Синдром головокружения или нистагм
Оценка движений глаз при головокружении. Варианты патологического нистагма у пациентов с головокружением
Исследование движений глазных яблок у пациентов с головокружением. Следует иметь в виду, что даже при доступности инструментальных методов оценки вестибулярного анализатора они не заменяют клинического исследования движений глазных яблок. При наличии достаточного опыта исследование не отнимает много времени — хватает 3—4 мин.
Движения глазных яблок обеспечиваются специализированными подсистемами, состояние которых следует исследовать по отдельности. Исследование должно включать выявление спонтанного и индуцированного взором нистагма, оценку конвергенции, плавного слежения, саккад и вестибулярных рефлекторных движений глазных яблок. Особое значение имеет исследование позиционного нистагма.
Исследование спонтанного нистагма при головокружении
Пациента просят зафиксировать взгляд на каком-нибудь неподвижном предмете прямо перед ним. Предмет должен быть ясно виден, то есть он не должен быть очень маленьким или располагаться чрезмерно близко для пациента с пресбиопией. Спросите пациента, четко ли он видит предмет (палец, ручку), особенно если в повседневной жизни он пользуется очками.
Внимательно наблюдайте за глазами пациента на предмет наличия нистагма, при необходимости удерживая глазные щели широко открытыми (фиксируя веки пальцами руки). При обнаружении нистагма необходимо выяснить характер колебаний глазных яблок: чередование быстрой и медленной фаз (клонический нистагм), только медленно-фазные синусоидальные колебания глазных яблок (маятниковый нистагм), только быстро-фазные колебания (саккади-ческие осцилляции).
Также отметьте направление колебаний глазных яблок: горизонтальное, вертикальное, торсионное (ротаторное) или смешанное (комбинация ранее перечисленных).
Исследование индуцированного взором нистагма при головокружении
Перемещают предмет, на котором фиксирован взгляд пациента, на 30° вправо, влево, вверх и вниз от начальной точки (приблизительно на ширину трех ладоней или двенадцати пальцев, если предмет находится на расстоянии около 30 см от глазных яблок). Отведение предмета на больший угол нежелательно: во-первых, нос пациента будет препятствовать восприятию объекта приводимым глазом, во-вторых, у многих здоровых людей в крайних отведениях глазных яблок возникает нистагм.
Фиксируют предмет в крайнем положении на несколько секунд (в неясных случаях можно удерживать предмет в крайнем положении столько, сколько необходимо). Отмечают характер и направление колебаний глазных яблок. Имеет значение и амплитуда колебаний: у некоторых пациентов наблюдают высокоамплитудный индуцированный взором нистагм, который называют нистагмом пареза взора, поскольку пациент не может фиксировать взгляд на предмете, расположенном в соответствующем крайнем положении.
Обычно эта форма связана с ипсилатеральным поражением ствола мозга или мозжечка; как правило, присутствуют другие признаки поражения ЦНС. Напротив, периферические вестибулярные нарушения сопровождаются относительно низкоамплитудным горизонтальным нистагмом, который при высокой амплитуде может быть спонтанным.
Отдельные формы нистагма и их диагностическое значение описаны ниже, в главах, посвященных различным вариантам головокружения. Здесь же только отметим, что при поражении периферического отдела вестибулярного анализатора возможен только горизонтальный (или горизонтальный с небольшим ротаторным компонентом) нистагм, причем однонаправленный.
В острой стадии при приступе головокружения нистагм может быть спонтанным, но по мере улучшения состояния пациента он возникает только при отведении глазных яблок в сторону быстрой фазы. Аналогичный нистагм может возникать и при центральных поражениях, но в этом случае у пациента присутствуют и другие стволовые симптомы или глазодвигательные нарушения.
Любые другие варианты нистагма у пациента, находящегося в вертикальном положении, имеют центральное происхождение. Ниже представлен обзор наиболее распространенных вариантов патологического нистагма.
