — №
   2 — с. 73 — 75.
5. Кваскова И.В., Шворнов С.Б. Клинические проявления мигрени у детей.// Журнал невро-логии и психиатрии
   им. Корсакова С.С. — 1999 — №1 — с. 15 — 17.
6. Роговина Е.Г. Особенности мигрени в детском и подростковом возрасте. // Неврологиче-ский журнал.
   — 1999 — № 4 — с. 27 — 31.
7. Табеева Г.Р., Вейн А.М. Хроническая ежедневная головная боль.// Consilium medicum. — 1999 — №
   2 — с. 68 — 72.
8. Талицкая О.Е., Шворнов С.Б. Цефалгический синдром при вегетативной дисфункции у детей.// Журнал
   неврологии и психиатрии им. Корсакова С.С. — 1998 — №1 — с. 11 — 14.
9. Феоктистов А.И., Филатова Е.Г., Вейн А.М. Абузусная головная боль. // Журнал невроло-гии и психиатрии
   им. Корсакова С.С. — 1999 — №12 — с. 58 — 62.
10. Patric J. McGrath and G. Allen Finley, editors. Chronic and recurrent pain in children and ado-lescents.
    IASP Press, 1999. P. 115 — 140