Классификация патологического нистагма
I. Спонтанный нистагм:
а) горизонтальный (иногда с ротаторным компонентом) в сочетании с головокружением. Причины: острое одностороннее поражение периферического отдела вестибулярного аппарата.
б) горизонтальный маятниковый или клонический без головокружения или осциллопсии. Причины: врожденный нистагм.
в) маятниковый во всех направлениях в сочетании с осциллопсией, но без головокружения. Причины: приобретенный маятниковый нистагм (стволовой инсульт, поздние стадии рассеянного склероза).
г) чистый ротаторный. Причины: поражение вестибулярных ядер.
д) вертикальный, бьющий вверх. Причины: срединные поражения ствола мозга.
е) вертикальный, бьющий вниз. Причины: двустороннее поражение нижних отделов мозжечка.
II. Индуцированный взором нистагм:
а) во всех направлениях. Причины: индуцированный взором нистагм при поражении ствола мозга или мозжечка.
б) горизонтальный, однонаправленный. Причины: подострая стадия поражения периферического отдела вестибулярного аппарата (нистагм первой степени) или одностороннее поражение мозжечка.
в) горизонтальный маятниковый или клонический без осциллопсии. Причины: врожденный, угасает в срединном положении глазных яблок.
III. Горизонтальный в отводимом глазном яблоке в сочетании с нарушением приведения другого глазного яблока. Причины: межъядерная офтальмоплегия при срединных поражениях ствола мозга.
IV. Позиционный нистагм:
а) ротаторный (иногда с вертикальным компонентом вверх), транзиторный. Причины: ДППГ при поражении заднего полукружного канала.
б) горизонтальный, направленный к полу, возникающий в обоих боковых положениях головы, транзиторный. Причины: ДППГ при поражении латерального полукружного канала (каналолитиаз).
в) горизонтальный, направленный от пола, возникающий в обоих боковых положениях головы, длительный. Причины: ДППГ при поражении латерального полукружного канала (купулолитиаз) или центральный позиционный нистагм.
V. Вертикальный, бьющий вниз, транзиторный. Причины: ДППГ при поражении переднего полукружного канала.
VI. Вертикальный, бьющий вниз, транзиторный или персистирующий. Причины: мозжечковые поражения.
VII. Любой другой позиционный нистагм. Причины: подозрителен на поражение ствола мозга/мозжечка (показано МРТ) или мигренозное головокружение.
VIII. Горизонтальный нистагм при встряхивании головы. Причины: хроническое одностороннее поражение периферического отдела вестибулярного аппарата.
IX. Нистагм, возникающий только при фиксации предмета одним глазом и направленный латеральнее от него. Причины: латентный нистагм (вариант врожденного нистагма).
Оценка конвергенции у пациента с головокружением
Оценка конвергенции не имеет большого значения при обследовании пациента с головокружением. Впрочем, следует указать, что амплитуда нистагма часто увеличивается при конвергенции.
Поэтому при исследовании конвергенции одновременно наблюдают, не появляется ли нистагм при приближении предмета, на котором фиксирован взгляд, на расстояние 10—15 см от глаз пациента. Отсутствие конвергенции часто наблюдают у пациентов старше 60 лет, однако у молодых пациентов оно может свидетельствовать о поражении среднего мозга.
— Читайте далее «Оценка плавных движений глаз при головокружении. Головокружение и нарушение плавных движений глаз»
Оглавление темы «Обследование пациентов с головокружением»:
- Клиническое обследование при головокружении. Оценка пациента с головокружением
- Оценка движений глаз при головокружении. Варианты патологического нистагма у пациентов с головокружением
- Оценка плавных движений глаз при головокружении. Головокружение и нарушение плавных движений глаз
- Исследование саккад при головокружении. Головокружение и расстройства саккад
- Диагностика односторонней вестибулярной гипофункции при головокружении. Методика
- Диагностика двусторонней вестибулярной гипофункции при головокружении. Методика
- Диагностика нарушения подавления вестибулоокулярного рефлекса при головокружении. Методика
- Исследование позиционных проб при головокружении. Проба Холлпайка
- Тест с очками Френцеля при головокружении. Значение очков Френцеля
- Исследования позы и походки при головокружении. Головокружение и нарушение позы с походкой
Источник
… взгляды на шейное головокружение (ШГ) существенно отличаются не только у представителей различных медицинских специальностей. Нет единого мнения по вопросу ШГ даже у врачей одного профиля. Зачастую позиция медика определяется фразой «…я не верю в шейное головокружение…» (как правило, приводятся два тезиса, которые препятствуют выделению ШГ в самостоятельную нозологическую форму: [1] отсутствие «специфического диагностического теста», [2] возможность объяснения симптоматики иными причинами). Однако к настоящему моменту накоплен довольно большой багаж данных опытов и клинических наблюдений, позволяющий сформировать обоснованную концепцию ШГ.
Термин ШГ был введен M.S. Ryan и S. Cope в 1955 г. Авторы предположили, что основой ШГ служит нарушение афферентного потока от поврежденных рецепторов в суставах верхне-шейных двигательных сегментов к вестибулярным ядрам. Наиболее четкое определение ШГ через сорок лет сформулировано J.M. Furman и S.P. Cass (1996): «неспецифическое ощущение нарушения ориентации в пространстве и равновесия, обусловленное патологической афферентной импульсацией из области шеи».
Прежде чем переходить к изложению материала, связанного с ШГ, — несколько критических замечаний, во-первых очередь, относительно самого термина «шейное [головокружение]». Следует использовать термин «цервикогенное [головокружение]», а не «шейное [головокружение]», и поскольку при первичном осмотре пациента диагноз редко когда может быть достоверен (в ряде случаев сложно однозначно интерпретировать изменения, полученные при различных методах исследования), то также с расширением «возможно» или «вероятно» (таким образом, в изложенном далее материале термин «шейное [головокружение]» заменен на «цервикогенное [головокружение]» — ЦГ). Во-вторых, ШГ — это «синдром»; ни в коем случае нельзя выносить его в качестве диагноза, без указания (хотя бы в «возможно-вероятном дескрипторе») его нозологической или этиопатогенетической принадлежности (например, «проприоцептивное» или «связанное с синдром позвоночной артерии» [с уточнением — см. далее], или «ассоциированное с мигренью»]. В-третьих, указание в «диагностическом статусе [процессе]» синдромального диагноза «цервикогенное [головокружение]» не должно исключать внимание врача (врачей) на возможный центральный генез головокружения (ОНМК, демиелинизирующий церебральный процесс и т.д.) до получения данных, абсолютно исключающих последнее.
Опыты в рамках исследования ЦГ ведутся около 100 лет. При этом описано возникновение нистагма и нарушения координации у лабораторных животных в результате анестезии корешков трех верхних шейных сегментов, а также при анестезии шейных мышц. У людей также удалось провоцировать постуральную неустойчивость, нистагм и головокружение с помощью болевого стимула или применением анестетика в области шеи. Аналогичные явления зарегистрированы при локальном физическом воздействии на шейную область, гальванизации и при стимуляции миофасциальных триггерных точек (ТТ).
Поддержание равновесия (и ощущение «положения-движения» тела в пространстве) — многокомпонентный процесс. Известно что, головокружение возникает вследствие дисбаланса сенсорной информации, поступающей от основных афферентных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию — вестибулярной, зрительной и проприоцептивной (соматосенсорной), а также нарушения центральной обработки информации. В норме вестибулярная система детектирует линейные и угловые ускорения головы в пространстве. Сами шейные проприорецепторы сигнализируют о позиции головы. Взаимодействие этих двух систем на уровне вестибулярных ядер обеспечивает стабилизацию позы и ориентацию в пространстве. Нарушение шейно-вестибулярных взаимодействий и гемодинамики — ведущие патогенетические факторы ЦГ.
Согласно мнению ведущих отоневрологов мира, существуют несколько вариантов ЦГ: [1] проприоцептивное ЦГ (нарушение проприоцептивного потока от суставов, связок и мышц верхних шейных позвоночных двигательных сегментов — дисбаланс афферентных потоков в систему контроля равновесия, — выводит из равновесия всю систему поддержания равновесия); [2] синдром Барре-Льеу (симпатическая дисфункция: спазм артерий вертебробазилярной системы, который вызван усилением симпатической импульсации за счет влияния дистрофического процесса в позвоночных двигательных сегментах [ПДС] на симпатические сплетения позвоночных артерий); [3] ротационный синдром позвоночной артерии (связанный с компрессией позвоночной артерии, характеризующийся постуральным дисбалансом и головокружением; ишемический процесс может затрагивать стволовые структуры или компоненты внутреннего уха); [4] ассоциированное с мигренью ЦГ (болевая импульсация верхне-шейного уровня может активировать тригемино-васкулярную систему, которая в свою очередь способна запустить и приступ мигрени, в том числе с типичной аурой и собственно эпизод головокружения вращательного типа).
читайте также пост: Цервикогенная краниалгия … или почему из-за шеи болит голова (на laesus-de-liro.livejournal. com) [читать]
читайте также пост: Синдром позвоночной артерии (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Основной чертой ЦГ (ядром синдрома) является собственно приступообразное головокружение (ГК) системного (vertigo) или несистемного типа (dizziness), развивающееся параллельно с цервикалгией [ЦА] (на ее фоне или дебютирующее в тот же период, что и болевой синдром) и продолжающееся от нескольких минут до часов (запомните: ГК + ЦА [вертебральный синдром]). Характер боли может различаться у разных больных и даже у одного больного от приступа к приступу (боли в составе общей картины заболевания могут существенно различаться в зависимости от заинтересованных структур). В некоторых случаях при патологии шейного позвоночного (и/или краниоцервикального) двигательного сегмента (сегментов), при поворотах головы отмечается «ощущение толчка в сторону», нарушение равновесия и даже падение [что больные, как правило, объясняют головокружением, хотя таковым оно и не является]. Механизмы этих расстройств равновесия можно объяснить стволовыми рефлексами Магнуса, возникающими при участии вестибулоретикулярных структур ствола мозга. Мощный поток афферентных импульсов от проприорецепторов шеи направляется к латеральному вестибулярному ядру (Дейтерса), вследствие чего наблюдается резкое повышение мышечного тонуса в ипсилатеральных мышц туловища и конечностей и снижение в контралатеральных мышцах, в силу чего появляется нарушение равновесия.
ЦГ — диагноз исключения, но исключать и другие причины страдания в данной клинической ситуации очень непросто, так как один из диагностических критериев конкурирующих патологических состояний — вестибулярной мигрени и болезни Меньера — формулируется как «исключение иных причин заболевания» (к тому же достоверного подтверждения ЦГ при помощи аппаратных методик не разработано). Огромную роль в процессе дифференциации имеют анамнестические данные: события до начала заболевания (хлыстовая травма), характеристика самого приступа, провоцирующие и купирующие факторы. Достоверного критерия диагностики ЦГ не существует, но рекомендуется [1] исключить периферические и центральные причины головокружения (см. таблицы); [2] уточнить связь боли в шее и головокружение; [3] уточнить наличие травмы, в том числе связанной с пульсационными техниками мануальной терапии, или заболевания шейного отдела позвоночника в анамнезе; [4] определить хронологическую связь дебюта боли в шее и головокружения. Диагноз можно считать правомерным при наличии критериев 1 — 3, 4-й критерий учитывается при травматической этиологии процесса.
Обратите внимание! Неправомочен диагноз, например, «задний шейный симпатический синдром» или «шейный остеохондроз, синдром позвоночной артерии» в случае изолированного вращательного головокружения. В структуре МКБ-10 рассматриваемая патология классифицируется как «периферическое головокружение» (Н 81.3). Отсутствие в большинстве неврологических стационаров необходимого отоневрологического оборудования (для видеонистагмографии, электронистагмографии, аудиометрии, кохлеографии и др.), традиционно входящих в сферу интересов отоларингологии, затрудняет для неврологов установление конкретного диагноза периферического вестибулярного расстройства: болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит и пр. У больных, госпитализируемых в неврологические стационары с изолированным острым вращательным головокружением, целесообразнов формулировать диагноз как «острая периферическая вестибулопатия» (в некоторых случаях после проведения МРТ) и рекомендовать этим пациентам консультацию отоневролога.Подробнее о ЦГ в следующих источниках:
статья «Цервикогенное головокружение: взгляд невролога» И.Д.Стулин, М.В. Тардов, Н.Л. Кунельская, Л.Г. Агасаров, А.В. Болдин; ФГБО ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва; ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва; ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» МЗ РФ, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №3, 2018) [читать];
статья «Шейное головокружение. Обзор» М.В. Тардов, Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского ДЗМ, Москва (журнал «Трудный пациент» №3, 2017) [читать];
источник: статья «Шейное головокружение: взгляд оториноларинголога» М.В. Тардов, Н.Л. Кунельская, Е.В. Байбакова, М.А. Чугунова, Е.С. Янюшкина, Я.Ю. Никиткина, А.В. Клясов, З.О. Заоева; Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва (журнал «Вестник оториноларингологии» №4, 2017) [читать];
статья «Церквикогенное головокружение с точки зрения мануального терапевта» М.В. Тардов, Н.Л. Кунельская, Л.Г. Агасаров, А.В. Болдин, В.М. Тардова; ГБУ здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва; ФГБУ «Российский научный центр медицинской реа6илитации и курортологии» МЗ РФ, Москва (журнал «Мануальная терапия» №1, 2017) [читать];
статья «Современные аспекты шейного головокружения» К.А. Садоха, С.Л. Якуш; Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск; Ивановская центральная районная больница (журнал «Лечебное дело» №4, 2016) [читать];
статья «Некоторые аспекты диагностики и лечения цервикогенной головной боли и головокружения» Садоха К.А., Головко А.М.; Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск; Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь (журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» №1, 2017) [читать];
статья «Роль цервикального фактора в генезе головной боли и головокружения» А.А. Ярошевский, Харьковская медицинская академия последипломного образования (Международный медицинский журнал, №3, 2010) [читать];
статья «Системное головокружение как симптом триггерной точки в грудиноключично-сосцевидной мышце» Стулин И.Д., Тардов М.В., Ковражкина Е.А., Рудковский А.И., Байбакова Е.В., Заоева З.О.; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова; ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, Москва; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова (Неврологический журнал, №2, 2015) [читать];
статья «Головокружение, связанное с миофасциальной дисфункцией шейно-плечевой локализации» О.Г. Морозова, А.А. Ярошевский; Харьковская медицинская академия последипломного образования (медицинская газета «Здоровье Украины» №4(19), ноябрь 2011 года) [читать];
статья «Клинико-диагностические и патогенетические аспекты цервикального головокружения» Н.А. Депутатова, И.Е. Повереннова, О.В. Зеленцова; Городская больница №1 им. Н.И. Пирогова, г. Самара; ГОУ ВПО Самарский ГМУ Росздрава; МСЧ №1, г. Самара (Саратовский научно-медицинский журнал, №2, 2008) [читать];
статья «Вестибулярное головокружение в неотложной неврологии и шейный остеохондроз» Т.С. Барыкова, Е.В. Фастаковская; Городская клиническая больница №8, Челябинск (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» 2010) [читать];
материалы портала doctorspb.ru «Шейное головокружение» (сообщение №1 и №2, Laesus De Liro; материал из архива) [читать]
Источник
